Podwichnięcia, zwichnięcia i złamania-dyslokacje kręgów szyjnych III-VII: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Podwichnięcia, zwichnięcia i złamania-zwichnięcia kręgów szyjnych III-VII są najczęstszymi urazami tego odcinka kręgosłupa. Urazy te występują przy zgięciowym lub zgięciowo-rotacyjnym mechanizmie przemocy. Jeśli w odcinku lędźwiowym i dolnym piersiowym kręgosłupa przy czysto zgięciowym mechanizmie przemocy najczęściej występują złamania kompresyjne trzonów kręgowych o kształcie klina, to w odcinku szyjnym, ze względu na cechy anatomiczne i czynnościowe tego odcinka, najczęściej występują podwichnięcia i zwichnięcia, którym często towarzyszą złamania różnych elementów kręgu lub kręgów.

Przy działaniu samej siły zgięciowej występują obustronne podwichnięcia lub zwichnięcia; przy działaniu siły zgięciowo-rotacyjnej występują jednostronne podwichnięcia lub zwichnięcia.

Występowanie podwichnięcia lub zwichnięcia jest regulowane przez ilość przemocy w działaniu, stan aparatu więzadłowego, stopień rozwoju mięśni i ich tonus. Przy umiarkowanej ilości przemocy zgięcia w połączeniu z innymi czynnikami wskazanymi powyżej, występuje podwichnięcie. Przy większej przemocy występuje zwichnięcie.

Podwichnięcie lub zwichnięcie jest rozumiane jako naruszenie prawidłowych relacji powierzchni stawowych w tylno-zewnętrznych stawach maziowych kręgów szyjnych, innymi słowy naruszenie prawidłowych relacji między wyrostkami stawowymi dwóch sąsiednich kręgów. Możliwe jest, że podwichnięcie może wystąpić bez naruszenia integralności aparatu więzadłowego. Przemieszczenie w nim może wystąpić z powodu osłabienia aparatu torebkowo-więzadłowego lub zmniejszenia napięcia mięśniowego. Całkowitemu zwichnięciu lub niektórym typom podwichnięć zwykle towarzyszy uszkodzenie aparatu więzadłowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rodzaje podwichnięć i zwichnięć kręgów szyjnych III-VII

Wzdłuż kręgów szyjnych III-VII wyróżnia się (Henle): podwichnięcia różnego stopnia, podwichnięcie górne, zwichnięcie całkowite i zwichnięcie blokujące. Wszystkie powyższe urazy mogą być jednostronne lub obustronne.

Podwichnięcie jest rozumiane jako przemieszczenie jednego wyrostka stawowego względem drugiego bez utraty pełnego kontaktu między powierzchniami stawowymi. W zależności od czysto ilościowego stopnia przemieszczenia - wielkości przemieszczenia - rozróżnia się podwichnięcie o 1/2, podwichnięcie o 1/3, podwichnięcie o 3/4.

Jeżeli przemieszczenie wyrostków stawowych następuje na całej powierzchni stawowej, a wierzchołek dolnego wyrostka stawowego kręgu leżącego wyżej leży na wierzchołku górnego wyrostka stawowego kręgu leżącego niżej, to takie przemieszczenie nazywa się podwichnięciem górnym (Gelahrter).

Całkowita utrata kontaktu pomiędzy powierzchniami stawowymi wyrostków stawowych prowadzi do całkowitego zwichnięcia.

Jeżeli w wyniku działania siły na kręg dolny wyrostek stawowy kręgu leżącego wyżej zostanie przemieszczony ku przodowi od wierzchołka górnego wyrostka stawowego kręgu leżącego niżej, ześlizgnie się w dół i znajdzie się przed tym wyrostkiem stawowym, wówczas następuje zablokowane zwichnięcie. Zablokowanie wyrostków stawowych następuje, gdy nadmierna siła zgięcia powoduje, że dolny wyrostek stawowy kręgu leżącego wyżej, pod wpływem tej siły, zostaje przemieszczony ku przodowi ponad wierzchołek górnego wyrostka stawowego kręgu leżącego niżej. Blokada obustronna występuje przy nadmiernym zgięciu, jednostronna - przy jednoczesnym zgięciu i rotacji.

Obustronne zwichnięcia całkowite i zwichnięcia splecione zawsze towarzyszą zerwaniu aparatu więzadłowego, torebki stawowej stawu maziowego i mięśni. W związku z tym urazy te są klasyfikowane jako niestabilne. W obustronnych zwichnięciach szczególnych zawsze występuje zerwanie pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego, dość często występuje oderwanie przedniego więzadła podłużnego od kąta czaszkowo-brzusznego trzonu kręgu leżącego pod spodem, zmiażdżenie i częściowe zerwanie tkanki kostnej górnej-przedniej części trzonu kręgu leżącego pod spodem. Najwyraźniej w tych przypadkach powinniśmy mówić o obustronnym złamaniu-zwichnięciu splecionym.

Jednostronne zwichnięcia blokujące najczęściej występują w dolnym odcinku szyjnym. W jednostronnych zwichnięciach blokujących uszkodzenie aparatu więzadłowego i krążków międzykręgowych jest zwykle mniej poważne. Różnicę w zmianach anatomicznych w jednostronnych i obustronnych zwichnięciach blokujących opisał Malgaigne w 1955 roku. Beatson (1963) wykazał w swoich badaniach eksperymentalnych, że torebka stawowa stawu maziowego po stronie urazu i więzadła międzykolcowe w jednostronnym zwichnięciu blokującym mogą zostać rozerwane, podczas gdy tylne więzadło podłużne i pierścień włóknisty są lekko uszkodzone. Po stronie przeciwnej do blokującej torebka stawowa i więzadła stawu maziowego są zwykle rozerwane, często obserwuje się złamanie górnego wyrostka stawowego i złamanie kompresyjne trzonu położonego poniżej. W tych przypadkach bardziej poprawne jest również mówienie o złamaniu-zwichnięciu.

Koncepcja ślizgowego i odwracającego się zwichnięcia jest niezwykle ważna. Koncepcje te są określane przez położenie trzonu zwichniętego kręgu w stosunku do trzonu kręgu leżącego pod nim.

Jeżeli na bocznym spondylogramie płytka graniczna ogonowa przednio zwichniętego trzonu kręgu znajduje się równolegle do płytki granicznej czaszkowej trzonu kręgu leżącego niżej, lub inaczej mówiąc płytka graniczna ogonowa trzonu zwichniętego kręgu znajduje się pod kątem prostym lub blisko niej do powierzchni brzusznej trzonu kręgu leżącego niżej, lub, co jest tym samym, powierzchnia brzuszna zwichniętego kręgu jest równoległa do powierzchni brzusznej trzonu kręgu leżącego niżej, wówczas takie zwichnięcie nazywa się ślizgowym. Jeżeli na bocznym spondylogramie płytka końcowa ogonowa przednio zwichniętego kręgu znajduje się pod ostrym kątem do czaszkowej płytki końcowej kręgu leżącego pod spodem lub, odpowiednio, płytka końcowa ogonowa przednio zwichniętego kręgu znajduje się pod ostrym kątem do powierzchni brzusznej kręgu leżącego pod spodem lub, innymi słowy, trzon zwichniętego kręgu wisi pod ostrym kątem nad trzonem kręgu leżącego pod spodem, to takie zwichnięcie nazywa się zwichnięciem uchylnym. Różnica w rozumieniu zwichnięć ślizgowych i uchylnych (podwichnięć) nie jest terminologiczną kazuistyką, ale ma duże fundamentalne znaczenie praktyczne. W praktyce klinicznej zwichnięcia ślizgowe często powodują poważniejsze zaburzenia neurologiczne niż zwichnięcia uchylne występujące na tym samym poziomie. Wyjaśnia się to faktem, że przy tych dwóch różnych formach zwichnięć występuje różny stopień deformacji kanału kręgowego na poziomie urazu. W zwichnięciach ślizgowych, wskutek przesunięcia do przodu zwichniętego kręgu ściśle w płaszczyźnie poziomej, następuje bardziej znaczący spadek wartości średnicy przednio-tylnej kanału kręgowego niż w zwichnięciach wywrotowych. W tych ostatnich formach zwichnięć, wskutek obniżenia (pavnaniye) przedniej części (korpusu) zwichniętego kręgu, jego tylna część, tj. łuki tworzące tylno-boczne odcinki kanału kręgowego, unoszą się ku górze. W tym przypadku nie dochodzi do znaczącego zmniejszenia średnicy przednio-tylnej kanału kręgowego, a jego zawartość cierpi znacznie mniej.

Barnes (1948) udowodnił, że urazy zgięciowe (zwichnięcia, złamania-zwichnięcia) z przemieszczeniem przednim z reguły nie prowadzą do istotnych deformacji kanału kręgowego, a tym samym do poważnych zaburzeń neurologicznych, pod warunkiem, że nie występuje jednocześnie złamanie wyrostków stawowych.

Przy mechanizmie zgięciowo-rotacyjnym przemocy, z reguły, przemieszczenie zwichniętego kręgu następuje do przodu, dlatego z reguły występują zwichnięcia przednie. Przy mechanizmie zgięciowo-rotacyjnym przemocy, mogą wystąpić zwichnięcia jednostronne lub rotacyjne.

Wszystkie powyższe typy przemieszczeń mogą być łączone ze złamaniami różnych elementów kręgów. Najczęściej złamania dotyczą wyrostków stawowych i trzonów leżących pod nimi kręgów, znacznie rzadziej łuków. Przy bezpośrednim mechanizmie przemocy lub kombinacji pośrednich i bezpośrednich mechanizmów przemocy może dojść do złamania wyrostka kolczystego. Jeśli dochodzi do przemieszczenia w obszarze stawu międzykręgowego maziowego z towarzyszącym złamaniem kręgu na tym samym poziomie, to naszym zdaniem bardziej trafne jest mówienie o złamaniu-zwichnięciu.

Złamanie ze zwichnięciem jest poważniejszym urazem - nastawienie kręgów jest trudniejsze niż w przypadku prostego zwichnięcia.

Objawy podwichnięcia kręgów szyjnych III-VII

Objawy kliniczne podwichnięć w obrębie kręgów szyjnych III-VII obejmują zazwyczaj skargi na ból i ograniczenie ruchomości szyi. Mogą się one nasilać podczas ruchu. Często poszkodowany zauważa, że usłyszał kliknięcie. Często takie podwichnięcia, zwłaszcza jednostronne, samoistnie się korygują. Wówczas kontrolny spondylogram nie wykazuje żadnych przemieszczeń. Badanie przedmiotowe może ujawnić wymuszone ułożenie głowy, miejscowy ból i obrzęk na poziomie urazu. Może wystąpić skurcz mięśni. Zaburzenia korzeniowe i kręgosłupa z podwichnięciami są stosunkowo rzadkie. Przestrzeń międzykolcowa zwykle nie jest powiększona.

W przypadku podwichnięć górnych objawy kliniczne są bardziej wyraziste. Oprócz objawów wymienionych powyżej, w przypadku obustronnego podwichnięcia górnego wyraźnie zaznacza się wysunięcie wyrostka kolczystego przemieszczonego kręgu, zwiększenie przestrzeni międzykolcowej między przemieszczonym a leżącym niżej kręgiem oraz osiowa deformacja kręgosłupa. Głowa przyjmuje wymuszoną pozycję - broda jest blisko klatki piersiowej, ruchy są znacznie ograniczone i bolesne. W przypadku podwichnięć górnych znacznie częściej obserwuje się objawy podrażnienia lub ucisku korzeni rdzeniowych zarówno na poziomie przemieszczenia, jak i poniżej. Mogą być również obserwowane objawy ze strony kręgosłupa.

Objawy zwichnięć kręgów szyjnych III-VII

Całkowite zwichnięcia kręgów szyjnych są poważniejszymi urazami niż podwichnięcia. Jak wspomniano powyżej, zwichnięcia powodują poważniejsze uszkodzenia aparatu stawowego i więzadłowego. Zazwyczaj zwichnięcia obejmują całkowite rozejście się powierzchni stawowych wyrostków stawowych w stawach międzykręgowych.

Jeżeli podczas zwichnięcia tylno-dolny wyrostek stawowy kręgu leżącego wyżej przesuwa się do przodu od górno-przedniego wyrostka stawowego kręgu leżącego niżej, wówczas takie przemieszczenie nazywa się sprzężeniem, a takie zwichnięcia nazywa się zwichnięciami zazębiającymi. Zwichnięcia zazębiające się mogą być jednostronne lub obustronne. Nakładanie się jednego wyrostka stawowego na drugi może być częściowe, niepełne. Może być całkowite, gdy wierzchołek tylno-dolnego wyrostka stawowego kręgu leżącego wyżej osiągnie górną powierzchnię korzenia łuku kręgu leżącego niżej i oprze się o niego. Niektórzy autorzy uważają, że tylko ten ostatni, skrajny stopień przemieszczenia wyrostków stawowych jest sprzężeniem, a tylko takie zwichnięcia nazywa się zwichnięciami zazębiającymi. Jednostronne zwichnięcia zazębiające się są bardziej powszechne.

Obraz kliniczny jednostronnych zwichnięć blokujących nie ma żadnych szczególnych cech. Na podstawie danych klinicznych zwykle trudno jest odróżnić zwichnięcie od podwichnięcia. W niektórych przypadkach może pomóc pozycja głowy. W jednostronnych zwichnięciach blokujących lub całkowitych, w przeciwieństwie do podwichnięcia, głowa jest przechylona w stronę urazu, a nie w przeciwną. Broda jest zwrócona w stronę zdrową. Pozycja głowy przypomina prawdziwy kręcz szyi. Ból szyi jest powszechny, ale może być dość umiarkowany. Można zaobserwować napięcie mięśni szyi. W obustronnych zwichnięciach zgięcie jest bardziej wyraźne, a wyprost szyi jest ograniczony.

W ostatnich przypadkach można wykryć zlokalizowany ból i obrzęk w obszarze przemieszczenia. Objawy korzeniowe są bardzo powszechne. Mogą również wystąpić objawy wskazujące na ucisk rdzenia kręgowego. Objawy ucisku rdzenia kręgowego występują, gdy w wyniku przemieszczenia kręgów kanał kręgowy ulega deformacji, a jego średnica strzałkowa ulega zwężeniu. Ucisk rdzenia kręgowego może również wystąpić w wyniku zmniejszenia średnicy przednio-tylnej kanału kręgowego z powodu mas rozerwanego dysku międzykręgowego lub wysięku krwi, które przemieściły się do kanału. W obustronnych zwichnięciach blokujących zmniejszenie średnicy przednio-tylnej kanału kręgowego jest bardziej wyraźne niż w jednostronnych. Dlatego też zaburzenia kręgosłupa w obustronnych zwichnięciach blokujących mogą być bardziej nasilone i być bardziej uporczywe i poważne, szczególnie w przypadkach, gdy przestrzenie rezerwowe rdzenia kręgowego są niewystarczająco wyrażone. W jednostronnych zwichnięciach blokujących zaburzenia kręgosłupa są asymetryczne i bardziej wyraźne po stronie blokującej. Zjawiska korzeniowe występują w wyniku deformacji otworów międzykręgowych. Często występują zarówno w jednostronnych, jak i obustronnych zwichnięciach.

Należy pamiętać, że w przypadku jednostronnych zwichnięć blokujących objawy kliniczne mogą być na tyle słabo wyrażone, że pacjent nie skupia na nich uwagi lekarza i należy podjąć aktywną ich identyfikację.

Diagnostyka rentgenowska zwichnięć kręgów szyjnych ma duże i często decydujące znaczenie. Zazwyczaj spondylografia w projekcji tylnej i bocznej pozwala na ustalenie prawidłowej diagnozy. W niektórych przypadkach przydatne jest skorzystanie ze spondylografii w projekcji skośnej w 3/4. Wykonane spondylogramy pozwalają nie tylko potwierdzić podejrzaną diagnozę, ale także wyjaśnić stopień zrostu wyrostków stawowych, obecność lub brak współistniejących złamań i wyjaśnić szereg innych szczegółów istniejącego urazu.

W przypadku jednostronnego zwichnięcia blokującego, wyrostek kolczysty zwichniętego kręgu jest zwykle przemieszczony w stronę blokującą na tylnym spondylogramie. Trzon zwichniętego kręgu może znajdować się w pozycji bocznego zgięcia i lekkiego obrotu względem trzonu kręgu leżącego pod spodem. Boczny spondylogram ujawnia przemieszczenie w obszarze jednego stawu maziowego, które polega na tym, że tylno-dolny wyrostek stawowy zwichniętego kręgu nie jest położony ku tyłowi od przednio-górnego wyrostka stawowego leżącego pod spodem kręgu, jak to zwykle ma miejsce w normie, lecz jest przemieszczony ku przodowi od niego, a jego tylna powierzchnia styka się z przednią powierzchnią stawową tego wyrostka stawowego.

W przypadku obustronnego zwichnięcia blokującego na spondylogramie tylnym można zauważyć, że przerwa rentgenowska międzykręgowa utworzona przez krążek międzykręgowy jest zwężona lub całkowicie zablokowana przez przemieszczoną przednio-dolną krawędź zwichniętego kręgu. Na spondylogramie bocznym opisane zmiany w stawach maziowych są widoczne po obu stronach.

Leczenie podwichnięć kręgów szyjnych III-VII

Leczenie świeżych podwichnięć kręgów szyjnych III-VII zazwyczaj nie sprawia żadnych trudności. W przypadku niewielkiego stopnia podwichnięcia nastawienie uzyskuje się łatwo i stosunkowo prosto, albo przez nastawienie ręczne, nadając kręgosłupowi szyjnemu pozycję wyprostowaną, albo przez trakcję za pomocą pętli Glissona z trakcją skierowaną do tyłu. W tym celu ofiarę kładzie się na plecach, pod łopatkami umieszcza się płaską poduszkę z ceraty o wysokości 10-12 cm. Przewód z pętli Glissona przerzuca się przez klocek zamocowany u wezgłowia łóżka tak, aby tworzył kąt otwarty w dół.

W przypadku jednostronnych podwichnięć należy uwzględnić istniejącą rotację przemieszczonego kręgu i w procesie nastawiania dodać do wyprostu derotację.

Derotację w repozycji jednostronnych podwichnięć i zwichnięć zaproponował Kocher w 1882 roku. Uzyskuje się ją poprzez skrócenie paska pętli Glissona po stronie podwichnięcia lub zwichnięcia w porównaniu do paska po stronie przeciwnej, zdrowej.

W przypadkach niepowikłanych podwichnięć i łagodnego zespołu bólowego pacjenci dobrze tolerują nastawienie bez znieczulenia.

Nastawianie górnych podwichnięć wykonuje się w podobny sposób. Podczas nastawiania tego typu podwichnięć należy zachować szczególną ostrożność i pedantyczność, aby nie przekształcić górnego podwichnięcia w całkowite zwichnięcie podczas procesu nastawiania.

Okres unieruchomienia zależy od rodzaju podwichnięcia i wynosi 1-3 miesiące. Unieruchomienie wykonuje się za pomocą kołnierza gipsowego Shantza, w niektórych przypadkach - bandażu czaszkowo-piersiowego. Następnie przepisuje się zdejmowany gorset ortopedyczny na 1-2 miesiące, masaż, fizjoterapię i terapię ruchową. Zdolność do pracy przywraca się w zależności od zawodu poszkodowanego. Biorąc pod uwagę możliwe późniejsze powikłania ze strony dysków międzykręgowych, urazów tych nie należy uważać za nieznaczne i lekkie.

W przypadku samoistnie redukowanych podwichnięć należy podać znieczulenie w okolicy punktów bólowych i obrzęku (10-30 ml 0,25% roztworu nowokainy) i założyć kołnierz Shantza z gazy bawełnianej na 7-10 dni. W przypadku silnego bólu i skurczu mięśni zaleca się trakcję pętlą Glissona z małymi ciężarkami (2-4 kg) przez 7-10 dni.

Leczenie całkowitych zwichnięć kręgów szyjnych

Leczenie tych zwichnięć jest trudniejszym i bardziej złożonym zadaniem w porównaniu z leczeniem podwichnięć. Chirurg urazowy, który rozpoczyna leczenie tych ofiar, musi mieć dobrą znajomość anatomii prawidłowej i rentgenowskiej kręgosłupa szyjnego, być w stanie swobodnie zrozumieć i poruszać się po zmianach, które zostały odzwierciedlone na spondylogramach w wyniku zwichnięcia. Musi wyraźnie wyobrazić sobie nieprawidłowe relacje, które powstały między poszczególnymi elementami kręgów, mieć dobre zrozumienie mechanizmu przemieszczenia, a także relacje objętościowe między kręgosłupem, rdzeniem kręgowym i jego korzeniami oraz tętnicą kręgową. Pozwoli mu to świadomie i pewnie wykonać niezbędne manipulacje w celu wyeliminowania istniejącego przemieszczenia.

Leczenie zwichnięć kręgów szyjnych polega na nastawieniu i późniejszym unieruchomieniu. Proces nastawienia nie tylko normalizuje przemieszczone kręgi, ale także eliminuje ucisk korzeni i rdzenia kręgowego. W niektórych sytuacjach priorytetem staje się dekompresja korzeni i rdzenia kręgowego, ale w żadnym wypadku nie powinna ona spychać na dalszy plan ortopedycznych aspektów leczenia zwichnięć.

Największą trudnością jest nastawienie połączonego zwichnięcia. W takich przypadkach nastawienie zwichniętego kręgu można osiągnąć tylko wtedy, gdy przednio zwichnięty tylno-dolny wyrostek stawowy leżącego nad nim kręgu (zwichnięty kręg) może zostać przemieszczony ponad wierzchołek przednio-górnego wyrostka stawowego leżącego pod nim kręgu do tyłu i przemieszczony w dół.

Nastawienie zwichniętego kręgu szyjnego można osiągnąć na trzy sposoby: natychmiastową repozycję, ciągłą trakcję i operację.

Ręczną, jednoetapową rekonstrukcję zwichnięć kręgów szyjnych wykonywał Hipokrates. Odnosząc się do zwichnięć kręgów szyjnych jako do rodzaju kifozy pourazowej, Hipokrates próbował je leczyć, eliminując istniejącą kifozę. W tym celu asystent ciągnął głowę, a lekarz, wywierając nacisk na szczyt kifozy stopą, próbował zlikwidować istniejącą deformację. Podczas tej „terapeutycznej” manipulacji pacjent znajdował się w pozycji na brzuchu. Według Alberta w średniowieczu trakcję podczas rekonstrukcji zwichnięć kręgów szyjnych wykonywano za pomocą jednoetapowej trakcji na włosy i uszy ofiary. W późniejszych czasach, aby nastawić zwichnięcia szyi, wykonywano trakcję za głową pacjenta siedzącego na krześle. Hoffa uważał tę metodę rekonstrukcji za „lekkomyślną metodę i niebezpieczną grę z życiem pacjenta”.

W latach 30. XX wieku ręczna jednoetapowa repozycja stała się dość powszechna. W szczególności była szeroko stosowana przez Brookesa (1933). Nieco później ta metoda repozycji straciła na popularności ze względu na doniesienia o poważnych zaburzeniach neurologicznych występujących w jej wyniku. Jednak do tej metody okresowo powracano. Tak więc w 1959 roku Burkel de la Sacher zauważył, że jego zdaniem ręczna jednoetapowa repozycja była metodą z wyboru w leczeniu zwichnięć kręgów szyjnych, a Evans (1961) ponownie ją zalecił. W 1966 roku VP Selivanov poinformował o udanym zastosowaniu ręcznej repozycji w leczeniu zamkniętych zwichnięć kręgów szyjnych.

Istnieje kilka metod manualnej repozycji zwichniętych kręgów szyjnych. Najbardziej godna uwagi jest metoda Huthera, zaproponowana przez niego ponad 100 lat temu.

Metoda Gutera opiera się na trzech głównych punktach:

• trakcja za głową wzdłuż długiej osi kręgosłupa;
• zgięcie boczne na stronę przeciwną do tej, po której nastąpiło zwichnięcie, tworząc punkt podparcia na poziomie przemieszczenia;
• obrót głowy i szyi w kierunku zwichnięcia.

Nastawienie wykonuje się zatem w przypadkach jednostronnych podwichnięć i zwichnięć.

W przypadku obustronnych podwichnięć i zwichnięć, taka manipulacja jest powtarzana naprzemiennie - początkowo jedną ze stron przyjmuje się umownie jako „zdrową”. Ponieważ redukcja przemieszczenia opiera się na zasadzie dźwigni, metodę tę nazywa się również „dźwignią”.

Manualną jednoetapową repozycję według Güthera stosuje się w przypadku podwichnięć rotacyjnych szczytu, jednostronnych i obustronnych podwichnięć oraz zwichnięć kręgów C3-C4.

Ofiara jest ułożona na plecach. Głowa i szyja są wysunięte poza krawędź stołu, na którym wykonywana jest redukcja i podparte rękami asystenta. Wysokość stołu, na którym wykonywana jest redukcja, powinna wynosić 80-85 cm. W przypadkach łagodnego bólu i u dzieci nie podaje się znieczulenia. W przypadkach silnego bólu u dorosłych podaje się znieczulenie miejscowe, wstrzykując 5-10 ml 0,25-0,5% roztworu nowokainy paravertebralnie od tyłu na poziomie przemieszczenia do tkanek paravertebralnych. Stosowanie znieczulenia wiąże się ze znanym ryzykiem utraty kontroli przez pacjenta. Braakman i Vinken zalecają stosowanie znieczulenia z rozluźnieniem w przypadku dynamicznej redukcji przemieszczeń kręgów szyjnych.

Pierwszy etap nastawienia. Ofiara leży na stole w pozycji na wznak. Jej ciało jest przymocowane do stołu pasami lub flanelowymi taśmami. Stół jest ustawiony tak, aby pacjent leżący na nim był dostępny ze wszystkich stron. Chirurg wykonujący nastawienie stoi przy wezgłowiu stołu zwrócony twarzą do ofiary, asystent stoi z boku, po „zdrowej” stronie. Pętla Glissona jest przymocowana do głowy ofiary. Jej przedłużone paski są przymocowane z tyłu dolnej części pleców chirurga wykonującego nastawienie. Chirurg chwyta boczne powierzchnie głowy ofiary dłońmi. Odchylając ciało do tyłu, chirurg napina paski pętli Glissona, tym samym naciągając głowę i szyję ofiary wzdłuż długiej osi kręgosłupa. Ilość naciągu jest stopniowo zwiększana przez 3-5 minut.

Drugi etap nastawienia. Asystent chwyta boczną powierzchnię szyi poszkodowanego po stronie zdrowej tak, aby górna krawędź dłoni odpowiadała poziomowi uszkodzenia. Górna krawędź dłoni asystenta jest punktem, przez który wykonuje się działanie dźwigni. Nie zatrzymując trakcji wzdłuż długiej osi kręgosłupa, chirurg wykonuje boczne pochylenie głowy pacjenta i odcinka szyi znajdującego się powyżej górnej krawędzi dłoni asystenta, w stronę zdrowej strony. Górna krawędź dłoni asystenta jest punktem podparcia, przez który wykonuje się boczne pochylenie odcinka szyi znajdującego się powyżej uszkodzenia.

Trzeci etap nastawienia. Nie przerywając trakcji wzdłuż długiej osi kręgosłupa i nie eliminując przechylenia głowy i szyi na stronę zdrową, chirurg rękami położonymi na bocznych powierzchniach głowy poszkodowanego obraca głowę i odcinek szyi położony powyżej miejsca urazu na stronę zwichnięcia.

Głowa ofiary powraca do normalnej pozycji. Wykonuje się kontrolną spondylografię. Jeśli kontrolne spondylogramy potwierdzą eliminację istniejącego przemieszczenia, wówczas nastawienie zostaje zakończone. Jeśli nastawienie nie występuje, wszystkie manipulacje w powyższej sekwencji są powtarzane.

W przypadku zwichnięć obustronnych nastawienie wykonuje się sekwencyjnie – najpierw po jednej, potem po drugiej stronie.

Po uzyskaniu nastawienia wykonuje się unieruchomienie za pomocą gipsu kraniotorakowego. W przypadku podwichnięć rotacyjnych szczytowego odcinka kręgosłupa unieruchomienie ogranicza się do gipsu lub miękkiego kołnierza Shantza. Okres unieruchomienia jest różny, w zależności od rodzaju urazu, jego lokalizacji i wieku poszkodowanego, i wynosi 1,5–4 miesiące.

Podczas trzech etapów nastawienia, tylno-dolny wyrostek stawowy zwichniętego kręgu przechodzi następującą ewolucję. Podczas pierwszego etapu nastawienia - rozciągania kręgosłupa wzdłuż długiej osi - powstaje rozejście między wierzchołkami przemieszczonych wyrostków stawowych. Podczas drugiego etapu nastawienia - przechylenia bocznego na zdrową stronę - rozejście utworzone przez rozciąganie nieco się zwiększa i, co najważniejsze, tylno-dolny wyrostek stawowy zwichniętego kręgu zostaje przesunięty na stronę boczną do przednio-górnego wyrostka stawowego kręgu leżącego pod spodem. Podczas trzeciego etapu nastawienia - rotacji w kierunku zwichnięcia - tylno-dolny wyrostek stawowy zwichniętego kręgu, po opisaniu półkola, zajmuje miejsce za przednio-górnym wyrostkiem stawowym kręgu leżącego pod spodem.

Trakcja jako metoda repozycji zwichnięć kręgów szyjnych jest najbardziej rozpowszechniona. Doświadczenia praktyczne pozwalają stwierdzić, że metoda ta jest często stosowana bez jasnego pojęcia o charakterze urazu, rodzaju i stopniu przemieszczenia kręgów, nowych nieprawidłowych relacjach między przemieszczonymi kręgami, które rozwinęły się w wyniku urazu. Prawdopodobnie wyjaśnia to znaczną liczbę niezadowalających wyników leczenia zgłaszanych w literaturze. Jednocześnie przy prawidłowym zastosowaniu tej metody repozycji dla niektórych typów przemieszczeń kręgów szyjnych możliwe jest osiągnięcie całkiem zadowalających rezultatów. Trakcję można wykonywać zarówno pętlą Glissona, jak i trakcją szkieletową za kości sklepienia czaszki. Trakcja z wykorzystaniem pętli Glissona jest wyjątkowo niewygodna dla pacjenta, jest źle tolerowana przez pacjenta i co najważniejsze, nie powoduje wystarczającego, koniecznego rozciągnięcia kręgosłupa, ponieważ nie pozwala na długotrwałe stosowanie obciążeń o wymaganej wielkości. Mimo wszystko, trakcja pętlą Glissona jest najczęściej stosowana w praktyce placówek medycznych. Znacznie skuteczniejsza trakcja szkieletowa kości sklepienia czaszki jest stosowana znacznie rzadziej w praktyce placówek traumatologicznych sieci medycznej, albo z powodu braku niezbędnego sprzętu, albo z powodu niemożności zastosowania jej w praktyce, albo z powodu nieuzasadnionych obaw przed zastosowaniem tej metody.

Redukcję za pomocą trakcji można osiągnąć w ciągu kilku dni (ciąg stały) przy użyciu stosunkowo małych obciążeń lub w ciągu kilku godzin (ciąg wymuszony) przy użyciu większych obciążeń (Bohler, 1953). Braakman i Vinken (1967) podali, że stosując obciążenia mniejsze niż 10 kg w trakcji szkieletowej na sklepieniu czaszki, nigdy nie byli w stanie osiągnąć redukcji jednostronnych blokujących zwichnięć kręgów szyjnych, podczas gdy ciągła trakcja szkieletowa przez kilka dni przy użyciu obciążeń większych niż 10 kg osiągnęła redukcję u 2 z 5 ofiar. W 1957 roku Rogers podał, że w jego 5 przypadkach jednostronnych blokujących zwichnięć ciągła trakcja szkieletowa była nieskuteczna. Podczas stosowania trakcji szkieletowej z ciężarkami o masie 10 kg w leczeniu jedno- i obustronnych blokujących zwichnięć u 15 pacjentów, Ramadier i Bombart (1964) osiągnęli redukcję tylko u 8 z 15 pacjentów. Według LG Shkolnikova, VP Selivanova i MN Nikitina (1967) u żadnego z 10 pacjentów z jedno- i obustronnymi całkowitymi zwichnięciami kręgów szyjnych nie udało się uzyskać nastawienia za pomocą pętlowej trakcji Glissona, a spośród 113 pacjentów z podwichnięciami pozytywny wynik uzyskano u 85 osób. AV Kaplan (1956, 1967) podkreśla trudności i nieskuteczność nastawiania zwichnięć kręgów szyjnych za pomocą pętli Glissona lub trakcji szkieletowej.

Ciągła trakcja z pętlą Glissona może być stosowana w celu redukcji niedawnych podwichnięć kręgów szyjnych. Jest skuteczna, jeśli można osiągnąć szybką repozycji. Jeśli trakcja trwa dłużej, pacjenci z reguły nie tolerują jej i dobrowolnie ją przerywają. Pętla Glissona nie pozwala na stosowanie obciążeń o wymaganej wielkości ze względu na ucisk tkanek miękkich szyi i ucisk naczyń. Nie pozwala pacjentowi jeść, rozmawiać itp. Trakcja pętlą Glissona jest prawdopodobnie bardziej odpowiednia do unieruchomienia niż repozycji. Bardziej skuteczna jest trakcja szkieletowa za kości sklepienia czaszki.

Sposób zastosowania trakcji szkieletowej do kości sklepienia czaszki i jej technika zostały opisane powyżej. W przypadku obustronnych zwichnięć przednich trakcję wykonuje się przy dużych obciążeniach do 20 kg. Ponieważ zwichnięcia przednie są zwykle zwichnięciami zgięciowymi, trakcję wykonuje się pod kątem otwartym do pleców. W tym celu pod łopatki ofiary umieszcza się gęstą poduszkę o wysokości 10-12 cm, głowę lekko odchyla się do tyłu, blok, na który przerzuca się kabel z obciążeniem, mocuje się przy końcu łóżka od strony głowy nieco poniżej płaszczyzny czołowej przeciągniętej przez tułów ofiary. W przypadku zwichnięć jednostronnych derotację wykonuje się poprzez skrócenie paska pętli Glissona po stronie przemieszczenia. Po potwierdzeniu przez kontrolny spondylogram osiągnięcia pewnej rozbieżności między przemieszczonymi wyrostkami stawowymi, uzyskanej podczas trakcji, płaszczyzna i kierunek trakcji ulegają nieznacznej zmianie i przeniesieniu na bardziej poziome, a wielkość obciążenia jest nieznacznej redukcji. Po potwierdzeniu nastawienia w kontrolnych spondylogramach, stosuje się opatrunek kranioplastyczny lub kołnierz Schantza.

Trakcja formowana nie różni się zasadniczo od trakcji ciągłej. Jest wykonywana w krótszych okresach czasu przy użyciu bardziej masywnych obciążeń. W krótkim okresie czasu obciążenie jest zwiększane. Pod kontrolą spondylografii etapy nastawienia opisane dla trakcji ciągłej są wykonywane sekwencyjnie. Kontrolne spondylogramy pozwalają na monitorowanie położenia przemieszczonych kręgów w każdym indywidualnym momencie nastawienia i dokonywanie korekt w trakcie nastawienia poprzez zwiększanie lub zmniejszanie obciążenia i zmianę położenia trakcji.

Unieruchomienie po zamkniętej repozycji całkowitych zwichnięć kręgów szyjnych III-VII przeprowadza się przez 3-4 miesiące z gipsem kraniotorakowym. Dalsze leczenie polega na fizjoterapii, masażu i ostrożnych ćwiczeniach terapeutycznych pod nadzorem doświadczonego specjalisty.

Operacyjne nastawianie zwichnięć i złamań-zwichnięć kręgów szyjnych III-VII

Z reguły nie trzeba uciekać się do tej metody w przypadku świeżych podwichnięć kręgów. Całkowite zwichnięcia, zwłaszcza blokujące, a także złamania-zwichnięcia są często powodem otwartej repozycji.

Szczególnie kontrowersyjna jest kwestia zasadności stosowania nastawienia otwartego lub zamkniętego w skomplikowanych urazach kręgosłupa szyjnego. Jedna skrajna opinia głosi, że każdy rodzaj urazu z przemieszczeniem kręgów szyjnych podlega nastawieniu zamkniętemu, druga - że wszystkie skomplikowane urazy kręgów szyjnych powinny być połączone z szerokim otwarciem kanału kręgowego i jego rewizją. Obie metody mają swoje zalety i wady. Szerokie otwarcie kanału kręgowego nie zawsze jest obojętne na późniejszy los pacjenta, a nastawienie zamknięte w skomplikowanych urazach niekiedy niesie ze sobą poważne ryzyko dla zdrowia i życia poszkodowanego. Najwyraźniej sztuka chirurga urazowego polega na znalezieniu właściwej metody leczenia dla każdego poszkodowanego, a w tym celu musi on opanować zarówno otwarte, jak i zamknięte metody nastawienia.

Nie ma wątpliwości, że otwarta metoda repozycji chirurgicznej jest w pewnych sytuacjach łagodniejsza i mniej niebezpieczna dla poszkodowanego.

Operacyjna metoda repozycji wykracza poza nastawienie przemieszczonych kręgów, gdyż możliwe i konieczne jest wykonanie niezawodnej wewnętrznej unieruchomienia uszkodzonego odcinka kręgosłupa, co jest niezwykle ważne i stanowi poważną zaletę w leczeniu niestabilnych urazów. Ponadto metoda operacyjna, przy odpowiednich wskazaniach i potrzebie, pozwala na rewizję kanału kręgowego i niezbędne manipulacje na jego zawartości w skomplikowanych urazach. Te dwie okoliczności - możliwość wykonania niezawodnej wewnętrznej unieruchomienia i rewizji zawartości kanału kręgowego - są niezaprzeczalną zaletą operacyjnej metody leczenia. W związku z tym możliwości operacyjnego leczenia zwichnięć i złamań-zwichnięć kręgów szyjnych III - VII wykraczają poza prostą repozycję przemieszczonych kręgów, a przy odpowiednich wskazaniach pozwalają na jednoczesną rewizję kanału kręgowego i jego zawartości, nastawienie i wewnętrzną fiksację.

Próby zastosowania leczenia operacyjnego urazów kręgów szyjnych podejmowali poszczególni lekarze już na początku XX wieku. W 1916 roku Mixter i Osgood podwiązali łuki pierwszego i drugiego kręgu szyjnego ligaturą jedwabną. Jednak metoda ta jest szerzej stosowana w ciągu ostatnich 15-20 lat.

Zwracamy uwagę czytelnika na technikę operacyjnego nastawienia i wewnętrznej fiksacji uszkodzonego segmentu kręgosłupa szyjnego. Wewnętrzną fiksację można wykonać za pomocą szwu drucianego, spondylodezy tylnej i łączonego zastosowania szwu drucianego i spondylodezy tylnej.

Wskazania: wszelkiego rodzaju urazy z wyraźną niestabilnością, której jednym z objawów jest bardzo łatwa repozycja przemieszczonych kręgów; nieudana repozycja zamknięta w przypadku niepowikłanych urazów lub urazów z łagodnymi objawami korzeniowymi i rdzeniowymi; uszkodzenie dwóch lub więcej elementów tego samego kręgu (zwichnięcie w połączeniu ze złamaniem łuku itp.); mnogie urazy kręgów; skomplikowane urazy; urazy z postępującymi zaburzeniami i objawami neurologicznymi.

Przygotowanie przedoperacyjne, ułożenie poszkodowanego na stole operacyjnym oraz łagodzenie bólu są podobne do tego, co powiedziano o potylicy i spondylodezie.

Zabieg wykonuje się również poprzez zastosowanie wstępnej trakcji kostnej na kościach sklepienia czaszki.

Technika repozycji operacyjnej i stabilizacji tylnej

Skóra, tkanka podskórna i powierzchowna powięź są rozcinane warstwa po warstwie przez liniowe nacięcie wzdłuż wyrostków kolczystych ściśle wzdłuż linii środkowej. Poziom i długość nacięcia zależą od lokalizacji urazu. Wykonuje się ostrożną hemostazę. Więzadło karkowe, które sięga szczytów wyrostków kolczystych, jest odsłonięte w ranie. Więzadło karkowe jest rozcinane ściśle wzdłuż linii środkowej. Za pomocą raspatora i nożyczek ostrożnie izoluje się szczyty wyrostków kolczystych, boczne powierzchnie wyrostków kolczystych i łuki są szkieletowane. Tę manipulację należy wykonywać z najwyższą ostrożnością, szczególnie w miejscach, w których więzadła są rozerwane lub występuje złamanie łuków. Należy pamiętać, że w przypadku złamań-zwichnięć i zwichnięć może wystąpić znaczny wzrost przestrzeni międzyprzedniej, czasami sięgający 3 cm. W takich przypadkach opona twarda, częściowo pokryta zerwanymi żółtymi więzadłami, jest odsłonięta pod mięśniami, które łatwo ulegają uszkodzeniu podczas szkieletowania tylnych elementów kręgów. Należy pamiętać, że kręgi szyjne są bardzo delikatnymi i wrażliwymi strukturami, które nie wytrzymują znacznej siły. Należy zachować szczególną ostrożność i ostrożność podczas manipulowania miejscem urazu. Ostrożna hemostaza jest wykonywana poprzez tamponadę rany kompresami z gazy nasączonymi gorącym roztworem fizjologicznym soli kuchennej. Po rozdzieleniu mięśni i ich rozsunięciu cały obszar urazu staje się wyraźnie widoczny. Zazwyczaj nadległy wyrostek kolczysty jest przemieszczony w górę i do przodu. W jednostronnych zwichnięciach wyrostek kolczysty jest również odchylony na bok, a szczelina międzykolcowa może mieć kształt klina. Zerwane są więzadła żółte i międzykolcowe. W ubytku międzykolcowym pod zerwanymi żółtymi więzadłami widoczna jest szaroniebieska twarda błona zrogowaciała, którą łatwo rozpoznać po obecności tętnienia. Może być pokryta przesiąkniętą krwią tkanką nadtwardówkową i w rezultacie przybiera kolor ciemnej wiśni. Może się jednak okazać, że pulsowanie jest słabe lub nieobecne. W takim przypadku opona twarda, otoczona skrzepami krwi i unieruchomioną krwią tkanką nadtwardówkową, może nie zostać rozpoznana. W przypadku obustronnego złamania łuku, towarzyszącego zwichnięciu, łuk wraz z wyrostkiem kolczystym może być na swoim miejscu lub nawet lekko przemieszczony do tyłu.

W zależności od charakteru uszkodzenia wykrytego podczas interwencji, danych klinicznych i obecności odpowiednich wskazań, wykonuje się taką lub inną interwencję na zawartość kanału kręgowego. W wskazanych przypadkach najpierw wykonuje się laminectomię.

Długość laminectomii nie powinna być zwiększana bez wystarczających podstaw. Usunięcie krwiaków zewnątrzoponowych i skrzepów krwi jest również możliwe przez przestrzeń międzykręgową między przemieszczonymi kręgami.

Pod kontrolą wzrokową przemieszczone kręgi są repozycjonowane. Dokonuje się tego poprzez rozciągnięcie kręgosłupa wzdłuż jego długiej osi, a następnie przechylenie go w stronę zdrowej strony, wydłużenie i obrócenie w kierunku zwichnięcia. Trakcję wykonuje asystent za pomocą szkieletowego zacisku trakcyjnego. W tym samym czasie chirurg wykonuje repozycjonowanie za pomocą instrumentów w ranie. Szczególne trudności z repozycjonowaniem pojawiają się w przypadku zwichnięć blokowanych, gdy wyrostki stawowe są w tak bliskim kontakcie ze sobą, że można stworzyć fałszywe wrażenie o braku uszkodzeń i zakłóceń normalnych relacji anatomicznych. Repozycjonowanie wymaga od chirurga przede wszystkim jasnej orientacji w zachodzących zmianach anatomicznych, cierpliwości, wystarczającej wytrwałości i oczywiście ostrożności. Aby wyeliminować zrosty wyrostków stawowych, można uciec się do dźwigni za pomocą cienkiego dłuta.

AV Kaplan ma całkowitą rację, podkreślając trudności związane z zamkniętą repozycja takiego zwichnięcia, gdyż nawet otwarta repozycja często wiąże się ze znacznymi trudnościami.

Czasami, zwłaszcza w przypadku starych zwichnięć blokujących, nie jest możliwe nastawienie wyrostków stawowych i konieczne jest uciekanie się do ich resekcji. Resekcję wyrostków stawowych w przypadku nieodwracalnych zwichnięć blokujących po raz pierwszy wykonał VL Pokatilo w 1905 roku. Po uzyskaniu nastawienia przemieszczonych kręgów konieczne jest naprawienie uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Utrwalenie może być wykonane szwem drucianym lub szwem drucianym w połączeniu z przeszczepem kości tylnych odcinków kręgosłupa.

Tylna spondylodeza w klasycznym rozumieniu (z wykorzystaniem wyłącznie przeszczepów kostnych) naszym zdaniem nie nadaje się do niestabilnych urazów. Uważamy, że jest nieodpowiednia, ponieważ jej działanie stabilizujące zaczyna działać dopiero po wystąpieniu blokady kostnej tylnej, tj. 4-6-8 miesięcy po operacji. W najbardziej krytycznych pierwszych miesiącach i tygodniach po urazie, gdy nie nastąpiło jeszcze zrośnięcie tylnych odcinków kręgosłupa, klasyczna tylna spondylodeza nie wywiera stabilizującego działania na kręgosłup. Dlatego uważamy, że pierwotna wczesna „sztywna” stabilizacja za pomocą szwu drucianego lub szwu drucianego w połączeniu z przeszczepem kostnym tylnych odcinków kręgosłupa jest absolutnie konieczna. Szew druciany wykonywany jest w różnych wersjach. Najbardziej niezawodny jest szew druciany ósemkowy, który obejmuje wyrostki kolczyste złamanego i dwóch sąsiednich kręgów.

Aby założyć taki szew druciany, w płaszczyźnie czołowej u podstawy wyrostka kolczystego zwichniętego kręgu, kręgów powyżej i poniżej, za pomocą cienkiego szydła lub wiertarki elektrycznej wierci się kanał o średnicy 0,5-1 mm. Przez wykonane kanały przeciąga się drut ze stali nierdzewnej w kształcie ósemki. Szew można założyć również za łukami. W tylnej łączonej spondylodezie, oprócz założenia szwu drucianego, wykonuje się również osteoplastyczne unieruchomienie uszkodzonego odcinka kręgosłupa. W tym celu usuwa się zwartą kość z podstaw wyrostków kolczystych i sąsiednich odcinków półłuków, aż do odsłonięcia gąbczastej krwawiącej kości. Przygotowuje to łoże do umieszczenia przeszczepów kostnych. W uformowanym łożu macierzystym umieszcza się zwarty przeszczep kostny pobrany z grzebienia skrzydła biodrowego.

Przeszczep powinien być umieszczony tak, aby obejmował łuk przemieszczonego kręgu oraz 1-2 kręgi powyżej i poniżej. Najlepszym materiałem do przeszczepu kości jest kość autoprzeszczepowa. Jeśli z jakiegoś powodu pobranie autoprzeszczepu jest niepożądane, można użyć homobone konserwowanej w niskich temperaturach. W żadnym wypadku nie można zgodzić się z opinią EG Lubensky'ego, że najlepszym materiałem do tych celów jest kość liofilizowana.

Po zamocowaniu przeszczepu lub przeszczepów kostnych po obu stronach wyrostków kolczystych zakłada się szew druciany i wykonuje się ostrożną hemostazę. Następnie zakłada się warstwowe szwy na ranę, podaje się antybiotyki. Zakłada się aseptyczny bandaż.

Spondylodeza odcinka laminectomii kręgosłupa ma pewne osobliwości. W przypadku usunięcia 1-2 łuków, pod warunkiem zachowania wyrostków stawowych, jej technika nie różni się od opisanej powyżej. W przypadku bardziej rozległej laminectomii, tylna spondylodeza wydaje się być technicznie trudna i często okazuje się nieskuteczna, ponieważ brak kontaktu przeszczepów z tkanką kostną często prowadzi do ich resorpcji. Łoże do umieszczania przeszczepów formowane jest u nasady łuków w okolicy wyrostków stawowych, gdzie umieszczane są przeszczepy. W takich przypadkach konieczne jest ścisłe przyleganie do podstawy wyrostków poprzecznych. Należy pamiętać o bliskości tętnic kręgowych i ich nieuszkodzeniu.

Jeśli następnie zostanie wykryta niewydolność tylnej spondylodezy i kręgosłup nie ustabilizuje się, w drugim etapie wykonuje się przednią spondylodezę. Podczas operacji utrata krwi jest szybko i w pełni kompensowana.

W dniach bezpośrednio po zabiegu opieka nad pacjentem nie różni się znacząco od opieki pooperacyjnej opisanej w przypadku potylicy i spondylodezy.

W przypadku interwencji z powodu zwichnięcia, trakcja czaszkowa może zostać przerwana w 3-4 dniu po operacji. Po interwencji z powodu złamania-zwichnięcia i zwichnięcia bez znacznego uszkodzenia trzonu kręgowego i jeśli istnieje pewność co do niezawodności wykonanego unieruchomienia, możliwe jest odstąpienie od stosowania opatrunku gipsowego. W przypadkach wątpliwych najbardziej niezawodną dodatkową metodą zewnętrznej stabilizacji jest opatrunek gipsowy na czas 1,5-4 miesięcy.

Czas wypisania ofiary na leczenie ambulatoryjne zależy od obecności współistniejących urazów rdzenia kręgowego i mózgu. W przypadku braku tych urazów ofiara może zostać wypisana na leczenie ambulatoryjne w 12-14 dniu.

Trakcja szkieletowa kości sklepienia czaszki dość łatwo koryguje istniejące przemieszczenie, ale nie jest możliwe utrzymanie go w pożądanej pozycji. Dlatego zdecydowano się na wykonanie tylnej łączonej spondylodezy, którą wykonano 8. dnia.