Miażdżyca - leczenie

Leczenie miażdżycy polega na aktywnym eliminowaniu czynników ryzyka w celu zapobiegania tworzeniu się nowych blaszek i zmniejszania istniejących blaszek. Ostatnie badania sugerują, że poziom LDL powinien wynosić < 70 mg/dl u pacjentów z istniejącą chorobą lub wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. Zmiany w stylu życia obejmują dietę, zaprzestanie palenia i regularną aktywność fizyczną. Często konieczne są leki na dyslipidemię, nadciśnienie i cukrzycę. Te zmiany w stylu życia i leki bezpośrednio lub pośrednio poprawiają funkcję śródbłonka, zmniejszają stan zapalny i poprawiają wyniki kliniczne. Leki przeciwpłytkowe są skuteczne u wszystkich pacjentów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dieta

Zaleca się znaczne zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych i węglowodanów prostych, a zwiększenie udziału owoców, warzyw i błonnika roślinnego. Takie zmiany w diecie pomagają normalizować poziom lipidów i są niezbędne dla wszystkich pacjentów. Spożycie kalorii powinno być ograniczone w celu utrzymania prawidłowej masy ciała.

Niewielkie ograniczenie tłuszczu w diecie prawdopodobnie nie spowalnia ani nie stabilizuje postępu miażdżycy. Skuteczne zmiany obejmują ograniczenie spożycia tłuszczu do 20 g/dzień, w tym 6-10 g tłuszczów wielonienasyconych zawierających kwasy tłuszczowe -6 (kwas linolowy) i -3 (kwas eikozapentaenowy, kwas dokozaheksaenowy, odpowiednio) w równych proporcjach, < 2 g tłuszczów nasyconych, resztę w postaci tłuszczów jednonienasyconych. Należy unikać kwasów tłuszczowych, które są wysoce aterogenne.

Zwiększenie spożycia węglowodanów w celu zrekompensowania zmniejszenia ilości tłuszczów nasyconych w diecie zwiększa poziom trójglicerydów i zmniejsza poziom HDL w osoczu. Dlatego też każdy deficyt kaloryczny powinien być uzupełniany białkiem i tłuszczami nienasyconymi, a nie węglowodanami. Należy unikać nadmiernego spożycia cukru, chociaż nie ma to bezpośredniego związku z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Zamiast cukru zaleca się węglowodany złożone (np. warzywa, produkty pełnoziarniste).

Owoce i warzywa prawdopodobnie zmniejszają ryzyko miażdżycy tętnic wieńcowych, ale nie jest jasne, czy efekt ten wynika ze spożycia flawonoidów, czy ze zmniejszenia spożycia tłuszczów nasyconych i zwiększenia spożycia błonnika i witamin. Flawanoidy (znajdujące się w czerwonych i fioletowych winogronach, czerwonym winie, czarnej herbacie i ciemnym piwie) mają działanie ochronne; wysokie poziomy w czerwonym winie mogą wyjaśniać stosunkowo niską częstość występowania miażdżycy tętnic wieńcowych u Francuzów, którzy palą więcej i spożywają więcej tłuszczu niż Amerykanie. Jednak żadne badania kliniczne nie wskazują, że spożywanie produktów bogatych we flawonoidy lub stosowanie suplementów zamiast żywności zapobiega miażdżycy.

Zwiększenie udziału błonnika roślinnego obniża całkowity cholesterol i może mieć korzystny wpływ na poziom insuliny i glukozy. Zalecane jest dzienne spożycie co najmniej 5-10 g błonnika przyswajalnego (np. otręby owsiane, fasola, produkty sojowe); taka ilość obniża LDL o około 5%. Niestrawny błonnik (np. celuloza, lignina) prawdopodobnie nie wpływa na poziom cholesterolu, ale może mieć dodatkowe korzyści zdrowotne (np. zmniejsza ryzyko raka jelita grubego, prawdopodobnie poprzez stymulację perystaltyki jelit lub skrócenie czasu kontaktu z rakotwórczymi substancjami w diecie). Jednak nadmierne spożycie błonnika prowadzi do upośledzenia wchłaniania niektórych minerałów i witamin. Ogólnie rzecz biorąc, produkty bogate we flawonoidy i witaminy są również bogate w błonnik.

Alkohol zwiększa HDL i ma słabe właściwości przeciwzakrzepowe, przeciwutleniające i przeciwzapalne. Efekty te wydają się być podobne w przypadku wina, piwa i mocnych alkoholi i występują przy umiarkowanym poziomie spożycia: 1 uncja 5-6 razy w tygodniu ma działanie ochronne przed miażdżycą tętnic wieńcowych. Jednak w wyższych dawkach alkohol może powodować poważne problemy zdrowotne. Wiadomo, że związek między spożyciem alkoholu a śmiertelnością z wszystkich przyczyn ma kształt litery J, przy czym śmiertelność jest najniższa u mężczyzn pijących < 14 drinków tygodniowo i u kobiet pijących < 9 drinków tygodniowo.

Istnieje niewiele dowodów na to, że obecność witamin, flawonoidów i pierwiastków śladowych w żywności zmniejsza ryzyko miażdżycy. Jedynym wyjątkiem są suplementy oleju rybiego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Aktywność fizyczna

Regularna aktywność fizyczna (np. 30-45 min chodzenia, biegania, pływania lub jazdy na rowerze 3-5 razy w tygodniu) wiąże się z niższymi wskaźnikami czynników ryzyka (nadciśnienie, dyslipidemia, cukrzyca), niższymi wskaźnikami choroby wieńcowej (w tym zawału serca) i niższymi wskaźnikami zgonów z powodu miażdżycy (z wcześniejszym niedokrwieniem lub bez). Nie jest jasne, czy istnieje wyraźny związek przyczynowo-skutkowy między aktywnością fizyczną a miażdżycą, czy też zdrowsze osoby częściej podejmują regularne ćwiczenia. Optymalna intensywność, czas trwania, częstotliwość i rodzaj ćwiczeń nie zostały ustalone, ale większość badań wykazuje odwrotną liniową zależność między aktywnością fizyczną na świeżym powietrzu a ryzykiem. Regularne chodzenie zwiększa dystans, jaki pacjenci z chorobą tętnic obwodowych mogą przejść bez bólu.

Wykazano, że program ćwiczeń obejmujący ćwiczenia na świeżym powietrzu jest korzystny w zapobieganiu miażdżycy i redukcji masy ciała. Przed rozpoczęciem nowego programu ćwiczeń osoby starsze i pacjenci z czynnikami ryzyka lub niedawnym wywiadem niedokrwienia powinni przejść ocenę lekarską (wywiad, badanie fizykalne i ocena kontroli czynników ryzyka).

Leki przeciwpłytkowe

Doustne przyjmowanie leków przeciwpłytkowych jest ważne, ponieważ większość powikłań występuje w wyniku przerwania ciągłości blaszki miażdżycowej lub jej pęknięcia, co prowadzi do aktywacji płytek krwi i zakrzepicy.

Aspiryna jest najczęściej stosowanym lekiem. Jest przepisywana w profilaktyce wtórnej i zalecana w profilaktyce pierwotnej miażdżycy tętnic wieńcowych u pacjentów wysokiego ryzyka (np. pacjenci z cukrzycą z miażdżycą lub bez niej, pacjenci z 10-letnim ryzykiem choroby serca większym niż 20%). Optymalna dawka i czas trwania nie są znane, ale w profilaktyce pierwotnej zwykle przepisuje się 70–160 mg raz dziennie, ponieważ ta dawka jest skuteczna, a ryzyko krwawienia jest minimalne. W profilaktyce wtórnej i u pacjentów ze słabo kontrolowanymi czynnikami ryzyka skuteczna jest dawka 325 mg. Około 10–20% pacjentów przyjmujących aspirynę w profilaktyce wtórnej ma nawracające ataki niedokrwienne. Może to być spowodowane opornością na aspirynę; Skuteczność supresji tromboksanu (oznaczanej przez 11-dihydrotromboksan B2 w moczu) jest badana pod kątem możliwości szerokiego praktycznego zastosowania. Niektóre badania wskazują, że ibuprofen może neutralizować działanie przeciwzakrzepowe kwasu acetylosalicylowego, dlatego pacjentom przyjmującym kwas acetylosalicylowy profilaktycznie zaleca się stosowanie innych NLPZ.

Klopidogrel (zwykle 75 mg/dobę) zastępuje aspirynę, gdy u pacjentów przyjmujących go nawracają zdarzenia niedokrwienne. Klopidogrel jest stosowany z aspiryną w leczeniu ostrego NSTEMI; tę kombinację podaje się również przez 9–12 miesięcy po PCI w celu zmniejszenia ryzyka niedokrwienia.

Tiklopidyna nie jest już powszechnie stosowana, ponieważ powoduje ciężką neutropenię u 1% przyjmujących ją pacjentów i ma niekorzystny wpływ na przewód pokarmowy.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Inne leki

Inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II, statyny i tiazolidynodiony (np. rozyglitazon, pioglitazon) mają właściwości przeciwzapalne, które zmniejszają ryzyko miażdżycy niezależnie od ich wpływu na ciśnienie krwi, lipidy i glukozę. Inhibitory ACE zapobiegają wpływowi angiotensyny na dysfunkcję śródbłonka i stan zapalny. Statyny zwiększają uwalnianie tlenku azotu z śródbłonka, stabilizują blaszki miażdżycowe, zmniejszają gromadzenie się lipidów w ścianie tętnicy i indukują kurczenie się blaszek. Tiazolidynodiony mogą kontrolować ekspresję genów prozapalnych. Rutynowe stosowanie statyn w pierwotnej profilaktyce niedokrwienia jest kontrowersyjne. Jednak kilka kontrolowanych badań popiera ich stosowanie u pacjentów wysokiego ryzyka (np. cukrzyków z prawidłowym ciśnieniem i pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka, w tym hiperlipidemią i/lub nadciśnieniem). Statyny są czasami zalecane pacjentom z prawidłowym LDL i wysokim CRP; istnieje niewiele badań popierających tę praktykę, a badania są w toku.

Kwas foliowy 0,8 mg dwa razy dziennie jest stosowany w leczeniu i zapobieganiu hiperhomocysteinemii, ale nie ustalono, czy zmniejsza ryzyko miażdżycy tętnic wieńcowych. Pirydoksyna i cyjanokobalamina również obniżają poziom homocysteiny, ale istnieje niewiele dowodów na poparcie ich stosowania; trwają badania. Suplementy wapnia 500 mg dwa razy dziennie mogą pomóc w normalizacji ciśnienia krwi u niektórych osób. Makrolidy i inne antybiotyki są również badane w celu sprawdzenia, czy leczenie przewlekłego nosicielstwa C. pneumoniae może pomóc w stłumieniu stanu zapalnego i spowolnieniu rozwoju i objawów miażdżycy.