Miogenny ból pleców

Według współczesnych statystyk najczęstszą przyczyną bólu pleców jest dysfunkcja mięśni.

We współczesnej medycynie klinicznej rozróżnia się dwa rodzaje bólu miogennego (MP): ból miogenny ze strefami wyzwalającymi i ból miogenny bez stref wyzwalających. Jeśli lekarze są mniej lub bardziej zaznajomieni z pierwszym typem („zespołem bólu mięśniowo-powięziowego” – według najbardziej powszechnej terminologii), to drugi typ jest z reguły terra incognita dla większości lekarzy. Spotykając się z nim, w zdecydowanej większości przypadków lekarze popełniają poważne błędy diagnostyczne, a w konsekwencji terapeutyczne. Pierwszy wariant jest reprezentowany przez klasyczny ból miogenny, drugi - przez ciekawy zespół objawów zwany fibromialgią (uogólniony ból mięśni bez (stref wyzwalających) i, prawdopodobnie, ogniskowe formy tego zespołu - napięciowy ból głowy (TH) bez stref wyzwalających i zespół dna miednicy (PFS) bez stref wyzwalających. To, co obecnie nazywamy napięciowym bólem głowy bez stref wyzwalających, w latach 80. ubiegłego wieku czołowy specjalista w dziedzinie miologii klinicznej, profesor Władimir Janda, nazwał „hipertonią limbiczną”. Zwrócił uwagę lekarzy na to, że w tym przypadku nie występują typowe obszary zagęszczenia mięśni, a cały mięsień jest równomiernie bolesny, i zalecił, aby nie tracić czasu na manualne leczenie tego zespołu, ale leczyć zaburzenia czynnościowe ośrodkowego układu nerwowego (mózgu emocjonalnego).

[ 1 ], [ 2 ]

Zespół bólu mięśniowego (MPS)

Najbardziej prawdopodobną przyczyną powstawania miogennej strefy wyzwalającej (MTZ) jest naruszenie wpływów neuronalnych na włókna mięśni szkieletowych. Najczęstszą przyczyną są nieprawidłowe tryby funkcjonowania neuronów ruchowych z przewagą obciążeń statycznych, począwszy od wieku szkolnego. W obecności patologii somatycznej lub patologii układu mięśniowo-szkieletowego (osteochondroza kręgosłupa, osteoartroza kręgosłupa) - odruchowe wpływy z ognisk patologicznego podrażnienia. W przypadku patologii organicznej lub czynnościowej OUN (czynniki stresowe, depresja, lęk, dystonia wegetatywna itp.) - naruszenie wpływów mózgowych na neurony ruchowe z późniejszymi zaburzeniami czynnościowymi w układzie neuron ruchowy-włókna mięśni szkieletowych.

Wiadomo, że jeśli mięsień zawiera strefę wyzwalającą miogenną, jego aktywność jest hamowana, co objawia się sztywnością i osłabieniem dotkniętego mięśnia. Jeśli strefa wyzwalająca jest aktywna, aktywność mięśni jest znacznie hamowana. W ten sposób następuje odruchowe lub świadome nieużywanie mięśnia. Główną konsekwencją nieużywania włókien mięśniowych jest zanik, zwłaszcza włókien wolnokurczliwych typu I, ponadto niewielka liczba włókien ulega martwicy, a ilość tkanki łącznej śródmięsnej i omięsnej wzrasta. Napięcie skurczowe i napięcie tężcowe maleją. Istnieje również tendencja włókien wolnokurczliwych do przekształcania się w włókna szybkokurczliwe, czemu towarzyszą zmiany izoform białek miofibrylarnych. Na powierzchniach nieużywanych włókien receptory acetylocholiny rozprzestrzeniają się poza synapsę nerwowo-mięśniową, potencjał spoczynkowy błony maleje. Zakończenia nerwów ruchowych wykazują oznaki degeneracji w niektórych obszarach i powstawanie rozgałęzień w innych. W końcu, po okresie nieużywania, jednostki motoryczne nie mogą być w pełni zrekrutowane. Następnie pojawia się ból, zamykając błędne koło trzy razy: pogarszając nieużywanie mięśnia, pogarszając dysfunkcję mózgu i zakłócając stereotyp motoryczny.

Ogólnie przyjętą definicją strefy wyzwalającej miogennej jest ta podana przez J. Travella i D. Simonsa (1983): jest to obszar zwiększonej drażliwości, zwykle zlokalizowany w napiętych (zwartych) wiązkach mięśni szkieletowych lub w powięzi mięśniowej. Jest bolesny po ściśnięciu, może odbijać ból do charakterystycznych dla siebie stref i powodować zaburzenia wegetatywne i proprioceptywne. Ból nasila się przy napięciu mięśni, zwłaszcza w stanie skróconym, przy biernym rozciąganiu mięśnia, przy ucisku strefy wyzwalającej miogennej, przy przedłużonym przebywaniu dotkniętego mięśnia w stanie skróconym. W związku z tym ostatnim, w klinice często obserwuje się patognomoniczne zjawisko zwiększonego bólu podczas pierwszych ruchów po odpoczynku, ale przy kontynuowanej aktywności ruchowej ból znacznie zmniejsza się lub zanika. Ból nasila się przy łagodnym chłodzeniu śluzówki, które często występuje następnego dnia i jest kwalifikowane przez pacjenta jako „przeciąg w szyi, dolnej części pleców itp.” Ból ze strefy wyzwalającej miogennej zmniejsza się po krótkim odpoczynku, powolnym pasywnym rozciąganiu dotkniętego mięśnia, przy użyciu miejscowego ciepła, po lekkich ruchach. Klinicznie strefa wyzwalająca miogenna dzieli się na aktywną i utajoną, aktywne strefy wyzwalające miogenne powodują ból samoistny, natomiast utajone, tworzące ból, są bolesne tylko przy ucisku, ból samoistny nie występuje. Obie formy mogą się wzajemnie przekształcać. Bardzo ważne jest, aby siła uderzenia wymagana do aktywacji utajonej strefy wyzwalającej miogennej i wywołania zespołu bólowego zależała od stopnia wytrenowania dotkniętego mięśnia: im bardziej jest on odporny na wysiłek fizyczny, tym mniejsza jest podatność jego strefy wyzwalającej na wpływy aktywujące.

Ból miogenny odbity od strefy wyzwalającej miogennej ma wzorzec dystrybucji specyficzny dla tego mięśnia. Najczęściej jest on rozłożony w obrębie tego samego dermatomu, miotomu lub sklerotomu, ale może być częściowo odbity do innych segmentów. Satelitarne strefy wyzwalające miogenne powstają w mięśniach, które leżą w strefach napromieniowania bólu z innych stref wyzwalających miogennych lub w strefach napromieniowania z dotkniętych narządów wewnętrznych (uczulenie centralne). Jest to również bardzo ważny wzorzec.

Przebieg bólu miogennego

Metody leczenia należy podzielić na dwie grupy: metody leczenia bólu i metody eliminacji strefy spustowej. Podział ten jest w dużej mierze arbitralny, ponieważ większość metod ma oba efekty, ale przede wszystkim wpływa na jeden lub drugi aspekt.

Znanym faktem klinicznym jest, że im lepiej wytrenowany mięsień, tym trudniej jest aktywować strefę spustową, którą posiada. Wiadomo również, że ból miogenny zmniejsza się w miarę trwania aktywności ruchowej. Wiadomo, że strefy spustowe miogenne występują znacznie rzadziej u osób wykonujących pracę fizyczną niż u osób o niskiej aktywności fizycznej. W naszych pracach wykazaliśmy, że przyczyną powstawania strefy spustowej miogennej jest naruszenie efektów troficznych neuronu ruchowego na włókno mięśniowe, a najbardziej fizjologiczną i skuteczną metodą eliminacji strefy spustowej miogennej i bólu miogennego jest wzmocnienie efektów neurotroficznych poprzez dobrowolną aktywację jednostek motorycznych w trybie maksymalnej rekrutacji. To właśnie ten tryb T. De Lorma (1945) empirycznie wybrał do rehabilitacji pilotów po długotrwałym unieruchomieniu stawu kolanowego.

Jeśli pacjent odczuwa silny ból, wskazane jest rozpoczęcie leczenia zespołu bólu miogennego (MPS) od eliminacji lub zmniejszenia bólu, ponieważ dopiero po tym możliwe jest zastosowanie metod kinezyterapii w celu wyeliminowania strefy wyzwalającej miogennej. Najbardziej skuteczną i ekonomiczną metodą leczenia ostrego bólu jest farmakoterapia: NLPZ (np. diklofenak, lornoksykam) w dawkach terapeutycznych przez 3-7 dni w połączeniu z tyzanidyną.

Nowokainizacja strefy wyzwalającej miogennej jest szczegółowo opisana w podręcznikach dotyczących leczenia stref wyzwalających miogennych. Polega ona na wprowadzeniu prokainy (nowokainy) do strefy wyzwalającej miogennej w ilości kilku dziesiątych mililitra do jednej strefy wyzwalającej miogennej. Prokaina (nowokaina) jest najmniej miotoksycznym lekiem wśród leków znieczulających miejscowo i jest najczęściej stosowana w praktyce. Aby uzyskać efekt przeciwbólowy, igła musi trafić w środek strefy wyzwalającej miogennej, co zostanie potwierdzone miejscową reakcją spastyczną mięśnia. „Suche” nakłucie strefy wyzwalającej miogennej jest również skuteczną metodą łagodzenia bólu, jeśli igła dokładnie trafi w środek strefy wyzwalającej miogennej, co zostanie potwierdzone miejscową reakcją spastyczną mięśnia. Jeśli zabieg nie zostanie wykonany dokładnie, ból po wstrzyknięciu może być bardziej wyraźny niż sam ból miogenny. To samo dotyczy wstrzyknięcia środka znieczulającego. Poprawa następuje natychmiast lub w ciągu 2 tygodni. Ale w odstępie 2-8 godzin po zabiegu miejscowy ból odczuwa 42% pacjentów, którzy otrzymali zastrzyk znieczulenia miejscowego i 100% pacjentów, którzy przeszli „suche” nakłucie. Uważa się, że głównym czynnikiem terapeutycznym obu zabiegów jest pęknięcie centrum strefy wyzwalającej miogennej przez czubek igły.

Najstarszym i najprostszym sposobem leczenia jest stosowanie ciepła (ciepła) w celu złagodzenia bólu miogennego. Istnieje wiele opcji terapii cieplnej, od stosowania środków improwizowanych po metody instrumentalne. Mechanizm działania ciepła polega na modyfikacji przepływu sensorycznego na skutek aferentacji z receptorów termicznych skóry, co hamuje aferentację nocyceptywną na poziomie rogu tylnego, a ponadto poprawia mikrokrążenie. Metoda ta jest niewątpliwie skuteczna w łagodzeniu bólu, ale nie eliminuje czynnika sprawczego (strefy wyzwalającej miogennej). Dlatego nawrót bólu następuje dość szybko.

Inny rodzaj działania temperaturowego (schładzanie) jest również stosowany w celu zmniejszenia bólu. Niektórzy autorzy uważają go nawet za bardziej skuteczny niż rozgrzewanie. Mechanizm działania zabiegu jest taki sam jak przy rozgrzewaniu, czas trwania efektu jest również nieznaczny. Bardziej skuteczna jest łączona metoda rozciągania i schładzania mięśnia. Tutaj pojawia się nowy ważny aspekt - rozciąganie. Uważa się je za główny czynnik terapeutyczny, a schładzanie za pomocniczy, ponadto uważa się za konieczne, aby pacjent po zabiegu wykonywał ćwiczenia, włączając dotknięty mięsień w maksymalnej możliwej objętości na tle rozgrzewania. Tak więc głównym momentem sanogenetycznym metody, zwanym „nawadnianiem środkiem chłodzącym”, jest rozciąganie mięśni i kinezyterapia.

Niedokrwienny ucisk mięśni (lub presura) jest często stosowany w leczeniu miogennej strefy spustowej mięśni powierzchownych. Istotą zabiegu jest uciskanie miogennej strefy spustowej przez około minutę do progu tolerancji bólu. Mechanizm terapeutycznego działania zabiegu polega na stworzeniu „przeciwwagi” dla przepływu nocyceptywnego lub hiperstymulacyjnego znieczulenia. Z nowoczesnej perspektywy można dodać, że przy tak intensywnych metodach ekspozycji dochodzi również do destabilizacji patologicznego układu algicznego, co ułatwia jego eliminację innymi metodami. Historia metody sięga starożytnego wschodniego shiatsu i akupresury, gdzie technika uciskania palcami określonych punktów jest stosowana w celu zharmonizowania krążenia energii chi. Skuteczność zabiegu jest dość wysoka, ale nawroty bólu są również dość częste. Ostatnio pojawiły się doniesienia, że procesy metaboliczne mogą leżeć u podstaw mechanicznego wpływu na komórkę. Zakłada się, że pobudzenie hipotetycznego mechanoreceptora błony komórkowej może zainicjować kaskadę procesów poprzez aktywację białek G, prowadząc do zmian w ekspresji genów.

Masaż klasyczny jest prawdopodobnie najdroższą metodą leczenia strefy spustowej mięśniowej pod względem „roboczogodzin” na pacjenta. Ponadto masaż ma jedną istotną wadę – masażyści nie czekają na rozluźnienie tkanek (w przeciwieństwie do specjalistów medycyny manualnej), co może powodować odruchowy skurcz mięśni i nasilenie bólu. Zaostrzenie bólu po sesjach masażu nie jest rzadkością w praktyce klinicznej. Ulepszoną wersją masażu klasycznego jest masaż podłużny, masaż według JHCyriaxa. Pod koniec cyklu leczenia ból często powraca, a samo leczenie wymaga niekiedy dużej liczby sesji. Obecnie rozpowszechniona stała się technika biernego rozciągania tkanek miękkich pod nazwą „uwalnianie mięśniowo-powięziowe”. Pojawiła się znaczna liczba specjalistów, którzy twierdzą, że są jej autorami. Należy pamiętać, że technika ta jest prawdopodobnie tak stara jak doświadczenie uzdrawiania, a współczesne techniki opisują wyżej wymienieni autorzy.

Spośród manualnych metod terapii MB i MTZ najbardziej fizjologiczna jest metoda postizometrycznego rozluźnienia mięśni zaproponowana przez KXewit (1981), której istota polega na powolnym rozciąganiu mięśnia w połączeniu z jego minimalną pracą izometryczną. Metoda jest wysoce skuteczna, jeśli jest wykonywana prawidłowo, co wymaga znacznego czasu. Skuteczność metody wynika zarówno z aktywacji kontroli bramki bólowej na skutek zwiększonej aferentacji proprioceptywnej (wzdłuż włókien Aa i Ab), jak i ze wzrostu aktywności metabolicznej włókna mięśniowego podczas biernego rozciągania i pracy izometrycznej. Podczas wykonywania postizometrycznego rozluźnienia możliwe jest wykorzystanie mechanizmu wzajemnego rdzeniowego rozluźnienia mięśni poprzez naprzemienne skurcze agonistów i antagonistów zaproponowane przez Knott M. (1964) i Rubin D. (1981). Metoda ta, zwana metodą proprioceptywnego ułatwienia, może powodować silny ból mięśni antagonistycznych na skutek ich napięcia w stanie skróconym.

Fizjoterapia bólu miogennego obejmuje stosowanie ultradźwięków, sinusoidalnie modulowanych prądów, zmiennym polu magnetycznym i promieniowaniu laserowym. Istnieje doniesienie o wysokiej skuteczności bezpośredniej powtarzanej stymulacji magnetycznej mięśnia w leczeniu bólu miogennego.

Mobilizacja własnych rezerw obrony przeciwbólowej, aktywacja zstępujących projekcji korowych, optymalizacja stereotypu ruchowego są intensywnie rozwijane przez specjalistów biofeedbacku i przynoszą dobre efekty terapeutyczne.

Wśród najnowszych osiągnięć medycyny należy wymienić stworzenie specjalnej formy toksyny botulinowej typu A i jej zastosowanie w leczeniu bólu miogennego. Toksyna botulinowa, nieodwracalnie blokując egzocytozę w presynaptycznym zakończeniu synapsy nerwowo-mięśniowej, wywołuje chemiczną denewację myszy, co skutkuje wyeliminowaniem strefy wyzwalającej miogennej i ustąpieniem bólu miogennego. Metoda leczenia jest prosta do wykonania i nie wymaga znacznego nakładu czasu. Jedynie w przypadku leczenia strefy wyzwalającej miogennej głębokich mięśni, takich jak mięsień pochyły, biodrowo-lędźwiowy, gruszkowaty, konieczna jest kontrola rentgenowska w trakcie zabiegu. Efekt działania leku utrzymuje się około 3-4 miesięcy (minimum). Ból powraca po reinerwacji włókien mięśniowych, które utworzyły strefę wyzwalającą miogenną. Wadami metody są wysoki koszt toksyny botulinowej, możliwość wytworzenia przeciwciał przeciwko niej. Jeśli jednak porównamy koszt zabiegu wstrzyknięcia toksyny botulinowej z kosztem leczenia innymi metodami przez 3-4 miesiące (okres skuteczności toksyny botulinowej), dodając do tego koszt czasu spędzonego na dojazdach i zabiegach, to koszt leczenia toksyną botulinową będzie prawdopodobnie niższy niż metodami tradycyjnymi. Obecnie opracowano metody leczenia toksyną botulinową, które są z powodzeniem stosowane w przypadku następujących rodzajów bólu miogennego i łączonego: zespół cieśni piersiowej, zespół bólowy przywodzicieli barku (zapalenie okołostawowe łopatkowo-ramienne), napięciowy ból głowy, migrena, ból głowy pochodzenia szyjnego, bolesna dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, ból miogenny kończyn (w tym ból spowodowany strefą spustową mięśnia gruszkowatego, mięśni biodrowo-lędźwiowych), ból w neuropatiach kanału miogennego. Ogniskowe dystonie mięśniowe, którym często towarzyszy przeszywający, nieuleczalny ból (kurczowy kręcz szyi, kurcz połowiczy twarzy, paraspazm, kurcz powiek), spastyczność po udarze z towarzyszącym bólem, są skutecznie leczone toksyną botulinową, która jest jedynym skutecznym lekiem w tych przypadkach.