Zespół mielodysplastyczny

Zespół mielodysplastyczny obejmuje grupę chorób charakteryzujących się niedoborem krwinek we krwi obwodowej, dysplazją prekursorów krwiotwórczych, nadmierną komórkowością szpiku kostnego i wysokim ryzykiem rozwoju AML.

Objawy zależą od tego, która linia komórkowa jest najbardziej dotknięta i mogą obejmować osłabienie, zmęczenie, bladość (z powodu anemii), zwiększoną częstotliwość infekcji i gorączkę (z powodu neutropenii) oraz krwawienie i tendencję do krwawienia do skóry i błon śluzowych (z powodu trombocytopenii). Diagnozę stawia się na podstawie pełnej morfologii krwi, rozmazu krwi obwodowej i aspiracji szpiku kostnego. Leczenie 5-azacytydyną może być skuteczne; w przypadku rozwoju AML stosuje się standardowe protokoły.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny zespołu mielodysplastycznego

Zespół mielodysplastyczny (MDS) to grupa chorób często nazywanych przedbiałaczką, niedokrwistością oporną na leczenie, przewlekłą białaczką szpikową Ph-ujemną, przewlekłą białaczką mielomonocytową lub idiopatyczną metaplazją mieloidalną, które wynikają z mutacji somatycznej komórek macierzystych układu krwiotwórczego. Etiologia jest często nieznana, ale ryzyko rozwoju choroby zwiększa się w wyniku narażenia na benzen, promieniowanie, środki chemioterapeutyczne (zwłaszcza przedłużone lub intensywne schematy chemioterapii, środki alkilujące i epipodofilotoksyny).

Zespół mielodysplastyczny charakteryzuje się klonalną proliferacją komórek hematopoetycznych, w tym form erytrocytowych, mieloidalnych i megakariocytowych. Szpik kostny jest normokomórkowy lub hiperkomórkowy z nieskuteczną hematopoezą, co może prowadzić do anemii (najczęściej), neutropenii i/lub trombocytopenii. Zaburzeniu produkcji komórkowej towarzyszą również zmiany morfologiczne w szpiku kostnym lub krwi. Występuje hematopoeza pozaszpikowa, prowadząca do hepatomegalii i splenomegalii. Mielofibroza jest czasami odkrywana przypadkowo w momencie diagnozy lub może rozwijać się w trakcie trwania choroby. Zespół mielodysplastyczny jest klasyfikowany zgodnie z cechami krwi i szpiku kostnego. Klon zespołu mielodysplastycznego jest niestabilny i ma tendencję do przekształcania się w ostrą białaczkę szpikową.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy zespołu mielodysplastycznego

Objawy zależą od najbardziej dotkniętej linii komórkowej i mogą obejmować bladość, osłabienie i zmęczenie (niedokrwistość); gorączkę i infekcję (neutropenia); łatwe krwawienie do skóry i błon śluzowych, wybroczyny, krwawienia z nosa i krwawienie z błon śluzowych (trombocytopenia). Splenomegalia i hepatomegalia są charakterystycznymi cechami tej choroby. Choroby towarzyszące mogą również przyczyniać się do rozwoju objawów; na przykład niedokrwistość w zespole mielodysplastycznym u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą sercowo-naczyniową może nasilać ból dławicowy.

Rozpoznanie zespołu mielodysplastycznego

Zespół mielodysplastyczny podejrzewa się u pacjentów (zwłaszcza w podeszłym wieku) z niedokrwistością oporną na leczenie, leukopenią lub trombocytopenią. Konieczne jest wykluczenie cytopenii w chorobach wrodzonych, niedoborach witamin i skutkach ubocznych leków. Rozpoznanie opiera się na badaniu krwi obwodowej i szpiku kostnego z identyfikacją anomalii morfologicznych w 10-20% komórek poszczególnych linii komórkowych.

Cechy charakterystyczne szpiku kostnego w zespole mielodysplastycznym

Klasyfikacja	Kryteria
Niedokrwistość oporna na leczenie	Niedokrwistość z retikulocytopenią, prawidłowy lub powiększony szpik kostny, hiperplazja erytrocytów i upośledzona erytropoeza; blasty ^5%
Niedokrwistość oporna na leczenie syderoblastami	Takie same objawy jak w niedokrwistości opornej na leczenie, a także pierścieniowate syderoblasty > 15% NSCC
Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów	Objawy takie same jak w niedokrwistości opornej na leczenie, cytopenia > 2 linii komórkowych z nieprawidłowościami morfologicznymi komórek krwi; nadmierna liczba komórek w szpiku kostnym z upośledzoną erytropoezą i granulopoezą; blasty stanowią 5-20% komórek macierzystych układu nerwowego.
Przewlekła białaczka mielomonocytowa	Objawy takie same jak w niedokrwistości opornej na leczenie z nadmiarem blastów, całkowita monocytoza; zawartość prekursorów monocytów w szpiku kostnym znacznie zwiększona
Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów w transformacji	Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów, z jednym lub kilkoma z następujących objawów: 5% blastów we krwi, 20-30% blastów w szpiku kostnym, pałeczki Auera w prekursorach granulocytów

Niedokrwistość jest powszechna i towarzyszy jej makrocytoza i anizocytoza. W automatycznym analizatorze komórek zmiany te są wyrażane jako wzrost MCV (średniej objętości krwinki) i RWD (szerokości rozkładu krwinek czerwonych). Zwykle obserwuje się umiarkowaną trombocytopenię; w rozmazach krwi obwodowej płytki krwi różnią się wielkością; niektóre mają zmniejszoną ziarnistość. Liczba białych krwinek może być prawidłowa, podwyższona lub zmniejszona. Granulacyjność cytoplazmatyczna neutrofili jest nieprawidłowa, z anizocytozą i zmienną liczbą ziarnistości. Eozynofile mogą również mieć nieprawidłową ziarnistość. We krwi można wykryć komórki pseudo-Pelgera (hiposegmentację neutrofili). Monocytoza jest charakterystyczna dla przewlekłej białaczki mielomonocytowej; niedojrzałe komórki mieloidalne mogą być obecne w mniej zróżnicowanych podgrupach. Analiza cytogenetyczna ujawnia jedną lub więcej nieprawidłowości klonalnych, najczęściej obejmujących chromosom 5 lub 7.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie zespołu mielodysplastycznego

Azacytydyna łagodzi objawy, zmniejsza częstość transformacji w białaczkę i konieczność transfuzji krwi, a prawdopodobnie poprawia przeżywalność. Terapia jest głównie wspomagająca i obejmuje transfuzję czerwonych krwinek, gdy jest wskazana, płytek krwi w przypadku krwotoków i antybiotyków w przypadku infekcji. U niektórych pacjentów wstrzyknięcia erytropoetyny (w celu utrzymania poziomu hemoglobiny), czynnika stymulującego kolonie granulocytów (ciężka objawowa granulocytopenia) i, jeśli jest dostępna, trombopoetyny (w przypadku ciężkiej trombocytopenii) są stosowane jako ważny czynnik w utrzymaniu hematopoezy, ale to leczenie nie wpływa na przeżywalność. Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych krwiotwórczych jest skutecznym leczeniem, a schematy niemieloablacyjne są obecnie badane u pacjentów powyżej 50 roku życia. Odpowiedź na terapię w zespole mielodysplastycznym jest podobna do tej w białaczce; wiek i kariotyp odgrywają znaczącą rolę w prognozowaniu choroby.

Rokowanie w zespole mielodysplastycznym

Rokowanie zależy w dużej mierze od rodzaju zespołu mielodysplastycznego i obecności chorób współistniejących. Pacjenci z niedokrwistością oporną na leczenie lub niedokrwistością oporną na leczenie z syderoblastami mają mniejsze prawdopodobieństwo przejścia do bardziej agresywnych form i mogą umrzeć z innych przyczyn.