Bulimia psychiczna

Bulimię nerwową obserwuje się w ramach zaburzeń psychicznych i patologii osobowości typu borderline niemal wszystkich typów.

Bulimia nervosa obejmuje nawracające epizody kompulsywnego objadania się, którym towarzyszą wywoływane przez siebie wymioty, stosowanie środków przeczyszczających i moczopędnych, nadmierne ćwiczenia lub post. Diagnoza opiera się na wywiadzie i badaniu. Leczenie polega na psychoterapii i SSRI, zwłaszcza fluoksetynie.

Bulimia nervosa dotyka 1-3% nastolatków i młodych kobiet. Są one stale i nadmiernie zaniepokojone swoją sylwetką i masą ciała. W przeciwieństwie do pacjentów z jadłowstrętem psychicznym, pacjenci z bulimią psychiczną mają zazwyczaj prawidłową masę ciała.

Zespół nerwowej bulimii dzieli się zazwyczaj na dwa typy: typ pierwszy - bez wcześniejszego obrazu nerwowej anoreksji, typ drugi - z wcześniejszym obrazem nerwowej anoreksji (w tym ostatnim przypadku nerwowa bulimia jest uważana za szczególną postać nerwowej anoreksji lub za stadium choroby). Największe znaczenie w kształtowaniu się zespołu nerwowej bulimii przypisuje się depresji o różnym charakterze. Takie połączenie z zaburzeniami psychopatologicznymi sprawia, że pacjenci muszą konsultować się z psychiatrami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny i patogeneza bulimii nerwowej

Czynnikami prowokującymi epizody bulimiczne są okresy długotrwałej abstynencji od jedzenia z powstawaniem stanów hipoglikemicznych. Wielu badaczy zidentyfikowało zaburzenia podwzgórzowo-przysadkowe, które są oceniane niejednoznacznie. Przyjmuje się, że zaburzenia podwzgórzowo-przysadkowe mogą być reakcją na stres psychiczny i fizjologiczny (wymioty). Nie wyklucza się jednak możliwości pierwotnej patologii układu podwzgórzowo-przysadkowego z początkowymi zaburzeniami neuroendokrynnymi i motywacyjnymi, które uczestniczą w powstawaniu patologicznych zachowań żywieniowych z napadami bulimii. Niedobór serotoninergiczny jest określany w bulimii nerwowej. Zaburzenie syntezy i metabolizmu serotoniny jest podstawą depresji, której przypisuje się pierwotną rolę w powstawaniu bulimii nerwowej.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy bulimii

Objawy nerwowej bulimii charakteryzują się powtarzającymi się epizodami spożywania dużych ilości wysokokalorycznego, łatwo przyswajalnego, bogatego w węglowodany pożywienia w dyskretnych okresach czasu. Zazwyczaj okresy te trwają krócej niż 2 godziny. Takie epizody przeplatają się ze środkami mającymi na celu utrzymanie prawidłowej masy ciała (dieta, przyjmowanie środków przeczyszczających, leków moczopędnych). Epizod bulimiczny zwykle kończy się bólem brzucha, wymiotami wywołanymi przez samego siebie i, rzadziej, snem. W trakcie i po okresie bulimicznym pacjenci zdają sobie sprawę, że ich zachowanie żywieniowe jest nieprawidłowe, mają do niego negatywny stosunek, rozwijają nastrój depresyjny i samoprotest przeciwko takim nadmiarom jedzenia. W trakcie epizodu bulimicznego często pojawia się strach przed niemożnością zaprzestania jedzenia z własnej woli. Z reguły pacjenci ukrywają epizody bulimiczne przed innymi. Masa ciała pacjentów podlega częstym wahaniom w granicach 5-6 kg. Naprzemienne epizody bulimiczne z okresami postu pozwalają utrzymać masę ciała w granicach normy. Często u pacjentów z bulimią występuje brak miesiączki lub oligomenorrhea. Bulimia nerwowa może zastąpić obraz kliniczny wcześniejszej anoreksji nerwowej, ale może również rozpocząć się niezależnie. Typowe jest połączenie z różnymi zaburzeniami osobowości niemal wszystkich typów.

Typowe epizody nerwowej bulimii opisano również w otyłości, ale stanowią one niewielki odsetek. Reakcja hiperfagiczna na stres obserwowana u pacjentów otyłych nie w pełni odpowiada obrazowi klinicznemu nerwowej bulimii. Z reguły przy reakcji hiperfagicznej na stres w kontekście otyłości epizody bulimiczne nie przeplatają się z długimi postami, ale są zastępowane okresami mniej wyraźnego stałego przejadania się. Ponadto epizod bulimiczny zwykle nie kończy się samoistnymi wymiotami. Reakcja hiperfagiczna na stres może przybrać cechy nerwowej bulimii, gdy lekarz zaleci dietę redukcyjną. Jednak sztucznie wywołane wymioty są w tych przypadkach niezwykle rzadkie.

Pacjenci zazwyczaj opisują zachowania objadania się i oczyszczania. Epizod bulimiczny obejmuje szybkie spożywanie pokarmów, zwłaszcza wysokokalorycznych, takich jak lody i ciasta. Epizody objadania się różnią się pod względem ilości spożywanego pokarmu, czasami sięgając tysięcy kalorii. Epizody te mają tendencję do powtarzania się, są często wywoływane przez stres psychospołeczny, występują kilka razy dziennie i są utrzymywane w tajemnicy.

Wiele objawów i powikłań somatycznych wynika z zachowania oczyszczającego. Wywołane wymioty powodują erozję szkliwa zębów przednich i powiększenie gruczołów ślinowych. Czasami występują poważne zaburzenia równowagi płynów i elektrolitów, zwłaszcza hipokaliemia. Bardzo rzadko występują pęknięcia żołądka lub przełyku, które stanowią powikłania zagrażające życiu. Kardiomiopatia może rozwinąć się w wyniku długotrwałego stosowania syropu z ipekakuany w celu wywołania wymiotów.

Pacjenci z bulimią są bardziej świadomi siebie i dręczeni wyrzutami sumienia i poczuciem winy niż osoby z anoreksją, a także częściej przyznają się do swoich problemów życzliwemu lekarzowi. Są również mniej introwertyczni i bardziej podatni na impulsywne zachowania, nadużywanie alkoholu i narkotyków oraz ciężką depresję.

Diagnoza bulimii nerwowej

Zaburzenie to należy podejrzewać, jeśli pacjent wykazuje wyraźne zaabsorbowanie przybieraniem na wadze i występują duże wahania wagi, zwłaszcza przy nadmiernym stosowaniu środków przeczyszczających lub niewyjaśnionej hipokaliemii. Chociaż pacjenci z bulimią martwią się o przytycie i mogą mieć nadwagę, większość ma masę ciała, która waha się wokół wartości prawidłowych. Powiększone przytarczyce, blizny stawów palców (z powodu wywoływanych wymiotów) i erozja zębów są niebezpiecznymi oznakami. Jednak diagnoza zależy od opisu zachowania objadania się i przeczyszczania przez pacjenta.

Aby postawić diagnozę (zgodnie z Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition - DSM-IV), konieczne jest występowanie dwóch epizodów bulimicznych w tygodniu przez co najmniej 3 miesiące, chociaż uważny lekarz nie ograniczy się wyłącznie do tych kryteriów.

[ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka różnicowa

Przede wszystkim należy wykluczyć choroby somatyczne, którym towarzyszą wymioty (patologia przewodu pokarmowego, nerek). Z reguły typowy obraz bulimii nerwowej jest na tyle charakterystyczny, że obecność tego zespołu nie budzi wątpliwości.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie bulimii nerwowej

Leczenie bulimii obejmuje psychoterapię i leki. Psychoterapia, zwykle terapia poznawczo-behawioralna, ma zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe efekty. Same SSRI mają pewną skuteczność w zmniejszaniu objadania się i wymiotów, ale są skuteczniejsze w połączeniu z terapią poznawczo-behawioralną, a ta kombinacja jest leczeniem z wyboru.

Konieczna jest terapia psychotropowa, której charakter jest determinowany przez wiodący zespół psychopatologiczny. Lekami z wyboru w leczeniu bulimii nerwowej są selektywne serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne. Największy efekt ma fluoksetyna (Prozac), inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny w błonie presynaptycznej. Jest przepisywana w dawkach od 40 do 60 mg/dobę - jednorazowo, przez 2-3 miesiące. Ponadto konieczne jest opracowanie nowego stereotypu dietetycznego z wyjaśnieniem pacjentowi, że okresy ścisłej diety są prowokatorami epizodów bulimicznych. Regularne odżywianie ze zmniejszeniem łatwo przyswajalnego, bogatego w węglowodany pożywienia w diecie pomaga zapobiegać epizodom bulimii. Istniejący brak miesiączki nie wymaga hormonalnej terapii zastępczej, a cykl menstruacyjny z reguły normalizuje się wraz z zanikiem epizodów bulimii.

W celu poprawy funkcjonowania mózgowych układów regulacji neuroendokrynnej i motywacyjnej stosuje się nootropil, aminalon, leki naczyniowe i kwas glutaminowy. Jeśli EEG wskazuje na obniżenie progu gotowości napadowej mózgu, można przepisać małe dawki finlepsyny (0,2 g 2 razy dziennie).