Podwichnięcia, zwichnięcia i złamania kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Podwichnięcia kręgów lędźwiowych są rzadkie. Klinicznie często występują pod postacią „siniaków” kręgosłupa lub „rozciągnięcia” jego aparatu więzadłowego. Łatwo je nastawić w pozycji umiarkowanego wyprostu kręgosłupa i z reguły nie są wykrywane radiologicznie w momencie przyjęcia ofiary do szpitala.

W przeciwieństwie do kręgosłupa szyjnego, czyste zwichnięcia kręgów lędźwiowych i dolnych piersiowych są również niezwykle rzadkie w praktyce klinicznej. Ich objawy kliniczne, symptomatologia, diagnostyka i leczenie mają wiele wspólnego ze złamaniami-zwichnięciami tej lokalizacji, dlatego wskazane jest rozpatrywanie ich łącznie. Zróżnicowanie czystego zwichnięcia od złamania-zwichnięcia jest możliwe wyłącznie na podstawie danych radiograficznych.

Najczęstszymi miejscami złamań-zwichnięć są odcinek lędźwiowy i dolny odcinek piersiowy kręgosłupa. Złamania-zwichnięcia w odcinku piersiowym kręgosłupa są bardzo rzadkie ze względu na anatomiczne i funkcjonalne cechy kręgosłupa piersiowego.

Złamania-zwichnięcia są najcięższymi urazami kręgosłupa lędźwiowego i dolnego odcinka piersiowego. Występują pod wpływem dużej siły, towarzyszą im urazy towarzyszące, silny wstrząs i prawie zawsze są połączone z uszkodzeniem zawartości kanału kręgowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jakie są przyczyny złamań i zwichnięć kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego?

Mechanizm. Złamanie-zwichnięcie występuje z powodu mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego przemocy, ale może również wystąpić z przemocą zgięciową, gdy przemoc, pokonując siłę przednich odcinków kręgu, powoduje złamanie trzonu i, kontynuując działanie, narusza integralność tylnego kompleksu podporowego. W rzadszych przypadkach wystąpienie złamania-zwichnięcia jest również możliwe z mechanizmem wyprostnym przemocy. Jednak najbardziej typowy jest mechanizm zgięciowo-rotacyjny. Złamanie-zwichnięcie często występuje z powodu upadków, wypadków samochodowych i kolejowych.

Objawy złamań i zwichnięć kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego

Dane anamnestyczne pozwalające na wyjaśnienie okoliczności urazu, bezpośrednich przyczyn materialnych, które wywołały uraz oraz mechanizmu przemocy wskazują na obecność złamania-zwichnięcia.

Skargi ofiary zależą od jej ogólnego stanu, stopnia wstrząsu pourazowego, obecności lub braku powikłań ze strony rdzenia kręgowego i jego elementów, obecności lub braku współistniejących uszkodzeń innych narządów. Wstrząs mózgu lub stłuczenie mózgu może prowadzić do amnezji wstecznej i komplikować wyjaśnienie wywiadu. Ofiara może być nieprzytomna, co jeszcze bardziej utrudnia identyfikację skarg i okoliczności urazu.

Najbardziej typowe skargi to ból w okolicy urazu, który nasila się przy próbie odtworzenia pewnych ruchów, skargi na ból brzucha, różnego stopnia zaburzenia czucia i ograniczenie lub utratę aktywnych ruchów poniżej miejsca urazu. Skargi w dużej mierze zależą od czasu, jaki upłynął od wystąpienia urazu. W późniejszym etapie poszkodowany skarży się na niemożność samodzielnego oddawania moczu (w skomplikowanych złamaniach i zwichnięciach z dysfunkcją miednicy), ból w okolicy nerek, ogólne osłabienie itp. W ciężkich stopniach wstrząsu pourazowego poszkodowany może nie zgłaszać żadnych skarg, jest apatyczny, nie reaguje na otoczenie.

Dane obiektywne zależą w dużej mierze od charakteru urazu. Z reguły ofiara znajduje się w pozycji wymuszonej. Skóra i błony śluzowe są blade. W okolicy obręczy barkowej lub łopatki mogą występować ślady siniaka w postaci otarć, siniaków, obrzęków. Wykrycie tych danych pozwala potwierdzić mechanizm zgięciowo-rotacyjny przemocy i podejrzewać obecność niestabilnego urazu. W typowych miejscach może nie być śladów siniaka, jeśli uraz nastąpił podczas upadku, wypadku samochodowego lub kolejowego. W takich przypadkach siniaki i otarcia lokalizują się w różnych obszarach ciała ofiary. W skomplikowanych urazach, które są niemal regułą dla złamań i zwichnięć, obserwuje się objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego lub jego korzeni. Charakter zaburzeń czuciowych i zaburzeń ruchów czynnych, stopień ich nasilenia i rozległość, obecność lub brak zaburzeń miednicy, częstość występowania niedowładu lub porażenia zależą od stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego lub ogona końskiego, charakteru i stopnia ich uszkodzenia. Objawy neurologiczne należy identyfikować na podstawie szczegółowego i kwalifikowanego badania neurologicznego. Najbardziej typowym objawem miejscowym złamania-zwichnięcia jest naruszenie długości linii poprowadzonej przez wierzchołki wyrostków kolczystych. W przypadku bocznego przemieszczenia odcinka czaszkowego kręgosłupa linia poprowadzona przez wierzchołki wyrostków kolczystych przybiera kształt bagnetu - od poziomu złamania odchyla się pod kątem prostym w stronę, w którą przesunął się odcinek czaszkowy kręgosłupa. Przy przemieszczeniu przednim wyrostki kolczyste kręgów położonych bezpośrednio nad miejscem urazu wydają się opadać do przodu i są mniej wyraźnie wyczuwalne niż te leżące niżej. Najczęściej przemieszczenie jest łączone - na bok i do przodu, co odzwierciedla się w zmianie linii wyrostków kolczystych. W tym miejscu zwykle obserwuje się miejscowy ból i obrzęk, rozprzestrzeniający się na okolice lędźwiowe i okołonerkowe. Tułów ofiary może być zdeformowany z powodu przemieszczenia kręgów i miejscowego obrzęku tkanek miękkich z powodu krwotoku.

Z przedniej ściany jamy brzusznej z reguły wykrywa się objawy otrzewnej, co wiąże się z obecnością krwiaka zaotrzewnowego i uszkodzeniem korzeni rdzenia kręgowego, co może symulować obraz kliniczny „ostrego brzucha”.

Aby wyjaśnić charakter uszkodzenia zawartości kanału kręgowego, jeśli jest to wskazane, wykonuje się nakłucie lędźwiowe z późniejszym badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego (obecność krwi, cytozy, białka). Podczas nakłucia lędźwiowego wykonuje się testy dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego Quekenstedta i Stuckeya w celu określenia obecności lub braku blokady przestrzeni podpajęczynówkowej. Częściowa lub szczególnie całkowita blokada przestrzeni podpajęczynówkowej wskazuje na ucisk rdzenia kręgowego i jest wskazaniem do pilnej rewizji zawartości kanału kręgowego. Brak niedrożności przestrzeni podpajęczynówkowej nie jest gwarancją dobrego samopoczucia w kanale kręgowym.

Diagnostyka złamań i zwichnięć kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego

Spondylografię wykonuje się w dwóch typowych projekcjach. Ponieważ złamanie-zwichnięcie jest niestabilnym urazem, badanie rentgenowskie należy wykonać ze wszystkimi środkami ostrożności, aby zapobiec dodatkowemu przemieszczeniu kręgów lub uszkodzeniu zawartości kanału kręgowego. Bezpośrednie i profilowe spondylogramy należy wykonywać bez zmiany pozycji ofiary, ze względu na możliwość wystąpienia wtórnego urazu.

Możliwe warianty uszkodzeń i przemieszczeń kręgów opisujemy w podanej powyżej klasyfikacji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie zachowawcze zwichnięć i złamań-zwichnięć kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego

Leczenie zachowawcze zwichnięć i zwichnięć-złamań kręgosłupa lędźwiowego, dolnego odcinka piersiowego i piersiowego, według naszych danych, jest nieskuteczne. Podstawą tego stwierdzenia jest:

• leczenie zachowawcze nie zapewnia pewnej, wczesnej stabilizacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa, tak niezbędnej w tych przypadkach;
• zamknięta repozycja blokujących zwichnięć jednostronnych lub obustronnych lub złamaniom-zwichnięciom występującym w tej okolicy z reguły okazuje się nieskuteczna;
• towarzyszące tym urazom uszkodzenia rdzenia kręgowego lub jego elementów są często wskazaniem do rewizji zawartości kanału kręgowego, którą można przeprowadzić jedynie chirurgicznie;
• Złożona płaszczyzna rozdzielenia (zwichnięcia, złamania) elementów kręgowych, która często powstaje w wyniku tego typu urazów, uniemożliwia adaptację przemieszczonych odłamów.

W przypadku tych urazów przeciwwskazane jest stosowanie wymuszonej repozycji jednoetapowej.

Z istniejących metod leczenia zachowawczego można stosować trakcję wzdłuż płaszczyzny pochyłej lub za pomocą trakcji pachowej lub trakcji szkieletowej według Z. V. Bazilewskiej. Jednak te metody z reguły nie są w stanie wyeliminować istniejącego przemieszczenia odłamów. Naszym zdaniem, metody te można stosować w przypadkach, gdy złamania-zwichnięcia lub zwichnięcia z jakiegoś powodu nie można nastawić i ustabilizować chirurgicznie, tj. gdy istnieją bezwzględne przeciwwskazania do interwencji chirurgicznej i gdy ta interwencja chirurgiczna jest bardziej niebezpieczna niż istniejący uraz.

W przypadku złamań-zwichnięć typu „spondyloliza pourazowa” w dolnym odcinku lędźwiowym, przy braku bezwzględnych wskazań do rewizji zawartości kanału kręgowego, można podjąć próbę nastawienia przemieszczonego trzonu kręgu lędźwiowego metodą Johnsona. Poszkodowanego układa się na plecach. Podawane jest znieczulenie. Głowa, ramiona i odcinek piersiowy ciała spoczywają na stole, a odcinek lędźwiowy ciała i miednica zwisają swobodnie. Nogi zgina się pod kątem prostym w stawach kolanowych i biodrowych i w tej pozycji wraz z miednicą podciąga się je do góry i unieruchamia w tej pozycji na wyższym stole. Opadnięcie kręgosłupa lędźwiowego i jednoczesne podciągnięcie miednicy wraz z kością krzyżową do góry ułatwia nastawienie przesuniętego do przodu trzonu kręgu. W pozycji uzyskanej repozycji zakłada się gorset gipsowy z uchwyconymi udami. Nigdy nie udało nam się uzyskać repozycji w ten sposób.

Próbę zmniejszenia „spondylolizy pourazowej” można podjąć poprzez stopniową trakcję szkieletową. W tym celu ofiarę kładzie się na łóżku z twardą deską w pozycji leżącej. Obie nogi umieszcza się na standardowych szynach Boehlera. Trakcja szkieletowa jest stosowana na nadkłykcie lub guzowatości kości piszczelowej za pomocą kołków. Trakcja jest wykonywana za pomocą dużych ciężarków wzdłuż osi kości udowych. Ta metoda rzadko jest skuteczna.

[ 9 ], [ 10 ]

Leczenie operacyjne zwichnięć i złamań-zwichnięć kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego

Ponieważ zwichnięcia i złamania-zwichnięcia kręgosłupa są najbardziej niestabilnymi ze wszystkich znanych urazów kręgosłupa, szczególnie ważne jest, aby ustabilizować je możliwie najszybciej i niezawodnie. Dotyczy to zarówno niepowikłanych złamań-zwichnięć, jak i złamań-zwichnięć powikłanych uszkodzeniem elementów rdzenia kręgowego. W pierwszym przypadku jest to ważne, ponieważ znaczna ruchomość kręgów w obszarze uszkodzenia może prowadzić do wtórnego uszkodzenia elementów rdzenia kręgowego. Najmniejszy nieostrożny ruch, ostrzejszy obrót w łóżku, nieostrożny ruch przy stawianiu nocnika lub zmianie pościeli może doprowadzić do katastrofy. W drugim przypadku jest to ważne, aby nie pogorszyć istniejącego uszkodzenia elementów rdzenia kręgowego i stworzyć warunki do leczenia zaburzeń troficznych i odleżyn. Niezawodną i dobrą stabilność uzyskuje się poprzez wewnętrzną fiksację za pomocą metalowych płytek skręconych śrubami.

Wskazaniami do zabiegu wewnętrznej stabilizacji kręgosłupa za pomocą płyt i śrub metalowych są złamania i zwichnięcia odcinka lędźwiowego, lędźwiowo-piersiowego i piersiowego.

Celem interwencji chirurgicznej jest stabilizacja uszkodzonego odcinka kręgosłupa. W przypadku skomplikowanego złamania-zwichnięcia konieczna jest jednoczesna ocena stanu elementów rdzenia kręgowego.

Optymalny czas na interwencję to wczesny, jeśli nie ma bezwzględnych przeciwwskazań życiowych. Jeśli stan ofiary jest poważny, należy przez jakiś czas stosować podejście wyczekujące.

Przygotowanie przedoperacyjne polega na bardzo ostrożnym przeniesieniu pacjenta na stół operacyjny, objawowym leczeniu farmakologicznym oraz przygotowaniu pola operacyjnego.

Stosuje się znieczulenie dotchawiczne. Wprowadzenie środków zwiotczających mięśnie znacznie ułatwia nastawienie złamania-zwichnięcia.

Ofiarę kładzie się na stole operacyjnym w pozycji leżącej.

Metalowy fiquerator stosowany do stabilizacji złamań i zwichnięć kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego składa się z dwóch metalowych płytek z otworami na śruby wykonanych ze stali nierdzewnej marki fabrycznej. Płytki są prostokątne z zaokrąglonymi krawędziami. W zestawie znajdują się płytki o trzech rozmiarach: 140, 160 i 180 mm. Szerokość każdej płytki wynosi 12 mm, grubość 3 mm. Co 7 mm w płytkach znajdują się otwory o średnicy 3,6 mm. Śruby mają długość 30 mm, średnicę 3,6 mm.

Podejście chirurgiczne. Skórę, tkankę podskórną i powięź rozcina się liniowym nacięciem wzdłuż linii wyrostków kolczystych. Nacięcie skóry wykonuje się z uwzględnieniem odsłonięcia uszkodzonego kręgu - dwóch kręgów leżących nad sobą i dwóch leżących pod spodem. Uszkodzony kręg powinien znajdować się w środku nacięcia. Odsłonięte są wierzchołki wyrostków kolczystych przykryte więzadłem nadkolcowym. Miejsce urazu można łatwo określić na podstawie zerwanych więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych, przemieszczenia leżącego nad sobą wyrostka kolczystego, w zależności od charakteru przemieszczenia - na bok, w górę lub w dół. Ponieważ zwichnięcia przednio-boczne są częstsze, wyrostek kolczysty jest przemieszczony w górę, na bok i do przodu. Przestrzeń międzykolcowa jest powiększona. Jeśli od urazu minęło niewiele czasu, tkanki przykręgosłupowe są przesiąknięte krwią. Powięź piersiowo-lędźwiowa jest rozcinana po obu stronach wyrostków kolczystych. Za pomocą raspatorów kręgowych i nożyczek mięśnie oddziela się od wyrostków kolczystych i łuków. Oddzielone mięśnie przesuwa się na boki. Rana ujawnia odsłonięte wyrostki kolczyste, łuki i wyrostki stawowe kręgów. Po przesunięciu mięśni na boki wyraźnie widać zerwane więzadła żółte, zerwane wyrostki stawowe i przemieszczone łuki. Opona twarda jest widoczna przez zerwane więzadła żółte. Można ją zbadać przez przestrzeń międzyprzednią. Obecność lub brak płynu mózgowo-rdzeniowego można wykorzystać do oceny obecności lub braku uszkodzenia błon rdzenia kręgowego. Jeśli jest to wskazane, konieczna interwencja jest wykonywana na błonach rdzenia kręgowego i mózgu.

Technika regulacji i fiksacji kręgosłupa

Nastawienie wykonuje się pod kontrolą wzrokową. Kręgosłup rozciąga się wzdłużnie za pomocą elastycznych naciągów śrubowych zabezpieczonych skórzanymi mankietami na stawach skokowych, głowie i pachach. Rozciąganie wykonuje się ostrożnie, w dawkach, powoli. Często takie rozciąganie jest w zupełności wystarczające, aby wyeliminować boczne i przednio-tylne przemieszczenie kręgów. Nastawienie może być uzupełnione przez chirurga, w ranie kleszczami kostnymi do wyrostków kolczystych lub łuków przemieszczonych kręgów. W rzadkich przypadkach konieczne jest zastosowanie bocznych naciągów śrubowych. Zwykle nastawienie w świeżych przypadkach uzyskuje się dość łatwo. W przypadku zwichnięć blokujących czasami konieczne jest zastosowanie resekcji wyrostków stawowych. Po nastawieniu metalowe płytki fiksatora umieszcza się wzdłuż bocznych powierzchni podstaw wyrostków kolczystych tak, aby środek długości fiksatora opadał na miejsce urazu. W zależności od stopnia przemieszczenia, wielkości wyrostków kolczystych i siły mięśni poszkodowanego, unieruchamia się 3 lub 5 kręgów. Oprócz przemieszczonego kręgu, fiksacji podlegają 1-2 kręgi leżące nad nimi i 1-2 kręgi leżące pod nimi. Fiksacja wykonywana jest za pomocą śrub włożonych przez otwory w płytkach i podstawie odpowiedniego wyrostka kolczystego. Minimalne przemieszczenie płytek w momencie włożenia śruby prowadzi do niewspółosiowości odpowiednich otworów i komplikuje wkładanie śrub. Aby temu zapobiec, przez otwory w płytkach i podstawie wyrostków kolczystych wsuwane są szydła w kształcie bagnetu, które tworzą otwory i nie pozwalają na przesunięcie się płytek. Szydło jest kolejno usuwane, rygiel jest włożony i zabezpieczony, następne szydło jest usuwane, rygiel jest zabezpieczony itd. Rygle są zabezpieczane dwoma kluczami. Lepiej jest najpierw zabezpieczyć rygle przechodzące przez zewnętrzne wyrostki kolczyste. Wykonuje się ostrożną hemostazę. Podaje się antybiotyki. Na brzegi rany zakłada się szwy warstwowe.

Postępowanie pooperacyjne w złamaniach i zwichnięciach kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego

Po przywróceniu spontanicznego oddychania wykonuje się ekstubację. Ofiarę układa się na plecach w łóżku wyposażonym w dwa stelaże bałkańskie i drewnianą deskę. Aby rozluźnić mięśnie i utrzymać kręgosłup w pozycji lekkiego wyprostu, pod uszkodzony odcinek kręgosłupa umieszcza się hamak z materiału, na którego końcach zawiesza się ciężarki o wadze 3-5 kg. Nogi układa się w pozycji umiarkowanego zgięcia w stawach kolanowych i biodrowych.

Przeprowadza się leczenie objawowe, podaje się antybiotyki. W 7-8 dniu zdejmuje się szwy. Od pierwszych dni poszkodowanemu zezwala się na aktywne ruchy kończyn dolnych, masaż. Ćwiczenia oddechowe, ruchy ramion są obowiązkowe od pierwszych godzin po zabiegu. Poszkodowany spędza 3-4 tygodnie w łóżku. W niektórych przypadkach po tym okresie zakłada się gorset gipsowy na 1,5 g - 2 miesiące.

Z reguły pod koniec 5-6 tygodnia pacjent jest wypisany na leczenie ambulatoryjne. Aparat retencyjny powinien zostać usunięty nie wcześniej niż 1 rok po operacji.

Wewnętrzne unieruchomienie metalowym stabilizatorem złamań-zwichnięć i zwichnięć kręgosłupa lędźwiowego, lędźwiowo-piersiowego i piersiowego można połączyć z unieruchomieniem osteoplastycznym metodą tylnej spondylodezy. W tym celu usuwa się zwartą kość z łuków i tylnych powierzchni wyrostków stawowych, aż do odsłonięcia krwawiącej kości gąbczastej. W przygotowanym łożu umieszcza się przeszczepy kostne (auto- lub homobone). Ze względu na poważny stan poszkodowanego, zabieg autoplastyczny jest niepożądany.

Fiksację można wykonać wyłącznie za pomocą przeszczepów kostnych, stosowanych zamiast płytek metalowych i mocowanych, podobnie jak płytki metalowe, za pomocą śrub do podstaw wyrostków kolczystych. Podczas wykonywania fiksacji osteoplastycznej należy usunąć kość korową z wyrostków kolczystych i przyległych części łuków.

Negatywne aspekty tej metody to długi czas trwania i urazowość interwencji, pewne osłabienie wytrzymałości wyrostków kolczystych i obowiązkowe dodatkowe, dłuższe unieruchomienie zewnętrzne gorsetem. Przy stosowaniu wyłącznie przeszczepów kostnych ze śrubami siła fiksacji jest bardzo względna.

Wczesne wewnętrzne unieruchomienie w złamaniach-zwichnięciach kręgosłupa piersiowego, piersiowo-lędźwiowego i lędźwiowego pozwala na natychmiastową korektę przemieszczonych kręgów, przeniesienie urazu z niestabilnego do stabilnego i niezawodne zapobieganie wtórnym uszkodzeniom zawartości kanału kręgowego. Opieka nad poszkodowanym jest znacznie ułatwiona.

Interwencja chirurgiczna w obrębie zawartości kanału kręgowego w przypadku zamkniętych powikłanych złamań kręgosłupa

Nie jest naszym zadaniem szczegółowe opisywanie wszystkich subtelności interwencji na zawartość kanału kręgowego w skomplikowanych zamkniętych urazach kręgosłupa. Chirurg urazowy udzielający pomocy ofierze z urazem kręgosłupa musi mieć pojęcie o technice interwencji chirurgicznej na rdzeniu kręgowym, jego korzeniach i błonach, której potrzeba może pojawić się w trakcie interwencji.

Do zaburzeń czynnej funkcji rdzenia kręgowego w skomplikowanych zamkniętych urazach kręgosłupa może dojść w wyniku wstrząśnienia i stłuczenia rdzenia kręgowego, krwotoku zewnątrz- i podtwardówkowego, krwotoku do substancji mózgowej (hematomnelia), różnego stopnia uszkodzenia substancji rdzenia kręgowego aż do jego całkowitego anatomicznego pęknięcia, ucisku rdzenia kręgowego przez fragmenty uszkodzonych kręgów, uszkodzonego krążka międzykręgowego i zdeformowanego kanału kręgowego.

W pierwszych godzinach i dniach po urazie nie jest łatwo ustalić przyczynę dysfunkcji rdzenia kręgowego. Szczegółowe dynamiczne badanie neurologiczne poszkodowanego, wysokiej jakości badanie rentgenowskie, zastosowanie specjalistycznych testów w celu określenia drożności przestrzeni podpajęczynówkowej (testy liquorodynamiczne Pussepa, Stuckeya, Quekenstedta, test oddechowy Ugryumowa-Dobrotworskiego), metody badania rentgenowskiego z kontrastem ułatwiają to zadanie i pomagają ustalić przyczynę zaburzenia przewodnictwa rdzenia kręgowego. Oczywiście testy liquorodynamiczne i proste nakłucie kręgosłupa należy wykonywać wyłącznie w pozycji leżącej poszkodowanego. Metody badania rentgenowskiego z kontrastem należy stosować ostrożnie i tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.

Za optymalny czas interwencji należy uznać okres 6-7 dni od momentu urazu. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego okresy te ulegają znacznemu skróceniu.

Wskazania

Większość autorów podaje następujące wskazania do rewizji zawartości kanału kręgowego w powikłanych zamkniętych urazach kręgosłupa:

• nasilenie objawów ze strony rdzenia kręgowego w postaci niedowładu, porażenia, utraty czucia i zaburzeń miednicy;
• naruszenie drożności przestrzeni podpajęczynówkowych, stwierdzone za pomocą testów LPKvorodynamic; W.M. Ugriumow podkreśla, że utrzymanie drożności przestrzeni podpajęczynówkowej nie jest bezwzględnym objawem braku zainteresowania rdzenia kręgowego i jego elementów;
• wykrycie odłamków kostnych w kanale kręgowym podczas badania rentgenowskiego;
• zespół ostrego przedniego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Oprócz zwykłego przygotowania przedoperacyjnego (łatwostrawne pożywienie, ogólne środki higieniczne, oczyszczająca lewatywa, opróżnienie pęcherza, ogólne wzmocnienie i leczenie uspokajające itp.) należy zwrócić szczególną uwagę na unieruchomienie kręgosłupa podczas przenoszenia i przesuwania poszkodowanego. Należy pamiętać, że najmniejszy nieostrożny ruch samego poszkodowanego lub najmniejsza nieuwaga podczas przenoszenia go na nosze lub stół operacyjny, zwłaszcza w przypadku niestabilnych urazów, spowoduje dodatkowe uszkodzenie rdzenia kręgowego. W przypadku szyjnej lokalizacji urazu może to kosztować poszkodowanego życie.

Pozycja poszkodowanego na stole operacyjnym zależy od poziomu i charakteru urazu. Ofiara powinna znajdować się w pozycji, która nie będzie pogłębiać przemieszczenia fragmentów uszkodzonego odcinka kręgosłupa i będzie wygodna do przeprowadzenia zabiegu.

Należy preferować znieczulenie dotchawicze, które ułatwia nie tylko interwencję, ale także późniejszą repozycję i stabilizację uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Laminectomia może być również wykonywana w znieczuleniu miejscowym nasiękowym.

Technika interwencji na kręgosłup i zawartość kanału kręgowego

Stosuje się podejście tylne medianowe. Nacięcie liniowe wykonuje się wzdłuż linii wyrostków kolczystych. Jego długość powinna być taka, aby zaczynało się jeden kręg powyżej i kończyło jeden kręg poniżej zamierzonego poziomu laminectomii. Można również zastosować półowalne nacięcie skóry na podstawie bocznej. Skóra, tkanka podskórna i powięź powierzchowna są rozcinane warstwa po warstwie. Krawędzie rany skórno-powięziowej są rozchylane ostrymi haczykami. Odsłania się więzadło nadkolcowe pokrywające wierzchołki wyrostków kolczystych. Więzadło nadkolcowe jest rozcinane do kości ściśle wzdłuż linii środkowej. Powierzchnie boczne wyrostków kolczystych, łuk i obszar wyrostków stawowych są szkieletowane podokostnowo. Należy zachować szczególną ostrożność i ostrożność podczas oddzielania tkanek miękkich w miejscu uszkodzonych kręgów, ponieważ ruchome fragmenty złamanego łuku mogą spowodować dodatkowe uszkodzenia rdzenia kręgowego przy nieostrożnych manipulacjach. Krwawienie z rany mięśniowej zatamowuje się poprzez ciasną tamponadę kompresami z gazy zwilżonymi gorącą solą fizjologiczną. Za pomocą retraktora rozchyla się brzegi rany. W jednej z przestrzeni międzykolcowych krzyżuje się więzadła nadkolcowe i międzykolcowe. U nasady odgryza się wyrostki kolczaste szczypcami Dystona wzdłuż zamierzonej laminektomii. Odcięte wyrostki kolczaste usuwa się wraz z więzadłami. W obszarze jednej z przestrzeni międzykolcowych rozpoczyna się resekcję łuków kręgowych od laminektomii. Gryzienie wykonuje się od środka do wyrostków stawowych. Jeśli konieczna jest szersza resekcja, obejmująca wyrostki stawowe w usuniętej części, należy pamiętać o możliwym krwawieniu z żył. Resekcja łuków kręgów szyjnych bocznie do wyrostków stawowych jest obarczona możliwością uszkodzenia tętnicy kręgowej. Podczas skalingu łuków należy zachować ostrożność, aby laminectom nie uszkodził błon podskórnych i zawartości worka oponowego. Liczba usuniętych łuków zależy od charakteru i rozległości urazu. Po usunięciu wyrostków kolczystych i łuków, w ranie odsłania się tkankę nadtwardówkową zawierającą wewnętrzny splot żylny kręgowy. Żyły tego splotu nie mają zastawek i nie mają tendencji do zapadania się, ponieważ ich ściany są przymocowane do tkanki. Jeśli zostaną uszkodzone, występuje znaczne krwawienie. Możliwy jest również zator powietrzny. Aby zapobiec zatorowi powietrznemu, w przypadku uszkodzenia tych żył należy natychmiast wykonać tamponadę paskami mokrej gazy.

Łuki są usuwane w górę i w dół, aż do odsłonięcia nienaruszonej tkanki nadtwardówkowej. Tkanka nadtwardówkowa jest przesuwana na boki za pomocą mokrych kulek gazowych. Opona twarda jest odsłaniana. Normalna, nienaruszona opona twarda jest szarawa, lekko błyszcząca i pulsuje synchronicznie z pulsem. Ponadto worek opony twardej nie wibruje zgodnie z ruchami oddechowymi. Uszkodzona opona twarda jest ciemniejsza, wręcz wiśniowo-niebieskawa i traci swój charakterystyczny połysk i przezroczystość. Jeśli występuje ucisk, pulsowanie zanika. Worek opony twardej może być rozciągnięty i napięty. Usuwane są skrzepy fibrynowe, krew, wolne fragmenty kości i skrawki więzadeł. Obecność płynu mózgowo-rdzeniowego wskazuje na uszkodzenie opony twardej. Małe liniowe pęknięcia opony twardej można wykryć, zwiększając ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez uciskanie żył szyjnych.

Podczas interwencji w znieczuleniu miejscowym można to wykryć kaszlem lub parciem. Jeśli występuje pęknięcie opony twardej, ta ostatnia jest rozszerzana. Jeśli pozostaje nienaruszona, wykonuje się nacięcie testowe o długości 1,5-2 cm wzdłuż linii środkowej. Obecność lub brak krwiaka podtwardówkowego określa się poprzez to nacięcie.

Brzegi rozciętej opony twardej zszywa się tymczasowymi podwiązkami i rozsuwa. Podczas poszerzania nacięcia opony twardej nie powinno ono sięgać do brzegów rany kostnej (nieusuniętych łuków) o 0,5 cm. W przypadku stwierdzenia krwotoku podpajęczynówkowego, rozlaną krew ostrożnie usuwa się. Jeśli pajęczynówka jest niezmieniona, jest przezroczysta i wystaje do nacięcia opony twardej w postaci lekkiego pęcherzyka. Podlega ona otwarciu w przypadku podpajęczynówkowego nagromadzenia krwi i uszkodzenia istoty mózgowej. Brak płynu mózgowo-rdzeniowego w ranie po otwarciu pajęczynówki i wykonaniu badań dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego wskazuje na naruszenie drożności przestrzeni podpajęczynówkowej. Bada się tylną i boczną powierzchnię rdzenia kręgowego. Zgodnie ze wskazaniami, jego przednią powierzchnię można również zbadać, ostrożnie przesuwając rdzeń kręgowy wąską szpatułką mózgową. Usuwa się resztki mózgu. Dokładne badanie palpacyjne może ujawnić fragmenty kości w grubości mózgu. Te ostatnie należy usunąć. Badana jest przednia ściana worka oponowego. Usuwa się wypadniętą substancję uszkodzonego krążka międzykręgowego. Jeśli występuje deformacja kanału kręgowego, koryguje się ją poprzez repozycjonowanie przemieszczonych kręgów. Opona twarda jest zszywana ciągłym szwem hermetycznym. W przypadku znacznego obrzęku i opuchlizny rdzenia kręgowego, według niektórych autorów (Schneider i in.), nie jest konieczne zszywanie opony twardej. W razie potrzeby można wykonać operację plastyczną opony twardej.

Należy dokonać nastawienia złamania i jego stabilizacji, stosując jedną z metod opisanych powyżej, w zależności od rodzaju i stopnia uszkodzenia.

Niezawodna stabilizacja uszkodzonego kręgosłupa powinna być ostatnim etapem interwencji w leczeniu skomplikowanych urazów kręgosłupa. Stabilizacja eliminuje ruchomość w okolicy urazu, stwarza warunki do zespolenia złamania w anatomicznie prawidłowej pozycji, zapobiega możliwości wczesnych i późnych powikłań oraz znacznie ułatwia opiekę pooperacyjną poszkodowanemu.

Rana jest zszywana warstwa po warstwie. Podawane są antybiotyki. Podczas operacji utrata krwi jest ostrożnie i skrupulatnie uzupełniana.

Postępowanie pooperacyjne z ofiarą jest dyktowane przez poziom i charakter urazu oraz metodę stabilizacji chirurgicznej uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Szczegóły przedstawiono powyżej w odpowiednich sekcjach poświęconych leczeniu chirurgicznemu różnych urazów kręgosłupa.

U pacjentów ze skomplikowanymi urazami kręgosłupa w okresie pooperacyjnym konieczne jest podjęcie innych, szczególnych środków ostrożności.

Układ sercowo-naczyniowy i oddechowy wymagają szczególnej uwagi w pierwszych godzinach i dniach po operacji. Dożylne podawanie krwi i preparatów krwiopochodnych jest przerywane dopiero po ustabilizowaniu się wskaźników ciśnienia tętniczego. Systematyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego jest niezwykle ważne. Wszystko na oddziale powinno być gotowe do natychmiastowego przetoczenia krwi, a w razie potrzeby do podania krwi tętniczej i innych środków resuscytacyjnych. W przypadku zaburzeń oddychania dożylnie podaje się lobelię lub cytyton. Podanie podskórne jest nieskuteczne. W przypadku nasilających się zaburzeń oddychania konieczne jest zastosowanie tracheostomii i gotowość do przejścia na sztuczne oddychanie.

Ponieważ pacjenci ze skomplikowanymi urazami kręgosłupa są podatni na różne powikłania infekcyjne, należy stosować masywne i długotrwałe kuracje antybiotykami o szerokim spektrum działania. Należy określić wrażliwość mikroflory na antybiotyki i stosować te, na które mikroflora danego pacjenta jest wrażliwa.

Szczególną uwagę należy zwrócić na profilaktykę odleżyn. Czysta pościel, gładkie prześcieradła bez najmniejszych zagięć, ostrożne obracanie pacjenta i staranna pielęgnacja skóry zapobiegają powstawaniu odleżyn. Pod kość krzyżową zakłada się gumowy pierścień, a pod pięty waciki-gazynki. Podkładkę grzewczą należy stosować ze szczególną ostrożnością, pamiętając, że u tych pacjentów może występować upośledzenie czucia.

Należy zwrócić szczególną uwagę na opróżnianie pęcherza moczowego i jelit. W przypadku zatrzymania moczu konieczne jest usuwanie moczu cewnikiem 1-2 razy dziennie. W takim przypadku obowiązkowe jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki. W przypadku uporczywego zatrzymania moczu wskazane jest nałożenie systemu Monroe i tylko w skrajnych przypadkach przetoki nadłonowej. Zaleca się nałożenie nie przetoki wargowej, a cewkowej - gdy błona śluzowa pęcherza nie jest zszyta ze skórą. Przetoka cewkowa zamyka się sama, gdy nie jest już potrzebna. Wskazaniem do zamknięcia przetoki nadłonowej są oznaki przywrócenia oddawania moczu. W takich przypadkach z przetoki usuwa się drenaż i wprowadza stały cewnik na 6-10 dni.

Obowiązkowe jest systematyczne płukanie pęcherza roztworami antyseptycznymi, zaleca się okresową zmianę rodzaju antyseptyku. Obowiązkowe jest ogólne leczenie wzmacniające, witaminoterapia i racjonalne odżywianie. W późniejszym etapie należy stosować masaż, ćwiczenia lecznicze i fizjoterapię.