Chłoniak Hodgkina (choroba Hodgkina)

Chłoniaka nieziarniczego (choroba Hodgkina) jest zlokalizowana lub disseminirovannoi proliferacji komórek złośliwych układu siateczkowo wpływu węzłów chłonnych głównie tkaniny, śledzionę, wątrobę i szpik kostny.

Objawy choroby obejmują bezbolesną limfadenopatię, czasami gorączkę, nocne poty, postępującą utratę wagi, świąd, powiększenie śledziony i powiększenie wątroby. Rozpoznanie opiera się na biopsji węzłów chłonnych. Leczenie w 75% przypadków prowadzi do wyzdrowienia i polega na chemioterapii i / lub radioterapii.

W USA każdego roku diagnozuje się około 75 000 nowych przypadków chłoniaka Hodgkina. Stosunek mężczyzn i kobiet wynosi 1,4: 1. Chłoniak Hodgkina występuje rzadko do 10 lat, a najczęściej od 15 do 40 lat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Przyczyny i patofizjologia chłoniaka Hodgkina

Chłoniak Hodgkina jest wynikiem przekształcenia komórek B genetycznej, która prowadzi do powstawania binucleate komórek Reed-Sternberga. Przyczyny tej choroby nie jest znana, jednak nie jest to związek z dziedziczenia i czynnikami środowiskowymi (na przykład, zawód, takie jak drewno, terapii fenytoina, radioterapia lub chemioterapia, zakażenie wirusem Epsteina-Barra, Mycobacterium tuberculosis typu wirusa 6, HIV, opryszczki). Ryzyko to jest zwiększone u pacjentów z pewnym typem supresji układu odpornościowego (np pacjentów, po przeszczepieniu otrzymujących immunosupresyjne), u pacjentów z wrodzonym niedoborem odporności (na przykład, zespół ataksja-teleangiektazja Klinefeltera, Chediak-Higashi, zespół Wiskotta-Aldricha), u pacjentów z niektórymi choroby autoimmunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów, nontropical sprue, zespół Sjogrena, SLE).

U większości pacjentów obserwuje się powoli postępujące upośledzenie odporności komórkowej (funkcja komórek T), które sprzyja rozwojowi bakteryjnych, atypowych infekcji grzybiczych, wirusowych i pierwotniakowych. Odporność humoralna (wytwarzanie przeciwciał) jest również upośledzona u pacjentów z progresją choroby. Przyczyną śmierci jest często sepsa.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Objawy choroby Hodgkina

Większość pacjentów udaje się do lekarza z bezbolesnymi powiększonymi węzłami chłonnymi szyjki macicy. Jednak ból w dotkniętych stron może również wystąpić po spożyciu alkoholu, który jest jednym z pierwszych objawów choroby, chociaż mechanizm bólu jest niejasna. Inna manifestacja choroby rozwija się, gdy nowotwór rozprzestrzenia się przez układ siateczkowo-śródbłonkowy do sąsiednich tkanek. Charakteryzuje się wczesnym pojawieniem się intensywnego świądu. Typowe objawy to wzrost temperatury, nocne poty, utrata masy ciała spontanicznie (> 10% masy ciała w ciągu 6 miesięcy), może stanowić oznaki zmian w węzłach wewnętrznych (mediastinapnyh lub przestrzeni pozaotrzewnowej), narządów trzewnych (wątroba) albo szpiku kostnym. Często dochodzi do powiększenia śledziony, powiększenie wątroby może się rozwinąć. Czasami Gorączka Pela-Ebsteina (naprzemiennie wysoki i normalnej temperatury ciała, pojawienie się w ciągu kilku dni od wysokiej temperatury ciała, potem następny kilka dni lub tygodni, zmiana do normalnej lub niższej temperaturze). Wraz z postępem choroby pojawia się kacheksja.

Zajęcie kości często przebiega bezobjawowo, ale zmiany osteoblastyczne kręgosłupa (kręgi słoni) i mniejszy ból mogą wystąpić z powodu zmian osteolitycznych i złamań kompresyjnych. Zmiany wewnątrzczaszkowe, jak również zmiany w żołądku i skórze są rzadkie i sugerują obecność chłoniaka Hodgkina z HIV.

Miejscowe uciśnięcia mas nowotworowych często powodują objawy, takie jak żółtaczka spowodowana niedrożnością dróg żółciowych lub pozawątrobową; Obrzęk stóp z powodu niedrożności przewodów limfatycznych w okolicy pachwinowej lub miednicy; duszność i świszczący oddech, z kompresją tracheoskronową; ropnie lub ubytki płucne z powodu infiltracji miąższu płucnego, które mogą symulować konsolidację frakcyjną lub odoskrzelowe zapalenie płuc. Inwazja zewnątrzoponowa może prowadzić do ucisku rdzenia kręgowego i powodować paraplegię. Zespół Hornera i porażenie krtani mogą być spowodowane kompresją przez powiększone węzły chłonne współczulnego szyjnego i nawracającego nerwu krtaniowego. Neuralgia może być konsekwencją ucisku korzenia nerwu.

Stopniowanie choroby Hodgkina

Po ustaleniu diagnozy wybór terapii zależy od stadium choroby. Zazwyczaj stosuje się system pomostowy przyjęty w Ann Arbor i opiera się on na następujących danych: zewnętrzne badanie lekarskie; wyniki badań instrumentalnych, w tym TK klatki piersiowej, jamy brzusznej, narządów miednicy; biopsja szpiku kostnego. Laparotomia nie jest warunkiem wstępnym. Inne badania w celu określenia stadium choroby mogą obejmować badanie PET, funkcjonalne testy kardiologiczne i pulmonologiczne.

Cotswold-modyfikacja systemu NN RBOR do oceny stopnia złośliwości chłoniaka Hodgkina i chłoniaków nieziarniczych

Etap	Kryteria
Ja	Klęska jednej strefy limfatycznej
II	Pokonaj 2 lub więcej stref limfatycznych po jednej stronie przepony
III	Uszkodzenie węzłów chłonnych, śledziony lub obu po obu stronach przepony
IV	Pozawęzłe zmiany (szpik kostny, płuca, wątroba)

Podkategorii E oznacza pozawęzłowy stref angażowania sąsiadujących węzłów chłonnych (np pokonanie śródpiersiowe węzły chłonne, korzeni płuc z infiltrację tkanki płucnej sąsiednich stref klasyfikowane jako krok). Kategoria sklasyfikowana jako "A" wskazuje na brak objawów ogólnoustrojowych, "B" wskazuje na obecność objawów ogólnoustrojowych (utrata masy ciała, gorączka lub nocne poty). Objawy ogólnoustrojowe występują zwykle w stadium III lub IV (20-30% pacjentów); "X" służy do wskazania rozmiaru uszkodzenia większego niż 10 cm w wymiarze maksymalnym lub większym niż 1/3średnica klatki piersiowej na rentgenogramie.

Litera A na dowolnym etapie wskazuje na brak systemowych objawów klinicznych pacjenta. Litera B wskazuje, że pacjent ma anamnezę z co najmniej jednym objawem ogólnoustrojowym. Obecność objawów ogólnoustrojowych koreluje z odpowiedzią na leczenie.

Rozpoznanie chłoniaka Hodgkina

Chłoniaka Hodgkina podejrzewa się u pacjentów z bezbolesną limfadenopatią lub adenopatią śródpiersia stwierdzoną podczas rutynowego badania rentgenowskiego. Taka limfadenopatia może wynikać z mononukleozy zakaźnej, toksoplazmozy, zakażenia wirusem cytomegalii, chłoniaka nieziarniczego lub białaczki. Zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej jest podobne do raka płuc, sarkoidozy lub gruźlicy.

Po radiografii klatki piersiowej zwykle wykonuje się biopsję węzła chłonnego, jeśli dane są potwierdzone na CT lub PET. Wraz ze wzrostem tylko śródpiersia w węzłach chłonnych śródpiersia wykonuje się zabieg mediastinoskopii lub szambelana (ograniczona torakotomia górna lewej umożliwia biopsję śródpiersia w śródpiersiu). Aby zdiagnozować chłoniaka, biopsja może być również zalecana pod kontrolą CT.

Konieczne jest wykonanie ogólnych testów krwi, ESR, alkalicznej fosfatazy, czynności wątroby i nerek. Wydajność innych badań zależy od wskazań (np. MRI z objawami uszkodzenia rdzenia kręgowego, skanowania kości za pomocą ossalgii).

Biopsja ujawnia komórki Reed-Sternberg (duże komórki lornetki) w typowy heterogeniczny nacieku komórkowym obejmującej histiocytów, limfocyty, monocyty, eozynofile i komórki plazmatyczne. Klasyczny chłoniak Hodgkina ma 4 histologiczne podtypy; istnieje również rodzaj rozpowszechnienia limfocytów. Niektóre antygeny na komórkach Reeda-Sternberga mogą pomóc w różnicowaniu chłoniaka Hodgkina od NHL i klasycznego chłoniaka Hodgkina z typem przewagi limfocytarnej.

Mogą wystąpić odchylenia w wynikach innych metod badań, ale nie mają one dużej wartości diagnostycznej. W ogólnym badaniu krwi może występować mała leukocytoza polimorfojądrowa. Czasami we wczesnym stadium rozwija się limfocytopenia, która wraz z rozwojem choroby staje się głębsza. Osiemdziesiąt procent pacjentów może mieć eozynofilię i trombocytozę. Niedokrwistość, często mikrocytarna, zwykle rozwija się wraz z postępem choroby. Niedokrwistość charakteryzuje się naruszeniem reutylizacji żelaza i niskiego poziomu żelaza w surowicy, niskiej zdolności wiązania żelaza i podwyższonej zawartości żelaza w szpiku kostnym. W przypadku infiltracji szpiku kostnego, typowej dla typu limfocytarnego, rozwija się pancytopenia. Hiperplenizm może wystąpić u pacjentów z ciężką splenomegalią. Można zaobserwować wzrost poziomu fosfatazy zasadowej w surowicy, ale nie zawsze oznacza to uszkodzenie wątroby lub szpiku kostnego. Wzrost poziomu fosfatazy zasadowej leukocytów, haptoglobiny w surowicy, ESR i innych parametrów ostrej fazy zwykle odzwierciedla aktywność choroby.

Histologiczne podtypy chłoniaka Hodgkina (klasyfikacja WHO)

Typ histologiczny	Cechy morfologiczne	Immuno-fenotyp	Wygląd
Klasyczny
Stwardnienie guzkowe	Gęsta włóknista tkanka wokół guzków tkanki Hodgkina	CD15, CD30	67%
Komórka mieszana	Umiarkowana liczba komórek Reeda-Sternberga z mieszanym naciekiem	CD30	25%
Chorobowość limfoidalna	Kilka komórek Reeda-Sternberga, wiele komórek B, stwardnienie siatkowe	CD30
Zmniejszenie limfatyczne	Liczne komórki Reeda-Sternberga i intensywne zwłóknienie	CD30	Rzadko
Rodzaj guzkowy częstości występowania limfatycznego
	Niewiele komórek nowotworowych (komórki L i H), wiele małych komórek B, objawy guzkowe	CD30-EMA

[14], [15]

Leczenie chłoniaka Hodgkina

Leczenie pacjentów z etapami IA, IIA, IB lub IIB choroby jest zwykle wykonywane przy użyciu chemioterapii w połączeniu z radioterapią. Taka terapia prowadzi do odzyskania 80% pacjentów. U pacjentów z obecnością głównej masy guza w śródpiersiu czas chemioterapii może być dłuższy i przed rozpoczęciem radioterapii stosuje się różne schematy chemioterapii.

W fazie IIIA chemioterapia skojarzona jest zwykle stosowana w połączeniu z radioterapią do głównej strefy uszkodzenia lub bez niej. Odzyskanie osiąga się w 75-80% przypadków.

Na etapie IIIB wymagana jest polikwenoterapia, czasami w połączeniu z radioterapią. Samo stosowanie radioterapii nie prowadzi do wyleczenia. Odzyskanie osiąga się w 70-80% przypadków.

Gdy IVA lub IVB etapy stosowane dla schematu chemioterapii ABVD [doksorubicyna (adriamycyna), bleomycyna, winblastyna, dakarbazyna] Otrzymany w remisji 70-80% pacjentów z 10-15 lat przeżycia bez choroby u 50% pacjentów. Schemat MOPP [mechloretamina, winkrystyna (Oncovin), prokarbazyna, prednizon] nie zostaną wykorzystane z powodu efektów ubocznych, w tym niedokrwistość wtórną. Skuteczne następujące leki: nitrozomoczniki, ifosfamid, cisplatyna lub karboplatyna, etopozyd. Jest obiecującym preparaty kombinowane Stanford V, co stanowi 12-tygodniowego schematu chemioterapii. Pacjenci, którzy nie osiągnęli całkowitą remisję lub którzy mieli nawrót choroby w ciągu 12 miesięcy, mają złe rokowanie. U pacjentów z nawracającym lub opornym na leczenie choroby, jeżeli nie jest odpowiedzią na chemioterapię mogą być skuteczne autologiczny przeszczep komórek macierzystych układu krwiotwórczego.

Powikłania leczenia chorób Hodgkina

Chemioterapia z zastosowaniem schematów takich jak MEPP zwiększa ryzyko wtórnej białaczki, która zwykle rozwija się po 3 latach. Chemioterapia i radioterapia zwiększają ryzyko złośliwych guzów litych (na przykład piersi, przewodu pokarmowego, płuc, mięsaka tkanek miękkich). Napromienianie śródpiersia zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy tętnic wieńcowych. Ryzyko raka piersi wzrasta u kobiet 7 lat po zakończeniu radioterapii pobliskich węzłów chłonnych.

Chłoniak Hodgkina. Kontynuacja po leczeniu

Ocena	Program
Badanie lekarskie, ogólne badanie krwi, płytki krwi, ESR, biochemiczne badanie krwi	Pierwsze 2 lata - w 3-4 miesiące, 3-5 lat - w ciągu 6 miesięcy,> 5 lat - w ciągu 12 miesięcy
Radiografia narządów klatki piersiowej przy każdej wizycie, jeżeli CT klatki piersiowej nie zostało wykonane	Pierwsze 2 lata - w ciągu 3 miesięcy, 3-5 lat - w ciągu 6 miesięcy,> 5 lat - w ciągu 12 miesięcy
TK narządów klatki piersiowej	Pierwsze 2 lata - w ciągu 6-8 miesięcy, 3-5 lat - w ciągu 12 miesięcy,> 5 lat w przypadku naruszenia zasad radiografii
KG jamy brzusznej miednicy małej	Etapy I i II: pierwsze 5 lat rocznie, Na innych etapach: pierwsze 2 lata co 6 miesięcy, od 3 do 5 lat - rocznie
Poziom hormonów tarczycy	Co 6 miesięcy po napromieniowaniu szyi
Roczna mammografia po 7 latach od zakończenia leczenia	Po napromieniowaniu nad przeponą u pacjentów poniżej 30 roku życia
Coroczna mammografia od 37 roku życia	Po napromieniowaniu nad przeponą u pacjentów w wieku powyżej 30 lat

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Rokowanie w przypadku chłoniaka Hodgkina

W przypadku chłoniaka Hodgkina za nawrót choroby uważa się brak nawrotu choroby przez 5 lat; wystąpienie nawrotu po 5 latach jest niezwykle rzadkim przypadkiem. Chemioterapia z zastosowaniem radioterapii lub bez niej pozwala uzyskać poprawę u ponad 75% nowo zdiagnozowanych pacjentów. Wybór leczenia jest dość skomplikowany i zależy od stadium choroby.