Niedokrwistość aplastyczna (niedokrwistość hipoplastyczna): przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Niedokrwistość aplastyczna (niedokrwistość hipoplastyczna) jest niedokrwistością normochromowo-normocytarną, która jest wynikiem wyczerpania prekursorów hematopoetycznych, co prowadzi do hipoplazji szpiku kostnego i zmniejszenia liczby czerwonych krwinek, białych krwinek i płytek krwi. Objawy są spowodowane ciężką anemią, trombocytopenią (wybroczyny, krwawienia) lub leukopenią (zakażenia). Diagnoza wymaga obwodowej pancytopenii i braku prekursorów hematopoetycznych w szpiku kostnym. Leczenie obejmuje globulinę antytymocytarną końską i cyklosporynę. Erytropoetyna, czynnik stymulujący kolonie granulocytów i makrofagów oraz przeszczep szpiku kostnego mogą być skuteczne.

Termin niedokrwistość aplastyczna odnosi się do aplazji szpiku kostnego, która jest związana z leukopenią i trombocytopenią. Częściowa aplazja erytrocytów jest ograniczona do serii erytrocytów. Chociaż te dwie choroby są rzadkie, niedokrwistość aplastyczna jest bardziej powszechna.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny niedokrwistość aplastyczna

Typowa niedokrwistość aplastyczna (najczęściej występująca u nastolatków i młodych dorosłych) jest idiopatyczna w około 50% przypadków. Wiadomo, że jest spowodowana przez substancje chemiczne (np. benzen, arsen nieorganiczny), promieniowanie lub leki (np. cytostatyki, antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwdrgawkowe, acetazolamid, sole złota, penicylaminę, chinakrynę). Mechanizm jest nieznany, ale przyczyną rozwoju choroby są objawy selektywnej nadwrażliwości (prawdopodobnie genetycznej).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy niedokrwistość aplastyczna

Chociaż początek niedokrwistości aplastycznej jest stopniowy, często tygodnie lub miesiące po narażeniu na toksyny, może być również ostry. Objawy zależą od nasilenia pancytopenii. Nasilenie objawów i dolegliwości charakterystycznych dla niedokrwistości (np. bladość) jest zwykle bardzo wysokie.

Ciężka pancytopenia powoduje wybroczyny, wybroczyny i krwawienia z dziąseł, krwotok siatkówkowy i innych tkanek. Agranulocytoza często jest połączona z infekcjami zagrażającymi życiu. Splenomegalia nie występuje, chyba że jest wywołana przez hemosyderozę transfuzyjną. Objawy częściowej aplazji erytrocytów są zwykle mniej nasilone niż objawy niedokrwistości aplastycznej i zależą od stopnia niedokrwistości lub chorób towarzyszących.

[ 6 ], [ 7 ]

Formularze

Rzadką postacią niedokrwistości aplastycznej jest niedokrwistość Fanconiego (rodzaj rodzinnej niedokrwistości aplastycznej z nieprawidłowościami szkieletowymi, małogłowiem, hipogonadyzmem i brązową pigmentacją skóry), która występuje u dzieci z aberracjami chromosomowymi. Niedokrwistość Fanconiego jest często utajona do czasu wystąpienia chorób współistniejących (zwykle ostrych chorób zakaźnych lub zapalnych), powodujących obwodową pancytopenię. Po wyeliminowaniu chorób współistniejących morfologia krwi obwodowej wraca do normy, pomimo zmniejszenia komórkowości szpiku kostnego.

Częściowa aplazja erytrocytów może być ostra lub przewlekła. Ostra erytroblastopenia to zanik prekursorów erytropoezy ze szpiku kostnego podczas ostrej infekcji wirusowej (zwłaszcza ludzkiego parwowirusa), częściej występująca u dzieci. Im dłuższa ostra infekcja, tym dłużej trwa niedokrwistość. Przewlekła częściowa aplazja erytrocytów jest związana z chorobami hemolitycznymi, grasiczakiem, procesami autoimmunologicznymi, a rzadziej z lekami (środkami uspokajającymi, przeciwdrgawkowymi), toksynami (fosforanami organicznymi), niedoborem ryboflawiny i przewlekłą białaczką limfocytową. Rzadka postać wrodzonej niedokrwistości Diamonda-Blackfana zwykle objawia się w dzieciństwie, ale może również wystąpić w wieku dorosłym. Zespołowi temu towarzyszą nieprawidłowości kości palców i niski wzrost.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka niedokrwistość aplastyczna

Niedokrwistość aplastyczna jest podejrzewana u pacjentów z pancytopenią (np. białe krwinki < 1500/μl, płytki krwi < 50 000/μl), szczególnie w młodym wieku. Częściowa aplazja erytrocytowa jest podejrzewana u pacjentów z nieprawidłowościami szkieletowymi i niedokrwistością normocytarną. W przypadku podejrzenia niedokrwistości konieczne jest badanie szpiku kostnego.

W niedokrwistości aplastycznej czerwone krwinki są normochromowo-normocytarne (czasami na granicy makrocytowej). Liczba białych krwinek jest zmniejszona, głównie granulocytów. Liczba płytek krwi jest często mniejsza niż 50 000/μl. Retikulocyty są zmniejszone lub nieobecne. Stężenie żelaza w surowicy jest zwiększone. Komórkowość szpiku kostnego jest znacznie zmniejszona. W częściowej aplazji erytrocytów stwierdza się niedokrwistość normocytarną, retikulocytopenię i zwiększone stężenie żelaza w surowicy, ale przy prawidłowej liczbie białych krwinek i płytek krwi. Komórkowość i dojrzewanie szpiku kostnego mogą być prawidłowe, z wyjątkiem braku prekursorów erytrocytów.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie niedokrwistość aplastyczna

W niedokrwistości aplastycznej terapią z wyboru jest globulina antytymocytarna końska (ATG) 10 do 20 mg/kg rozcieńczona w 500 ml soli fizjologicznej i podawana dożylnie przez 4 do 6 godzin przez 10 dni. Około 60% pacjentów reaguje na tę terapię. Mogą wystąpić reakcje alergiczne i choroba posurowicza. Wszyscy pacjenci powinni przejść test skórny (w celu ustalenia alergii na surowicę końską), a dodatkowo przepisywane są glikokortykosteroidy (prednizolon 40 mg/m2 ^doustnie dziennie przez 7-10 dni lub do ustąpienia objawów powikłań). Skuteczną terapią jest stosowanie cyklosporyny (5 do 10 mg/kg doustnie dziennie), która powoduje odpowiedź u 50% pacjentów, którzy nie zareagowali na ATG. Najskuteczniejsza jest kombinacja cyklosporyny i ATG. W przypadku ciężkiej niedokrwistości aplastycznej i braku odpowiedzi na leczenie ATG/cyklosporyną skuteczne może okazać się przeszczep szpiku kostnego lub leczenie cytokinami (EPO, czynniki stymulujące tworzenie kolonii granulocytów lub granulocytów i makrofagów).

Przeszczep komórek macierzystych lub szpiku kostnego może być skuteczny u młodszych pacjentów (szczególnie tych poniżej 30. roku życia), ale wymaga zgodnego pod względem HLA rodzeństwa lub niespokrewnionego dawcy skóry. Typowanie HLA rodzeństwa jest konieczne w momencie diagnozy. Ponieważ transfuzje upośledzają skuteczność późniejszego przeszczepu, produkty krwiopochodne należy podawać tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.

Opisano przypadki skutecznego stosowania terapii immunosupresyjnej (prednizolon, cyklosporyna lub cyklofosfamid) w częściowej aplazji erytrocytowej, zwłaszcza gdy podejrzewa się autoimmunologiczny mechanizm choroby. Ponieważ stan pacjentów z częściową aplazją erytrocytową na tle grasiczaka poprawia się po tymektomii, wykonuje się TK w celu poszukiwania takiej zmiany i rozważa się kwestię leczenia operacyjnego.