Mioklonie

Mioklonie to nagłe, krótkie, szarpane drganie mięśni, które występuje w wyniku aktywnego skurczu mięśni (mioklonie dodatnie) lub (rzadko) spadku napięcia mięśni postawy (mioklonie ujemne).

Diagnostykę nozologiczną powinien poprzedzać odpowiedni opis syndromiczny mioklonii. Ta ostatnia ma kilka złożonych cech klinicznych. W szczególności analiza kliniczna mioklonii musi koniecznie uwzględniać jej cechy, takie jak stopień generalizacji i charakter dystrybucji (lokalizacji), nasilenie, synchroniczność/asynchroniczność, rytmiczność/arytmię, trwałość/epizodyczność, zależność od bodźców prowokujących, dynamikę w cyklu „czuwanie-sen”.

Na podstawie powyższych cech zespoły miokloniczne mogą się znacznie różnić u poszczególnych pacjentów. Tak więc mioklonie są czasami ograniczone do zaangażowania pojedynczego mięśnia, ale częściej dotyczą kilku lub nawet wielu grup mięśni aż do całkowitego uogólnienia. Szarpnięcia miokloniczne mogą być ściśle synchroniczne w różnych mięśniach lub asynchroniczne, są przeważnie arytmiczne i mogą lub nie mogą być połączone z ruchem w stawie. Ich nasilenie może się różnić od ledwie zauważalnego skurczu do ostrego ogólnego szarpnięcia, które może doprowadzić pacjenta do upadku. Mioklonie mogą być pojedyncze lub powtarzalne, bardzo uporczywe lub fluktuujące lub ściśle napadowe (na przykład mioklonie padaczkowe). Mioklonie oscylacyjne charakteryzują się nagłymi („wybuchowymi”) ruchami trwającymi kilka sekund, są zwykle spowodowane nieoczekiwanymi bodźcami lub aktywnymi ruchami. Istnieją mioklonie spontaniczne (lub mioklonie spoczynkowe) i mioklonie odruchowe, wywoływane przez bodźce sensoryczne o różnej modalności (wzrokowe, słuchowe lub somatosensoryczne). Istnieją mioklonie wywołane przez ruchy dowolne (mioklonie czynnościowe, celowe i posturalne). Wreszcie istnieją mioklonie zależne i niezależne od cyklu „czuwania-sen” (zanikające i nieznikające podczas snu, pojawiające się tylko podczas snu).

Ze względu na umiejscowienie wyróżnia się mioklonie ogniskowe, segmentowe, wieloogniskowe i uogólnione (podobnie jak w klasyfikacji syndromicznej dystonii).

Przedstawione powyżej cechy kliniczne mioklonii (lub inaczej analiza syndromowa) są zazwyczaj uzupełniane o klasyfikację patofizjologiczną i etiologiczną.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mioklonie objawowe

Mioklonie objawowe (wtórne) rozwijają się w przebiegu różnych chorób neurologicznych.

Choroby spichrzeniowe to seria chorób, które wykazują charakterystyczny zestaw zespołów w postaci napadów padaczkowych, demencji, mioklonii i niektórych objawów neurologicznych i innych. Wiele z tych chorób rozpoczyna się w niemowlęctwie lub dzieciństwie.

• Choroba Lafory jest rzadkim schorzeniem dziedziczonym w sposób autosomalny recesywny. Choroba ujawnia się w wieku 6-19 lat. Typowe są uogólnione napady padaczkowe toniczno-kloniczne, które często łączą się z częściowymi napadami potylicznymi w postaci prostych halucynacji wzrokowych, pojawieniem się mroczków lub bardziej złożonymi zaburzeniami widzenia. Napady wzrokowe są charakterystycznym objawem choroby Lafory, u 50% chorych występują już we wczesnych stadiach choroby. Wkrótce rozwija się ciężki zespół miokloniczny, który często przesłania towarzyszącą ataksję. Opisano przejściową ślepotę korową. W stadium terminalnym rozwija się ciężka demencja, pacjenci są przykuci do łóżka. EEG wykazuje aktywność padaczkową w postaci kompleksów „iglice-fala wolna” i „poliglice-fala wolna”, szczególnie w okolicach potylicznych. W diagnostyce dużą wagę przywiązuje się do wykrywania ciałek Lafora w biopsji skóry w okolicy przedramienia (za pomocą mikroskopii świetlnej). Zgon następuje kilka lat po wystąpieniu choroby.
• GM ₂ - gangliozydoza (choroba Taya-Sachsa) dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny i pojawia się w pierwszym roku życia z upośledzeniem umysłowym; stan neurologiczny ujawnia postępującą uogólnioną hipotonię, ślepotę i utratę wszystkich ruchów dowolnych. Hipotonia zostaje zastąpiona spastycznością i opistotonusem; rozwijają się padaczkowe uogólnione i częściowe napady miokloniczne oraz helolepsja. Podczas badania dna oka ujawnia się objaw „pestki wiśniowej”. Pacjenci umierają w 2. lub 3. roku życia.
• Ceroid lipofuscynoza charakteryzuje się odkładaniem się lipopigmentów w ośrodkowym układzie nerwowym, hepatocytach, mięśniu sercowym i siatkówce. Istnieje kilka typów ceroid lipofuscynozy: infantylna, późnoinfantylna, wczesnodziecięca (lub pośrednia), młodzieńcza i dorosła. We wszystkich wariantach centralnym objawem jest postępująca padaczka miokloniczna. Mikroskopia elektronowa skóry i limfocytów ujawnia charakterystyczne profile „odcisków palców”.

• Sialidoza.
  • Mioklonie z pestek wiśni to sialidoza typu I. Choroba jest oparta na niedoborze neuroaminidazy (typ dziedziczenia autosomalny recesywny). Choroba zaczyna się między 8 a 15 rokiem życia. Głównymi objawami są: upośledzenie wzroku, mioklonie i uogólnione napady padaczkowe. Mioklonie występują w spoczynku, nasilają się przy ruchach dowolnych i przy dotyku. Pobudzenie sensoryczne wywołuje rozwój masywnych obustronnych mioklonii. Najbardziej typowym objawem są mioklonie mięśni twarzy: spontaniczne, nieregularne, z dominującą lokalizacją wokół ust. Mioklonie twarzy utrzymują się podczas snu. Charakterystyczna jest ataksja. Na dnie oka - objaw "pestki wiśni", czasami - zmętnienie ciała szklistego. Przebieg jest postępujący. W EEG - kompleksy "iglica-wolna fala", pokrywające się z uogólnionymi mioklonami.
  • Inną rzadką postacią sialidozy jest galaktosialidoza. Objawia się niedoborem galaktozydazy (określanym w limfocytach i fibroblastach), który objawia się upośledzeniem umysłowym, angiokeratomą, chondrodystrofią i niskim wzrostem, napadami padaczkowymi i hiperkinezą miokloniczną.
• Choroba Gauchera występuje w 3 postaciach: dziecięcej (typ I), młodzieńczej (typ II) i przewlekłej (typ III). To typ III może czasami objawiać się postępującą padaczką miokloniczną, a także splenomegalią, obniżoną inteligencją, ataksją móżdżkową i zespołem piramidowym. EEG wykazuje aktywność padaczkową w postaci kompleksów „polikolców-wolna fala”, a w niektórych przypadkach amplituda SSEP wzrasta. Akumulacje glukocerebrozydu znajdują się w biopsjach różnych narządów, limfocytów i szpiku kostnego.

Dziedziczne choroby zwyrodnieniowe móżdżku, pnia mózgu i rdzenia kręgowego (zwyrodnienia rdzeniowo-móżdżkowe).

• Choroba Unverrichta-Lundborga jest najlepiej znaną postacią tzw. postępujących padaczek mioklonicznych. Dwie populacje pacjentów z tą chorobą zostały szczegółowo przebadane: w Finlandii (ten wariant mioklonii został niedawno nazwany bałtyckim mioklonią) oraz grupa marsylska (zespół Ramsaya Hunta, zwany również śródziemnomorskim mioklonią). Oba warianty mają podobny obraz kliniczny, wiek zachorowania i sposób dziedziczenia (autosomalny recesywny). W około 85% przypadków choroba rozpoczyna się w 1-2 dekadzie życia (6-15 lat). Główne zespoły to miokloniczny i padaczkowy. Napady padaczkowe mają najczęściej charakter kloniczno-toniczno-kloniczny. Działanie mioklonii stopniowo postępuje i staje się głównym czynnikiem dezadaptacyjnym. Mioklonia może przekształcić się w napad padaczkowy. Możliwe są również łagodne ataksje i powoli postępujące upośledzenie umysłowe. Inne objawy neurologiczne nie są charakterystyczne.
• Ataksja Friedreicha, oprócz innych objawów, może również objawiać się jako zespół miokloniczny. Choroba zaczyna się przed końcem okresu dojrzewania (średnio 13 lat), typowa jest powoli postępująca ataksja (czuciowa, móżdżkowa lub mieszana), zespół piramidowy, dysbazja, dyzartria, oczopląs i zaburzenia somatyczne (kardiomiopatia, cukrzyca, deformacje szkieletu, w tym stopa Friedreicha).

Dziedziczne choroby zwyrodnieniowe z dominującym zaangażowaniem jąder podstawy.

• Choroba Wilsona-Konovalova często rozwija się w młodym wieku na tle objawów dysfunkcji wątroby i objawia się polimorficznymi zaburzeniami neurologicznymi (różne rodzaje drżenia, pląsawica, dystonia, zespół akinetyczno-sztywny, mioklonie), psychicznymi i somatycznymi (zespół krwotoczny). Badanie metabolizmu miedzi i białek oraz wykrycie pierścienia Kaysera-Fleischera pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy.
• Dystonia skrętna często łączy się z miokloniami (a także z drżeniem), ale takie połączenie jest szczególnie charakterystyczne dla objawowej dystonii mioklonicznej (choroby Wilsona-Konovalova, parkinsonizmu po zapaleniu mózgu, lizosomalnych chorób spichrzeniowych, opóźnionej dystonii poanoksyjnej itp.) oraz dziedzicznego zespołu dystonii-mioklonii.
• Choroba Hallervordena-Spatza to rzadkie zaburzenie rodzinne, które zaczyna się w dzieciństwie (przed 10 rokiem życia) i charakteryzuje się postępującą dysbazją (deformacją stóp i powoli narastającą sztywnością kończyn), dyzartrią i demencją. Pewną hiperkinezę (pląsawicę, dystonię, mioklonie) wykrywa się u 50% pacjentów. W niektórych przypadkach opisano spastyczność, napady padaczkowe, zapalenie siatkówki barwnikowej i zanik nerwu wzrokowego. TK lub MRI pokazują uszkodzenie gałki bladej z powodu gromadzenia się żelaza („tygrysie oko”).
• Zwyrodnienie korowo-podstawne to choroba, w której mioklonie są uważane za dość typowy objaw. Postępujący zespół akinetyczno-sztywny u dojrzałego pacjenta, któremu towarzyszą ruchy mimowolne (mioklonie, dystonia, drżenie) i zlateralizowana dysfunkcja korowa (apraksja kończyn, zespół obcej ręki, złożone zaburzenia wrażliwości) sugerują zwyrodnienie korowo-podstawne. Choroba opiera się na asymetrycznym zaniku czołowo-ciemieniowym, czasami wykrywanym w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym.

Niektóre choroby, które objawiają się jako demencja, takie jak choroba Alzheimera, a zwłaszcza choroba Creutzfeldta-Jakoba, mogą być połączone z miokloniami. W pierwszym przypadku na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwa się otępienie nienaczyniowe, natomiast w drugim przypadku otępienie i mioklonie występują na tle innych postępujących zespołów neurologicznych (piramidowego, móżdżkowego, padaczkowego itp.) i charakterystycznych zmian EEG (trój- i polifazowa aktywność postaci ostrej o amplitudzie do 200 μV, występująca z częstotliwością 1,5-2 Hz).

Zapaleniom mózgu wywołanym wirusem opryszczki pospolitej, a zwłaszcza zapaleniu mózgu wywołanemu wirusem opryszczki pospolitej, podostremu stwardniającemu zapaleniu mózgu, zapaleniu mózgu wywołanemu przez economo oraz zapaleniu mózgu wywołanemu przez arbowirusy często towarzyszą (obok innych objawów neurologicznych) mioklonie, które stanowią dość charakterystyczny element ich obrazu klinicznego.

Encefalopatie metaboliczne w chorobach wątroby, trzustki, nerek, płuc, oprócz zaburzeń świadomości, często objawiają się takimi objawami jak drżenie, mioklonie, napady padaczkowe. Mioklonie ujemne (asteriksa) są wysoce charakterystyczne dla encefalopatii metabolicznej (patrz poniżej), w tych przypadkach są zwykle obustronne i czasami występują we wszystkich kończynach (a nawet w żuchwie). Asteriksa może mieć zarówno pochodzenie korowe, jak i podkorowe.

Szczególną grupę encefalopatii metabolicznych stanowią niektóre choroby mitochondrialne, którym towarzyszą mioklonie - zespoły MERRF i MELAS.

• Padaczka miokloniczna, poszarpane czerwone włókna (MERRF) dziedziczona jest przez typ mitochondrialny. Wiek zachorowania waha się od 3 do 65 lat. Najbardziej typowymi objawami jest postępujący zespół padaczki mioklonicznej, któremu towarzyszy ataksja móżdżkowa i demencja. W przeciwnym razie obraz kliniczny charakteryzuje się polimorfizmem: głuchota odbiorcza, objawy miopatyczne, zanik nerwu wzrokowego, spastyczność, neuropatia obwodowa, upośledzenie czucia. Nasilenie przebiegu jest również niezwykle zmienne. EEG wykazuje nieprawidłową aktywność podstawową (80%), kompleksy iglica-fala wolna, kompleksy poliiglica-fala wolna, rozproszone fale wolne, nadwrażliwość na światło. Wykrywane są olbrzymie SSEP. TK lub MRI ujawniają rozproszony zanik kory, zmiany istoty białej o różnym nasileniu, zwapnienia zwojów podstawy i ogniskowe zmiany korowe o niskiej gęstości. Biopsja mięśnia szkieletowego ujawnia charakterystyczną cechę patomorfologiczną - „rozdarte” czerwone włókna. Analiza biochemiczna wykazała podwyższony poziom mleczanu.
• Encefalomiopatia mitochondrialna z kwasicą mleczanową i epizodami udaropodobnymi (zespół MELAS) jest spowodowana specyficznymi mutacjami w mitochondrialnym DNA. Pierwsze objawy choroby pojawiają się zazwyczaj w wieku 6-10 lat. Jednym z najważniejszych objawów jest nietolerancja wysiłku fizycznego (po którym pacjent czuje się gorzej, pojawiają się osłabienie mięśni, a czasem bóle mięśniowe). Charakterystyczne są bóle głowy przypominające migrenę z nudnościami i wymiotami. Innym nietypowym i charakterystycznym objawem są epizody udaropodobne z bólem głowy, ogniskowymi objawami neurologicznymi (niedowłady i porażenia kończyn i mięśni unerwianych przez nerw czaszkowy, stany śpiączkowe), są one prowokowane przez gorączkę, współistniejące zakażenia i mają skłonność do nawrotów. Są spowodowane ostrym niedoborem zasobów energetycznych w komórkach i w efekcie dużą wrażliwością na potencjalne skutki toksyczne („udary metaboliczne”). Charakterystycznymi cechami są napady padaczkowe (częściowe i uogólnione drgawki), mioklonie, ataksja. W miarę postępu choroby rozwija się demencja. Ogólnie rzecz biorąc, obraz jest bardzo polimorficzny i zmienny u poszczególnych pacjentów. Zespół miopatyczny jest również zmienny i zwykle słabo wyrażony. Biochemiczne badania krwi ujawniają kwasicę mleczanową, a badanie morfologiczne biopsji mięśni szkieletowych ujawnia objaw „rozdartych” czerwonych włókien.

Toksyczne encefalopatie, które oprócz innych objawów objawiają się miokloniami, mogą rozwinąć się w wyniku zatrucia (bizmutem, DDT) lub stosowania/przedawkowania niektórych leków (leków przeciwdepresyjnych, środków znieczulających, litu, leków przeciwdrgawkowych, lewodopy, inhibitorów MAO, neuroleptyków).

Encefalopatie spowodowane czynnikami fizycznymi mogą również objawiać się jako typowy zespół miokloniczny.

• Encefalopatia posthipoksyczna (zespół Lanza-Adamsa) charakteryzuje się celowymi i akcyjnymi miokloniami, niekiedy połączonymi z dyzartrią, drżeniem i ataksją. W ciężkich przypadkach pacjent uwalnia się od mioklonii tylko w całkowicie zrelaksowanej pozycji leżącej, wszelkie próby ruchu prowadzą do „eksplozji” uogólnionych mioklonii, pozbawiając wszelkiej możliwości samodzielnego poruszania się i samoopieki. Lekiem z wyboru jest klonazepam, a dobre działanie tego leku uważa się za jedno z potwierdzeń diagnozy.
• Mioklonie w przypadku ciężkiego urazu mózgu mogą być jego jedynym następstwem lub występować łącznie z innymi zaburzeniami neurologicznymi i psychopatologicznymi.

Ogniskowe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (w tym uszkodzenia zębato-oliwkowe powodujące mioklonie podniebienne) o różnej etiologii (udar mózgu, interwencja stereotaktyczna, guz), oprócz mioklonii, powodują występowanie wyraźnych współistniejących objawów neurologicznych i odpowiadających im danych z wywiadu, co ułatwia rozpoznanie.

Mioklonie rdzeniowe charakteryzują się miejscowym występowaniem, stabilnością objawów, niezależnością od wpływów zewnętrznych i wewnętrznych, a rozwijają się wraz z różnymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasyfikacja patofizjologiczna mioklonii

Klasyfikacja patofizjologiczna mioklonii wskazuje na źródło ich powstawania w układzie nerwowym:

• korowa (kora czuciowo-somatyczna);
• podkorowa (pomiędzy korą mózgową a rdzeniem kręgowym);
• łodyga (siatkowata);
• rdzeniowy;
• obwodowe (w przypadku uszkodzeń korzeni rdzeniowych, splotów i nerwów).

Niektórzy autorzy łączą mioklonie podkorowe i mioklonie pnia mózgu w jedną grupę.

• Mioklonie korowe są poprzedzone zmianami EEG w postaci iglic, kompleksów iglica-wolna fala lub fal wolnych. Okres utajony między wyładowaniami EEG i EMG odpowiada czasowi przewodzenia pobudzenia wzdłuż drogi piramidowej. Mioklonie korowe mogą być spontaniczne, wywoływane ruchem (mioklonie czynnościowe korowe) lub bodźcami zewnętrznymi (mioklonie odruchowe korowe). Mogą być ogniskowe, wieloogniskowe lub uogólnione. Mioklonie korowe są najczęściej dystalne i występują w zginaczach; często łączą się z padaczką Kożewnikowa, Jacksona i wtórnie uogólnionymi napadami toniczno-klonicznymi. Obserwuje się patologiczny wzrost amplitudy SSEP (aż do powstania olbrzymich SSEP). Ponadto w mioklonii korowej znacznie wzmacniają się polisynaptyczne odruchy pętli długiej.
• W mioklonii podkorowej nie ma związku czasowego między EEG i EMG. Wyładowania EEG mogą następować po mioklonii lub w ogóle ich nie być. Mioklonia podkorowa może być generowana przez wzgórze i objawia się uogólnionym, często obustronnym, mioklonią.
• Siatkowate mioklonie powstają w pniu mózgu w wyniku zwiększonej pobudliwości ogonowej formacji siatkowatej, głównie jądra gigantokomórkowego, skąd impulsy są przekazywane ogonowo (do neuronów ruchowych rdzenia kręgowego) i rostralnie (do kory mózgowej). Siatkowate mioklonie często charakteryzują się uogólnionym skurczem osiowym, przy czym mięśnie proksymalne są bardziej zaangażowane niż dystalne. U niektórych pacjentów mogą być ogniskowe. Siatkowate mioklonie mogą być spontaniczne, czynnościowe lub odruchowe. W przeciwieństwie do korowej mioklonie, siatkowate mioklonie nie mają związku między zmianami EEG i EMG a olbrzymimi SSEP. Odruchy polisynaptyczne są wzmocnione, ale korowa reakcja wywołana nie. Siatkowate mioklonie mogą przypominać wzmocniony odruch zaskoczenia (pierwotna hiperekpleksja).
• Mioklonie rdzeniowe mogą występować w zawałach, chorobach zapalnych i zwyrodnieniowych, guzach, urazach rdzenia kręgowego, znieczuleniu rdzeniowym itp. W typowych przypadkach są ogniskowe lub segmentowe, spontaniczne, rytmiczne, niewrażliwe na bodźce zewnętrzne i, w przeciwieństwie do mioklonii pochodzenia mózgowego, nie zanikają podczas snu. W mioklonii rdzeniowej aktywność EMG towarzyszy każdemu skurczowi mięśnia, a korelaty EEG są nieobecne.

Jeśli spróbujemy „powiązać” klasyfikację patofizjologiczną z konkretnymi chorobami, będzie ona wyglądać następująco.

• Mioklonie korowe: guzy, naczyniaki, zapalenie mózgu, encefalopatie metaboliczne. Wśród chorób zwyrodnieniowych do tej grupy zalicza się postępujące padaczki mokloniczne (zespół MERRF, zespół MELAS, lipidozy, choroba Lafory, ceroid lipofuscynoza, rodzinne drżenie miokloniczne korowe, choroba Unverrichta-Lundborga z wariantami mioklonii bałtyckiej i śródziemnomorskiej, celiakia, zespół Angelmana, zanik zębato-rubro-pallido-Lewisa), młodzieńcza padaczka miokloniczna, mioklonie Lance'a-Adamsa po anoksji, choroba Alzheimera, choroba Creutzfeldta-Jakoba, pląsawica Huntingtona, zwyrodnienie oliwkowo-mostowo-móżdżkowe, zwyrodnienie korowo-podstawne. Padaczka Kożewnikowskiego, oprócz kleszczowego zapalenia mózgu, może być związana z zapaleniem mózgu Rasmussena, udarem mózgu, guzami i, w rzadkich przypadkach, stwardnieniem rozsianym.
• Mioklonie podkorowe: choroba Parkinsona, zanik wieloukładowy, zwyrodnienie korowo-podstawne. Do tej grupy należy zaliczyć mioklonie podniebienne (idiopatyczne, z udarem, guzami, stwardnieniem rozsianym, urazowym uszkodzeniem mózgu, chorobami neurodegeneracyjnymi).
• Mioklonie rdzeniowe: mielopatia zapalna, guzy, urazy, mielopatia niedokrwienna itp.
• Mioklonie obwodowe: uszkodzenie nerwów obwodowych, splotów i korzeni.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klasyfikacja etiologiczna mioklonii

Należy zauważyć, że mechanizm patofizjologiczny niektórych zespołów mioklonicznych jest wciąż słabo poznany, dlatego też dla lekarza prawdopodobnie wygodniejsze będzie uwzględnienie klasyfikacji etiologicznej, która dzieli mioklonie na 4 grupy: fizjologiczne, samoistne, padaczkowe i objawowe (wtórne).

• Mioklonie fizjologiczne.
  • Mioklonie senne (zasypianie i wybudzanie się).
  • Mioklonie strachu.
  • Mioklonie wywołane intensywnym wysiłkiem fizycznym.
  • Czkawka (niektóre jej odmiany).
  • Łagodny mioklonie niemowlęce występujące podczas karmienia.
• Samoistny mioklonie.
  • Zespół dziedzicznych mioklonii i dystonii (wielokrotne paramioklonie Friedreicha lub dystonia miokloniczna).
  • Mioklonie nocne (okresowe ruchy kończyn, zespół niespokojnych nóg).
• Mioklonie padaczkowe.
  • Padaczka Kożewnikowskiego.
  • Nieobecności miokloniczne.
  • Napady padaczkowe wieku dziecięcego.
  • Zespół Lennoxa-Gastauta.
  • Młodzieńcza padaczka miokloniczna Jansa.
  • Postępująca padaczka miokloniczna i niektóre inne rodzaje padaczki wieku dziecięcego.
• Mioklonie objawowe.
  • Choroby spichrzeniowe: choroba z ciałami Lafory, gangliozydoza GM (choroba Taya-Sachsa), ceroidolipofuscynoza, sialidoza, choroba Gauchera.
  • Dziedziczne choroby zwyrodnieniowe móżdżku, pnia mózgu i rdzenia kręgowego (zwyrodnienia rdzeniowo-móżdżkowe): mioklonie bałtyckie (choroba Unverrichta-Lundborga), mioklonie śródziemnomorskie (zespół Ramsaya Hunta), ataksja Friedreicha, ataksja-teleangiektazje.
  • Choroby zwyrodnieniowe z dominującym uszkodzeniem jąder podstawy: choroba Wilsona-Konovalova, dystonia skrętna, choroba Hallervordena-Spatza, zwyrodnienie korowo-podstawne, postępujące porażenie nadjądrowe, pląsawica Huntingtona, zanik wieloukładowy itp.
  • Demencje zwyrodnieniowe: choroba Alzheimera, choroba Creutzfeldta-Jakoba.
  • Zapalenie mózgu wywołane wirusem (zapalenie mózgu wywołane przez opryszczkę, podostre stwardniające zapalenie mózgu, zapalenie mózgu wywołane przez economo, zapalenie mózgu wywołane przez arbowirusy itp.).
  • Encefalopatie metaboliczne (w tym niewydolność mitochondrialna, wątroby i nerek, zespół dializacyjny, hiponatremia, hipoglikemia itp.).
  • Toksyczna encefalopatia (zatrucie bizmutem, lekami przeciwdepresyjnymi, środkami znieczulającymi, litem, lekami przeciwdrgawkowymi, lewodopą, inhibitorami MAO, neuroleptykami).
  • Encefalopatie wywołane narażeniem na czynniki fizyczne (zespół Lanza-Adamsa po niedotlenieniu, mioklonie pourazowe, udar cieplny, porażenie prądem, dekompresja).
  • Ogniskowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (udar mózgu, neurochirurgia, guzy, uraz mózgu).
  • Urazy rdzenia kręgowego.
• Mioklonie psychogenne.

[ 13 ], [ 14 ]

Mioklonie fizjologiczne

Fizjologiczne mioklonie mogą wystąpić w pewnych okolicznościach u zdrowej osoby. Do tej grupy należą mioklonie snu (zasypianie i budzenie się); mioklonie przestrachu; mioklonie spowodowane intensywnym wysiłkiem fizycznym; czkawka (niektóre jej warianty) i łagodne mioklonie niemowląt podczas karmienia.

• Czasami naturalne drżenie fizjologiczne występujące podczas zasypiania i budzenia się u osób cierpiących na lęki może stać się przyczyną lęku i przeżyć nerwicowych, jednak można je łatwo wyeliminować za pomocą racjonalnej psychoterapii.
• Mioklonie przestrachu mogą mieć nie tylko podłoże fizjologiczne, ale i patologiczne (zespół przestrachu, patrz niżej).
• Intensywna aktywność fizyczna może powodować izolowane, przejściowe skurcze miokloniczne o łagodnym charakterze.
• Czkawka jest zjawiskiem powszechnym. Objaw ten jest oparty na mioklonicznym skurczu przepony i mięśni oddechowych. Mioklonie mogą być zarówno fizjologiczne (np. po przejedzeniu), jak i patologiczne (w chorobach przewodu pokarmowego lub rzadziej narządów klatki piersiowej), w tym w chorobach układu nerwowego (podrażnienie nerwu przeponowego, uszkodzenie pnia mózgu lub uszkodzenie górnych odcinków szyjnych rdzenia kręgowego). Czkawka może być spowodowana działaniem toksycznym. Wreszcie może być również czysto psychogenna.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Niezbędny mioklonus

Samoistne mioklonie są dość rzadką chorobą dziedziczną. Występują zarówno formy rodzinne (dziedziczenie autosomalne dominujące), jak i sporadyczne. Choroba rozpoczyna się w 1. lub 2. dekadzie życia i nie towarzyszą jej inne zaburzenia neurologiczne i psychiczne, nie ma zmian w EEG. Objawy kliniczne obejmują nieregularne, arytmiczne i asynchroniczne drgania i drgania z wieloogniskowym lub uogólnionym rozmieszczeniem mioklonii. Te ostatnie nasilają się pod wpływem ruchów dowolnych. SSEP nie wzrastają nawet podczas ruchu mioklonicznego, co wskazuje na jego podkorowe pochodzenie. Do niedawna chorobę tę nazywano wielokrotnymi paramioklonami Friedreicha. Ponieważ może powodować objawy dystoniczne (tzw. dystoniczne mioklonie), a sam zespół jest wrażliwy na alkohol, wielokrotne paramioklonie i dystonia miokloniczna są obecnie uważane za tę samą chorobę i nazywane są zespołem dziedzicznych mioklonii-dystonii.

Inną formą samoistnych mioklonii jest mioklonia nocna, znana jako „okresowe ruchy kończyn” (termin zaproponowany w międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń snu). Zaburzenie to nie jest prawdziwą mioklonią, chociaż jest uwzględniane we współczesnych klasyfikacjach zespołów mioklonicznych. Choroba charakteryzuje się epizodami powtarzających się, stereotypowych ruchów nóg w postaci prostowania i zginania w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych, które występują w powierzchownych (I-II) fazach snu i często towarzyszy im dysomnia. Ruchom tym nie towarzyszą zmiany w EEG ani wybudzenia. Okresowe ruchy podczas snu mogą być łączone z zespołem niespokojnych nóg. Ten ostatni charakteryzuje się nagłym początkiem i szybko narastającymi parestezjami w nogach, zwykle występującymi przed zaśnięciem i powodującymi nieodpartą potrzebę poruszania nogami. Krótki ruch nogi natychmiast eliminuje uczucie dyskomfortu. W przypadku obu zespołów skuteczne są zazwyczaj lewodopa i leki benzodiazepinowe (najczęściej klonazepam) oraz opiaty.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Mioklonie padaczkowe

W mioklonii padaczkowej dominują napady miokloniczne w obrazie klinicznym, ale nie ma objawów encefalopatii, przynajmniej w początkowych stadiach. Mioklonia padaczkowa może objawiać się w postaci izolowanych mioklonicznych drgawek padaczkowych w padaczce częściowej ciągłej (padaczka Kożewnikowskiego), padaczce światłoczułej, idiopatycznym mioklonicznym „wrażliwym na bodźce”, mioklonicznych nieobecnościach. Do tej grupy zalicza się również grupę dziecięcych padaczek mioklonicznych o bardziej rozległych objawach: napady padaczkowe, zespół Lennoxa-Gastauta, młodzieńczą padaczkę miokloniczną Janza, postępującą padaczkę miokloniczną, wczesną encefalopatię miokloniczną, łagodną padaczkę miokloniczną niemowląt.

Padaczka Kożewnikowskiego (epilepsia partialis continud) została pierwotnie opisana jako jeden z wariantów przewlekłej postaci kleszczowego zapalenia mózgu wiosenno-letniego, objawia się stałymi ogniskowymi rytmicznymi skurczami klonicznymi mięśni o niskiej amplitudzie (mioklonie korowe), obejmującymi jedną część ciała. Najczęściej zaangażowane są mięśnie twarzy i dystalne części kończyn. Drgania są stałe, zwykle trwają wiele dni, a nawet lat, czasami obserwuje się wtórne uogólnienie w napad toniczno-kloniczny. Podobny zespół, ale o postępującym przebiegu, opisano w bardziej rozproszonym uszkodzeniu półkul (przewlekłe zapalenie mózgu Rasmussena), jego nozologiczna niezależność pozostaje kontrowersyjna. Zespół padaczkowy Kozhevnikovsky'ego został również opisany w takich chorobach jak ropień, ziarniniak, udar, krwiak podtwardówkowy, guz, uraz czaszkowo-mózgowy, nieketonowy stan hiperglikemiczny (szczególnie w obecności hiponatremii), encefalopatia wątrobowa, stwardnienie rozsiane, zespół MELAS. Opisano również formy jatrogenne (penicylina itp.).

Nieobecności miokloniczne. Średni wiek zachorowania na padaczkę z nieobecnościami mioklonicznymi (zespół Tassinariego) wynosi 7 lat (od 2 do 12,5 roku). Nagłemu wystąpieniu nieobecności towarzyszą obustronne rytmiczne drgawki miokloniczne, które obserwuje się w mięśniach obręczy barkowej, ramion i nóg, w mniejszym stopniu zaangażowane są mięśnie twarzy. Ruchy mogą nasilać się i przybierać charakter toniczny. Krótkie drgawki i skurcze toniczne mogą być symetryczne lub przeważać po jednej stronie, powodując obrót głowy i tułowia. Podczas ataku możliwe jest również zatrzymanie oddechu i mimowolne oddawanie moczu. Utrata przytomności podczas nieobecności może być całkowita lub częściowa. Każdy epizod nieobecności mioklonicznej może trwać od 10 do 60 sek. Napady mogą występować wielokrotnie w ciągu dnia, stają się częstsze w godzinach porannych (w ciągu 1-3 godzin po przebudzeniu). W rzadkich przypadkach obserwuje się epizody stanu nieobecności mioklonicznej. W większości przypadków nieobecności są połączone z uogólnionymi napadami drgawkowymi, które zwykle charakteryzują się niską częstotliwością (około raz w miesiącu lub rzadziej). Często obserwuje się spadek inteligencji. Oporność na leki przeciwdrgawkowe jest dość typowa. Etiologia jest nieznana, czasami zauważa się predyspozycje genetyczne.

Spazmy dziecięce (zespół Westa) są klasyfikowane jako padaczki zależne od wieku. Pierwsze objawy choroby występują w wieku 4-6 miesięcy. Zespół ten charakteryzuje się typowymi napadami padaczkowymi, upośledzeniem umysłowym i hypsarytmią w EEG (nieregularna aktywność wysokonapięciowa o wolnej fali iglicowej), która stanowi podstawę triady Westa. Spazmy dziecięce charakteryzują się zazwyczaj symetrycznymi, obustronnymi, nagłymi i krótkimi skurczami typowych grup mięśni (skurcze zginaczy, prostowników i mieszane). Najczęściej obserwuje się spazmy zginaczy, które objawiają się krótkim ukłonem (jeśli zaangażowane są mięśnie brzucha), przy czym ramiona wykonują ruch przywodzenia lub odwodzenia. Ataki zginania tułowia i przywodzenia ramion przypominają orientalne powitanie i są nazywane „atakami salaam”. Częstotliwość ataków jest bardzo zróżnicowana (w ciężkich przypadkach występują kilkaset razy dziennie). Większość napadów jest pogrupowana w klastry, często występują rano po przebudzeniu lub podczas zasypiania. Podczas ataku czasami obserwuje się odchylenie gałek ocznych i ruchy nystagmoidalne. Spazmy dziecięce mogą być wtórne (objawowe), idiopatyczne i kryptogenne. Postacie wtórne są opisywane w uszkodzeniach okołoporodowych, infekcjach, wadach rozwojowych mózgu, stwardnieniu guzowatym, urazach, wrodzonych zaburzeniach metabolicznych, chorobach zwyrodnieniowych. Spazmy dziecięce należy różnicować z łagodnymi niepadaczkowymi spazmami dziecięcymi (łagodnymi miokloniami niemowląt), tym ostatnim nie towarzyszą wyładowania padaczkowe w EEG i samoistnie mijają w kolejnych latach (do 3 lat). W przyszłości u 55-60% dzieci z spazmami dziecięcymi mogą rozwinąć się inne rodzaje napadów (zespół Lennoxa-Gastauta).

Zespół Lennoxa-Gastauta charakteryzuje się typowymi zmianami w EEG [wyładowania iglicowo-falowe o niższej częstotliwości (2 Hz) niż w typowych napadach nieobecności (3 Hz)], upośledzeniem umysłowym oraz specyficznymi typami napadów, w tym zrywami mioklonicznymi, nietypowymi napadami nieobecności oraz napadami astatycznymi (padaczkowymi napadami upadków, napadami akinetycznymi).

Zespół ten zwykle zaczyna się nagłymi upadkami, napady stają się częstsze, występuje stan padaczkowy, pogarszają się funkcje intelektualne, możliwe są zaburzenia osobowości i przewlekłe psychozy. Około 70% dzieci z tym zespołem ma napady toniczne. Są one krótkie, trwają kilka sekund i objawiają się ruchami zginaczy głowy i tułowia lub ruchami prostowania, a także zboczeniem oczu lub upadkiem pacjenta. Napady mogą być asymetryczne lub przeważnie jednostronne. Czasami po stadium tonicznym następuje zachowanie automatyczne. Większość napadów tonicznych rozwija się podczas snu.

Nietypowe nieobecności obserwuje się u około jednej trzeciej pacjentów z zespołem Lennoxa-Gastauta. Są one dłuższe od typowych nieobecności i towarzyszą im różne zjawiska motoryczne (kiwanie głową, mioklonie twarzy, zjawiska posturalne itp.). Oprócz napadów atonicznych i tonicznych typowe są napady miokloniczne i miokloniczno-atoniczne, prowadzące również do upadków pacjenta (padaczka z napadami miokloniczno-astatycznymi). Możliwe są również inne rodzaje napadów (uogólnione toniczno-kloniczne, kloniczne; rzadziej obserwuje się napady częściowe). Świadomość zwykle pozostaje czysta. Etiologicznie 70% przypadków zespołu Lennoxa-Gastauta wiąże się z urazami okołoporodowymi.

Młodzieńcza padaczka miokloniczna Janza (impulsywna petit mal) rozpoczyna się w 2. dekadzie życia (najczęściej w wieku 12-24 lat) i charakteryzuje się napadami mioklonicznymi, czasami związanymi z uogólnionymi napadami toniczno-klonicznymi i/lub nieobecnościami. Dominują napady miokloniczne, charakteryzujące się nagłymi, krótkimi, obustronnie symetrycznymi i synchronicznymi skurczami mięśni. Ruchy obejmują głównie ramiona i ręce, rzadziej mięśnie tułowia i nóg. Napady są izolowane lub grupowane w skupiska. Pacjent może upaść na kolana podczas napadu. Podczas napadów mioklonicznych świadomość pozostaje nienaruszona, nawet jeśli występują w serii lub w obrazie stanu padaczkowego mioklonicznego.

Uogólnione napady toniczno-kloniczne występują zazwyczaj po (średnio 3 latach) wystąpieniu napadów mioklonicznych. Zazwyczaj napad zaczyna się od szarpnięć mioklonicznych, nasilając się do uogólnionych mioklonii, które przechodzą w uogólnione napady toniczno-kloniczne. Ten typowy obraz nazywa się „mioklonicznym napadem padaczkowym”, „impulsywnym napadem padaczkowym”, „napadem kloniczno-toniczno-klonicznym”). Napady występują niemal wyłącznie po przebudzeniu rano.

Nieobecności są zwykle obserwowane w nietypowej formie i występują u 15-30% pacjentów w średnim wieku 11,5 roku. Inteligencja zwykle nie jest zaburzona.

Ciężka padaczka miokloniczna niemowląt rozpoczyna się w pierwszym roku życia. Początkowo występują uogólnione lub jednostronne napady kloniczne bez objawów prodromalnych. Zrywy miokloniczne i napady częściowe pojawiają się zwykle później. Napady miokloniczne często występują w jednej ręce lub głowie, a następnie przekształcają się w uogólnione; występują zwykle kilka razy dziennie. Mogą również występować nietypowe napady nieobecności i złożone napady częściowe z atonicznymi lub niekorzystnymi zjawiskami lub automatyzmami. Charakterystyczne jest opóźnienie rozwoju psychoruchowego i pojawienie się postępującego deficytu neurologicznego w postaci ataksji i zespołu piramidowego. Dziedziczne obciążenie padaczką ujawnia się u 15-25% pacjentów. Badanie MRI nie ujawnia specyficznych nieprawidłowości.

Wczesna encefalopatia miokloniczna rozpoczyna się w pierwszym miesiącu życia. Charakteryzuje się wczesnym początkiem częściowych mioklonicznych napadów padaczkowych, po których następują proste napady częściowe (odchylenie gałek ocznych, bezdech itp.), a następnie bardziej masywne lub uogólnione mioklonie, skurcze toniczne (występujące później) i inne rodzaje napadów. Charakterystyczne są hipotonia mięśni tułowia, obustronne objawy piramidowe i możliwe zaangażowanie nerwów obwodowych. Rozwój psychomotoryczny jest zaburzony. Dziecko umiera w ciągu pierwszych 2 lat życia lub popada w stan wegetatywny. Etiologia nie jest dokładnie znana.

Łagodna padaczka miokloniczna niemowląt zwykle zaczyna się od mioklonicznych zrywów u normalnie funkcjonującego dziecka w wieku od 4 miesięcy do 3 lat. Częściej chorują chłopcy. Miokloniczne zrywe mogą być subtelne, ale z czasem stają się oczywiste. Napady stopniowo uogólniają się, obejmując tułów i kończyny, powodując kiwanie głową i unoszenie ramion na boki, a także zginanie kończyn dolnych. Można zaobserwować odchylenie oczu w górę, a także nagłe upadki. Napady miokloniczne są krótkie (1-3 sek.) i mogą występować kilka razy dziennie. Przytomność jest zwykle nienaruszona. Inne rodzaje napadów są nieobecne.

[ 24 ], [ 25 ]

Inne zespoły miokloniczne

Kończąc opis mioklonii, warto wspomnieć o kilku bardziej wyjątkowych zespołach, o których rzadko wspomina się w literaturze rosyjskiej.

Mioklonie podniebienia miękkiego (mioklonie podniebienia miękkiego, mioklonie podniebienia miękkiego, oczopląs podniebienia miękkiego, drżenie podniebienia miękkiego) są jednym z objawów miorytmii. Można je zaobserwować w izolacji jako rytmiczne (2-3 na sekundę) skurcze podniebienia miękkiego lub w połączeniu z podobnymi rytmicznymi miokloniami, niemal nieodróżnialnymi od drżenia, języka, żuchwy, krtani, przepony i dystalnych części rąk (klasyczna miorytmia). Miorytmia jest rytmicznym mioklonią, która różni się od drżenia (parkinsonowskiego) głównie niską częstotliwością (1-3 Hz) i charakterystycznym rozkładem. Czasami, wraz z miokloniami podniebienia miękkiego, obserwuje się pionowe mioklonie oczne („kołyszące się”); zespół ten nazywany jest miokloniami oczno-podniebiennymi. Miorytmia zanika podczas snu (czasami podczas snu zauważalne są ruchy patologiczne). Miorhytmia bez mioklonii podniebiennych jest rzadka. Izolowane mioklonie podniebienia miękkiego mogą być idiopatyczne lub objawowe (guzy w móżdżku i kącie mostowo-móżdżkowym, udar, zapalenie mózgu i rdzenia, uraz). Idiopatyczne mioklonie często zanikają podczas snu, znieczulenia i w stanie śpiączki. Objawowe mioklonie podniebienia miękkiego są w tych stanach bardziej stabilne. Najczęstszymi przyczynami uogólnionej miorhytmii są zmiany naczyniowe pnia mózgu i zwyrodnienie móżdżku związane z alkoholizmem lub zespołem złego wchłaniania.

Opsoklonie (zespół tańczących oczu) to miokloniczna hiperkineza mięśni okoruchowych, objawiająca się szybkimi, szarpanymi, chaotycznymi, przeważnie poziomymi ruchami gałek ocznych. Można zaobserwować chaotyczną zmianę ruchów poziomych, pionowych, skośnych, okrężnych i wahadłowych o różnej częstotliwości i amplitudzie. Według niektórych obserwacji opsoklonie utrzymują się podczas snu, nasilając się po przebudzeniu, często mylone są z oczopląsem, który różni się od opsoklonii obecnością 2 faz: wolnej i szybkiej. Opsoklonie świadczą o organicznym uszkodzeniu połączeń pnia móżdżku z rdzeniem kręgowym i często towarzyszą im uogólnione mioklonie, ataksja, drżenie zamiarowe, hipotonia itp. Głównymi czynnikami etiologicznymi są wirusowe zapalenie mózgu, stwardnienie rozsiane, guzy pnia mózgu i móżdżku, zespoły paranowotworowe (szczególnie u dzieci), urazy, encefalopatie metaboliczne i toksyczne (leki, toksyny, hiperglikemia nieketonowa).

Mioklonie ujemne (drżenie „trzepoczące”, asteriksa) wyglądają jak drżenie. Nie są one jednak oparte na aktywnych skurczach mięśni, lecz wręcz przeciwnie, na okresowych spadkach napięcia mięśni posturalnych z bioelektryczną „ciszą” w tych momentach. Asteriksa jest niezwykle charakterystyczna dla encefalopatii metabolicznej w chorobach wątroby, nerek, płuc itp. W takich przypadkach jest ona zazwyczaj obustronna. Rzadko astereksa może być oznaką miejscowego uszkodzenia mózgu (krwotok w wzgórzu, płacie ciemieniowym itp.), objawiającego się w takich przypadkach po jednej stronie. Asteriksę najłatwiej wykryć podczas wyciągania ramion do przodu.

Zespół zaskoczenia obejmuje grupę chorób charakteryzujących się wzmożoną reakcją zaskoczenia (dreszcze) w odpowiedzi na nieoczekiwane bodźce zewnętrzne (najczęściej słuchowe i dotykowe).

[ 26 ], [ 27 ]

Mioklonie psychogenne

Mioklonie psychogenne charakteryzują się ostrym początkiem, zmiennością częstotliwości, amplitudy i rozkładu mioklonii. Istnieją również inne rozbieżności z typowymi mioklonami organicznymi (na przykład brak upadków i urazów pomimo wyraźnej niestabilności i kołysania ciała itp.), spontaniczne remisje, spadek hiperkinezy przy rozproszeniu uwagi, wzrost i spadek hiperkinezy pod wpływem sugestii, psychoterapii lub w odpowiedzi na wprowadzenie placebo, obecność innych psychogennych zaburzeń motorycznych, psychicznych.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostyka i leczenie mioklonii

Diagnoza jest kliniczna. Leczenie rozpoczyna się od korekty podstawowych nieprawidłowości metabolicznych. Klonazepam 0,5-2 mg doustnie 3 razy dziennie jest często przepisywany. Walproinian 250-500 mg doustnie 2 razy dziennie może być skuteczny; inne leki przeciwdrgawkowe są czasami pomocne. Wiele form mioklonii reaguje na prekursor serotoniny 5-hydroksytryptofan (dawka początkowa 25 mg doustnie 4 razy dziennie, następnie zwiększona do 150-250 mg doustnie 4 razy dziennie) z inhibitorem dekarboksylazy karbidopą (doustnie 50 mg rano i 25 mg w południe lub 50 mg wieczorem i 25 mg przed snem).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]