Napięciowy ból głowy - objawy

Czynniki przewlekłego bólu głowy

W kształtowaniu się obrazu bólu przewlekłego (tj. w przekształcaniu się bólów głowy epizodycznych w bóle przewlekłe) zarówno w bólach głowy napięciowych, jak i w migrenach ważną rolę odgrywają tzw. czynniki przewlekłości.

Wśród czynników psychicznych predysponujących do przewlekłego bólu, depresja zajmuje pierwsze miejsce. Częstym mechanizmem powstawania przewlekłego stresu i depresji może być nagromadzenie traumatycznych wydarzeń życiowych, kiedy pacjent staje w obliczu problemów, które są dla niego nierozwiązywalne.

Wykazano również, że specyficzne cechy osobowości i niedoskonałe strategie radzenia sobie z bólem, które wybiera pacjent, również odgrywają istotną rolę w przekształceniu się epizodycznego bólu głowy w przewlekły i jego utrzymywaniu się.

Drugim najważniejszym czynnikiem przewlekłości jest nadużywanie leków, tj. nadmierne stosowanie objawowych leków przeciwbólowych. W Europie ponad 70% pacjentów z przewlekłymi codziennymi bólami głowy nadużywa leków przeciwbólowych, pochodnych ergotaminy i leków złożonych, które zawierają leki przeciwbólowe, uspokajające, składniki zawierające kofeinę i kodeinę. Wykazano, że u pacjentów, którzy spożywają duże ilości leków przeciwbólowych, przewlekły typ bólu rozwija się dwa razy szybciej, a nadużywanie leków znacznie komplikuje leczenie pacjentów z przewlekłymi codziennymi bólami głowy. Dlatego najważniejszym warunkiem gwarantującym skuteczność terapii zapobiegawczej jest odstawienie leku, który spowodował nadużywanie.

Wspomniany już czynnik mięśniowy przyczynia się również do przewlekłego przebiegu zespołów głowowych. Stres emocjonalny i zaburzenia psychiczne (depresja i lęk), które są obowiązkowe dla pacjentów z przewlekłymi postaciami bólu głowy, z kolei utrzymują napięcie mięśniowe, co prowadzi do utrzymywania się bólu.

[ 1 ]

Objawy i kryteria diagnostyczne bólu głowy napięciowego

Pacjenci z bólami głowy napięciowymi zazwyczaj opisują je jako rozproszone, łagodne do umiarkowanych, często obustronne, niepulsujące i ściskające jak „obręcz” lub „kask”. Ból nie nasila się podczas normalnej aktywności fizycznej i rzadko towarzyszą mu nudności, chociaż możliwa jest fotofobia lub fonofobia. Ból zwykle pojawia się wkrótce po przebudzeniu, występuje przez cały dzień, czasami narasta, czasami zmniejsza się.

Jak już wspomniano, główną różnicą między epizodycznym bólem głowy o charakterze napięciowym a przewlekłym bólem głowy jest liczba dni z bólem głowy w miesiącu. Pozostałe objawy kliniczne obu form są podobne.

Kryteria diagnostyczne napięciowego bólu głowy (ICHD-2, 2004)

• Ból głowy trwający od 30 minut do 7 dni.
• Co najmniej dwa z następujących:
  • lokalizacja dwustronna;
  • charakter naciskający/ściskający/niepulsujący;
  • intensywność od lekkiej do umiarkowanej;
  • Ból nie nasila się podczas normalnej aktywności fizycznej (chodzenia, wchodzenia po schodach).
• Obydwa z poniższych:
  • nie występują nudności ani wymioty (może wystąpić anoreksja);
  • tylko jeden z objawów: fotofobia lub fonofobia.
• Ból głowy nie jest związany z innymi schorzeniami.

[ 2 ], [ 3 ]

Dodatkowe cechy diagnostyczne bólu głowy napięciowego

• Wzór bólu przypominający „obręcz” lub „hełm”.
• Nasilenie łagodne do umiarkowanego (do 6 punktów w skali wzrokowo-analogowej bólu).
• Uśmierzanie bólu przy jednoczesnym zapewnieniu pozytywnych emocji i stanu psychicznego odprężenia.
• Nasilony ból spowodowany przeżyciami emocjonalnymi.

Oprócz bólu głowy, większość pacjentów z bólami głowy spowodowanymi napięciem skarży się na przemijający lub stały ból lub uczucie napięcia i dyskomfortu w tylnej części głowy, karku i ramionach (syndrom „wieszaka na ubrania”). Dlatego ważnym elementem badania pacjenta z bólami głowy spowodowanymi napięciem jest badanie mięśni okołoczaszkowych, zwłaszcza że u tych pacjentów zazwyczaj nie wykrywa się innych objawów neurologicznych.

Wykazano, że spośród trzech technik diagnostycznych: konwencjonalnej palpacji, EMG z elektrodami powierzchniowymi i algometrii, tylko metoda palpacyjna jest najczulsza w wykrywaniu dysfunkcji mięśni okołoczaszkowych u pacjentów z bólem głowy napięciowym i migreną. Dlatego w ICHD-2 zaproponowano tylko metodę palpacyjną do diagnostyki różnicowej podtypów bólu głowy napięciowego z napięciem mięśni i bez niego. Skargi na ból i napięcie mięśni szyi i tylnej części głowy (kliniczne odzwierciedlenie dysfunkcji mięśni okołoczaszkowych) nasilają się wraz ze wzrostem intensywności i częstotliwości epizodów bólu głowy, a także ze wzrostem siły bólu w trakcie samego epizodu. Wykazano, że patogeneza przewlekłego zespołu bólu mięśniowo-tonicznego opiera się na mechanizmie błędnego koła, gdy powstałe napięcie mięśni powoduje nadmierne pobudzenie neuronów rdzeniowych, zaburzenia postawy i jeszcze większy wzrost bólu. Szczególną rolę przypisuje się układowi trójdzielno-szyjnemu.

Dysfunkcję mięśni okołoczaszkowych łatwo wykryć palpacją przy niewielkich ruchach obrotowych palców II i III, a także poprzez ucisk w okolicy mięśni czołowych, skroniowych, żwaczy, mostkowo-obojczykowo-sutkowych i czworobocznych. Aby uzyskać całkowity wynik bólu dla każdego pacjenta, konieczne jest zsumowanie lokalnych wyników bólu uzyskanych poprzez palpację każdego pojedynczego mięśnia i obliczonych za pomocą skali werbalnej od 0 do 3 punktów. Obecność dysfunkcji mięśni okołoczaszkowych musi być uwzględniona przy wyborze strategii leczenia. Ponadto, rozmawiając z pacjentem, konieczne jest wyjaśnienie mu mechanizmu napięcia mięśni i jego znaczenia dla przebiegu choroby. Jeśli podczas badania palpacyjnego występuje zwiększona wrażliwość (ból) mięśni okołoczaszkowych, należy postawić diagnozę „epizodyczny ból głowy napięciowy (przewlekły ból głowy napięciowy) z napięciem mięśni okołoczaszkowych”.

Ponadto pacjenci z bólami głowy napięciowymi prawie zawsze skarżą się na zwiększony niepokój, obniżony nastrój, melancholię, apatię lub odwrotnie, agresywność i drażliwość, słabą jakość snu nocnego. Jest to przejaw zaburzeń lękowych i depresyjnych, ich stopień u pacjentów z bólami głowy napięciowymi waha się od łagodnego do ciężkiego. Znaczna depresja występuje najczęściej u pacjentów z przewlekłymi bólami głowy napięciowymi, utrzymuje napięcie mięśni i zespół bólowy, prowadząc do poważnej dezadaptacji tych pacjentów.

U większości pacjentów z bólami głowy napięciowymi dodatkowe badania nie są uważane za konieczne. Metody instrumentalne i konsultacje specjalistyczne są wskazane tylko wtedy, gdy istnieje podejrzenie objawowego (wtórnego) charakteru cefalopatii.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Połączenie migreny i bólu głowy napięciowego

Niektórzy pacjenci doświadczają połączenia epizodycznej migreny i epizodycznego bólu głowy typu napięciowego. Zwykle są to pacjenci z typową historią migreny, u których ostatecznie rozwijają się ataki epizodycznego bólu głowy typu napięciowego. Ze względu na oczywiste różnice między tymi dwiema postaciami bólu głowy, pacjenci zazwyczaj odróżniają ataki migreny od ataków epizodycznego bólu głowy typu napięciowego.

Sytuacja jest bardziej skomplikowana, gdy zachodzi potrzeba rozróżnienia przewlekłego bólu głowy napięciowego i przewlekłej migreny, gdy ataki migreny tracą swoją typowość. Jeśli na podstawie pytań nie można ustalić, ile epizodów bólu głowy odpowiada kryteriom przewlekłej migreny, a ile odpowiada kryteriom przewlekłego bólu głowy napięciowego, należy poprosić pacjenta o prowadzenie przez określony czas (1-2 miesiące) dziennika diagnostycznego bólu głowy, odnotowując w nim objawy kliniczne, czynniki prowokujące i łagodzące każdy epizod bólowy. W takim przypadku, oprócz kryteriów diagnostycznych, konieczne jest oparcie się na informacjach anamnestycznych: wcześniejszej historii epizodycznych bólów głowy napięciowych w przypadku przewlekłego bólu głowy napięciowego i typowych epizodycznych ataków migreny w przypadku przewlekłej migreny.

Połączenie przewlekłego bólu głowy spowodowanego napięciem i bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków

Jeśli pacjent z przewlekłym bólem głowy typu napięciowego nadużywa leków, co odpowiada kryteriom diagnostycznym bólu głowy z nadmiernym stosowaniem leków (ból głowy z nadużywania leków), należy ustalić dwie diagnozy: „możliwy przewlekły ból głowy typu napięciowego” i „możliwy ból głowy z nadużywania leków”. Jeśli 2-miesięczne odstawienie leku, który spowodował nadużywanie, nie złagodzi bólu głowy, ustala się diagnozę „przewlekłego bólu głowy typu napięciowego”. Jeśli jednak w ciągu tych 2 miesięcy nastąpi poprawa na tle odstawienia leków, a kryteria przewlekłego bólu głowy typu napięciowego nie odpowiadają obrazowi klinicznemu, bardziej właściwe jest ustalenie diagnozy „ból głowy z nadużywania leków”.

W bardzo rzadkich przypadkach bóle głowy napięciowe występują u osób, które wcześniej nie skarżyły się na bóle głowy, tj. od samego początku występują bez remisji jako przewlekłe bóle głowy napięciowe (bóle głowy stają się przewlekłe w ciągu pierwszych 3 dni po wystąpieniu, jakby omijając etap epizodycznego bólu głowy napięciowego). W takim przypadku diagnoza powinna brzmieć „Nowy codzienny (początkowo) uporczywy ból głowy”. Najważniejszym czynnikiem w diagnozie nowego codziennego uporczywego bólu głowy jest zdolność pacjenta do dokładnego przypomnienia sobie początku bólu, jego początkowo przewlekłego charakteru.

Rodzaje kliniczne bólów głowy napięciowych

Pacjenci z rzadkimi epizodycznymi bólami głowy o charakterze napięciowym rzadko szukają pomocy lekarskiej. Z reguły specjalista musi radzić sobie z częstymi epizodycznymi i przewlekłymi bólami głowy o charakterze napięciowym. Przewlekły ból głowy o charakterze napięciowym to zaburzenie, które ma swoje źródło w epizodycznych bólach głowy o charakterze napięciowym i objawia się bardzo częstymi lub codziennymi epizodami bólu głowy trwającymi od kilku minut do kilku dni. Podobnie jak przewlekła migrena, przewlekły ból głowy o charakterze napięciowym jest formą przewlekłego codziennego bólu głowy, który charakteryzuje się najcięższym przebiegiem i zawsze wiąże się z wyraźną dezadaptacją pacjentów, a zatem ze znacznymi stratami indywidualnymi i społeczno-ekonomicznymi.

W przewlekłym napięciowym bólu głowy, ból głowy występuje przez 15 dni w miesiącu lub więcej, średnio przez okres ponad 3 miesięcy (co najmniej 180 dni w roku). W ciężkich przypadkach może w ogóle nie być okresów bez bólu, a pacjenci doświadczają bólu głowy stale, dzień po dniu. Ważną cechą diagnostyczną przewlekłego napięciowego bólu głowy jest wcześniejsza historia epizodycznych napięciowych bólów głowy (podobnie jak w przypadku diagnozy „przewlekłej migreny”, wymagana jest historia typowych epizodycznych ataków migreny).

[ 11 ]