Nerwiak Mortona

Powszechne zjawisko zgrubienia nerwów w okolicy międzystopniowej i śródstopno-paliczkowej kończyny dolnej ma wiele nazw, jedną z nich jest nerwiak Mortona stopy. Wśród innych możliwych określeń: choroba lub neuralgia Mortona, włóknienie podeszwowe okołonerwowe, nerwiak międzystopniowy, zespół metatarsalgii Mortona itp. Wszystkie rodzaje patologii towarzyszą silnemu bólowi podczas chodzenia i ograniczeniu ruchów w okolicy stopy. Leczenie jest zarówno zachowawcze, jak i chirurgiczne, w zależności od wskazań. [ 1 ]

Epidemiologia

Nerwiak Mortona jest związany z uszkodzeniem nerwu palcowego podeszwy w okolicy głowy kości śródstopia. Pęczek nerwów może być pod naciskiem więzadła poprzecznego stępu.

W większości przypadków dotknięty jest nerw wspólny palca u nogi w przestrzeni międzypalcowej trzeciego palca jednej kończyny. Nerw w przestrzeniach międzypalcowych drugiej stopy jest rzadziej diagnozowany.

Nerwiak Mortona jest chorobą głównie „kobiecą”. Specjaliści przypisują ten fakt regularnemu noszeniu przez kobiety butów na wysokim obcasie. Patologią zajmują się neurolodzy i ortopedzi traumatolodzy. Średni wiek pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarzy z powodu nerwiaka Mortona, wynosi 45–55 lat.

Termin „nerwiak Mortona” powstał dzięki nazwisku lekarza, który jako pierwszy opisał bolesną patologię nerwów międzypalcowych i nazwał ją nerwiakiem stopy. Nawiasem mówiąc, „nerwiak” w tym przypadku to nie do końca prawidłowa nazwa, ponieważ zespół ten nie ma nic wspólnego z łagodnym guzem. Specjaliści wskazują, że bardziej poprawne byłoby nazywanie tego zespołu metatarsalgią. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD 10) nerwiak Mortona jest wymieniony pod numerem G57.6 jako uszkodzenie nerwu podeszwowego. [ 2 ]

Przyczyny Nerwiak Mortona.

Najbardziej prawdopodobną przyczyną nerwiaka Mortona jest nadmierne i regularne obciążanie przedniej części stopy, co z kolei jest spowodowane głównie codziennym noszeniem butów na wysokim obcasie. Mniej powszechnymi „winowajcami” są:

• Niewygodne, ciasne, źle dopasowane buty;
• Zaburzenia chodu (również spowodowane innymi przyczynami patologicznymi);
• Nadwaga (dodatkowe obciążenie stopy);
• Działalność zawodowa wymagająca długotrwałego stania.

Nerwiak Mortona często rozwija się u pacjentów, u których występuje skrzywienie stopy, cierpiących na płaskostopie, płasko-koślawość. [ 3 ]

Prowokacyjną rolę odgrywa:

• Wszelkiego rodzaju urazy dystalnej części kończyny dolnej, w tym stłuczenia, zwichnięcia, złamania, a także inne obrażenia, którym towarzyszy uszkodzenie, ucisk nerwu;
• Procesy zakaźne, takie jak zapalenie ścięgien i pochwy lub zapalenie kaletki stawowej stopy, zarostowe zapalenie tętnic lub miażdżyca, wszelkie procesy nowotworowe w okolicy stopy.

Czynniki ryzyka

Rozwój nerwiaka Mortona następuje pod wpływem pewnych czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Czynnikami takimi mogą być:

• Nadwaga, która powoduje nadmierne obciążenie kończyn dolnych i przyczynia się do ciągłego ucisku włókien nerwowych w okolicy stopy.
• Urazy tkanek miękkich oraz mechanizmów kostno-stawowych dystalnej części nogi.
• Zakażenia (zwłaszcza przewlekłe) układu mięśniowo-szkieletowego.
• Krzywizna stopy, płaskostopie.
• Częste noszenie niewygodnego obuwia (ciasnego, zakrzywionego, na wysokim obcasie).
• Procesy nowotworowe dystalnych części kończyn dolnych.
• Nadmierne obciążenie nóg (uprawianie sportu, przeciążenie zawodowe, regularne długotrwałe stanie lub chodzenie).

Patogeneza

Mechanizmy patogenetyczne rozwoju nerwiaka Mortona są badane tylko częściowo, ale eksperci wysunęli kilka najbardziej prawdopodobnych założeń w tej kwestii. Tak więc w toku badań morfologicznych stwierdzono, że w pewnym momencie na gałęzi międzystopniowej nerwu piszczelowego tworzy się zgrubienie, które nie jest w rzeczywistości nerwiakiem, ale nerwiakiem rzekomym, podobnym do tego, który występuje w pniu nerwu pośrodkowego powyżej obszaru ucisku w zespole cieśni nadgarstka. Proces patologiczny jest najprawdopodobniej pochodzenia niedokrwiennego.

Innym czynnikiem wyjściowym może być powtarzający się lub wielokrotny mikrouraz lub ucisk nerwu między trzecią a czwartą kością śródstopia. W wyniku tych procesów patologicznych więzadło międzystopowe poprzeczne stopy doświadcza stałego nacisku, rozwarstwia się i tworzy się obrzęk. Nerw podeszwowy pośrodkowy i pobliskie naczynia ulegają przemieszczeniu i występuje niedokrwienie.

Według badań przeciętny rozmiar nerwiaka Mortona wynosi 0,95-1,45 cm długości i 0,15-0,65 cm szerokości. Konfiguracja elementu patologicznego jest podłużna, wrzecionowata. [ 4 ]

Objawy Nerwiak Mortona.

Nerwiak Mortona może być bezobjawowy, ale tylko wtedy, gdy jego wielkość nie przekracza 5 mm. W miarę postępu patologii pojawiają się „strzelające”, ciągnące bóle w okolicy trzeciego i czwartego palca stopy. Ból jest związany z uderzeniem fizycznym, zwykle połączony z drętwieniem, allodynią. W okresie odpoczynku (np. odpoczynku nocnego) symptomatologia najczęściej nie występuje.

W przypadku braku leczenia na tym etapie nerwiaka Mortona obraz kliniczny stopniowo się pogarsza. Ból jest częstszy, intensywniejszy, od tępego do ostrego, piekącego, zaczyna dokuczać nie tylko przy aktywności fizycznej, ale także w spoczynku. Często pacjenci mówią również o takim odczuciu, jak uczucie obecności obcej cząstki w bucie. Zewnętrznie stopa nie ulega zmianie.

Ostry ból pojawia się przy próbie palpacji bolącego miejsca. Z czasem zaburzenia czucia pogłębiają się, aż do utraty czucia w obszarze ogniska patologicznego.

Początkowe bolesne objawy nerwiaka Mortona występują zazwyczaj w tle lub bezpośrednio po aktywności fizycznej (spacer, bieganie, długotrwałe stanie):

• Uczucie swędzenia, punktowego i rozlewającego się bólu w okolicy trzeciego i czwartego palca stopy;
• Mrowienie w okolicy stóp, nasilające się przy wysiłku;
• Częściowa lub całkowita utrata czucia w palcach stopy;
• Drętwienie, obrzęk dystalnej części kończyny dolnej;
• Ostry ból w stopie po wysiłku, z możliwym promieniowaniem do innych palców, pięty, kostki.

Pierwsze objawy często szybko ustępują, pojawiając się ponownie dopiero po kilku miesiącach. Problem często eliminuje się poprzez zmianę butów z wysokich obcasów na buty z płaską podeszwą.

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli zignorujesz leczenie nerwiaka Mortona, nie skonsultujesz się z lekarzem lub nie będziesz stosować się do zaleceń ortopedycznych, proces chorobowy będzie się stale pogarszał. Ryzyko niekorzystnych skutków wzrośnie:

• Nasilenie zespołu bólowego, ból nocny;
• Utykanie, zaburzenia chodu;
• Konieczność noszenia wyłącznie specjalnego obuwia (obuwia ortopedycznego);
• Krzywizna kręgosłupa;
• Zaangażowanie innych stawów w proces patologiczny, wynikające z zaburzenia biomechaniki stawu;
• Rozwój nerwic, depresji, którym towarzyszy ciągły ból i niemożność wykonywania normalnych, codziennych czynności.

Z czasem zespół bólowy staje się bardziej intensywny, a ataki dłuższe i częstsze. W sytuacjach zaniedbanych zachowawcze metody terapii tracą swoją skuteczność i konieczne jest zastosowanie interwencji chirurgicznej, po której następuje dość długi okres rehabilitacji. [ 5 ]

Diagnostyka Nerwiak Mortona.

Środki diagnostyczne w przypadku podejrzenia nerwiaka Mortona są stosunkowo proste i opierają się przede wszystkim na typowej lokalizacji ogniska bólu (trzeci do czwartego palca). Podczas palpacyjnego ściskania trzeciej przestrzeni międzystopiowej po około pół minucie pacjent odczuwa pieczenie i drętwienie. Funkcja stawu jest prawidłowa. Zaburzenia czucia wskazują na obecność uszkodzenia pnia nerwu.

Badania wykrywające nerwiaka Mortona nie są specyficzne, ale mogą być zlecone w ramach ogólnych badań klinicznych.

Diagnostyka instrumentalna polega głównie na wykonaniu zdjęć rentgenowskich, które w niektórych przypadkach umożliwiają wykrycie wzorca kostnego w miejscu ucisku nerwiaka.

Pomimo, że ultrasonografia – metoda badania ultrasonograficznego – jest powszechnie i aktywnie wykorzystywana do oceny stanu tkanek miękkich, to w diagnostyce patologii nerwów obwodowych jest stosowana rzadko.

MRI nie zawsze jest w stanie potwierdzić diagnozę nerwiaka Mortona, a w niektórych przypadkach dostarcza zniekształconych informacji. Tomografia komputerowa jest również niewystarczająco informacyjna ze względu na brak złogów mineralnych w nerwiaku tkanek miękkich.

Blokada terapeutyczno-diagnostyczna nerwiaka Mortona jest najczęstszą metodą wiarygodnej diagnozy. Po jej wykonaniu w obrębie nerwu stępowego zespół bólowy ustępuje, co dowodzi obecności nerwiaka. [ 6 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową nerwiaka Mortona przeprowadza się w przypadku następujących patologii:

• Zapalenie błony maziowej stawu śródstopno-paliczkowego;
• Złamanie zmęczeniowe kości śródstopia;
• Zapalenie stawów śródstopno-paliczkowych;
• Bone neoplasms;
• Patologie kręgosłupa lędźwiowego (ból może promieniować w okolicę lokalizacji przestrzeni stępowych);
• Martwica kości głowy kości śródstopia.

Oprócz instrumentalnych metod diagnostycznych, w ramach różnicowania do konsultacji włączani są inni subspecjaliści: neurolog, ortopeda, traumatolog, podolog. Ostateczna diagnoza nerwiaka Mortona jest stawiana po przeprowadzeniu wszystkich niezbędnych badań, a dopiero potem wybierana jest odpowiednia taktyka terapeutyczna.

Leczenie Nerwiak Mortona.

U większości pacjentów z nerwiakiem Mortona skuteczne jest leczenie zachowawcze, które obejmuje przede wszystkim:

• Odciążenie stopy;
• Stosowanie pelot śródstopia, wkładek, supinatorów, wkładek ortopedycznych;
• Zastosowanie stopera retrocapalnego (obniża ciśnienie na nerw podczas chodzenia).

Różne urządzenia ortopedyczne normalizują obciążenie stopy, równoważą łuk poprzeczny, zmniejszają nacisk aparatu kostno-więzadłowego na dotknięty pień nerwowy, co pomaga spowolnić postęp procesu patologicznego. Jednocześnie ustępuje reakcja zapalna, ból znika, funkcja stopy zostaje przywrócona, a chód ulega poprawie.

Ponadto możliwe jest stosowanie złożonych okładów ze środkami miejscowo znieczulającymi i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, Dimexide, miorelaksantami. Ponadto terapia manualna, wstrzyknięcia kortykosteroidów do przestrzeni stępowej z zewnętrznej części stopy również wchodzą w grę. Takie podejście doprowadziło już do wyzdrowienia co trzeciego pacjenta, a u innych powoduje trwałą poprawę stanu zdrowia.

Jeżeli te metody okażą się nieskuteczne, należy zwrócić się do chirurga. [ 7 ]

Leki

W celu leczenia bólu stóp pacjentom z nerwiakiem Mortona przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, środki miorelaksacyjne, środki przeciwbólowe, zastrzyki kortykosteroidowe [ 8 ], [ 9 ], zastrzyki etanolu obliterującego. [ 10 ] Leki te są skuteczne w łagodzeniu bólu, łagodzeniu skurczów mięśni i łagodzeniu przebiegu reakcji zapalnej. Leki te można stosować w postaci tabletek, zastrzyków, preparatów zewnętrznych (maści, żeli), czopków.

Najpopularniejszymi środkami w postaci tabletek są:

• Ketorolak (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - przyjmowany w dawce jednorazowej 10 mg, a w przypadku wielokrotnego stosowania - 10 mg do czterech razy dziennie, w zależności od nasilenia bólu. Maksymalna dawka dzienna wynosi 40 mg. Najbardziej prawdopodobne działania niepożądane: problemy z układem trawiennym, powikłania hematologiczne, dysfunkcja nerek.
• Zaldiar (tramadol z acetaminofenem) - przepisywany przez lekarza według wskazań. Maksymalna dawka na dobę to 8 tabletek. Odstęp między dawkami wynosi co najmniej sześć godzin. Działania niepożądane: ból głowy, bezsenność, alergie, nudności, stan hipoglikemiczny.
• Ibuprofen - przyjmować 200-400 mg co 5 godzin, w razie potrzeby. Nie przyjmować więcej niż sześć tabletek w ciągu dnia. Leczenie powinno zostać zakończone w ciągu pięciu dni. Przy długotrwałym stosowaniu możliwe są problemy z przewodem pokarmowym.
• Diklofenak - przepisuje się 75-150 mg na dobę, podzielone na 2-3 dawki. Długotrwałe stosowanie może powodować zawroty głowy, dzwonienie w uszach, nudności, wzdęcia brzucha.

Do podawania domięśniowego podaje się go głównie:

• Meloksykam - podawany domięśniowo 15 mg raz dziennie, jednorazowo lub przez 2-3 dni. Przy długotrwałym stosowaniu może wystąpić niestrawność, zaostrzenie zapalenia okrężnicy, zapalenie żołądka.
• Flexen - podawany domięśniowo po wstępnym rozcieńczeniu liofilizatu rozpuszczalnikiem. Dawka wynosi 100-200 mg na dobę. Po ustąpieniu ostrego procesu bólowego zaleca się przejście z zastrzyków na kapsułki lub czopki. Maksymalna dawka dobowa wynosi 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan nadają się do jednorazowego podania w celu łagodzenia bólu.

Środki zewnętrzne w postaci maści, żeli, kremów przepisuje się wyłącznie w połączeniu z innymi lekami o działaniu ogólnoustrojowym. Samodzielne stosowanie maści jest niewłaściwe i nieskuteczne. Lista preparatów zewnętrznych przedstawia się mniej więcej następująco:

• Maść z indometacyną stosuje się miejscowo na dotknięty obszar do czterech razy dziennie, delikatnie wcierając. Optymalnie jest stosować maść co sześć godzin.
• Ketoprofen - stosować 2-3 razy dziennie, nakładając cienką warstwę z dalszym ostrożnym wcieraniem. Może być stosowany do fonoforezy. Nie stosować w przypadku nadwrażliwości na ketoprofen lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.
• Finalgon - po ustaleniu wrażliwości i przy braku reakcji alergicznej nanosić na zmienione chorobowo miejsce 2-3 razy dziennie, używając specjalnego aplikatora. Po zastosowaniu dokładnie umyć ręce.

Jeżeli pacjent przestrzega obowiązku leżenia w łóżku, to doskonale sprawdzają się u niego np. czopki doodbytnicze o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym:

• Voltaren stosuje się przed snem, a także w ciągu dnia (w razie potrzeby) jedną czopkę. Optymalny cykl leczenia wynosi do 4 dni.
• Oki (ketoprofen) jest przepisywany przez lekarza i stosowany jako środek przeciwbólowy. Z reguły jeden czopek (160 mg) jest umieszczany codziennie przed snem.

Czy masaż pomoże?

W wielu przypadkach zabiegi masażu mogą pomóc w złagodzeniu bólu i rozluźnieniu skurczonych mięśni – zwłaszcza, gdy wykonuje je profesjonalny masażysta.

Pacjenci z nerwiakiem Mortona mają masowane stopy codziennie przez dwa tygodnie. Pozwala to na:

• Aby rozluźnić napięte mięśnie;
• Uśmierzanie bólu poprzez zmniejszenie nacisku na dotknięty nerw;
• Aby zapobiec rozwojowi reakcji zapalnej;
• Poprawi funkcjonowanie stawów.

Ważne jest, aby nie wywierać zbyt dużego nacisku na głowy kości stopy podczas masażu. Zbyt mocny i nieprawidłowy (niespójny) nacisk często prowadzi do pogorszenia problemu i nasilenia bólu.

Dobry efekt daje stosowanie masażu „na zimno”. Do zabiegu należy wziąć małą plastikową butelkę, wsypać do niej kostki lodu i masować (toczyć) obolałą stopę po podłodze.

Leczenie chirurgiczne

Istnieje kilka opcji leczenia chirurgicznego nerwiaka Mortona. Najczęstszą interwencją z zastosowaniem znieczulenia miejscowego jest faktyczne usunięcie ogniska patologicznego. Ponieważ nerwiak jest przerośniętą częścią rdzenia nerwowego, jest on izolowany i wycinany. Zazwyczaj operacja ta prowadzi do wyeliminowania zespołu bólowego, ale w okolicy stopy pozostaje niewielki obszar utraty czucia. Wszystkie funkcje kończyny dolnej i stopy są zachowane, proces rekonwalescencji trwa około miesiąca.

Wielu specjalistów uważa, że ta interwencja jest w wielu przypadkach zbyt radykalna i często może wystarczyć rozcięcie (uwolnienie) więzadła poprzecznego między kośćmi śródstopia, co uwolni nerw. Dodatkowym „plusem” tej techniki jest brak resztkowych zaburzeń czuciowych w stopie. Bardziej radykalne metody są odpowiednie tylko wtedy, gdy uwolnienie jest nieskuteczne.

Osteotomia czwartej kości śródstopia lub operacja dekompresji nerwu w przypadku nerwiaka Mortona jest stosunkowo rzadko stosowana. Dekompresję nerwu uzyskuje się poprzez przemieszczenie głowy czwartej kości śródstopia po osteotomii. Zabieg wykonuje się poprzez niewielkie nacięcie lub nakłucie tkanki pod nadzorem radiologa. [ 11 ]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi nerwiaka Mortona są dość proste i obejmują następujące punkty:

• Noszenie wygodnych butów, nie za wąskich, o odpowiednim rozmiarze, bez wysokich obcasów;
• Kompleksowe i terminowe leczenie wszelkich patologii stóp, z zastosowaniem terapii farmakologicznej, fizjoterapii, fizykoterapii, terapii fizycznej, sprzętu ortopedycznego, zgodnie ze wskazaniami;
• Unikanie przeciążenia i hipotermii kończyn dolnych;
• Kontrola wagi;
• Profilaktyka skrzywienia stóp i palców;
• Zapobieganie urazom.

Jeśli nie udało się uniknąć zwiększonego obciążenia stóp, zaleca się natychmiastowe wykonanie relaksującego masażu palców i całej stopy, wykonanie kontrastowej kąpieli stóp. Osoby cierpiące na płaskostopie lub inne krzywizny stopy powinny skonsultować się ze specjalistą w sprawie doboru obuwia ortopedycznego lub specjalnych urządzeń (wkładek, wkładek korygujących, supinatorów).

Prognoza

Rokowanie może być korzystne, jeśli pacjent w odpowiednim czasie zgłosi się do lekarza - przy pierwszych bolesnych objawach, gdy istnieje jeszcze szansa na zatrzymanie procesu patologicznego i zapobiegnięcie rozwojowi nieodwracalnych zmian w tkankach.

Późniejsze leczenie jest zazwyczaj bardziej skomplikowane. Często konieczne jest zwrócenie się o pomoc do chirurgów, aby zapobiec powszechnemu pogorszeniu funkcji neurologicznych i pojawieniu się wyraźnych ograniczeń zdolności motorycznych danej osoby.

W zaawansowanych przypadkach może to prowadzić do trwałego upośledzenia motorycznego w wyniku silnego bólu. Pacjent staje się w rzeczywistości niepełnosprawny i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Wniosek jest tylko jeden: nerwiak Mortona stopy jest skutecznie leczony zachowawczo na początkowym etapie, więc jeśli pojawią się pierwsze objawy, należy bezzwłocznie udać się do lekarza. Zaniedbana choroba również nadaje się do leczenia, ale jest bardziej skomplikowana i złożona: może być konieczna operacja.