Nagły upadek (z utratą lub bez utraty przytomności)

Nagły upadek jako objaw izolowany jest rzadko obserwowany. Z reguły upadki powtarzają się, a do czasu badania lekarskiego pacjent może dość dokładnie opisać różne okoliczności lub sytuacje, w których rozwinął się atak, lub - takie informacje są dostarczane przez jego bliskich. Diagnoza w dużej mierze opiera się na dokładnym zebraniu wywiadu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Główne przyczyny nagłego upadku (z utratą przytomności lub bez):

1. Napad padaczkowy astatyczny.
2. Omdlenie wazowagalne.
3. Omdlenia przy kaszlu, połykaniu, omdlenia nocne.
4. Zespół nadwrażliwości zatoki szyjnej.
5. Zespół Adamsa-Stokesa (blok przedsionkowo-komorowy).
6. Atak z wyskoku.
7. Atak kataplektyczny.
8. Napady padaczkowe psychogenne (pseudoomdlenia).
9. Migrena podstawna.
10. Parkinsonizm.
11. Postępujące porażenie nadjądrowe.
12. Zespół Shy'ego-Dragera.
13. Wodogłowie normotensyjne.
14. Idiopatyczna dysbazja starcza.

Do upadków przyczyniają się również (czynniki ryzyka): niedowłady (miopatia, polineuropatia, niektóre neuropatie, mielopatia), zaburzenia przedsionkowe, ataksja, demencja, depresja, upośledzenie wzroku, choroby ortopedyczne, ciężkie choroby somatyczne, podeszły wiek.

Napad padaczkowy astatyczny

Wiek występowania napadów padaczkowych astatycznych to wczesne dzieciństwo (2 do 4 lat). Pojedynczy napad trwa zaledwie kilka sekund. Dziecko upada pionowo, nie traci przytomności i jest w stanie natychmiast stanąć na nogi. Napady grupują się w serie, rozdzielone lekkimi przerwami trwającymi około godziny. Z powodu dużej liczby napadów dziecko otrzymuje wiele siniaków; niektórzy chronią głowę, owijając ją grubą warstwą materiału. Występuje opóźnienie w rozwoju umysłowym, możliwe są różne odchylenia behawioralne.

Diagnoza: zmiany patologiczne wykrywane są w EEG zawsze w postaci nieregularnej aktywności fal wolnych o dużej amplitudzie z obecnością fal ostrych.

Omdlenie wazowagalne

Omdlenia występują zazwyczaj po raz pierwszy w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości, ale choroba może utrzymywać się przez wiele lat po tym okresie wieku. Na początkowym etapie sytuacje, które prowokują omdlenia i powodują niedociśnienie ortostatyczne z niewydolnością współczulną i przewagą układu przywspółczulnego układu sercowo-naczyniowego, są dość łatwe do zidentyfikowania. Omdlenia występują na przykład po skoku z twardym lądowaniem na piętach lub gdy jesteśmy zmuszeni stać bez ruchu w jednym miejscu przez długi czas. Stres emocjonalny predysponuje do rozwoju omdleń. Z czasem nawet minimalny stres staje się wystarczający, aby wywołać omdlenia, a czynniki psychologiczne wysuwają się na pierwszy plan w prowokowaniu ataków.

Poszczególne ataki stopniowo tracą swoje charakterystyczne cechy (ciemnienie lub zasłonięcie oczu, zawroty głowy, zimne poty, powolne zsuwanie się na ziemię). W przypadku silnego omdlenia pacjent może nagle upaść, a w tym momencie możliwe są mimowolne oddawanie moczu, siniaki, przygryzanie języka i utrata przytomności przez dość długi czas - do jednej godziny. W takich sytuacjach kliniczne rozróżnienie między prostym omdleniem a napadem padaczkowym może być trudne, jeśli lekarz nie miał okazji osobiście zaobserwować ataku i zobaczyć bladości, a nie przekrwienia twarzy, zamkniętych, a nie otwartych oczu, zwężonych, a nie szerokich źrenic, które nie reagują na światło. W przypadku omdlenia możliwe jest krótkotrwałe toniczne wyprostowanie kończyn, możliwe jest nawet krótkotrwałe drganie kloniczne kończyn, co tłumaczy się szybko rozwijającym się przejściowym niedotlenieniem mózgu, prowadzącym do równoczesnych wyładowań dużych populacji neuronów.

Jeśli możliwe jest przeprowadzenie badania EEG, wówczas można zobaczyć normalne wyniki. EEG pozostaje również normalne po pozbawieniu snu i przy długotrwałym monitorowaniu.

Omdlenie kaszlowe, omdlenie połykania, omdlenie nocne

Istnieje kilka konkretnych sytuacji, które wywołują omdlenia. Są to kaszel, połykanie i oddawanie moczu w nocy; każda z tych czynności predysponuje do szybkiego przejścia do stanu, w którym przeważa ton układu nerwowego przywspółczulnego wegetatywnego. Warto zauważyć, że u danego pacjenta omdlenia nigdy nie występują w innych okolicznościach niż charakterystyczne sytuacje prowokujące dla tego konkretnego pacjenta. Czynniki psychogenne prawie nigdy nie są identyfikowane.

Zespół nadwrażliwości zatoki szyjnej

W zespole nadwrażliwości zatoki szyjnej występuje również względna niewystarczalność wpływów współczulnych na serce i naczynia krwionośne. Ogólny mechanizm realizacji jest taki sam jak w przypadku omdlenia, a mianowicie niedotlenienie kory mózgowej i pnia mózgu, prowadzące do spadku napięcia mięśniowego, czasami do omdlenia, a rzadko do kilku krótkich drgawek. Ataki są wywoływane przez odwrócenie głowy na bok lub odrzucenie jej do tyłu (szczególnie przy noszeniu zbyt ciasnego kołnierza), nacisk na obszar zatoki. W tych warunkach na zatokę szyjną wywierany jest zewnętrzny nacisk mechaniczny, który przy zmienionej wrażliwości receptorów wywołuje spadek ciśnienia krwi i omdlenia. Ataki występują głównie u osób starszych, u których występują objawy miażdżycy.

Rozpoznanie potwierdza się poprzez ucisk zatoki szyjnej podczas rejestracji elektrokardiogramu i elektroencefalogramu. Badanie należy wykonać ze szczególną ostrożnością ze względu na ryzyko wystąpienia przedłużonej asystolii. Ponadto konieczne jest zastosowanie ultrasonograficznej dopplerografii w celu upewnienia się o drożności tętnicy szyjnej w miejscu ucisku, w przeciwnym razie istnieje ryzyko oderwania się zatoru od miejscowej blaszki lub ryzyko wywołania ostrej niedrożności tętnicy szyjnej z jej subtotalnym zwężeniem, któremu w 50% przypadków towarzyszy zatorowość tętnicy środkowej mózgu.

Zespół Adamsa-Stokesa

W zespole Adamsa-Stokesa omdlenia rozwijają się w wyniku napadowej asystolii trwającej dłużej niż 10 sekund lub, w bardzo rzadkich przypadkach, napadowej tachykardii z częstością akcji serca powyżej 180-200 uderzeń na minutę. W skrajnych przypadkach tachykardii, rzut serca zmniejsza się tak bardzo, że rozwija się niedotlenienie mózgu. Diagnozę stawia kardiolog. Lekarz rodzinny lub neurolog powinien podejrzewać kardiologiczne pochodzenie omdlenia przy braku nieprawidłowości w EEG. Ważne jest zbadanie tętna podczas ataku, co często decyduje o rozpoznaniu.

Atak z upuszczenia

Niektórzy autorzy opisują ataki upadków jako jeden z objawów niewydolności kręgowo-podstawnej. Inni uważają, że nadal nie ma zadowalającego zrozumienia mechanizmów patofizjologicznych ataków upadków i prawdopodobnie mają rację. Ataki upadków obserwuje się głównie u kobiet w średnim wieku i odzwierciedlają one ostrą niewydolność regulacji postawy na poziomie pnia mózgu.

Pacjent, który ogólnie uważa się za zdrowego, nagle upada na podłogę, lądując na kolanach. Nie ma przyczyn sytuacyjnych (np. nietypowo wysokie obciążenie układu sercowo-naczyniowego). Pacjenci zazwyczaj nie tracą przytomności i są w stanie natychmiast wstać. Nie doświadczają oni odczuć poprzedzających omdlenie (omdlenia) ani zmian w częstości akcji serca. Pacjenci opisują atak w następujący sposób: „...jakby moje nogi nagle odmówiły mi posłuszeństwa”. Urazy kolan są powszechne, a czasami urazy twarzy.

Dopplerografia ultrasonograficzna tętnic kręgowych rzadko ujawnia istotne nieprawidłowości, takie jak zespół podkradania tętnicy podobojczykowej lub zwężenie obu tętnic kręgowych. Wszystkie inne dodatkowe badania nie ujawniają patologii. Napady upuszczania należy traktować jako wariant przejściowych ataków niedokrwiennych w kręgowo-podstawnym basenie naczyniowym.

Diagnostykę różnicową napadów padaczkowych przeprowadza się przede wszystkim w przypadku napadów padaczkowych i omdleń kardiogennych.

Niedokrwienie przedniej tętnicy mózgowej może również prowadzić do podobnego zespołu objawów, w którym pacjent upada. Ataki upadków opisywano również w przypadku guzów trzeciej komory i tylnego dołu czaszki (oraz innych procesów zajmujących przestrzeń) oraz malformacji Arnolda-Chiariego.

Atak kataplektyczny

Napady kataplektyczne są jedną z najrzadszych przyczyn nagłych upadków. Są charakterystyczne dla narkolepsji i dlatego obserwuje się je na tle pełnego lub niepełnego obrazu narkolepsji.

Napad psychogenny (pseudoomdlenie)

Należy zawsze pamiętać, że przy pewnych cechach osobowości, gdy występuje tendencja do wyrażania się w postaci „objawów konwersyjnych”, skłonność do omdleń w przeszłości może stać się dobrą podstawą do napadów psychogennych, ponieważ nagły upadek na zewnątrz sprawia wrażenie bardzo poważnego objawu. Sam upadek wygląda jak przypadkowe „rzucenie” na podłogę; pacjent „ląduje” na rękach. Podczas próby otwarcia oczu pacjenta lekarz czuje czynny opór powiek pacjenta. Dla niektórych takich pacjentów (nie tylko młodych) pomoc wykwalifikowanego psychiatry jest nie mniej ważna niż pomoc kardiologa w postawieniu diagnozy.

Migrena podstawna

W migrenie, szczególnie w migrenie podstawnej, nagły upadek jest jednym z bardzo rzadkich objawów; ponadto takie upadki nie występują w każdym ataku migreny. Z reguły pacjent blednie, upada i traci przytomność na kilka sekund. Jeśli objawy te występują tylko w związku z migreną, nie ma w nich nic groźnego.

Parkinsonizm

Spontaniczne upadki w parkinsonizmie są spowodowane zaburzeniami postawy i apraksją osiową. Upadkom tym nie towarzyszy utrata przytomności. Często upadek następuje w momencie rozpoczęcia nieprzygotowanego ruchu. W idiopatycznym parkinsonizmie poważne zaburzenia postawy i upadki nie są pierwszym objawem choroby i dołączają się w kolejnych etapach jej przebiegu, co ułatwia poszukiwanie możliwych przyczyn upadku. Podobny mechanizm upadków jest charakterystyczny dla postępującego porażenia nadjądrowego, zespołu Shy-Dragera i wodogłowia normotensyjnego (apraksji osiowej).

Pewne zmiany postawy są również charakterystyczne dla fizjologicznego starzenia się (powolny, niestabilny chód u osób starszych). Minimalne czynniki prowokujące (nierówne podłoże, ostre zakręty ciała itp.) mogą łatwo wywołać upadek (idiopatyczna dysbazja starcza).

Rzadkie odmiany dysbazji, takie jak idiopatyczna apraksja chodu i pierwotnie postępujący chód z „zamrażaniem”, mogą również powodować spontaniczne upadki podczas chodzenia.

Opisano także „kryptogeniczne upadki u kobiet w średnim wieku” (powyżej 40. roku życia), u których nie występują wyżej wymienione przyczyny upadków, a stan neurologiczny nie wykazuje patologii.