Kompleksowa detoksykacja organizmu

Kompleksowe odtruwanie organizmu w fazie toksykologicznej zatrucia ostrego

Przeprowadzenie pełnej detoksykacji w przypadkach łagodnych i niektórych umiarkowanych zatruć nie jest trudnym problemem i jest możliwe do osiągnięcia poprzez wzmocnienie naturalnych procesów detoksykacyjnych. W leczeniu ciężkich zatruć konieczne jest z reguły stosowanie sztucznych metod detoksykacji, które pozwalają na oczyszczenie krwi i innych środowisk organizmu niezależnie od stopnia zachowania naturalnej funkcji detoksykacyjnej.

W toksykogennym stadium zatrucia hemosorpcja jest najskuteczniej stosowana. Jedną z głównych zalet hemosorpcji przy stosowaniu nieselektywnych sorbentów jest jej wysoka skuteczność w oczyszczaniu krwi z szerokiej gamy toksyn pochodzenia egzogennego i endogennego, które ze względu na swoje właściwości fizykochemiczne (tworzenie dużych kompleksów z cząsteczkami białka, hydrofobowość) są niedostatecznie usuwane z organizmu przez wydalanie nerkowe lub HD.

Niezwykle istotne jest to, że hemosorpcja ma niespecyficzne mechanizmy terapeutyczne związane z jej działaniem korygującym parametry homeostazy. Świadczy o tym wysoka skuteczność kliniczna hemosorpcji, pomimo faktu, że podczas operacji z krwi usuwane jest tylko od 3 do 25% całkowitej ilości wchłoniętej substancji toksycznej. Zauważono również, że w przypadkach, w których występują podobne klirensy, okres półtrwania substancji toksycznych (T1/2) podczas hemosorpcji jest znacząco (prawie 2 razy) krótszy niż podczas hemodializy.

Ogólnie rzecz biorąc, w wyniku zastosowania hemosorpcji śmiertelność w przypadku różnych rodzajów ostrych zatruć ulega znacznemu obniżeniu (o 7-30%).

Jednakże właściwości toksykokinetyczne różnych metod detoksykacji dyktują potrzebę ich łącznego stosowania z innymi, wysoce skutecznymi metodami detoksykacji.

Jedną z takich metod detoksykacji jest hemodializa. Tą metodą najintensywniej eliminowane są toksyny niskocząsteczkowe, dlatego HD jest szeroko stosowana w przypadkach zatruć nimi, a także w ostrej niewydolności nerek, pozwalając oczyścić krew z mocznika, kreatyniny i wyeliminować zaburzenia elektrolitowe. Ze względu na nieznaczny negatywny wpływ HD na parametry hemodynamiczne i uformowane elementy krwi, można ją przeprowadzać przez długi czas z perfuzją dużych objętości krwi w jednej sesji, co pozwala osiągnąć eliminację dużych ilości toksycznych metabolitów z organizmu.

W niektórych przypadkach, takich jak zatrucia metalami ciężkimi i arsenem, metanolem i glikolem etylenowym, hemodializa jest obecnie uważana za najskuteczniejszą metodę sztucznej detoksykacji organizmu. Ostatnio, w celu bardziej obiektywnego określenia wskazań do stosowania hemodializy lub hemosorpcji, stosuje się wskaźniki objętości dystrybucji różnych substancji toksycznych, które są publikowane w podręcznikach. Na przykład, jeśli objętość dystrybucji jest mniejsza niż 1,0 l/kg, czyli substancja toksyczna jest rozprowadzana w głównej objętości naczyniowej biośrodowiska organizmu, zaleca się hemosorpcję, a jeśli jest większa niż 1,0 l/kg, to lepiej jest zastosować hemodializę, która ma możliwość oczyszczenia znacznie większej objętości biośrodowisk zawierających toksyny egzogenne lub endogenne.

Powszechne wprowadzenie takich modyfikacji jak izolowana krew UF, GF i HDF pozwala na skuteczniejsze oczyszczanie krwi z toksyn średniocząsteczkowych i szybką korektę równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W tym ostatnim przypadku powyższe zalety metod filtracyjnych pozwalają zakwalifikować je jako środki reanimacyjne. Jedną z prostych i popularnych metod sztucznej detoksykacji jest dializa otrzewnowa. Wykorzystanie otrzewnej jako membrany dializacyjnej o dużej powierzchni umożliwia usuwanie większych cząsteczek podczas PD, co znacznie rozszerza zakres substancji toksycznych usuwanych z organizmu.

Obok problemu detoksykacji krwi niezwykle ważne jest usuwanie toksyn z jelit, aby zapobiec ich wchłanianiu do krwi i utrzymać w niej ich toksyczne stężenie. Płukanie jelit stosuje się w celu wyeliminowania powstałego depozytu, co pozwala znacznie skrócić czas trwania etapu toksykologicznego, a tym samym poprawić wyniki leczenia. Cenną zaletą płukania jelit, podobnie jak DO, jest możliwość jego realizacji w przypadku zaburzeń hemodynamicznych.

Połączenie metod wspomagania naturalnej detoksykacji i sorpcyjno-dializoterapii z metodami wspomagania biotransformacji prowadzi do przyspieszenia eliminacji toksyn z organizmu o 1,5-3 razy. Przykładowo, szybkość eliminacji toksyn psychotropowych znacznie wzrasta w połączeniu z GHN. Jednocześnie proces oczyszczania organizmu ulega przyspieszeniu ze względu na to, że toksyna jest intensywnie utleniana za pomocą GHN, którego wlewy są przeprowadzane w procesie hemosorpcji.

W miarę nasilania się zatrucia, technologia detoksykacji polega na równoczesnym stosowaniu kilku metod detoksykacji, zgodnie z charakterystyką mechanizmów leczenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kompleksowe odtruwanie organizmu w somatogennym stadium zatrucia

W zatruciach ostrych oprócz swoistego działania toksycznego substancji toksycznej rozwijają się także niespecyficzne zaburzenia homeostazy, które w dużej mierze decydują o ogólnych następstwach zatrucia.

Jednym z takich zaburzeń jest endotoksykoza, która rozwija się już w pierwszych godzinach od momentu zatrucia i niezależnie od czynnika etiologicznego, towarzyszy jej narastanie zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego i narządów wydalniczych na skutek uogólnionego procesu gromadzenia się toksycznych produktów przemiany materii w organizmie, co najwyraźniej klinicznie zauważalne jest w somatogennej fazie zatrucia po usunięciu z organizmu głównego toksyny egzogennej.

Jednocześnie wpływ toksycznych stężeń toksyn „biogennych” nie jest mniej niebezpieczny niż poprzedni wpływ ksenobiotyków. Skutkiem zatrucia endogennego są poważne zaburzenia mikrokrążenia, zwłaszcza w płucach, uszkodzenia narządów i układów z rozwojem PON.

Patologia ta przyczynia się do rozwoju zagrażających życiu powikłań septycznych, zwłaszcza zapalenia płuc, a także do pogorszenia zaburzeń hemodynamicznych i pogorszenia wyników leczenia.

Najbardziej wyraźne zatrucie endogenne najczęściej rozwija się w ostrym zatruciu substancjami hepato- i nefrotoksycznymi z powodu zaburzenia specyficznej funkcji wątroby i nerek - narządów odpowiedzialnych za inaktywację i usuwanie substancji toksycznych z organizmu. Nagromadzenie patologicznych produktów przemiany materii, aktywnych enzymów organelli wewnątrzkomórkowych i hormonów tkankowych w organizmie prowadzi do aktywacji procesów LPO, układu kalikreina-kinina i wewnątrzkomórkowego niedotlenienia. W warunkach zwiększonej przepuszczalności naczyń i zaburzonej homeostazy rozwija się cytoliza, narządy witalne tracą swoją specyficzną funkcję. Pod wpływem endotoksyn zmienia się tło hormonalne, układ odpornościowy ulega zahamowaniu, co jest czynnikiem predysponującym do rozwoju powikłań infekcyjnych.

W ostrym zatruciu egzogennym wyróżnia się trzy stopnie nefropatii i hepatopatii.

Nefropatia pierwszego stopnia objawia się niewielkimi i krótkotrwałymi zmianami w składzie morfologicznym moczu (erytrocyturia do 20-60 w polu widzenia, umiarkowana białkomocz - od 0,033 do 0,33%, umiarkowana leukocyturia, walcowuria). W ostrym okresie choroby obserwuje się nieznaczne zmniejszenie CF (76,6 ± 2,7 ml/min) i przepływu osocza przez nerki (582,2 ± 13,6 ml/min) z szybkim powrotem do normy (w ciągu 1-2 tygodni) z zachowaną koncentracją i funkcją moczową nerek.

Nefropatia II stopnia objawia się skąpomoczem, umiarkowaną azotemią, wyraźnymi i długotrwałymi zmianami morfologicznymi w składzie moczu (do 2-3 tygodni). W tym przypadku obserwuje się znaczną białkomocz, makrohematurię, walcowatość, obecność komórek nabłonka nerkowego w osadzie moczu, KF zmniejsza się do 60+2,8 ml/min, resorpcję kanalikową do 98,2±0,1% i przepływ osocza nerkowego do 468,7±20 ml/min.

W zależności od rodzaju substancji toksycznej, która spowodowała zatrucie, nefropatia charakteryzuje się rozwojem ostrej nerczycy barwnikowej, hemoglobinurycznej, mioglobinuricznej lub wodnistej.

Nefropatia III stopnia (SIN) charakteryzuje się zahamowaniem wszystkich funkcji nerek przez oligonurię lub anurię, wysoką azotemią, gwałtownym spadkiem lub brakiem CF, zahamowaniem lub zaprzestaniem wchłaniania zwrotnego wody w kanalikach. Zmianom tym towarzyszy ciężki obraz kliniczny spowodowany dysfunkcją innych narządów i układów w postaci patologii wielonarządowej.

Hepatopatia I stopnia. Podczas badania nie stwierdza się klinicznych objawów uszkodzenia wątroby. Dysfunkcja wątroby charakteryzuje się umiarkowanym wzrostem (1,5-2 razy) aktywności enzymów cytoplazmatycznych z ich normalizacją do 7-10 dnia, łagodną hiperbilirubinemią - nie większą niż 40 μmol/l.

Hepatopatia II stopnia. Objawy kliniczne uszkodzenia wątroby: jej powiększenie, bolesność, w niektórych przypadkach kolka wątrobowa, żółtaczka umiarkowana (bilirubina całkowita do 80 μmol/l), dysproteinemia, hiperfermentemia ze wzrostem aktywności enzymu 3-5 razy.

Hepatopatia stopnia III (ostra niewydolność wątroby). Charakteryzuje się uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego od encefalopatii do śpiączki, żółtaczką (bilirubina powyżej 85 μmol/l), bardziej wyraźną hiperfermentemią i zespołem krwotocznym.

Ostra nefrohepatopatia w zatruciu substancjami nefrotoksycznymi jest wynikiem ściśle zróżnicowanego działania substancji chemicznej na nefron i hepatocyt. W wyniku uszkodzenia błon i struktur wewnątrzkomórkowych w narządach dochodzi do procesów cytolitycznych, kończących się martwicą miąższu.

Specyficzne uszkodzenie nerek z rozwojem martwicy cewek i wewnątrzkomórkowej wodniczki występuje w przypadku zatrucia glikolami, solami metali ciężkich i arsenem. W przypadku przedawkowania (lub zwiększonej wrażliwości na lek) antybiotyków, sulfonamidów, paracetamolu, środków kontrastowych i innych leków, dysfunkcja nerek może wystąpić jako śródmiąższowe zapalenie nerek, martwica cewek lub brodawek. Zmiany w wątrobie mają charakter niespecyficzny, od zapalenia wątroby cholestatycznego ze strefami nacieków zapalnych w przestrzeniach okołowrotnych do rozległej martwicy centralnozrazikowej.

Do substancji chemicznych, które mają przeważnie działanie hepatotropowe, a które powodują proces niszczenia komórek wątroby, zalicza się węglowodory chlorowane, grzyby trujące, szereg leków w przypadku ich przedawkowania - chloropromazynę, halotan, preparaty arsenu itp. Zmiany w wątrobie objawiają się stłuszczeniem, hepatozą barwnikową, rozległą martwicą centralnozrazikową.

Specyficzne zmiany w wątrobie i nerkach występują również w rozwoju ostrej hemolizy na skutek zatrucia kwasami organicznymi, roztworem siarczanu miedzi, arsenowodorem, a także przy spożyciu nieprawidłowo przyrządzonych warunkowo jadalnych grzybów - smardzów i gyromitry. Patogeneza tej specyficznej nefrohepatopatii (ostre nerczyca hemoglobinuryczna i barwnikowa hepatoza) jest spowodowana nie tylko ostrą hemolizą, ale także w znacznym stopniu bezpośrednim toksycznym działaniem substancji chemicznej (toksyny grzybowej) na narządy miąższowe.

Innym wariantem rozwoju patologii w wątrobie i nerkach, który nie ma ściśle określonych zmian morfologicznych w narządach miąższowych, jest niespecyficzna ostra nefrohepatopatia. Objawy te są najczęściej konsekwencją wstrząsu egzotoksycznego, w którym upośledzone krążenie krwi i limfy, a także niedotlenienie, nasilają toksyczne działanie substancji chemicznej na wątrobę i nerki. Niespecyficzna nefrohepatopatia występuje również u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby i nerek (odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica moczowa, przewlekłe zapalenie wątroby itp.). W warunkach zwiększonej wrażliwości na substancję toksyczną nawet niewielka dawka może prowadzić do ciężkiej i trudnej do leczenia, niewydolności czynnościowej narządów miąższowych.

Szczególny, specyficzny charakter uszkodzeń nerek i wątroby odnotowuje się w zespole ułożeniowego ucisku tkanek miękkich w postaci nerczycy mioglobinuricznej i hepatozy barwnikowej. Wystąpienie zespołu poprzedzają zatrucia środkami chemicznymi (tlenkiem węgla, spalinami samochodowymi), etanolem i środkami psychofarmakologicznymi (narkotyki, środki uspokajające, środki nasenne itp.) - substancjami hamującymi aktywność ośrodkowego układu nerwowego z rozwojem stanu śpiączki. W wyniku ucisku ciężarem własnego ciała atonicznych mięśni poprzecznie prążkowanych i gładkich mięśni naczyniowych u pacjenta w wymuszonej, nieruchomej pozycji, często z podwiniętą pod siebie kończyną, dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich, a zwłaszcza mięśni poprzecznie prążkowanych. Wewnątrzkomórkowa mioglobina, kreatyna, bradykinina, potas i inne substancje biologicznie czynne przedostają się do ogólnego krwiobiegu w dużych ilościach. Konsekwencją nieurazowego uszkodzenia tkanek miękkich jest ostra niewydolność nerek i wątroby. Uszkodzona kończyna ma charakterystyczny wygląd z powodu obrzęku: jest zagęszczona i znacznie powiększona. Badanie ujawnia brak czucia w odcinkach dystalnych. Ruchy czynne są zazwyczaj niemożliwe, a ruchy bierne są mocno ograniczone.

Leczenie zespołu zatrucia endogennego w ostrej niewydolności nerek i wątroby obejmuje dwa główne etapy związane z reakcjami kompensacyjnymi i adaptacyjnymi organizmu:

• Na etapie kompensacyjnym - stosuje się metody wspomagające naturalną detoksykację oraz stosuje się leki, w tym odtrutki (unithiol), mające na celu zmniejszenie powstawania i aktywności endotoksyn.
• Na etapie dekompensacji - stosuje się kompleksowe zabiegi detoksykacyjne wspomagające czynnościową pracę wątroby i nerek w celu usunięcia z organizmu szerokiego spektrum toksyn endogennych, których powstawanie wiąże się z PON.

Wzmocnienie naturalnej detoksykacji obejmuje następujące metody:

• wymuszoną diurezę według powszechnie przyjętej metody przeprowadza się przy zachowaniu funkcji moczowej nerek w celu usunięcia z organizmu niskocząsteczkowych i rozpuszczalnych w wodzie barwników żółciowych, substancji toksycznych pochodzenia białkowego,
• roztwór laktulozy przepisuje się doustnie w dawce 30-50 ml dziennie przez cały okres ostrego przebiegu choroby w celu zmniejszenia zawartości amoniaku i innych toksycznych substancji pochodzenia białkowego w jelicie, a także w celu poprawy perystaltyki jelit i przyspieszenia usuwania substancji toksycznych z organizmu,
• enterosorbenty służą do wiązania endotoksyn w przewodzie pokarmowym. Są przepisywane doustnie 3 razy dziennie na 1 godzinę przed posiłkami lub lekami,
• w celu przywrócenia i zachowania struktury hepatocytów, błon komórkowych oraz regulacji metabolizmu białek i lipidów stosuje się terapię antyoksydacyjną i stabilizującą błony poprzez podawanie witaminy E, „niezbędnych” fosfolipidów, heptralu, glikokortykoidów oraz witamin z grupy B, C i PP. Leki te aktywnie hamują procesy wolnorodnikowe w błonach hepatocytów i śródbłonków, normalizują metabolizm przezwłośniczkowy i wewnątrzkomórkowe reakcje utleniania-redukcji,
• Aktywna sztuczna detoksykacja to połączenie metod dializacyjno-filtracyjnych z sorpcyjnymi metodami detoksykacji, które jest wskazane u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek i wątroby, gdy w organizmie stwierdza się zwiększone stężenia substancji toksycznych o małej, średniej i dużej masie cząsteczkowej. W takich przypadkach krew pacjenta trafia najpierw do kolumny z sorbentem, a następnie do dializatora urządzenia „sztuczna nerka”.

Przy łącznym stosowaniu HDF i hemosorpcji leczenie ma na celu usunięcie z organizmu szerokiego zakresu toksycznych metabolitów - od 60 do 20 000 daltonów. Przy połączeniu dwóch metod leczenia klirens mocznika wynosi 175-190 ml/min, kreatyniny - 190-250 ml/min. W ciężkich przypadkach choroby leczenie uzupełnia się sorpcją osocza. Przy stosowaniu dwóch metod odnotowuje się wyraźniejszy efekt detoksykacji. Tak więc przy sorpcji osocza, w porównaniu z hemosorpcją, eliminacja mocznika, kreatyniny i całkowitej bilirubiny jest 1,3-1,7 razy większa. Jednak niemożność wytworzenia przepływu osocza większego niż 150 ml na minutę w układzie pozaustrojowym znacznie zmniejsza ogólny efekt detoksykacji procedur na poziomie organizmu.

Tak więc leczenie ostrej niewydolności nerek i wątroby u każdego pacjenta powinno być ściśle indywidualne, objętość i charakter terapii detoksykacyjnej zależą od ogólnego stanu pacjenta oraz danych badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Kompleksowa detoksykacja organizmu wymaga w istocie jednolitego podejścia, polegającego na połączeniu bezpośrednich środków detoksykacyjnych z przywróceniem zaburzonych parametrów homeostazy. W tym przypadku wybór metody detoksykacji jest uwarunkowany jej zgodnością ze środowiskiem biologicznym organizmu, a także cechami kinetycznymi substancji toksycznych związanymi z ich początkowym poziomem we krwi i charakterem dystrybucji w narządach i tkankach.

Decydujące znaczenie dla usunięcia substancji toksycznych z organizmu ma wyeliminowanie warunków umożliwiających ich przedostanie się do krwi (oczyszczenie przewodu pokarmowego, dezynfekcja ognisk septycznych, usunięcie tkanek martwiczych, przywrócenie funkcji wątroby i nerek).

Należy zaznaczyć, że uzyskanie pozytywnego efektu przy zastosowaniu którejkolwiek z powyższych metod korekcji biologicznej wiąże się z przestrzeganiem specyfiki jej stosowania (dobór czasu i dawki oddziaływania, kompatybilność z innymi środkami terapeutycznymi).

W przypadku ostrego zatrucia najlepsze wyniki osiąga się przy wczesnym zastosowaniu metod sztucznej detoksykacji, które dzięki zastosowaniu ich właściwości profilaktycznych pozwalają zapobiec powikłaniom choroby.

Zróżnicowane podejście do kompleksowego detoksykowania organizmu pozwala nam znacząco modyfikować ten proces, uczynić go bardziej kontrolowanym i tym samym istotnie wpłynąć na efekty kuracji.