Urazy prostowników kręgów szyjnych III-VII: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Podczas leczenia ofiar urazów kręgosłupa szyjnego często spotykamy pacjentów z poważnymi schorzeniami kręgosłupa, aż do całkowitego fizjologicznego przerwania rdzenia kręgowego na poziomie urazu włącznie. Dochodzi do nich z niewielkimi, minimalnymi zwichnięciami kręgów, często ograniczonymi do niewielkiego przemieszczenia do przodu trzonu nadległego kręgu.

Nietypowość obserwowanego obrazu klinicznego jest dodatkowo pogłębiana przez fakt, że wiele ofiar z urazami kręgosłupa szyjnego, u których radiologicznie wykrywa się znacznie poważniejsze przemieszczenia przednie do 1/2 lub 3/4 przednio-tylnego wymiaru ciała, ma minimalne lub żadne zaburzenia neurologiczne. Przez długi czas te poważne urazy rdzenia kręgowego z pozornie niegroźnymi obrażeniami przy minimalnych zmianach radiologicznych pozostawały tajemnicą i nie znajdowały wyjaśnienia. Objawy ze strony rdzenia kręgowego u tych ofiar były tłumaczone izolowanymi urazami, krwiakiem rdzenia itp. Zasłonę tajemnicy dotyczącą pochodzenia tych poważnych urazów rdzenia kręgowego szyjnego podnieśli Taylor i Blackwood (1948), którzy opisali mechanizm tylnego przemieszczenia kręgów szyjnych, oraz Forsyth (1964), który szczegółowo opisał zmiany, które zachodzą przy urazach wyprostnych kręgosłupa szyjnego.

Ogólnie przyjmuje się, że urazy kręgosłupa, w tym środkowego i dolnego odcinka szyjnego, są rzadkie.

W 1964 r. Forsyth doniósł, że w retrospektywnej analizie 159 pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego obserwowanych w okresie 12 lat, mechanizm rozciągania przemocy wystąpił w połowie przypadków. Dlatego urazy rozciągania kręgosłupa szyjnego są powszechne i często towarzyszą im poważne urazy rdzenia kręgowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny urazów wyprostnych kręgów szyjnych III-VII

Urazy wyprostne kręgów szyjnych występują, gdy siła przyłożona do brody, twarzy lub czoła ofiary nagle i gwałtownie wyprostowuje niepodparty kręgosłup szyjny. Mechanizm wyprostu urazów kręgów szyjnych jest ostatnio coraz częściej obserwowany u kierowców podczas nagłego, ostrego hamowania z dużą prędkością, gdy głowa jest gwałtownie odrzucana do tyłu. Siła hamująca działa na kręgosłup w kierunku do tyłu i w dół. Głowa i szyja jednocześnie i gwałtownie się wydłużają, co prowadzi do wymuszonego zbieżności wyrostków stawowych i kolczystych. Głowa i leżąca nad nią część szyi nadal obracają się do tyłu wokół osi czołowej przechodzącej przez te wyrostki stawowe, co prowadzi do pęknięcia przedniego więzadła podłużnego. Następnie albo pęka krążek międzykręgowy, albo następuje złamanie trzonu leżącego nad nim kręgu powyżej jego płytki końcowej ogonowej. Nadległa część kręgosłupa, znajdująca się powyżej miejsca pęknięcia, jest przemieszczona ku tyłowi, rozrywając nienaruszone tylne podłużne więzadło od tylnej powierzchni trzonu kręgu poniżej. Na poziomie urazu rdzeń kręgowy jest uwięziony między łukami a tylnym kątem płytki końcowej ogonowej przemieszczonego do tyłu trzonu nadległego kręgu w przypadku pęknięcia dysku lub tylno-dolnym kątem trzonu w przypadku pęknięcia kości gąbczastej w pobliżu i równolegle do płytki końcowej ogonowej. Oddzielone tylne podłużne więzadło również przyczynia się do kompresji, a nawet zmiażdżenia rdzenia kręgowego.

W ten sposób dochodzi do zwichnięcia lub złamania-zwichnięcia kręgów szyjnych.

Jak możemy wyjaśnić przednie przemieszczenie kręgu znajdującego się powyżej miejsca urazu w przypadku przemocy wyprostnej? W końcu takie przemieszczenie jest zwykle charakterystyczne dla przemocy zgięciowej. Forsyth (1964) wyjaśnia to kierunkiem i naturą siły łamiącej. Przemoc wyprostna na kręgosłup nie działa ściśle do tyłu, ale do tyłu i w dół. Jej natychmiastowy efekt powoduje opisane powyżej obrażenia. Kontynuując swoje działanie, przemoc prowadzi do tego, że głowa i górna część szyi nadal poruszają się wzdłuż eliptycznej krzywej, która przywraca głowę i górną część kręgosłupa.

Wyjaśnia to sytuację, w której poważnemu uszkodzeniu rdzenia kręgowego towarzyszą minimalne wyniki badań radiologicznych, gdyż spondylografię wykonuje się po zakończeniu aktu przemocy, a uszkodzenie rdzenia kręgowego nastąpiło w momencie maksymalnego uderzenia.

W momencie maksymalnego oddziaływania siły wyprostu przy dostatecznie silnym przednim więzadle podłużnym może dojść do złamania w okolicy korzeni łuków, wyrostków stawowych, w okolicy łuków i wyrostków kolczystych. Przy dalszym działaniu siły, pokonującej wytrzymałość przedniego więzadła podłużnego, wraz z uszkodzeniem tylnych elementów kręgów, dochodzi do opisanego wcześniej uszkodzenia i przemieszczenia. W tych przypadkach, zarówno w przednich, jak i tylnych elementach kręgów, najpoważniejsze uszkodzenie występuje w postaci złożonego złamania-zwichnięcia, którego ciężkość jest zaostrzona przez całkowitą niestabilność w obszarze uszkodzenia, podczas gdy urazy wyprostu bez złamania tylnych elementów kręgów są stabilne w pozycji zgięciowej.

Wreszcie, jeśli siła wyprostu nie jest w stanie pokonać wytrzymałości więzadła podłużnego przedniego, wówczas uszkodzenie ogranicza się do złamania ww. tylnych elementów kręgu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy urazów wyprostnych kręgów szyjnych III-VII

Objawy urazów wyprostnych kręgosłupa szyjnego charakteryzują się manifestacją różnego stopnia nasilenia zaburzeń neurologicznych. Objawy urazu rdzenia kręgowego mogą być minimalne, ale częściej mogą być niezwykle poważne, aż do natychmiastowego rozwoju tetraplegii. Występują również urazy wyprostne bez zaburzeń neurologicznych.

Prawidłowe rozpoznanie urazów wyprostnych jest wspomagane przez ustalenie okoliczności urazu, obecności siniaków, otarć, stłuczeń na brodzie, twarzy, w okolicy czoła. Charakter urazu jest ostatecznie wyjaśniany przez profil spondylogramu.

Uraz rozciągowy kręgosłupa szyjnego można rozpoznać na podstawie: obecności siniaków, otarć i innych oznak stłuczeń w okolicy twarzy, brody i czoła, które są wynikiem upadku ofiary na głowę lub ciężkiego przedmiotu, który spadł na jej głowę; obecności bólu w tylnej części szyi, miejscowego bólu i obrzęku w tylno-bocznej części szyi; ograniczonej ruchomości szyi i głowy, nasilenia bólu podczas ruchu oraz różnego stopnia niestabilności kręgosłupa szyjnego.

W przypadku urazów kręgosłupa szyjnego Kienbock wyróżnia trzy stopnie niestabilności: ciężki, umiarkowany i łagodny.

Ciężki stopień charakteryzuje się obecnością objawu „gilotyny”, który wyraża się w niemożności utrzymania głowy i jej opadaniu, podobnym do upadku głowy osoby gilotynowanej. Objaw ten występuje przy ciężkich urazach kręgosłupa szyjnego ze skrajnym stopniem niestabilności i poważnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Średni stopień niestabilności wyraża się w tym, że poszkodowany może utrzymać głowę tylko przy dodatkowym, zewnętrznym podparciu - podtrzymuje głowę w pozycji pionowej za pomocą rąk.

Łagodna niestabilność objawia się tym, że ofiara trzyma głowę bez dodatkowego zewnętrznego wsparcia tylko w pewnej, ściśle określonej pozycji. Przy próbie zmiany położenia głowy stabilność zostaje zaburzona. Jeśli konieczna jest zmiana położenia głowy, nawet niewielki obrót, aby spojrzeć na bok, nie odwraca głowy w pożądanym kierunku, jak to zwykle robią zdrowi ludzie, ale obraca całe ciało. Wagner i Stolper w przenośni nazwali ten stan ofiary „głową posągu”.

Obecność objawów korzeniowych, a zwłaszcza rdzeniowych, często ciężkich, w połączeniu z opisanymi powyżej zmianami radiograficznymi, z których głównymi są niewielkie przednie, czasami ledwo zauważalne przemieszczenie i pęknięcie niewielkiego obszaru tkanki kostnej w miejscu zerwania więzadła podłużnego przedniego, sprawiają, że rozpoznanie uszkodzenia wyprostnego kręgosłupa szyjnego jest pewne.

Diagnostyka uszkodzeń wyprostnych kręgów szyjnych III-VII

Opisane powyżej zmiany, które występują przy urazach wyprostnych kręgów szyjnych, wyjaśniają minimalne ustalenia, które można wykryć za pomocą spondylografii. Boczny spondylogram zwykle pokazuje niewielkie przemieszczenie do przodu trzonu kręgowego znajdującego się powyżej obszaru urazu. Czasami to przemieszczenie do przodu może być bardziej znaczące. Dość typowe jest pęknięcie małego kawałka tkanki kostnej z przednio-dolnego kąta kręgu, który został przesunięty do przodu, co odpowiada poziomowi pęknięcia przedniego więzadła podłużnego. W tylnych elementach kręgów można zauważyć złamanie korzeni łuków lub łuku, samego łuku lub wyrostka kolczystego. Najczęstszym urazem tylnych elementów kręgów jest zwichnięcie lub złamanie z zwichnięciem tylno-dolnego wyrostka stawowego leżącego wyżej kręgu, w przeciwieństwie do urazów zgięciowych, w których częściej dochodzi do złamania przednio-górnego wyrostka stawowego leżącego niżej kręgu.

[ 8 ]

Leczenie uszkodzeń wyprostnych kręgów szyjnych III-VII

Wybór leczenia urazów wyprostnych kręgosłupa szyjnego zależy od stopnia objawów klinicznych, odzwierciedlających zmiany anatomiczne i fizjologiczne spowodowane urazem. Należy podkreślić, że urazy wyprostne, z wyjątkiem przypadków z poważnym uszkodzeniem tylnych struktur podporowych, co nie jest tak powszechne, są zwykle stabilne, gdy kręgosłup szyjny jest ustawiony w pozycji zgiętej. To w dużej mierze determinuje wybór metody leczenia.

W przypadku niewielkiego przemieszczenia do przodu trzonu kręgowego, niewielkiego minimalnego objawu objawów neurologicznych lub ich całkowitego braku, leczenie ogranicza się do unieruchomienia za pomocą bandażu kraniotorakowego lub kołnierza gipsowego typu Shantz na okres 3-6 miesięcy. Rokowanie w tych przypadkach jest zazwyczaj pomyślne. Zwykle po 4-6 miesiącach radiologicznie wykrywa się spontaniczny przedni blok kostny z powodu zwapnienia więzadła podłużnego przedniego.

W przypadku wyraźniejszego przemieszczenia przedniego, nastawienie wykonuje się albo równocześnie środkami manualnymi, nadając niezbędne wydłużenie, albo trakcją przy użyciu pętli Glissona, albo trakcją szkieletową za pomocą kości sklepienia czaszki. Trakcja jest kierowana wzdłuż długiej osi kręgosłupa i nieco do tyłu. Po osiągnięciu nastawienia wykonuje się unieruchomienie, stosując jedną z wyżej wymienionych metod.

W przypadku poważnej niestabilności trakcja jest przeciwwskazana. W takich przypadkach należy wykonać unieruchomienie zewnętrzne lub wewnętrzne.

W przypadkach poważnej niestabilności kręgosłupa z zaburzeniami neurologicznymi wskazana jest rewizja zawartości kanału kręgowego i unieruchomienie wewnętrzne. Osiąga się to poprzez interwencję chirurgiczną. Potrzeba niezawodnego unieruchomienia wewnętrznego w niestabilnych urazach jest oczywista i zrozumiała. W przypadkach stosunkowo stabilnych urazów wyprostnych kręgów szyjnych, które wymagają rewizji zawartości kanału kręgowego, a więc laminectomii, potrzeba pierwotnego wczesnego unieruchomienia wewnętrznego jest podyktowana faktem, że podczas laminectomii usuwane są tylne struktury podporowe kręgów, które zapewniają stabilność kręgosłupa, a uraz staje się niestabilny. Próby zamkniętej repozycji przemieszczonych kręgów w tych przypadkach uważamy za ryzykowne. Zamknięta repozycja może być skomplikowana przez obecność wolnych fragmentów kostnych w okolicy korzeni łuków lub wyrostków stawowych, a co najważniejsze, nie daje możliwości rewizji zawartości kanału kręgowego. Podczas nastawienia zamkniętego nie można wykluczyć możliwości wystąpienia dodatkowych, wtórnych uszkodzeń rdzenia kręgowego.

Przygotowanie przedoperacyjne, znieczulenie i pozycja pacjenta na stole operacyjnym są podobne do tych opisanych dla occipitospondylodesis. Wstępne zastosowanie trakcji szkieletowej na kościach sklepienia czaszki jest absolutnie konieczne.

Stosując podejście tylne medianowe wzdłuż linii łączącej wierzchołki wyrostków kolczystych, tkanki miękkie są rozcinane warstwa po warstwie ściśle wzdłuż linii środkowej do wymaganego zakresu. Obszar uszkodzenia jest odsłonięty. Wyrostki kolczyste i łuki są szkieletowane tak, aby co najmniej dwa łuki były odsłonięte powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia. Lampektomia jest wykonywana w wymaganym zakresie.

Technika laminectomii jest dobrze znana, zwrócimy uwagę tylko na następujące punkty. Długość nacięcia skóry jest dyktowana przez poziom laminectomii i stopień ekspresji tłuszczu podskórnego i mięśni podskórnych. Ponieważ wierzchołki wyrostków stawowych w okolicy szyjnej znajdują się dość głęboko i są pokryte silnymi mięśniami szyi, nacięcie należy wykonać ściśle wzdłuż linii środkowej przez więzadło karkowe, ubogie w naczynia. Szkieletyzacja wyrostków kolczystych kręgów szyjnych stwarza pewne trudności ze względu na rozwidlenie ich wierzchołków. Nie mniej trudna jest szkieletyzacja łuków kręgów szyjnych ze względu na ich ruchomość i stosunkowo niską wytrzymałość. Szkieletyzacja powinna być przeprowadzona podokostnowo z minimalnym użyciem skalpela. Po wycięciu okostnej oddzielenie tkanek miękkich od powierzchni bocznych wyrostków kolczystych i łuków wykonuje się za pomocą wystarczająco szerokiego raspatora lub, lepiej, dłuta. IS Babchin zaleca wykonanie tępego odwarstwienia przez gazę. Małe ścięgna i mięśnie przyczepione do wyrostków kolczystych i łuków, które nie są odwarstwione, są przecinane nożyczkami. Miękka tkanka jest odwarstwiana po obu stronach. Aby zatrzymać krwawienie, przestrzeń między wyrostkami kolczystymi i łukami po jednej stronie a odwarstwioną miękką tkanką po drugiej stronie jest szczelnie tamponowana gazikami nasączonymi gorącym roztworem soli fizjologicznej. Krwawienie z większych, zwykle żylnych naczyń, jest zatrzymywane przez elektrokoagulację.

Wyrostki kolczyste odgryza się u nasady za pomocą zakrzywionych lub bagnetowych szczypiec, a po odcięciu więzadeł, które je trzymają, usuwa się je. Za pomocą szczypiec do kości o dużych zaokrąglonych szczękach usuwa się dodatkową tkankę kostną w okolicy nasady wyrostków kolczystych. W jednym miejscu za pomocą szczypiec tkanka kostna jest przerzedzana i usuwana tak bardzo, że powstaje ubytek w kości. Przez ten ubytek, za pomocą laminectomii, stopniowo odgryza się łuki - laminectomia. Należy zachować ostrożność podczas usuwania bocznych odcinków łuków w pobliżu ich korzeni, gdzie znajdują się nie zapadające się pnie żylne. Wszystkie te manipulacje wymagają szczególnej ostrożności w warunkach uszkodzonego kręgosłupa. Odsłonięta tkanka nadtwardówkowa jest najczęściej przesiąknięta krwią i normalnie nie ma charakterystycznego dla niej żółtawego koloru. Tkankę oddziela się wąską łopatką rdzeniową i odrywa. Odsłania się oponę twardą. Podczas jej przecinania należy unikać uszkodzenia leżącej pod nią błony pajęczynówki. Worek oponowy otwiera się, gdy zachodzi potrzeba zbadania rdzenia kręgowego.

Po otwarciu kanału kręgowego przeprowadza się dokładne badanie uszkodzonego obszaru. Usuwa się wolne małe fragmenty kości i obszary zerwanych więzadeł. Szczególną uwagę należy zwrócić na rewizję przedniej ściany kanału kręgowego i wyeliminowanie przyczyn powodujących ucisk przednich odcinków rdzenia kręgowego. Jeśli nie można tego zrobić z tylnego podejścia, należy zastosować przednią dekompresję po niezawodnym wewnętrznym unieruchomieniu uszkodzonego odcinka kręgosłupa.

Boczne powierzchnie wyrostków kolczystych i łuki kręgów, do których zostaną przymocowane przeszczepy, są starannie i dokładnie szkieletowane z wyprzedzeniem. Jak wspomniano powyżej, dwa łuki powyżej i poniżej miejsca urazu lub defektu po laminectomii powinny zostać odsłonięte. Z odsłoniętych łuków ostrożnie usuwa się zwartą kość wzdłuż ich tylnej powierzchni, a znajdującą się pod nią gąbczastą kość odsłania się. Wystarczająco mocne przeszczepy kości korowej pobrane z grzebienia piszczelowego umieszcza się po bokach łuków i mocuje szwem drucianym do łuków, z których, jak wspomniano powyżej, wcześniej oddzielono żółte więzadła. Aby to zrobić, za pomocą cienkiego podnośnika wprowadzonego między przednią powierzchnię każdego łuku a tylną powierzchnię worka oponowego, worek oponowy jest wypychany do przodu na tyle, aby umożliwić przejście drutu. Cienki szew druciany, pokrywający przednią powierzchnię każdego łuku i tylną powierzchnię przeszczepu na odpowiednim poziomie, po prawej i lewej stronie linii wyrostków kolczystych, mocno i niezawodnie trzyma i mocuje kręgi szyjne, co nadaje kręgosłupowi utraconą stabilność. Rana jest zszywana warstwa po warstwie. W zależności od stanu ofiary, obecności lub braku towarzyszących urazów, trakcja szkieletowa jest kontynuowana przez kilka następnych dni przez kości sklepienia czaszki, a następnie nakładany jest dobrze wymodelowany gips kraniotorakowy lub natychmiast zakładany. W przypadku braku przeciwwskazań ze strony ogólnego stanu ofiary, w miarę ustępowania objawów neurologicznych, można ją postawić na nogi.

W okresie pooperacyjnym stosuje się leczenie objawowe i antybiotyki. Zgodnie ze wskazaniami, w razie konieczności, przepisuje się terapię odwodnieniową.

Czas trwania unieruchomienia zewnętrznego zależy od charakterystyki poprzedniego urazu związanego z wyprostem, rozległości i częstości wykonania laminectomii oraz stopnia niezawodności i siły stabilizacji wewnętrznej.

Czas trwania niepełnosprawności i rokowanie urazu są w dużej mierze determinowane przez charakter urazu rdzenia kręgowego i stopień resztkowych objawów neurologicznych. Częściej, w przypadku tych urazów powikłanych zaangażowaniem rdzenia kręgowego, rokowanie jest mniej korzystne.