Złamania kompresyjne trzonów kręgów szyjnych: przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Do wieloodłamowych złamań kompresyjnych kręgów szyjnych dochodzi w wyniku kompresyjnego mechanizmu przemocy, gdy siła urazowa działa pionowo wzdłuż osi wyprostowanego kręgosłupa szyjnego.

Ponieważ normalnym położeniem kręgosłupa szyjnego jest lordoza, takie urazy występują, gdy głowa i szyja znajdują się w pozycji zgięcia przedniego - w tej pozycji lordoza zanika, a trzony kręgów są ustawione pionowo. Zachowanie integralności tylnych struktur podporowych w takich urazach pozwala na zakwalifikowanie ich jako stabilnych. Mimo to przemieszczony ku tyłowi tylny fragment trzonu złamanego kręgu lub masa pękniętego dysku może powodować ucisk przednich odcinków rdzenia kręgowego.

[ 1 ]

Objawy wieloodłamowych złamań kompresyjnych kręgów szyjnych

Objawy wieloodłamowych złamań kompresyjnych kręgów szyjnych wahają się od obrazu stłuczenia kręgosłupa do urazu kręgosłupa powikłanego tetraplegią. Takie urazy, występujące z niewielkimi, pozornie niegroźnymi objawami, są szczególnie podstępne. Stosunkowo niewielki, dodatkowy akt przemocy może doprowadzić do katastrofy. Ofiary z niewielkimi dolegliwościami i złym obrazem klinicznym, z odpowiednim mechanizmem przemocy, powinny zostać poddane badaniu rentgenowskiemu. Najczęściej, przy niepowikłanych urazach, ofiary skarżą się na ból szyi, który nasila się podczas ruchu. Trzymają głowę rękami. Wszystkie rodzaje ruchów są ograniczone i bolesne. Mogą zostać wykryte otarcia i krwotoki w okolicy potylicznej i ciemieniowej. Czasami zauważa się trudności i ból podczas połykania. Objawy neurologiczne mogą być nieobecne lub wykryte podczas specjalistycznego badania. Wreszcie, mogą być wyrażone w przybliżeniu, aż do obecności tetraparezy lub tetraplegii.

Diagnostyka wieloodłamowych złamań kompresyjnych kręgów szyjnych

Obraz radiologiczny charakteryzuje się różnym stopniem fragmentacji trzonu kręgowego z uszkodzeniem płytek granicznych i pęknięciem sąsiednich dysków. Częściej widoczny jest jeden przedni, większy fragment, który zwykle wystaje poza przednią linię brzeżną trzonów kręgowych. Wysokość trzonu jest zmniejszona. Może być nieco poszerzona w projekcji bocznej lub przednio-tylnej. Sąsiednie przestrzenie międzykręgowe są zwężone. Na profilowym spondylogramie na poziomie uszkodzenia kanał kręgowy może być zwężony z powodu tylnego wysunięcia się tylnego fragmentu złamanego trzonu kręgowego.

Prawidłowa ocena wywiadu oraz danych klinicznych i radiologicznych pozwala zazwyczaj na postawienie właściwej diagnozy urazu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie wieloodłamowych złamań kompresyjnych kręgów szyjnych

Najpopularniejszą i powszechnie akceptowaną metodą leczenia wieloodłamowych złamań kompresyjnych kręgów szyjnych jest długotrwałe unieruchomienie za pomocą gipsu w nadziei na uzyskanie samoistnego przedniego bloku kostnego.

W przypadku niewielkiego ucisku złamanego trzonu kręgowego natychmiast zakłada się gips. W przypadku znacznego zmniejszenia wysokości złamanego trzonu kręgowego można podjąć próbę przywrócenia anatomicznego kształtu i wysokości złamanego kręgu poprzez trakcję wzdłuż długiej osi kręgosłupa z umiarkowanym przeprostem kręgosłupa szyjnego. W tym celu stosuje się trakcję szkieletową do kości sklepienia czaszki i stosuje się obciążenie 6-8-10-12 kg. W przypadku świeżych urazów z reguły możliwe jest uzyskanie wyprostowania złamanego trzonu kręgowego i przywrócenie jego anatomicznego kształtu. Wykonuje się kontrolną spondylografię. Najbardziej miarodajna jest spondylografia profilowa, która pozwala określić zmniejszenie lub zanik spłaszczenia trzonu kręgowego, wyprostowanie linii brzeżnej tylnego odcinka trzonów kręgowych tworzących przednią ścianę kanału kręgowego. Zachowanie przednich i tylnych więzadeł podłużnych sprawia, że ta manipulacja jest stosunkowo bezpieczna. Z tych samych powodów fragment złamanego trzonu kręgowego, który został przesunięty do tyłu, w kierunku kanału kręgowego, może zostać zresetowany.

Po uzyskaniu nastawienia zakłada się gips kraniotorakowy na okres 4-6 miesięcy. Po zdjęciu gipsu zwykle wykonuje się radiograficznie przedni blok kostny wzdłuż zwapnionego więzadła podłużnego przedniego. Występuje pewne ograniczenie ruchu w odcinku szyjnym kręgosłupa i ból o różnym nasileniu. Wszystkie te zjawiska szybko ustępują pod wpływem zabiegów masażu i fizjoterapii. Gimnastyka lecznicza musi być wykonywana ostrożnie, pod nadzorem doświadczonego specjalisty.

Gips kraniotorakowy zapewnia najlepszą stabilizację uszkodzonego kręgosłupa szyjnego. Jednak zamiast niego można użyć gipsowego opatrunku kołnierzowego z dobrze wymodelowanymi „szczytami” w okolicy tylnej części głowy, brody i górnej części klatki piersiowej.

Zdolność poszkodowanego do pracy szybko powraca po zdjęciu gipsu. Osoby wykonujące pracę umysłową często mogą wrócić do pracy przed zdjęciem gipsu.

Nie wszyscy pacjenci doświadczają poprawy klinicznej nawet po wystąpieniu spontanicznego przedniego bloku kostnego. Wynika to ze zmian anatomicznych, które występują przy tego typu urazie. Dość często przy tych urazach dochodzi do wstawienia mas rozerwanego dysku między fragmenty trzonu złamanego kręgu. Powstały blok kostny obejmuje tylko przedni fragment trzonu. Masy rozerwanych dysków międzykręgowych uniemożliwiają utworzenie litego monolitu kostnego. Prowadzi to do tego, że najważniejsze części złamanego kręgu - tylny fragment trzonu - pozostają ruchome, co z góry determinuje późniejsze zmiany patologiczne i późne powikłania. Te późne zmiany i powikłania obejmują możliwość wtórnego ucisku trzonu złamanego kręgu, prowadzącego do osiowej deformacji kręgosłupa, wystąpienie osteochondrozy międzykręgowej ze wszystkimi jasnymi i różnorodnymi objawami klinicznymi, postępującą kompresję przedniej i przednio-bocznej części rdzenia kręgowego i korzeni rdzeniowych. W późniejszych przypadkach można zaobserwować również przewlekłą postępującą mielopatię boczną.

Leczenie zachowawcze tych późnych powikłań jest zazwyczaj nieskuteczne, a leczenie operacyjne wiąże się z pewnymi trudnościami.

Dlatego w przypadku kompresyjnych złamań wieloodłamowych trzonów kręgów szyjnych, w odpowiednich przypadkach wskazane jest pierwotne wczesne leczenie chirurgiczne, polegające na usunięciu fragmentów złamanego trzonu kręgowego, uszkodzonych sąsiednich krążków międzykręgowych, przywróceniu prawidłowej wysokości przednich odcinków uszkodzonego segmentu kręgosłupa, skorygowaniu osiowej deformacji kręgosłupa i stworzeniu warunków do wystąpienia całkowitego przedniego bloku kostnego. Tą metodą leczenia jest przednia spondylodeza poprzez częściową wymianę złamanego trzonu kręgowego, zaproponowana i opracowana przez Ya. L. Tsivyana w 1961 r. Biorąc pod uwagę niezbędne warunki i kwalifikacje lekarza, uważamy tę metodę za metodę z wyboru w leczeniu wieloodłamowych złamań kompresyjnych trzonów kręgów szyjnych.

Jeżeli istnieją odpowiednie wskazania, zabieg ten można rozszerzyć o całkowite usunięcie złamanego trzonu kręgowego i przednią dekompresję, a następnie całkowitą wymianę złamanego trzonu kręgowego.

Przednia spondylodeza

Wskazania do zabiegu: zmiażdżone wieloodłamowe złamania kompresyjne kręgów szyjnych. W przypadku braku szczególnych wskazań do natychmiastowej interwencji zabieg wykonuje się w 3.-1. dobie po urazie. Przygotowanie przedoperacyjne składa się z następujących czynności. Wykonuje się wyciąg szkieletowy dla kości sklepienia czaszki. Poszkodowanego układa się na twardym łóżku z osłoną. Ponieważ urazy te zwykle wiążą się z osiową deformacją kręgosłupa pod kątem otwartym do przodu, wyciąg czaszki wykonuje się w płaszczyźnie poziomej. Wykonuje się objawowe leczenie farmakologiczne. Konieczne jest leczenie jelit i pęcherza oraz zapobieganie odleżynom.

Uśmierzanie bólu - znieczulenie dotchawicze z kontrolowanym oddychaniem. Ofiarę układa się na stole operacyjnym w pozycji leżącej na plecach. Trakcja szkieletowa kości sklepienia czaszki. Pod przedramiona ofiary umieszcza się twardą, ceratową, płaską poduszkę o wysokości 10-12 cm. Trakcja kości sklepienia czaszki wykonywana jest wzdłuż osi przechodzącej lekko w dół od płaszczyzny poziomej, w wyniku czego głowa ofiary jest lekko odchylona do tyłu, a szyja znajduje się w pozycji wyprostowanej. Ponadto głowa jest lekko obrócona w prawo, tak aby broda była obrócona w prawo pod kątem 15-20°.

Dostęp chirurgiczny. Dostęp poprzeczny stosuje się wzdłuż jednego z fałdów szyjnych lub wzdłuż przednio-wewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Preferowany jest dostęp lewostronny, ale można również użyć dostępu prawostronnego.

Manipulacje kręgosłupa. Po odsłonięciu obszaru uszkodzenia, przed przystąpieniem do manipulacji trzonów kręgowych, należy upewnić się co do dokładnej lokalizacji uszkodzenia.

Przy pewnej wprawie trzon uszkodzonego kręgu określa się na podstawie obecności krwotoków w otaczających strukturach przykręgowych, koloru i charakteru przedniego więzadła podłużnego, które jest zwykle matowe w miejscu urazu. Czasami stwierdza się w nim drobne pęknięcia podłużne i rozwarstwienia włókien, jest nieco pogrubione, pokryte cienką warstwą fibryny. Można wykryć wysunięcie przedniej części złamanego trzonu do przodu, zmniejszenie wysokości jego przednich odcinków, zwężenie lub całkowity zanik sąsiednich krążków międzykręgowych pokrytych płytkami brzusznymi złamanego trzonu i trzonami sąsiednich kręgów. Najbardziej przekonujące dane znajdują się przy oderwaniu przedniego więzadła podłużnego: złamanie płytki końcowej brzusznej trzonu, jego sinicze zabarwienie, mniejsza gęstość, utrata mas jąder miażdżystych uszkodzonych sąsiednich dysków. Na początku lepiej, nawet przy zupełnej, jak się wydaje, pewności i dokładności lokalizacji uszkodzonego kręgu, uciec się do kontrolnej spondylografii z wstępnym oznaczeniem grubymi metalowymi szprychami. W tym celu po odsłonięciu przednich odcinków kręgosłupa, w krążki międzykręgowe znajdujące się nad i pod domniemanym złamanym kręgiem wsuwa się jedną metalową szprychę i wykonuje się kontrolny boczny spondylogram, na podstawie którego ustala się prawidłową lokalizację miejsca uszkodzenia.

Przednie więzadło podłużne jest rozcinane w kształcie litery H leżącej na boku. Jego równoległe linie przechodzą przez trzony leżących nad nim i pod nim trzonów kręgowych, a linia poprzeczna jest bliżej lewej strony trzonu kręgowego. Zwracamy uwagę na ten pozornie nieistotny szczegół techniczny, ponieważ oderwanie lewej krawędzi rozciętego przedniego więzadła podłużnego stwarza pewne trudności techniczne. Rozcięte przednie więzadło podłużne jest odrywane cienkim ostrym dłutem od przedniej powierzchni złamanego trzonu, sąsiednich krążków międzykręgowych, części ogonowej leżącego nad nim i czaszkowej części leżących pod nim trzonów kręgowych. W przypadku świeżych urazów, jak wspomniano powyżej, przednie więzadło podłużne jest pokryte krwią przesiąkniętą krwią. Pod więzadłem można znaleźć skrzepy krwi. Złamany trzon może wydzielać ciemną krew żylną. Może być miękki i zgniatać się pod dłutem. Używając łyżek kostnych i dłut, usuwa się fragmenty złamanego trzonu kręgowego, skrzepy fibrynowe, resztki kostne i masy rozerwanych dysków. Fragmenty kości są zazwyczaj łatwo usuwalne nawet za pomocą pęsety. Usuwanie pozostałości uszkodzonych dysków, zwłaszcza ich włóknistych pierścieni, wiąże się ze znanymi trudnościami. Uszkodzone dyski usuwa się tak dokładnie, jak to możliwe, wyłączając tylno-boczne sekcje ich włóknistych pierścieni. Podczas usuwania fragmentów kości, boczne zwarte płytki trzonów kręgowych powinny zostać zachowane. Używając ostrego, cienkiego dłuta, płytki graniczne na sąsiednich trzonach sąsiednich kręgów są usuwane i usuwane o około 1/2 lub 3/4 ich przednio-tylnej średnicy. Podczas usuwania płytek granicznych konieczne jest zachowanie ich rąbka, który zwisa nad trzonami jak mała osłona. Zachowanie rąbka pomoże utrzymać przeszczep kostny wprowadzony do ubytku kręgu na miejscu, zapobiegając jego ześlizgnięciu się do przodu.

W wyniku przeprowadzonych manipulacji powstaje prostokątny ubytek w miejscu uszkodzonego trzonu i przyległych krążków międzykręgowych. Jego górna ściana to trzon nadległego kręgu, w którym kość gąbczasta jest odsłonięta w wyniku usunięcia płytki granicznej, dolna ściana to odsłonięta warstwa gąbczasta leżącego pod nim kręgu, a tylna ściana to warstwa gąbczasta tylnej części złamanego kręgu. W ten sposób, przy częściowym usunięciu trzonu złamanego kręgu, powstaje łoże, którego ściany są odsłoniętą krwawiącą kość gąbczastą.

W celu wypełnienia powstałego ubytku kostnego można zastosować przeszczep kostny autoplastyczny lub homoplastyczny.

Kompaktowo-gąbczasty autoprzeszczep pobrany w formie prostokąta z grzebienia skrzydła biodrowego jest wprowadzany do utworzonego ubytku trzonu kręgowego. Pionowy rozmiar przeszczepu powinien być o 1,5-2 mm większy od tego samego rozmiaru ubytku kręgowego. Tylna, górna i dolna ściana przeszczepu powinna być gąbczastą kością. W momencie wprowadzenia przeszczepu do ubytku kręgosłup szyjny jest nieco bardziej rozciągnięty, dzięki czemu pionowy rozmiar ubytku nieznacznie wzrasta. Po zainstalowaniu przeszczepu kręgosłup szyjny wraca do poprzedniej pozycji. Przeszczep jest mocno utrzymywany w ubytku przez trzony sąsiednich kręgów. Na jego miejsce umieszcza się płat złuszczonego przedniego podłużnego więzadła i mocuje cienkimi nylonowymi szwami. Podczas operacji wykonuje się ostrożną hemostazę. Zazwyczaj, z reguły, niewielka utrata krwi występuje tylko podczas manipulacji na trzonach kręgowych; wszystkie pozostałe etapy interwencji chirurgicznej nie są związane z utratą krwi. Podawane są antybiotyki. Brzegi rany zszywa się warstwa po warstwie. Zakładany jest aseptyczny opatrunek. Podczas operacji przeprowadzane jest terminowe i całkowite uzupełnianie utraty krwi.

Wszystkie manipulacje na kręgosłupie powinny być delikatne i gładkie. W przeciwnym razie w okresie pooperacyjnym może wystąpić wstępujący obrzęk rdzenia kręgowego. Co 8-10 minut należy poluzować haczyki rozciągające brzegi rany (zwłaszcza zewnętrzny), aby przywrócić przepływ krwi w tętnicy szyjnej i odpływ krwi żylnej z mózgu przez układ żył szyjnych wewnętrznych. Należy zachować ostrożność w przypadku wstępujących włókien współczulnych. Jeśli zostaną one ściśnięte, może wystąpić uporczywy objaw Hornera. Należy ostrożnie i delikatnie obchodzić się z nerwem wstecznym, aby zapobiec porażeniu struny głosowej,

Po przywróceniu spontanicznego oddychania wykonuje się ekstubację. Ofiara zostaje przeniesiona na oddział pooperacyjny i ułożona na twardym łóżku. Pod obszar szyi zakłada się miękki elastyczny wałek. Wykonuje się trakcję szkieletową kości sklepienia czaszki w płaszczyźnie poziomej z obciążeniem 4-6 kg. Wykonuje się leczenie objawowe, podaje się antybiotyki. Terapia odwodnieniowa jest stosowana zgodnie ze wskazaniami. Na oddziale pooperacyjnym wszystko musi być przygotowane do intubacji ratunkowej i tracheostomii w przypadku wystąpienia niewydolności oddechowej.

W 7-8 dniu szwy są usuwane, a trakcja szkieletowa jest przerywana. Na okres 3 miesięcy zakładany jest gips kraniotorakowy. W przypadku braku współistniejących zaburzeń neurologicznych lub resztkowych skutków uszkodzeń rdzenia kręgowego lub jego elementów, zdolność do pracy powraca po 2-3 tygodniach od zdjęcia gipsu.

Kontrolne spondylogramy pokazują prawidłową oś kręgosłupa szyjnego i przywrócenie anatomicznego kształtu jego przednich odcinków. Przedni blok kostny kręgów szyjnych IV-VI.

W przypadku występowania wyraźnych objawów petrologicznych ucisku przednich odcinków rdzenia kręgowego spowodowanego przemieszczeniem tylnego fragmentu złamanego trzonu kręgowego na bok kanału kręgowego lub innych objawów wskazujących na postępujący ucisk rdzenia kręgowego, a także w procesie opisanej powyżej interwencji chirurgicznej, można wykonać przednią dekompresję kanału kręgowego z następową całkowitą wymianą trzonu kręgowego. Podsumowując, operację częściowej resekcji i częściowej wymiany uzupełnia fakt, że oprócz przednich odcinków złamanego kręgu usuwa się dodatkowo jego odcinki tylne. Jeśli występuje wieloodłamowe złamanie trzonu, to usunięcie jego odcinków tylnych nie nastręcza żadnych trudności. Jeśli tylny fragment złamanego trzonu jest pojedynczym fragmentem, to jego usunięcie należy wykonać z pewną dozą ostrożności, aby nie uszkodzić worka oponowego znajdującego się za tylnym więzadłem podłużnym. Najważniejszą i najtrudniejszą operacją jest usunięcie tylnej płytki zwartej trzonu kręgowego. Przy zachowaniu pewnej wprawy i ostrożności manipulacja ta jest możliwa do wykonania, ponieważ tylna powierzchnia trzonu kręgu ma słabe połączenia z tylnym więzadłem podłużnym.

Wiadomo, że więzadło podłużne przednie jest mocno przymocowane do przedniej powierzchni trzonów kręgowych i jest przerzucone nad krążkami międzykręgowymi w formie mostka. Natomiast więzadło podłużne tylne jest mocno przymocowane do tylnej powierzchni włóknistych pierścieni krążków międzykręgowych i jest dość luźno połączone z tylną powierzchnią trzonów kręgowych.

Do znacznego krwawienia z zatok żylnych trzonów kręgowych z reguły nie dochodzi, gdyż w momencie urazu ulegają one uszkodzeniu i tworzą się w nich zakrzepy.

Aby przywrócić wsparcie i stabilność kręgosłupa, operację kończy się całkowitą wymianą trzonu kręgowego. Technicznie rzecz biorąc, całkowitą wymianę trzonu kręgowego wykonuje się w taki sam sposób, jak częściową wymianę trzonu. Należy zauważyć, że przednio-tylna średnica przeszczepu jest o 2-3 mm mniejsza niż przednio-tylna średnica usuniętego trzonu kręgowego. W takim przypadku będzie wolna przestrzeń rezerwowa między tylną powierzchnią przeszczepu a przednią powierzchnią worka oponowego.

Podobnie jak w przypadku częściowej wymiany trzonu kręgowego, zarówno auto-, jak i homo-bone mogą być użyte do całkowitej wymiany trzonu kręgowego szyjnego. Jednak pierwszeństwo należy przyznać przeszczepowi autogenicznemu.

Okres pooperacyjny przebiega w taki sam sposób jak okres pooperacyjny po częściowej wymianie trzonów kręgowych odcinka szyjnego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]