Płoza bąbelkowa

Zarodnik groniasty to rozrost tkanki trofoblastycznej u kobiet w ciąży lub niedawno będących w ciąży. Objawy mogą obejmować nadmierne rozciąganie macicy, wymioty, krwawienie z pochwy i stan przedrzucawkowy, szczególnie we wczesnej ciąży. Diagnozę stawia się na podstawie beta-hCG i ultrasonografii miednicy, a potwierdza się ją biopsją. Guzy usuwa się za pomocą oddzielnego łyżeczkowania diagnostycznego. Jeśli choroba utrzymuje się po usunięciu guza, przepisuje się chemioterapię.

Epidemiologia

Choroba trofoblastyczna ciążowa występuje zwykle u kobiet w wieku rozrodczym, a jedynie kilka przypadków odnotowano u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Jest niezwykle rzadka u kobiet po menopauzie. [ 1 ]

Znamię groniaste najczęściej występuje u kobiet poniżej 17. roku życia lub powyżej 35. roku życia. W Stanach Zjednoczonych nowotwory te diagnozuje się z częstością 1 na 2000 ciąż. W krajach azjatyckich, z nieznanych przyczyn, wykrywa się je z częstością 2 na 1000 ciąż. [ 2 ] Ponad 80% przypadków znamienia groniastego jest łagodnych i ustępuje samoistnie. W innych przypadkach nowotwory mogą się utrzymywać, mieć tendencję do wzrostu inwazyjnego; w 23% przypadków mogą stać się złośliwe i utworzyć raka kosmówki.

Rak kosmówki występuje w około 1 na 20 000 do 40 000 ciąż w Stanach Zjednoczonych i w 3 do 9 na 40 000 ciąż w Azji Południowo-Wschodniej i Japonii.[ 3 ]

Jakie są przyczyny powstania znamienia groniastego?

Choroba trofoblastyczna ciążowa to guz powstający z trofoblastu otaczającego blastocystę i penetrującego kosmówkę i owodnię. Choroba ta może wystąpić w trakcie lub po ciąży wewnątrzmacicznej lub pozamacicznej. Jeśli choroba wystąpi w trakcie ciąży, charakterystyczne jest poronienie samoistne, a następnie występowanie rzucawki, wewnątrzmacicznej śmierci płodu; płód rzadko przeżywa. Niektóre formy guza są złośliwe, ale odnotowuje się łagodne guzy, które zachowują się agresywnie. [ 4 ]

Czynniki ryzyka obejmują późną ciążę, ciąże mnogie, historię poronień samoistnych, dietę bogatą w beta-karoten, dietę bogatą w tłuszcze, pochodzenie etniczne, narażenie na toksyny środowiskowe, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, status społeczno-ekonomiczny, narażenie na herbicydy itp. [ 5 ], [ 6 ]

Patomorfologia

Klasyfikacja choroby opiera się na danych morfologicznych. Zaśniad groniasty to patologiczna ciąża, w której kosmki stają się obrzęknięte, a tkanka trofoblastyczna proliferuje. Niszczący gruczolakorak kosmówkowy (inwazyjny zaśniad groniasty) to miejscowe naciekanie mięśnia macicy przez zaśniad groniasty.

Choriocarcinoma to inwazyjny, zazwyczaj szeroko przerzutowy guz składający się ze złośliwych komórek trofoblastycznych i uszkodzonych kosmków obrzękowych; większość tych guzów rozwija się po znamieniu hydatidiform. Guzy trofoblastyczne miejsca łożyska (najrzadsze) składają się z pośrednich komórek trofoblastycznych, które utrzymują się po ciąży. Mogą one naciekać sąsiednie tkanki lub dawać przerzuty.[ 7 ]

Ryzyko wystąpienia raka kosmówki wzrasta u kobiet poniżej 20. roku życia i powyżej 39. roku życia. [ 8 ]

Objawy znamiona groniastego

Pierwsze objawy zaśniadu groniastego najczęściej obserwuje się we wczesnych stadiach ciąży, macica staje się większa niż oczekiwano i powiększa się do 10-16 tygodnia ciąży. Ta patologia charakteryzuje się krwawym wydzieliną, brakiem ruchów płodu, brakiem dźwięków serca zarodka i silnymi wymiotami u kobiety w ciąży. Wykrycie tkanki przypominającej winogrono może być wykorzystane do podejrzenia tej choroby. Spotykane są powikłania, takie jak choroby zakaźne macicy, posocznica, wstrząs krwotoczny i stan przedrzucawkowy, które można zaobserwować we wczesnych stadiach ciąży. Część łożyskowa guza trofoblastycznego może powodować krwawienie.

Choriocarcinoma objawia się objawowo jako wynik przerzutów. Zarodnik groniasty nie upośledza płodności, ale predysponuje do powikłań prenatalnych lub okołoporodowych (np. wady wrodzone, poronienia samoistne).

Diagnostyka

W przypadku podejrzenia zaśniadu groniastego wykonuje się badanie stężenia hCG w surowicy i USG miednicy. W przypadku stwierdzenia wysokiego stężenia hCG rozpoznanie można przyjąć i potwierdzić biopsją. [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie znamienia groniastego

Znamię hydatidowe, znamię inwazyjne i część łożyska guza trofoblastycznego są ewakuowane przez łyżeczkowanie próżniowe. Jeśli poród nie jest planowany, alternatywą może być histerektomia. Po usunięciu guza, choroba trofoblastyczna ciążowa jest zazwyczaj klasyfikowana klinicznie w celu określenia potrzeby dodatkowego leczenia. Powtórne łyżeczkowanie macicy wydaje się zapobiegać przewlekłej chorobie i zmniejszać potrzebę późniejszej chemioterapii.[ 11 ]

Klasyfikacja kliniczna nie odpowiada klasyfikacji morfologicznej. Wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej i określa poziom hCG w surowicy. Jeśli poziom hCG nie ustabilizuje się w ciągu 10 tygodni, chorobę klasyfikuje się jako przewlekłą. Jeśli choroba utrzymuje się, należy wykonać tomografię komputerową mózgu, klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Na podstawie danych z badania znamię groniaste należy sklasyfikować jako nieprzerzutowe lub przerzutowe. W przypadku choroby przerzutowej ryzyko zgonu może być niskie lub wysokie.

Kryteria prognostyczne NIH (Narodowych Instytutów Zdrowia) dla przerzutowej choroby trofoblastycznej ciążowej

• Wydalanie hCG z moczem w ilości większej niż 100 000 IU w ciągu 24 godzin
• Czas trwania choroby powyżej 4 miesięcy (licząc od poprzedniej ciąży)
• Przerzuty do mózgu lub wątroby
• Choroba po ciąży (po porodzie)
• Zawartość hCG w surowicy krwi wynosi ponad 40 000 mIU/ml
• Nieskuteczna poprzednia chemioterapia obejmująca ponad 8 kursów (WHO)

Uporczywą chorobę trofoblastyczną zazwyczaj leczy się chemioterapią. Leczenie zaśniadu groniastego uważa się za skuteczne, jeśli trzy kolejne poziomy beta-hCG w surowicy są prawidłowe (w tygodniowych odstępach). Dopuszczalne doustne środki antykoncepcyjne są zazwyczaj przepisywane na 6-12 miesięcy; alternatywnie można stosować dowolną skuteczną metodę antykoncepcji. Chorobę nieprzerzutową można leczyć monochemioterapią z użyciem jednego leku chemioterapeutycznego (metotreksatu lub daktynomycyny). Spośród zatwierdzonych leków metotreksat (MTX) jest najczęściej stosowany i ma dobry indeks terapeutyczny. [ 12 ] Alternatywnie, histerektomię można wykonać u pacjentek powyżej 40 roku życia lub u pacjentek, które chcą poddać się sterylizacji, a także u pacjentek z ciężką infekcją lub niekontrolowanym krwawieniem.

Jeśli monochemioterapia jest nieskuteczna, zaleca się histerektomię lub polichemioterapię. W rzeczywistości 100% pacjentów z chorobą bez przerzutów można wyleczyć. [ 13 ]

Najczęściej stosowanym schematem polichemioterapii jest etopozyd, metotreksat i aktynomycyna D naprzemiennie z cyklofosfamidem i winkrystyną (EMA-CO) jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka.[ 14 ],[ 15 ],[ 16 ]

Chorobę przerzutową niskiego ryzyka leczy się mono- lub polichemioterapią. Chorobę przerzutową wysokiego ryzyka należy leczyć agresywną polichemioterapią. Wyleczenie następuje u 90-95% pacjentów z chorobą niskiego ryzyka i u 60-80% pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka.

Jakie są rokowania w przypadku zaśniadu groniastego?

Nadzór po chemioterapii powinien obejmować monitorowanie ultrasonograficzne po leczeniu. Ultrasonografia duplex odgrywa ważną rolę w nadzorze nad chorobą niskiego ryzyka, a ścisłe monitorowanie stężenia β-hCG w surowicy jest niezbędne. Większość nawrotów występuje w ciągu pierwszego roku po zakończeniu chemioterapii. Ogólnie przyjęty harmonogram nadzoru nad β-hCG obejmuje cotygodniowe pomiary β-hCG przez 6 tygodni po chemioterapii, a następnie pomiary co dwa tygodnie przez okres do 6 miesięcy po chemioterapii. Następnie pomiary β-hCG wykonuje się dwa razy w roku przez 5 lat. [ 17 ]

Zarodnik groniasty nawraca w około 1% kolejnych ciąż. Pacjentki, u których wystąpiło znamię groniaste, przechodzą badanie USG na wczesnym etapie kolejnych ciąż.