Niedorozwój żuchwy (mikrogenia, retrognacja): przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wrodzony całkowity brak żuchwy lub jej poszczególnych fragmentów, a także „podwójna” szczęka są w praktyce niezwykle rzadkie. Zazwyczaj chirurg spotyka się z niedorozwojem lub nadmiernym rozwojem żuchwy, tj. mikrogenią lub progenią.

Częstość występowania i nasilenie tych deformacji u różnych pacjentów jest bardzo zróżnicowane. Może być całkowita, częściowa, częściowa; symetryczna (obustronna) i asymetryczna. Dlatego analizując deformację żuchwy w naszej klinice proponujemy rozróżnić jej składowe: mikroramię (skrócenie gałęzi żuchwy), mikrobodia (skrócenie trzonu żuchwy), a także makroramigo i makrobodia. Pozwala nam to dokładnie określić istotę deformacji i celowo sprecyzować plan leczenia.

Objawy diagnostyczne i leczenie tych deformacji zostały szczegółowo zbadane i opisane przez VF Rudko, AT Titova i innych. VF Rudko podkreśla, że przy diagnozowaniu niedorozwoju żuchwy należy kierować się trzema głównymi kryteriami: zewnętrznymi objawami deformacji, stanem zgryzu i objawami radiologicznymi.

Wrodzona jednostronna mikrogenia najczęściej łączy się z niedorozwojem całej połowy twarzy, makrostomią itp., a w przypadku mikrogenii nabytej we wczesnym dzieciństwie pierwotne skrócenie żuchwy łączy się z wtórnymi deformacjami przyległych zdrowych części twarzy.

Objawy niedorozwoju żuchwy (mikrognacja, retrognacja)

W przypadku łączonych deformacji szczęk o typie mikrogenii można zaobserwować zmiany patologiczne w narządach laryngologicznych pod postacią skrzywionej przegrody nosowej, przewlekłego nieżytu nosa i osłabienia węchu.

Najbardziej znaczące zmiany w uchu zewnętrznym obserwuje się w przypadku wrodzonej mikrogenii. U takich pacjentów występuje niekiedy całkowity brak małżowiny usznej i zewnętrznego przewodu słuchowego, upośledzona drożność trąbki słuchowej (Eustachiusza), zapalenie ucha środkowego zrostowe lub przewlekłe ropne, znaczne upośledzenie słuchu oraz indywidualne wskaźniki funkcji oddychania zewnętrznego (zmniejszenie VC i zwiększenie MV).

Leczenie niedorozwoju żuchwy (mikrognacja, retrognacja)

Niedorozwój żuchwy można leczyć chirurgicznie dopiero po upewnieniu się przez lekarza, że leczenie ortodontyczne nie może dać oczekiwanego rezultatu. Dlatego jeszcze przed hospitalizacją pacjenta należy skonsultować się z wysoko wykwalifikowanym ortodontą. W takim przypadku należy najpierw ustalić stopień zaburzeń funkcjonalnych i kosmetycznych, aby porównać go ze stopniem zawsze nieuniknionego ryzyka chirurgicznego i oczekiwanym efektem planowanej interwencji chirurgicznej. Okoliczność ta musi być brana pod uwagę we wszystkich operacjach rekonstrukcyjnych w obrębie szczękowo-twarzowym.

Po drugie, konieczne jest ustalenie optymalnego czasu planowanej interwencji. W tym względzie opinie naukowców są dość jasne. Na przykład AA Limberg zaleca wczesne interwencje w przypadku niedorozwoju żuchwy.

VF Rudko słusznie uważa, że wczesna korekta kształtu szczęki pozwala rozwiązać następujące problemy:

1. stwarzając warunki do jego bardziej prawidłowego dalszego rozwoju;
2. zapobieganie rozwojowi wtórnych deformacji szczęki i całej twarzowej części czaszki;
3. eliminacja istniejącego defektu kosmetycznego twarzy. Jeśli niedorozwój żuchwy jest połączony z ankylozą stawu skroniowo-żuchwowego, chirurg musi wyeliminować mikrogenię i ankylozę jednocześnie.

Istnieją różne metody leczenia operacyjnego niedorozwoju żuchwy. W niektórych przypadkach interwencje chirurgiczne są wykonywane w formie przesunięcia całej żuchwy do przodu poprzez umieszczenie kawałka chrząstki żebrowej między tylną krawędzią głowy stawowej a przednią krawędzią kostnego wyrostka w kanale słuchowym zewnętrznym; jeśli retrognacja jest połączona z deformującą artrozą, V. Heiss (1957) umieścił krążek stawowy za głową stawową bez uszkadzania więzadła krążka międzykręgowego.

Niestety, taki retrocondylarny dystanser (chrząstka, dysk) może zaburzyć funkcję stawu i ostatecznie spowodować stan zapalny całego stawu i jego zesztywnienie. Nie daje nam to podstaw do rekomendowania takiej interwencji. Bardziej obiecującą opcją może być wydłużenie całego wyrostka zębodołowego według O. Hofera (1942) lub H. Kole (1959).

Często stosuje się zabiegi wydłużające trzon żuchwy: według metody G. Eiselsperga (1913), M. Grayra (1913), P. Gadda (1910), V. Kasanjiana (1924) lub inne zabiegi, które jednocześnie rozwiązują dwa problemy: wydłużają trzon żuchwy i eliminują zgryz otwarty (lub wsteczny).

Niestety, wszystkie one wiążą się z nieuchronnym rozwarstwieniem błony śluzowej dziąsła, a więc z zakażeniem rozwarstwionej tkanki kostnej, możliwością rozwoju pooperacyjnego zapalenia kości i szpiku oraz nieprzewidywalnym wynikiem. Dlatego mogą być przeprowadzane tylko „pod osłoną” skutecznej profilaktyki antybakteryjnej przed i po zabiegu.

Pod tym względem mniej „groźne” są operacje na gałęzi żuchwy, ale przeprowadzane z dostępu podżuchwowego, czyli zewnątrzustnie: osteotomia wg V. Blaira (1920), AA Limberga (1924), A. Lindemanna (1922), G. Pertesa (1958), M. Wassmunda (1953). G. Perthesa, E. Sclossmanna (1958), AI Evdokimova (1959), A. Smitha (1953) (ryc. 277).

Dalszy rozwój idei interwencji na gałęziach żuchwy znaleziono w pracach V. Caldvella, W. Amorala (1960), H. Obwegessera (1960). Dal Ponta (1961; ryc. 276, 279), a także w pracach nad tym problemem w latach 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Conversa (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) i innych.

Dostęp zewnątrzustny ma również istotne wady: możliwość uszkodzenia gałęzi nerwu twarzowego, gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej, miąższu ślinianki przyusznej; pozostawienie „śladu” po zabiegu – blizny na skórze. Dlatego w ostatnich latach operacje na gałęziach coraz częściej przeprowadza się przez dostęp wewnątrzustny, ale na tle badania (przed operacją) wrażliwości mikroflory jamy ustnej na antybiotyki i wprowadzania najbardziej odpowiednich z nich bezpośrednio przed i po operacji.

MM Soloviev. VN Trizubov i in. (1991) w przypadku zgryzu mezjalnego, gdy przerwa wzdłuż linii strzałkowej między siekaczami centralnymi osiąga 10 mm lub więcej, w celu normalizacji zgryzu przeprowadza się interwencję jednocześnie na obu szczękach - poziomą osteotomię szczęki górnej i obustronną osteotomię w obszarze gałęzi żuchwy z ich późniejszym ruchem przeciwnym. Uważamy, że można to zrobić pod dwoma absolutnie niezbędnymi warunkami: brakiem wskaźników zmniejszenia ogólnej odporności organizmu (choroby tła) u pacjenta i obecnością nie tylko dużego doświadczenia chirurga, ale także wszystkich niezbędnych instrumentów, aby operacja została ukończona w jak najkrótszym czasie, z minimalną utratą krwi przez pacjenta, na tle wysoce profesjonalnego wsparcia anestezjologicznego dla tak traumatycznej operacji, podczas której zareagują wszystkie 12 par nerwów czaszkowych. W takim przypadku wskazane jest zastosowanie najdelikatniejszych technik osteotomii.

W przypadku połączenia mikrogenii z ankylozą stawu skroniowo-żuchwowego dochodzi do równoczesnego wydłużania gałęzi żuchwy i formowania głowy stawowej z wykorzystaniem liofilizowanej homobone lub autoprzeszczepu - wyrostka dziobiastego, kości śródstopia ze stawem śródstopno-paliczkowym lub żebra.

W ostatnich latach coraz częściej stosuje się także endoprotezy wykonane z tantalu, tytanu itp.

Różne defekty w obrębie samej brody można wyeliminować metodą H. Obwegessera, V. Conversa D. Smitha, wykorzystując kość pobraną z okolicy brody lub trzonu szczęki, implant z tworzywa sztucznego, rozdrobnioną chrząstkę, trzon Filatowa, tłuszcz itp.

Jeśli zgryz pacjenta nie jest zaburzony, można ograniczyć się do usunięcia wypukłości kości bródkowej po stronie niedorozwoju i przesunięcia płata skórno-mięśniowego w pożądanym kierunku; niestety, u pacjentów poniżej 15-16 roku życia taka operacja nie przynosi oczekiwanego rezultatu: po 2 latach ujawnia się pewne spłaszczenie zdrowej strony (z powodu jej dalszego wzrostu i opóźnienia w rozwoju strony przeciwnej), co wymaga wówczas korekty.

Interwencję chirurgiczną często uzupełnia się leczeniem ortodontycznym i ortopedycznym.

Aby zapobiec różnym błędom i powikłaniom podczas operacji niedorozwoju żuchwy, należy przestrzegać następujących zaleceń.

1. Po dokładnej analizie wszystkich wyników uzyskanych podczas badania pacjenta (wywiad, badanie palpacyjne, badania laboratoryjne, zdjęcie panoramiczne, tomografia itp.) należy sporządzić uzasadniony i jasno sformułowany plan leczenia, biorąc pod uwagę wiek i płeć pacjenta, jego stan ogólny, stopień deformacji żuchwy i przyległych części twarzy.
2. Jeżeli pacjent ma ponad 15 lat, a skrócenie żuchwy nie przekracza 1 cm, przy braku wysunięcia szczęki górnej i zachowaniu prawidłowego zgryzu należy ograniczyć się do operacji plastycznej konturu.
3. W przypadku, gdy żuchwa jest skrócona o więcej niż 1 cm, co powoduje zewnętrzne oszpecenie twarzy i wadę zgryzu, należy wykonać korektę ustawienia żuchwy (w każdym wieku), a następnie wykonać zabieg chirurgii plastycznej konturu i ortodontycznej korekty zgryzu.
4. Wydłużenie trzonu żuchwy metodą przeszczepu kości powinno być przeprowadzone po zakończeniu głównego okresu kształtowania się części twarzowej czaszki, tj. u dzieci powyżej 12-13 roku życia.
5. Jeżeli wydłużenie żuchwy okaże się konieczne, należy odpowiedzieć na następujące pytania:
   • Którą część szczęki należy wydłużyć?
   • Czy w tym przypadku wystarczy wykonać osteotomię plastyczną, czy konieczny będzie przeszczep kości?
   • Jakie będzie źródło przeszczepu (auto-, kseno-, alloprzeszczep)?
   • Czy podczas operacji będzie połączenie między raną a jamą ustną? Czy będzie potrzeba terapii antybakteryjnej?
   • Jaka jest mikroflora jamy ustnej i na które antybiotyki jest ona najbardziej wrażliwa?
   • W jaki sposób żuchwa i przeszczep zostaną unieruchomione po operacji?
   • W jaki sposób pacjent będzie karmiony i jaką dietę będzie stosował (kubek niekapek, łyżeczka Nesmeyanova itp.)?
   • Jaki rodzaj łagodzenia bólu jest optymalny dla tego pacjenta?
   • Kto dokładnie będzie sprawował indywidualną opiekę i żywił pacjenta w pierwszych dniach po operacji?

Osteotomia pozioma gałęzi żuchwy

Lepiej jest wykonać poziomą osteotomię gałęzi szczęki przez pionowe nacięcie wewnątrzustne przed nią. Fragmenty gałęzi można przymocować nicią poliamidową lub chromowym katgutem. W ostatnich latach chirurdzy prawie nigdy nie stosowali pionowej osteotomii gałęzi szczęki.

Osteotomia krokowa trzonu szczęki

Osteotomię szczęki i żuchwy można wykonać metodą wewnątrzustną, unikając nacięć zewnętrznych, możliwego uszkodzenia gałęzi brzeżnej nerwu twarzowego i widocznych pooperacyjnych blizn na skórze.

Jest to zabieg dość traumatyczny i skomplikowany, dlatego powinien go przeprowadzać doświadczony chirurg.

Osteotomia pionowa trzonu szczęki

Osteotomię pionową trzonu szczęki (z następową osteoplastyką) najlepiej wykonać bezpośrednio za łukiem zębowym, gdzie błona śluzowa pokrywająca obszar retromolarny i przedni brzeg gałęzi jest wystarczająco ruchoma i łatwo się rozdziela. Zapobiega to komunikacji rany z jamą ustną. Do wzmocnienia wyrostka kostnego można użyć chromowanego (trwałego) katgutu nr 6-8, a do utrwalenia oddzielonych fragmentów można użyć szyn z drutu dentystycznego z haczykami do mocowania międzyszczękowego lub tytanowych minipłytek.

Osteotomia pionowa w kształcie litery L gałęzi żuchwy i trzonu żuchwy

Pionowa osteotomia w kształcie litery L rozpoczyna się w obszarze przedniego odcinka gałęzi szczęki na poziomie otworu żuchwowego, następnie schodzi w dół wzdłuż projekcji kanału żuchwy i rozcina dolny odcinek gałęzi i kąt szczęki na fragmenty przednie i tylne, a w przypadku interwencji na trzonie szczęki - na górny i dolny; na poziomie drugiego przedtrzonowca lub pierwszego trzonowca linia rozcięcia jest odwracana w dół i doprowadzana do dolnej krawędzi szczęki. Podobny zabieg wykonuje się po przeciwnej stronie. Następnie podbródek jest wyciągany do przodu do wymaganego poziomu i po wywierceniu otworów powyżej i poniżej linii cięcia trzonu szczęki jego fragmenty są łączone drutem stalowym, nicią poliamidową lub długoterminowym niewchłanialnym katgutem.

Endoplastyka z zastosowaniem podwójnego lub potrójnego płata skóry zdeepidermizowanej wg Yu. I. Vernadsky’ego

Artroplastyka z zastosowaniem podwójnego lub potrójnego płata skóry zdeepidermizowanej według Yu. I. Vernadsky'ego jest wskazana jedynie w przypadkach stosunkowo łagodnego (do 5 mm) niedorozwoju szczęki spowodowanego ankylozą.

Poduszka międzykostna z trzonu Filatova według AA Limberga

Poduszka międzykostna wykonana z trzpienia Filatowa według A.A. Limberga wymaga wieloetapowego leczenia operacyjnego, dlatego lepiej jej nie stosować, zwłaszcza u dzieci i osłabionych dorosłych.

Jeżeli konieczne jest większe przesunięcie gałęzi żuchwy do przodu, lepszym rozwiązaniem jest zastosowanie przeszczepu kości lub tkanki chrzęstnej zamiast podkładek z tkanki miękkiej.

Skuteczność kosmetyczna i funkcjonalna operacji (mikrogenii i ankylozy) z zastosowaniem przeszczepu plastycznego kości jest znacznie wyższa, nawet w dłuższej perspektywie.

Odbudowa gałęzi żuchwy poprzez wolny przeszczep autologicznego żebra z wytworzeniem stawu w okolicy łuski kości skroniowej wg AT Titowej

Zabieg wskazany jest w przypadkach mikrogenii spowodowanej zespołem łuku skrzelowego II lub osteomielicznym zniszczeniem gałęzi żuchwy w dzieciństwie.

Po odizolowaniu pozostałej części gałęzi żuchwy od tkanki bliznowatej (jeśli takowa występuje), wyrostek dziobiasty zostaje przekroczony poziomo, gałąź zostaje opuszczona, a żuchwa przesunięta do przodu, aż broda znajdzie się we właściwej pozycji.

Kieszeń z dnem ślepym jest tworzona przy użyciu tkanek miękkich w obszarze wyrostka dziobiastego. Aby stworzyć łoże do umieszczenia przeszczepu autoribrowego (z chrzęstną częścią skierowaną do góry), tkanki miękkie w obszarze dołu poddziąsłowego kości skroniowej między wyrostkiem jarzmowym a łuską kości skroniowej są warstwowane.

Koniec kości sadzonki umieszcza się na kącie żuchwy, uprzednio pozbawionym płytki korowej, i zszywa. Rana jest zszywana warstwa po warstwie, następnie zakłada się zacisk kostny, aby rozciągnąć żuchwę przez 10-12 dni (jeśli jest rozpórka między zębami) i wykonuje się szynę MM Vankevicha.

W tej postaci mikrogenii można zastosować także endoprotezoplastykę wg V.S. Yovcheva.

Po zabiegu osteoplastyki mikrogenicznej pacjent musi zostać skierowany do ortodonty lub ortopedy w celu korekty zgryzu.

Wyniki i powikłania leczenia niedorozwoju żuchwy (mikrogenii, retrognacji)

Według dostępnych danych, przeszczep po operacji plastycznej konturu z wykorzystaniem rozdrobnionej chrząstki własnej obserwuje się u 98,4% pacjentów, a przywrócenie naturalnych konturów twarzy lub maksymalny efekt kosmetyczny uzyskuje się u 80,5% pacjentów.

W przypadku wszczepiania autodermalnych przeszczepów podskórnych i ksenogenicznych błon białkowych efekt kosmetyczny w okresie bezpośrednio po zabiegu (1-2 lata) jest zadowalający, lecz stopniowo maleje na skutek resorpcji przeszczepu i jego niewystarczającego zastąpienia tkanką łączną.

Po chirurgicznym wydłużeniu szczęki u średnio 20% pacjentów występują powikłania w postaci sekwestracji końców segmentów żuchwy, martwicy całości lub części siewki. Przyczyną tych powikłań jest zakażenie łoża siewki na skutek perforacji błony śluzowej jamy ustnej podczas odsłaniania końców ubytku kostnego i przesuwania go do prawidłowej pozycji.

Profilaktyka powikłań niedorozwoju żuchwy (mikrognacja, retrognacja)

Zapobieganie powikłaniom zapalnym polega na celowanej terapii przeciwbakteryjnej, rozpoczynanej już w pierwszych godzinach po zabiegu.