Metody stymulowania naturalnej detoksykacji

Detoksykacja, przeprowadzana jako doraźny zabieg medyczny, ma na celu przyspieszenie usuwania toksyn z organizmu, a także zmniejszenie ich toksyczności podczas przebywania w środowiskach biologicznych i obejmuje trzy główne grupy metod mających na celu stymulację naturalnych procesów oczyszczania organizmu lub ich zastąpienie (protetyka) poprzez stosowanie sztucznych metod detoksykacji i neutralizację toksyn za pomocą odtrutek. Ogólny schemat terapii detoksykacyjnej przedstawiono poniżej.

Metody pobudzania naturalnych procesów oczyszczania organizmu

Stymulacja wydalania

• Oczyszczanie przewodu pokarmowego
  • środki wymiotne (apomorfina, ipekakuana),
  • płukanie żołądka (proste, sonda), płukanie żołądka (GL),
  • płukanie jelit - płukanie jelit, lewatywa,
  • środki przeczyszczające (sól, olej, zioła),
  • farmakologiczna stymulacja perystaltyki jelit (serotonina)
• Wymuszona diureza
  • obciążenie wodno-elektrolitowe (doustne, pozajelitowe),
  • diureza osmotyczna (mannitol),
  • diureza saluretyczna (furosemid),
• Terapeutyczna hiperwentylacja płuc

Stymulacja biotransformacji

• Farmakologiczna regulacja funkcji enzymatycznej hepatocytów
  • indukcja enzymatyczna (barbiturany, etanol, reamberina),
  • hamowanie enzymów (chloramfenikol, cymetydyna)
• Wzmocnione utlenianie (podchloryn sodu)
• Hipotermia terapeutyczna
• HBO

Immunoterapia zastępcza (immunoglobuliny)

• Detoksykacja odtruwająca (farmakologiczna)
• Odtrutki chemiczne (toksykotropowe)
  • działanie kontaktowe,
  • działanie pozajelitowe
• Odtrutki biochemiczne (toksykokinetyczne)
• Antagoniści farmakologiczni
• Immunoterapia antytoksyczna (surowice)
• Metody sztucznej detoksykacji fizycznej i chemicznej
• Aferetyczny
  • substytuty osocza (albumina),
  • hemafereza (przetoczenie krwi)
  • plazmafereza
• Dializa i filtracja
• Metody pozaustrojowe
  • Boże,
  • GF,
  • Ogólnopolskie Forum Dyskusyjne
  • plazmafiltracja
• Metody wewnątrzustrojowe
  • PD,
  • dializa jelitowa
• Sorpcja
• Metody pozaustrojowe
  • hemo-, plazmasorpcja,
  • dializa albuminowa - sorpcja metodą MARS,
  • sorpcja aplikacji
• Metody wewnątrzustrojowe
  • enterosorpcja

Hiperwentylacja terapeutyczna

Do metod wzmacniających naturalne procesy detoksykacji organizmu zalicza się terapeutyczną hiperwentylację, którą można osiągnąć poprzez wdychanie karbogenu lub stosowanie sztucznej wentylacji, co pozwala na zwiększenie minutowej objętości oddechowej o 1,5-2 razy. Metodę tę uważa się za szczególnie skuteczną w ostrych zatruciach substancjami toksycznymi, które w dużej mierze są usuwane z organizmu przez płuca. Ta metoda detoksykacji jest wysoce skuteczna w ostrych zatruciach dwusiarczkiem węgla (do 70% wydalane jest przez płuca), węglowodorami chlorowanymi i tlenkiem węgla. Jednak długotrwała hiperwentylacja prowadzi do rozwoju zaburzeń składu gazowego krwi (hipokapnia) i równowagi kwasowo-zasadowej (alkaloza oddechowa). Dlatego pod kontrolą powyższych parametrów przeprowadza się przerywaną hiperwentylację (przez 15-20 minut) powtarzając ją co 1-2 godziny przez całą fazę toksykologiczną zatrucia.

Regulacja aktywności enzymatycznej

Biotransformacja substancji toksycznych jest jednym z najważniejszych sposobów naturalnej detoksykacji organizmu. W tym przypadku możliwe jest zwiększenie aktywności indukcji enzymów, głównie w mikrosomach wątroby odpowiedzialnych za metabolizm związków toksycznych, lub zmniejszenie aktywności tych metabolitów, czyli inhibicja, co pociąga za sobą spowolnienie metabolizmu. W praktyce klinicznej stosuje się induktory lub inhibitory enzymów, które wpływają na biotransformację ksenobiotyków w celu zmniejszenia ich toksycznego działania. Induktory można stosować w przypadkach zatruć substancjami, których najbliższe metabolity są znacznie mniej toksyczne od substancji rodzimej.

Inhibitory można stosować w przypadkach zatruć związkami, których biotransformacja zachodzi według typu „syntezy letalnej”, z powstaniem bardziej toksycznych metabolitów.

Obecnie znanych jest ponad dwieście substancji, które mogą wpływać na aktywność enzymów mikrosomalnych (cytochromu P450).

Najbardziej przebadanymi induktorami są barbiturany, w szczególności fenobarbital lub benzobarbital oraz specjalnie stworzony lek flumecinol®. Pod wpływem tych leków wzrasta poziom i aktywność cytochromu P450 w mitochondriach wątroby, co jest spowodowane stymulacją procesów ich syntezy. Dlatego efekt terapeutyczny nie pojawia się natychmiast, ale po 1,5-2 dniach, co znacznie ogranicza możliwości ich stosowania tylko do tych rodzajów ostrych zatruć, których faza toksykogenna rozwija się powoli i trwa dłużej niż powyższe okresy. Zastosowanie kliniczne induktorów aktywności enzymów wskazane jest w przypadkach zatrucia (przedawkowania) hormonami steroidowymi, kumarynowymi lekami przeciwzakrzepowymi, środkami antykoncepcyjnymi o strukturze steroidowej, lekami przeciwbólowymi z grupy pirazolonów, sulfonamidami, lekami przeciwnowotworowymi (cytostatykami), witaminą B, a także niektórymi insektycydami (szczególnie w zatruciu podostrym) z grupy kwasu karbaminowego (dioksikarb, pyrimor, sewin, furadan) i związkami fosforoorganicznymi (aktylik, valekson, chlorofos).

Dawki induktorów aktywności enzymów stosowane w klinice to: dla flumecinolu® - 50-100 mg na 1 kg masy ciała 4 razy dziennie, dla reamberinu - 5% roztwór 400 ml dożylnie 2-3 dni. W ostatnich latach najczęściej stosowanymi metodami induktorów aktywności enzymów są chemiohemoterapie z zastosowaniem wlewów podchlorynu sodu; w tym celu można stosować HBO.

Wiele leków zaproponowano jako inhibitory aktywności enzymatycznej, w szczególności nialamid (inhibitor monoaminooksydazy), chloramfenikol, disulfiram, etanol itp. Jednak ich skuteczność kliniczna w zatruciach substancjami, które w organizmie ulegają śmiertelnej syntezie, jest ograniczona, ponieważ działanie hamujące rozwija się w 3-4 dniu, kiedy kończy się faza toksykologiczna większości zatruć. W przypadku zatrucia metanolem stosuje się alkohol etylowy. Istnieją zalecenia stosowania dużych dawek chloramfenikolu (2-10 g/dzień doustnie) w przypadku zatrucia dichloroetanem i muchomorem sromotnikowym.

Zwiększone utlenianie

Wlewy podchlorynu sodu (SHC) znacznie przyspieszają biotransformację substancji toksycznych poprzez uwalnianie aktywnego tlenu i chloru, które intensywnie utleniają hydrofobowe substancje toksyczne i wpływają na struktury lipidowe błon komórkowych bakterii, zakłócając ich przepuszczalność. Ponadto jony podchlorynu modyfikują aktywność enzymów oksydacyjnych, podobnie symulując funkcję detoksykacyjną wątroby, w szczególności cytochromu P450. W ostrym zatruciu wprowadzeniu SHC towarzyszy również umiarkowana dezagregacja erytrocytów i płytek krwi oraz poprawa charakterystyki natlenienia krwi (wzrost prężności parcjalnej tlenu, wysycenia krwi tlenem, wzrost różnicy włośniczkowo-żylnej tlenu).

Nasilenie endotoksykozy ulega zmniejszeniu w wyniku szybkiego spadku poziomu „cząsteczek średnich” we krwi.

W procesie terapii roztworami GCN należy wziąć pod uwagę, że roztwór o stężeniu 300 mg/l ma niską skuteczność kliniczną, a roztwory o stężeniu 1200 mg/l stosuje się wyłącznie zewnętrznie. Optymalnym stężeniem GCN jest zatem stężenie równe 600 mg/l.

Metody leczenia ostrego zatrucia podchlorynem sodu

Sprzęt	Urządzenie do detoksykacji elektrochemicznej EDO-4
System autostrad	Jednorazowe specjalne lub PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Dostęp naczyniowy	Cewnikowanie żył centralnych i obwodowych
Przygotowanie wstępne
Hemodilucja	Nie wymagane
Lek do przedwstępnego leczenia	Korekcja lekowo-infuzyjna hipoglikemii, hipokaliemii i kwasicy. Dodatkowo przed sesją - chloropiramina (1-2 ml 1% roztworu), prednizolon (30-60 mg) domięśniowo, dożylnie
Heparyna	Nie wymagane
Metoda infuzji GHN	Kroplówka dożylna
Szybkość infuzji GHN	Przy stosowaniu w izolacji - 7-10 ml/min Przy stosowaniu w obiegu pozaustrojowym - 13 ml/min
Objętość infuzji GHN	400ml
Zalecane tryby	Przy równoczesnym stosowaniu z hemosorpcją - wlew HCN w ciągu pierwszych 30 minut od wejścia do kolumny W leczeniu methemoglobinemii i zatrucia alkoholowego - wlew jednorazowy W przypadku majaczenia alkoholowego - 3-4 wlewy dziennie, w przypadkach ciężkiego przebiegu - do dwóch wlewów HCN na dobę Zalecane stężenie HCN wynosi 600 mg/l (0,06%)
Wskazania do stosowania	Zatrucie lekami klinicznymi , delirium alkoholowe, zatrucie alkoholowe, zatrucie substancjami tworzącymi methemoglobinę. Laboratoryjne objawy laboratoryjne endotoksykozy, długotrwałe narażenie na substancje toksyczne w organizmie.
Przeciwwskazania	Ostra niewydolność układu sercowo-naczyniowego (zapaść), krwawienie z przewodu pokarmowego, zatrucie związkami fosforoorganicznymi w stadium toksycznym, hipoglikemia , hipokaliemia, kwasica, ciężka hipokoagulacja krwi
Komplikacje	Neurowegetatywne (dreszcze, hipertermia, wahania ciśnienia krwi), aseptyczne zapalenie żył obwodowych

Hipotermia terapeutyczna

Sztuczne schładzanie organizmu w celu zmniejszenia intensywności procesów metabolicznych i zwiększenia odporności na niedotlenienie jest coraz szerzej stosowane jako metoda leczenia objawowego ostrych zatruć z toksycznym obrzękiem mózgu wywołanym zatruciem truciznami narkotycznymi. Pod względem możliwości detoksykacji organizmu sztuczna hipotermia jest mało zbadana, chociaż istnieją pewne perspektywy wykorzystania jej właściwości przeciwhipoksycznych w ciężkim wstrząsie egzotoksycznym, a także w celu spowolnienia syntezy letalnej w zatruciach alkoholem metylowym, glikolem etylenowym, węglowodorami chlorowanymi.

Tlenowanie hiperbaryczne

Metoda HBO znalazła szerokie zastosowanie w leczeniu ostrych zatruć czynnikami egzogennymi.

Przy określaniu wskazań do HBO, pierwszorzędne znaczenie ma stadium zatrucia. W stadium toksykogennym, gdy substancja toksyczna krąży we krwi, HBO może służyć jako metoda wzmacniająca naturalne procesy detoksykacji, ale tylko w przypadkach, gdy biotransformacja trucizn zachodzi przez utlenianie z bezpośrednim udziałem tlenu bez powstawania bardziej toksycznych metabolitów (tlenku węgla (II), substancji methemoglobinotwórczych). Przeciwnie, HBO jest przeciwwskazane w stadium toksykogennym zatrucia truciznami, których biotransformacja zachodzi przez utlenianie z syntezą letalną, co prowadzi do powstawania bardziej toksycznych metabolitów (malationu, glikolu etylenowego itp.).

Jest to ogólna zasada oparta na teorii biotransformacji substancji toksycznych w organizmie.

Przed sesją zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, określenie wskaźników równowagi kwasowo-zasadowej, wykonanie wstępnego EKG, które powtarza się po sesji. Biorąc pod uwagę zazwyczaj ciężki stan pacjentów z zatruciem, kompresję i dekompresję w komorze ciśnieniowej przeprowadza się powoli (przez 15-20 minut) ze zmianą ciśnienia, w tempie 0,1 atm/min. Czas pobytu pacjenta pod ciśnieniem terapeutycznym (1,0-2,5 atm) wynosi 40-50 minut.

Skuteczność kliniczna HBO jako metody detoksykacji jest najwyraźniej wykazana we wczesnym jej stosowaniu w celu stymulacji procesu biotransformacji karboksyhemoglobiny w przypadku zatrucia tlenkiem węgla, met- i sulfhemoglobiny - w przypadku zatrucia azotynami, azotanami i ich pochodnymi. Jednocześnie następuje wzrost nasycenia tlenem osocza krwi i stymulacja jego metabolizmu tkankowego, co ma charakter terapii patogenetycznej.

W rozwoju zatruć toksycznych (encefalopatia po niedotlenieniu, faza somatogenna zatruć tlenkiem węgla, lekami itp.) zaleca się stosowanie łagodnych schematów HBO (0,3-0,5 atm) z wydłużeniem cyklu leczenia (do 30 sesji) i czasem trwania sesji do 40 minut.

Względnym przeciwwskazaniem do zastosowania HBO w tych przypadkach zatrucia jest skrajne nasilenie stanu pacjenta, związane z rozwojem zdekompensowanej postaci wstrząsu egzotoksycznego, wymagającego intensywnej terapii w celu skorygowania głównych parametrów hemodynamicznych.