Nadciśnienie tętnicze - przyczyny, patogeneza i stopnie zaawansowania

Do chorób miąższowych nerek zalicza się ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, nefropatię obturacyjną, wielotorbielowatość nerek, nefropatię cukrzycową, wodonercze, wrodzoną hipoplazję nerek, uszkodzenie nerek, guzy wydzielające reninę, schorzenia renoprywacyjne, pierwotne zatrzymanie sodu (zespół Liddle'a, Gordona).

Częstość wykrywania nadciśnienia tętniczego w chorobach miąższowych nerek zależy od postaci nozologicznej patologii nerek i stanu czynności nerek. W prawie 100% przypadków zespół nadciśnienia tętniczego towarzyszy guzowi nerki wydzielającemu reninę (reninoma) i uszkodzeniom głównych naczyń nerkowych (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

W rozproszonych chorobach nerek zespół nadciśnienia tętniczego najczęściej wykrywa się w chorobach kłębuszków nerkowych i naczyń: pierwotnym kłębuszkowym zapaleniu nerek, układowych chorobach tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa), zapaleniu naczyń (guzkowe zapalenie okołotętnicze), nefropatii cukrzycowej. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego w tych chorobach i zachowanej czynności nerek waha się w granicach 30-85%. W przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek częstość występowania nadciśnienia tętniczego wynosi średnio 50-60% i w dużej mierze zależy od wariantu morfologicznego uszkodzenia nerek. Najczęściej (do 70-85%) nadciśnienie tętnicze wykrywa się w wariancie mezangiokapilarnym kłębuszkowego zapalenia nerek i ogniskowym segmentalnym stwardnieniu kłębuszków nerkowych, rzadziej w błoniastym, mezangioproliferacyjnym i IgA-GN (od 40 do 50%). Najrzadziej nadciśnienie tętnicze odnotowuje się w kłębuszkowym zapaleniu nerek z minimalnymi zmianami. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego w nefropatii cukrzycowej wynosi od 50 do 70%. Znacznie rzadziej (około 20%) nadciśnienie tętnicze wykrywa się w chorobach kanalików nerkowych i śródmiąższu (amyloidoza nerkowa, śródmiąższowe, polekowe zapalenie nerek, tubulopatia). Wraz ze spadkiem funkcji nerek częstość występowania nadciśnienia tętniczego gwałtownie wzrasta, osiągając 85-90% w stadium niewydolności nerek we wszystkich chorobach nerek.

Na obecnym etapie zidentyfikowano kilka czynników wpływających na patogenezę nadciśnienia tętniczego nerkowego: zatrzymanie sodu i wody, zaburzenia regulacji hormonów presyjnych i depresyjnych, zwiększone wytwarzanie wolnych rodników, niedokrwienie nerek oraz zaburzenia genetyczne.

[ 1 ], [ 2 ]

Retencja wody i sodu

Najistotniejszym czynnikiem w patogenezie nadciśnienia tętniczego w rozproszonych chorobach nerek jest retencja sodu, której towarzyszy wzrost objętości płynu pozakomórkowego i wielkości rzutu serca. Jest to najczęstszy mechanizm rozwoju nadciśnienia tętniczego nerkowego. Nadciśnienie zależne od objętości wykrywa się u 80-90% pacjentów z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek i przewlekłą niewydolnością nerek.

W wyniku retencji sodu zmienia się zawartość elektrolitów w ścianie naczynia (gromadzenie się w niej jonów sodu i wapnia), dochodzi do jej obrzęku, co prowadzi do wzrostu wrażliwości naczyń na działanie presyjne hormonów wazokonstrykcyjnych (angiotensyna II, katecholaminy, wazopresyna, hormony wazokonstrykcyjne śródbłonka). Wymienione zmiany są podstawą rozwoju wysokiego oporu obwodowego (HPR) i całkowitego oporu naczyniowego nerek.

W ten sposób zatrzymanie sodu i wody przez nerki wpływa na oba czynniki regulujące ciśnienie krwi – wielkość rzutu serca i TPR.

Do głównych przyczyn retencji sodu w chorobach nerek należą: uszkodzenie kłębuszków nerkowych i następcze zmniejszenie masy czynnych nefronów, stan zapalny miąższu nerkowego, zwiększone wchłanianie zwrotne w kanalikach proksymalnych, dystalnych i cewce zbiorczej oraz pierwotne zaburzenia cewkowo-śródmiąższowe.

Przedstawione dane dotyczące roli sodu w mechanizmie rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz istnienia wielu czynników prowadzących do retencji sodu uzasadniają konieczność ograniczenia spożycia soli kuchennej oraz, w razie konieczności, stosowania leków moczopędnych w leczeniu nadciśnienia tętniczego nerkowego.

Dysregulacja układu presyjnego i depresyjnego

Nadciśnienie tętnicze nerkowe, niezależne od objętości, wykrywa się u 5-10% pacjentów. W tej odmianie nadciśnienia objętość krwi krążącej i rzut serca z reguły pozostają w granicach normy. Przyczyną wzrostu ciśnienia krwi jest wzrost napięcia naczyń z powodu dysregulacji układów hormonalnych presyjnych i depresyjnych, co prowadzi do wzrostu obwodowego oporu tętniczego.

Fizjologicznymi regulatorami napięcia naczyń są hormony wazoaktywne: wazokonstrykcyjne (angiotensyna II, katecholaminy, endoteliny) i rozszerzające naczynia krwionośne (kininy, prostaglandyny, czynnik rozkurczający śródbłonek, peptyd związany z genem kalcytoniny itp.). W chorobach nerek stwierdza się zaburzenie równowagi fizjologicznej w układzie wazokonstryktor-rozszerzacz naczyń na korzyść wazokonstryktorów.

W chorobach nerek aktywacja jednego z najsilniejszych czynników zwężających naczynia krwionośne – angiotensyny II – występuje, gdy hemodynamika nerek jest upośledzona w wyniku ostrego zapalenia immunologicznego lub procesów sklerotycznych. Oprócz zwiększonego wytwarzania układowej angiotensyny II, lokalny układ RAA jest aktywowany w nerkach z produkcją hormonu zwężającego naczynia krwionośne bezpośrednio w tkance nerkowej. Połączone działanie aktywowanej układowej i nerkowej angiotensyny II wywołuje zwężenie zarówno naczyń oporowych (tętniczek o średniej średnicy), które głównie decydują o oporze naczyniowym nerek, jak i naczyń wewnątrznerkowych, co prowadzi do wzrostu oporu naczyniowego nerek.

W ostatnich latach dużą wagę przywiązuje się do wzrostu aktywności układu współczulnego w genezie nadciśnienia tętniczego nerkowego. Sklerotycznie zmieniona nerka działa jako źródło sygnałów aferentnych do podwzgórza, pod wpływem których następuje aktywacja wydzielania noradrenaliny i nieznanej dotąd, silniejszej nawet od noradrenaliny, katecholaminy - wazoaktywnego neuropeptydu Y. Neuropeptyd Y jest uwalniany razem z noradrenaliną w okołonaczyniowych zakończeniach nerwowych. Jego okres działania jest dłuższy niż noradrenaliny. Peptyd ten wspomaga wydzielanie innych hormonów wazoaktywnych. W chorobach nerek obserwuje się bezpośrednią zależność aktywności wydzielania angiotensyny II i poziomu katecholamin, co znacznie nasila działanie zwężające hormonów. Zwiększona aktywność układu współczulnego w chorobach nerek zwykle wiąże się ze zwężeniem naczyń krwionośnych i wzrostem OPS, a także powstaniem charakterystycznego hiperkinetycznego typu krążenia krwi.

Fizjologiczny układ hormonów rozszerzających naczynia krwionośne nerek reprezentowany jest przez prostaglandyny nerkowe, układ kalikreina-kinina. Ich właściwości fizjologiczne: rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększone wydalanie sodu - przeciwdziałają rozwojowi nadciśnienia tętniczego. W chorobach nerek ich synteza jest znacznie zmniejszona. Istotne może być genetyczne uszkodzenie układu receptorów nerkowych układu kalikreina-kinina, co przyczynia się do rozwoju nadciśnienia tętniczego nerek.

Ważną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego odgrywa również zmniejszenie produkcji przez rdzeń nerkowy lipidu rozszerzającego naczynia krwionośne – meduliny, którego skutki są obecnie szczegółowo badane.

Ważną rolę w powstawaniu nadciśnienia tętniczego nerkowego odgrywają również hormony śródbłonkowe: aktywny rozszerzacz naczyń NO i najsilniejszy ze znanych endogennych środków zwężających naczynia krwionośne - endoteliny. Eksperymenty wykazały, że blokada powstawania NO prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Wzmocniona synteza NO z L-argininy jest niezbędna do rozwoju prawidłowej odpowiedzi natriuretycznej pod wpływem obciążenia sodem. U szczurów z nadciśnieniem tętniczym wrażliwych na sól blokada powstawania NO prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego, a sekwencyjnemu podawaniu L-argininy towarzyszy normalizacja ciśnienia tętniczego. W przewlekłej niewydolności nerek obserwuje się gwałtowny wzrost stężenia endoteliny-1 i zahamowanie uwalniania NO. W chorobach nerek zaburzenie równowagi tego układu ze spadkiem syntezy NO i wzrostem stężenia endotelin we krwi prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego z powodu gwałtownego wzrostu TPS, który jest wzmacniany przez retencję sodu w organizmie.

W miarę postępu niewydolności nerek wzrasta częstość i ciężkość nadciśnienia tętniczego. Rola retencji sodu i wody w patogenezie nadciśnienia tętniczego wzrasta, a większość innych mechanizmów wspólnych dla wszystkich nadciśnienia tętniczego zachowuje swoje znaczenie, w tym zwiększona produkcja reniny przez skurczone nerki, wyczerpanie produkcji hormonów depresyjnych i dysregulacja hormonów śródbłonkowych. Wraz z rozwojem mocznicy pojawiają się dodatkowe czynniki, które przyczyniają się do rozwoju i utrzymania nadciśnienia tętniczego.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Powstawanie wolnych rodników

W ostatnich latach uwagę badaczy badających mechanizmy rozwoju nadciśnienia tętniczego w przewlekłej niewydolności nerek przyciągnęła aktywacja peroksydacji lipidów i rola metabolitu metabolizmu białek asymetrycznej dimetyloargininy. W przewlekłej niewydolności nerek aktywność wolnych rodników jest gwałtownie zwiększona, aktywność antyoksydacyjna jest znacznie zmniejszona, co może nasilać nadciśnienie tętnicze, przyczyniając się do wzrostu OPS z powodu różnych mechanizmów. Należą do nich inaktywacja produkcji NO, zwiększone tworzenie metabolitów zwężających naczynia krwionośne z powodu utleniania kwasu arachidonowego wewnątrz błon kłębuszkowych, bezpośrednie działanie zwężające naczynia krwionośne wolnych rodników tlenowych, zwiększone zwłóknienie i miażdżyca w naczyniach krwionośnych. Nagromadzenie asymetrycznej dimetyloargininy w przewlekłej niewydolności nerek prowadzi do blokady syntetazy NO, co powoduje wzrost OPS naczyń krwionośnych i ciśnienia krwi.

Niedokrwienie nerek

W ostatnich latach rola niedokrwiennego uszkodzenia nerek jest aktywnie dyskutowana jako koncepcja rozwoju przewlekłej niewydolności nerek i nadciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie cierpieli na choroby nerek. W tej kategorii pacjentów przewlekła niewydolność nerek pojawiła się na tle uogólnionej miażdżycy z uszkodzeniem tętnic nerkowych (patrz „Niedokrwienna choroba nerek”).

Choroby genetyczne

Problem zaburzeń genetycznych w genezie nadciśnienia tętniczego nerkowego jest obecnie przedmiotem aktywnych badań. Patogenetyczna rola ekspresji genu reniny, zaburzenia genetyczne w odbiorze hormonów KKS zostały już wskazane powyżej. Istnieją doniesienia o zaburzeniach genetycznych enzymu NO-syntetazy, receptorów endoteliny. Naukowcy zwrócili szczególną uwagę na polimorfizm genu konwertazy angiotensyny (ACE) jako czynnik w rozwoju i ustaleniu nadciśnienia tętniczego nerkowego, determinujący jego ciężkość, stopień uszkodzenia narządów docelowych i szybkość postępu niewydolności nerek.

Podsumowując dane dotyczące patogenezy nadciśnienia tętniczego nerkowego, należy podkreślić, że każdy z przedstawionych mechanizmów może być jedyną przyczyną jego rozwoju, jednak u większości pacjentów w patogenezie choroby bierze udział kilka czynników.

Stopnie nadciśnienia tętniczego

Obecnie stopień nadciśnienia tętniczego określa się na podstawie trzech głównych kryteriów: poziomu ciśnienia krwi, czynnika etiologicznego i stopnia uszkodzenia narządów docelowych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Poziom ciśnienia krwi

Stopnie nadciśnienia tętniczego w zależności od poziomu ciśnienia krwi u osób w wieku 18 lat i starszych

Kategoria	Skurczowe ciśnienie krwi, mmHg	Ciśnienie rozkurczowe, mmHg
Optymalny	<120	<80
Normalna	120-129	80-84
Zwiększona norma	130-139	85-89
Nadciśnienie tętnicze:
1 stopień	140-159	90-99
II stopień	160-179	100-109
III stopień	>180	>110
Izolowane skurczowe	>140	<90

W 2003 roku amerykańscy kardiolodzy zaproponowali siódmą rewizję klasyfikacji nadciśnienia tętniczego ze względu na stadia (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego według stadiów

Kategorie	Skurczowe ciśnienie krwi, mmHg	Ciśnienie rozkurczowe, mmHg
Normalna	<120	<80
Zwiększona norma	120-139	80-89
Etap I	140-159	90-99
Etap II	160 i więcej	100 i więcej

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Czynnik etiologiczny nadciśnienia tętniczego

Pod względem etiologii nadciśnienie tętnicze dzieli się na dwie grupy: nadciśnienie o nieznanej etiologii – nadciśnienie tętnicze pierwotne, które dotyczy zdecydowanej większości chorych na nadciśnienie tętnicze (ponad 95%) oraz nadciśnienie o znanej etiologii, czyli nadciśnienie tętnicze wtórne.

Do czynników wywołujących wtórne nadciśnienie tętnicze zalicza się m.in. choroby nerek, aorty, układu hormonalnego i nerwowego, a także ciąża, powikłania występujące podczas zabiegów chirurgicznych oraz przyjmowane leki.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Powikłania nadciśnienia tętniczego nerkowego

Powikłania nadciśnienia tętniczego są takie same jak w przypadku nadciśnienia. Możliwe jest przyspieszenie rozwoju miażdżycy, choroby wieńcowej i wystąpienie zaburzeń rytmu serca. Wraz z rozwojem niewydolności lewej komory pojawia się duszność z atakami astmy sercowej, może rozwinąć się obrzęk płuc. Następnie rozwija się przekrwienie w krążeniu systemowym. Encefalopatia nadciśnieniowa występuje w wyniku niedokrwienia i obrzęku mózgu i objawia się takimi samymi objawami jak w przypadku nadciśnienia (osłabienie, senność, osłabienie pamięci i koncentracji, ból głowy, obniżona inteligencja, depresja).

Kryzysy nadciśnieniowe (dodatkowy ostry wzrost ciśnienia krwi) mogą być związane z zaostrzeniem choroby nerek, a także ze stresem emocjonalnym lub fizycznym, nadmiernym spożyciem soli i/lub płynów. Kryzysy najczęściej występują u pacjentów poddawanych leczeniu hemodializą. Klinicznie objawiają się pogorszeniem objawów mózgowych, sercowych lub, rzadziej, ocznych, ostrej niewydolności lewej komory.

Przyspieszony rozwój nefrosklerozy i przewlekłej niewydolności nerek są również uważane za powikłania nadciśnienia tętniczego. Badania populacyjne w ostatnich latach wykazały, że u pacjentów z chorobą nerek tempo spadku filtracji kłębuszkowej było tym większe, im wyższe było ciśnienie tętnicze. Analiza przyczyn tego zjawiska wykazała, że „chora” nerka, w porównaniu do „zdrowej”, jest znacznie bardziej wrażliwa na nawet niewielki wzrost ciśnienia tętniczego. W chorobie nerek występuje szereg czynników, które są aktywowane w warunkach narażenia na wysokie ciśnienie tętnicze. Dochodzi do naruszenia autoregulacji przepływu krwi przez nerki z późniejszym przeniesieniem zwiększonego ciśnienia tętniczego systemowego do naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i rozwojem nadciśnienia wewnątrzkłębuszkowego i hiperfiltracji - najważniejszych czynników przyspieszonego rozwoju nefrosklerozy.

W wyniku zaburzeń ukrwienia nerek i dysfunkcji śródbłonka w chorobach nerek występujących z nadciśnieniem tętniczym dochodzi do rozregulowania hormonów wazoaktywnych (angiotensyny II, śródbłonka, prostaglandyn, tlenku azotu itp.). Zwiększa to zaburzenia ukrwienia nerek, stymuluje produkcję cytokin, czynników wzrostu (TGF-beta, czynnika wzrostu płytek krwi i innych biologicznie czynnych substancji), aktywuje procesy włóknienia śródmiąższowego i stwardnienia kłębuszków nerkowych.

Zależność tempa rozwoju niewydolności nerek od wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów nefrologicznych potwierdzają wieloośrodkowe badania kontrolowane, przede wszystkim badanie MDRD. W badaniu tym u pacjentów z różnymi chorobami nerek i białkomoczem przekraczającym 1 g/dobę tempo spadku filtracji kłębuszkowej wynosiło około 9 ml/min rocznie przy średnim ciśnieniu tętniczym 107 mm Hg (około 140/90 mm Hg), podczas gdy przy innych równych warunkach u pacjentów ze średnim ciśnieniem tętniczym nieprzekraczającym 90 mm Hg (około 120/80 mm Hg) spadek filtracji wynosił około 3 ml/min rocznie. Oznacza to, że terminalna niewydolność nerek wymagająca leczenia pozaustrojowymi metodami oczyszczania krwi rozwinie się w pierwszym przypadku po około 7-10 latach, a w drugim - po 20-30 latach. Przedstawione dane, potwierdzone później innymi badaniami, wykazały, że poziom ciśnienia krwi znacznie niższy niż 140/90 mmHg jest optymalny pod względem przeżycia u pacjentów z chorobą nerek. Podejście to stanowiło podstawę koncepcji „ciśnienia docelowego” dla pacjentów z chorobą nerek.

Aktualne zalecenia międzynarodowych grup ekspertów mówią, że aby zapobiec postępowi przewlekłej choroby nerek, konieczne jest utrzymanie ciśnienia krwi poniżej 130/80 mm Hg. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i/lub białkomoczem przekraczającym 1 g/dobę, optymalne ciśnienie krwi nie powinno przekraczać 125/75 mm Hg. Osiągnięcie takich wartości jest zadaniem dość trudnym ze względu na dużą liczbę czynników obiektywnych i subiektywnych. Jednocześnie nie zaleca się obniżania ciśnienia skurczowego krwi < 110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]