Hemodializa w przypadku ostrego zatrucia

Dializa to metoda usuwania substancji toksycznych (elektrolitów i nieelektrolitów) z roztworów koloidalnych i roztworów substancji wielkocząsteczkowych, oparta na właściwościach niektórych membran, które umożliwiają przepuszczanie cząsteczek i jonów, ale zatrzymują cząstki koloidalne i makrocząsteczki. Z fizycznego punktu widzenia hemodializa to swobodna dyfuzja połączona z filtracją substancji przez półprzepuszczalną membranę.

Membrany stosowane do dializy można podzielić na dwa główne typy: sztuczne (celofan, kuprofan itp.) i naturalne (otrzewna, błona podstawna kłębuszków nerkowych, opłucna itp.). Rozmiar porów membrany (5-10 nm) pozwala na przenikanie przez nie tylko wolnym cząsteczkom, które nie są związane z białkiem i są odpowiednie pod względem wielkości do rozmiaru porów membrany. Tylko stężenie niezwiązanej z białkiem części substancji toksycznej jest początkowe dla ilościowej oceny możliwego efektu jakiejkolwiek dializy, ponieważ charakteryzuje zdolność substancji chemicznej do przechodzenia przez sztuczne lub naturalne membrany lub jej „dializowalność”. Decydujące znaczenie dla dializowalności substancji chemicznej mają cechy jej właściwości fizykochemicznych i toksykologicznych, których wpływ na skuteczność hemodializy formułuje się następująco:

• Substancja toksyczna musi mieć stosunkowo niską masę cząsteczkową (rozmiar cząsteczki nie powinien przekraczać 8 nm), aby mogła swobodnie dyfundować przez błonę półprzepuszczalną.
• Musi być rozpuszczalna w wodzie i występować w osoczu w stanie wolnym, niezwiązanym z białkami, w przeciwnym razie wiązanie to musi być łatwo odwracalne, tzn. gdy stężenie wolnej substancji toksycznej zmniejszy się podczas dializy, musi być ona stale uzupełniana poprzez uwalnianie jej z wiązania białkowego.
• Substancja toksyczna musi krążyć we krwi przez określony czas, wystarczający do podłączenia aparatu „sztucznej nerki” i przejścia kilku BCC przez dializator, tj. co najmniej 6-8 godzin.
• Musi istnieć bezpośredni związek pomiędzy stężeniem substancji toksycznej we krwi a objawami klinicznymi zatrucia, co determinuje wskazania do hemodializy i czas jej trwania.

Do tej pory, mimo dużej liczby typów urządzeń „sztucznej nerki”, zasada ich działania nie uległa zmianie i polega na tworzeniu przepływów krwi i dializatu po obu stronach półprzepuszczalnej membrany – podstawy działania dializatorów – urządzeń wymiany masy.

Płyn dializacyjny przygotowuje się w taki sposób, aby jego charakterystyka osmotyczna, elektrolitowa i pH zasadniczo odpowiadały poziomowi tych wskaźników we krwi; podczas hemodializy jest on podgrzewany do 38-38,5 °C, w tym przypadku jego stosowanie nie prowadzi do zaburzeń homeostazy. Zmiana standardowych parametrów płynu dializacyjnego odbywa się według specjalnych wskazań. Przeniesienie substancji toksycznej z krwi do płynu dializacyjnego następuje ze względu na różnicę (gradient) jego stężeń po obu stronach membrany, co wymaga dużej objętości płynu dializacyjnego, który jest stale usuwany po przejściu przez dializator.

Hemodializa jest uważana za wysoce skuteczną metodę detoksykacji w przypadkach ostrych zatruć wieloma lekami i węglowodorami chlorowanymi (dichloroetan, czterochlorek węgla), związkami metali ciężkich i arsenu, substytutami alkoholu (metanolem i glikolem etylenowym), które ze względu na swoje właściwości fizykochemiczne charakteryzują się wystarczającą dializowalnością.

Należy pamiętać, że podczas leczenia hemodializą konieczne jest dynamiczne określenie zależności pomiędzy objawami klinicznymi zatrucia a stężeniem substancji toksycznej we krwi, które jest najbardziej widoczne przy narażeniu na działanie substancji psychotropowych i może zmieniać się w następujący sposób:

• Pozytywnej dynamice danych klinicznych podczas hemodializy towarzyszy istotny spadek stężenia substancji toksycznej we krwi, co świadczy o korzystnym przebiegu choroby, co zwykle obserwuje się przy wczesnym stosowaniu HD w pierwszej dobie leczenia.
• Pozytywnej dynamice klinicznej nie towarzyszy równoległy spadek stężenia substancji toksycznej we krwi. Poprawę danych klinicznych w tej grupie pacjentów można wytłumaczyć korzystnym wpływem na transport tlenu, jaki wywiera aparat „sztucznej nerki”, co potwierdzają odpowiednie badania składu gazowego krwi. Pewne pogorszenie stanu klinicznego i równoległy niewielki wzrost stężenia substancji toksycznej odnotowuje się u niektórych pacjentów z tej grupy 1-5 godzin po hemodializie. Jest to oczywiście spowodowane jego ciągłym przedostawaniem się z przewodu pokarmowego lub wyrównaniem jego stężenia we krwi ze stężeniem w innych tkankach organizmu.
• Zauważalnemu spadkowi stężenia substancji toksycznej we krwi nie towarzyszy pozytywna dynamika kliniczna. Występuje on wraz z rozwojem niewydolności wielonarządowej.

Modyfikacje filtracyjne hemodializy w stadium toksykogennym stosuje się z reguły w przypadkach późnego przyjęcia pacjentów, gdy wraz z usunięciem toksyn z krwi zachodzi potrzeba korygowania zmian parametrów homeostazy, powstałych na skutek długotrwałych zaburzeń niedotlenienia i metabolizmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Technika hemodializy w przypadku ostrego zatrucia

Sprzęt	Maszyna do sztucznej nerki
Urządzenie do transferu masy	Dializator
System autostrad	Jednorazowe specjalne
Dostęp naczyniowy	Cewnikowanie żyły głównej cewnikiem dwuświatłowym z użyciem żyły podobojczykowej - z następowym badaniem rentgenowskim narządów klatki piersiowej
Przygotowanie wstępne
Hemodilucja	12-15 ml płynu na 1 kg masy ciała pacjenta, aż do momentu spadku hematokrytu o 35-40% i osiągnięcia centralnego ciśnienia żylnego około 80-120 mm Hg
Heparyna	500-1000 IU/h heparyny sodowej na 1 kg masy ciała pacjenta. W przypadku ryzyka krwawienia - heparynizacja dozowana z 1,5-2-krotną redukcją dawki heparyny sodowej z jej stałym dożylnym wlewem kroplowym w izotonicznych roztworach glukozy lub elektrolitów lub heparynizacja regionalna z inaktywacją heparyny sodowej siarczanem protaminy na wyjściu dializatora
Szybkość perfuzji krwi	150-200 ml/min (w granicach podwojonego klirensu substancji toksycznej) ze stopniowym zwiększaniem szybkości perfuzji do wymaganego poziomu w ciągu 10-15 minut
Objętość perfuzji krwi	Od 36 do 100 l na sesję hemodializy (5-15 BCC)
Wskazania do stosowania	Zatrucie kliniczne truciznami dializowalnymi, lekami, węglowodorami chlorowanymi, metanolem, glikolem etylenowym, metalami ciężkimi, arsenem. Obecność laboratoryjna krytycznych stężeń trucizn dializowalnych we krwi, wyraźny obraz kliniczny zatrucia truciznami krążącymi we krwi przez długi czas.
Przeciwwskazania	Niedociśnienie oporne na terapię i podawanie leków obkurczających naczynia krwionośne. Krwawienie żołądkowo-jelitowe i trzewne.
Zalecane tryby	Czas trwania jednej sesji hemodializy wynosi nie mniej niż 6-8 godzin. W przypadku zatrucia barbituranami może on zostać wydłużony (do 12-14 godzin) na podstawie danych laboratoryjnych lub pozytywnej dynamiki neurologicznej przed wystąpieniem powierzchownego otępienia. W przypadku ciężkiego zatrucia związkami metali ciężkich i arsenem hemodializa trwa 10-12 godzin w celu całkowitego oczyszczenia krwi. Zużycie unitiolu w przypadku umiarkowanie ciężkiego zatrucia związkami metali ciężkich i arsenem wynosi 20-30 ml/h, w przypadku ciężkiego zatrucia - 30-40 ml/h 5% roztworu, etanolu w przypadku zatrucia glikolem etylenowym i metanolem - 2-3 ml 96% roztworu na 1 kg masy ciała pacjenta (w dziesięciokrotnym rozcieńczeniu w 5 lub 10% roztworze glukozy). W przypadku zatrucia substancjami organicznymi o charakterze liściastym dawki odtrutek (atropina, reaktywatory cholinesterazy) zwiększa się 2-3-krotnie. Jeśli możliwa jest kontrola laboratoryjna, odtrutkę dawkuje się tak, aby jej zawartość we krwi przekroczyła poziom trucizny w niej zawartej. Jeśli stężenie substancji toksycznej we krwi wzrasta lub obraz kliniczny zatrucia utrzymuje się po zakończeniu hemodializy, jej sesje powtarza się. W przypadku zatrucia FOI liczba hemodializ sięga 4-10 - aż do oczyszczenia krwi z toksycznych metabolitów i rozpoczęcia stabilnego przywracania AChE. W przypadku ciężkiego zatrucia metodą z wyboru jest przedłużona hemodializa (kilka dni - tydzień)