Niepowikłane złamania kręgów piersiowych i lędźwiowych

Niepowikłane złamania klinowe kompresyjne kręgów lędźwiowych i piersiowych są prawdopodobnie najczęstszym rodzajem urazów kręgosłupa i lokalizują się w górnym odcinku lędźwiowym i dolnym odcinku piersiowym.

Jakie są przyczyny niepowikłanych złamań kompresyjnych kręgów piersiowych i lędźwiowych?

Tego rodzaju urazy kręgosłupa powstają w wyniku mechanizmu zgięcia spowodowanego przemocą. Ze względu na swoją naturę są uważane za urazy stabilne.

Błędne jest przekonanie niektórych autorów, że niewielki, klinowaty ucisk trzonów kręgowych jest zupełnie niegroźny i można go łatwo zrekompensować, zmieniając położenie górnej i dolnej części kręgosłupa.

Często nawet bardzo niewielki ucisk trzonów kręgowych w odcinku przejściowym lędźwiowo-piersiowym, gdzie najczęściej dochodzi do tych urazów, w dłuższej perspektywie prowadzi do poważnych powikłań w postaci zespołu bólowego i ucisku przednio-bocznych odcinków rdzenia kręgowego. Przyczyną tych powikłań są postępujące zmiany zwyrodnieniowe w sąsiednich krążkach międzykręgowych, nasilone przez wcześniejszy uraz i pozornie niewielką deformację trzonu kręgowego, która powstała.

Te pozornie niegroźne „drobne” złamania trzonów kręgowych wymagają najpoważniejszej uwagi.

Objawy złamań kompresyjnych trzonów kręgowych

Najczęstszą i typową skargą jest obecność bólu. Zazwyczaj ból jest ściśle zlokalizowany na poziomie urazu i nasila się podczas ruchu. Czasami ból jest rozproszony i rozprzestrzenia się na okolice lędźwiowe i piersiowe. Zespół bólowy jest najbardziej wyraźny w pierwszych godzinach i dniach po urazie, a w późniejszym etapie znacznie się wygładza, a nawet zanika.

Ból jest najbardziej wyraźny i wyraźny, gdy ofiara znajduje się w pozycji pionowej podczas chodzenia. Jego intensywność wzrasta podczas chodzenia po nierównym terenie, podczas jazdy samochodem itp. Często tym bólom towarzyszy uczucie niepewności co do „siły kręgosłupa” i dyskomfortu.

Diagnostyka złamań kompresyjnych trzonów kręgowych

Szczegółowa analiza danych anamnestycznych, okoliczności urazu i miejsca zastosowania przemocy pozwala podejrzewać obecność klinowatego złamania kompresyjnego trzonów kręgowych i jego prawdopodobną lokalizację.

[ 1 ], [ 2 ]

Kontrola

Często ofiary są dość aktywne. Stopień istniejącej deformacji kręgosłupa jest czasami tak mało wyrażony, że wykrywa go tylko wprawne oko. W odcinku lędźwiowym deformacja ta może objawiać się jedynie wygładzeniem fizjologicznej lordozy, na tle której u osób szczupłych widoczny jest guzikowaty wyrostek kolczysty. Często to wysunięcie wyrostka kolczystego jest określane jedynie poprzez palpację. W odcinku piersiowym kręgosłupa określa się pewne zwiększenie fizjologicznej kifozy, na tle której wyraźniej widoczny jest guzikowaty wyrostek kolczysty. Oprócz deformacji kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej może również występować boczne skrzywienie linii wyrostków kolczystych, wskazujące na obecność bocznego ucisku trzonu kręgowego.

Nieznaczne zniekształcenie kręgosłupa może być maskowane przez istniejący obrzęk tkanek miękkich na poziomie złamania. Obrzęk ten nie występuje w pierwszych godzinach po urazie i pojawia się później.

Podczas badania ofiary prawie zawsze można wykryć napięcie w długich mięśniach pleców, określane wzrokowo, ograniczone do obszaru urazu lub rozprzestrzeniające się na cały kręgosłup lędźwiowy i piersiowy. Czasami miejscowe napięcie mięśni określa się jedynie poprzez palpację, szczególnie u osób z wyraźną tkanką podskórną.

Badanie palpacyjne ujawnia miejscowy ból na poziomie wyrostka kolczystego złamanego kręgu. W późniejszym okresie pourazowym, w obecności deformacji kifotycznej, ból miejscowy określa się na poziomie wyrostka kolczystego kręgu położonego powyżej złamanego kręgu. Badanie palpacyjne ujawnia zwiększenie przestrzeni międzykolcowej, które jest tym bardziej wyraźne, im większy jest ucisk trzonu złamanego kręgu. Badanie palpacyjne może również ujawnić deformację kręgosłupa, która nie została wykryta podczas badania.

Objaw bólu przy obciążeniu osiowym kręgosłupa zwykle nie jest wykrywany w pozycji leżącej. Nie jest on tak cenny, aby konieczne było zapewnienie ofierze pozycji pionowej w celu jego wykrycia, ponieważ pozycja ta nie zawsze jest dla niej bezpieczna.

Mobilność kręgosłupa

Wielu autorów zauważa ograniczenie objętości ruchów czynnych w przypadku urazów kręgosłupa. Nie ma wątpliwości, że jak w przypadku każdego urazu układu mięśniowo-szkieletowego, występuje ograniczenie ruchomości kręgosłupa w przypadku jego urazu. Jednak tę metodę badania ofiary w przypadku ostrego urazu kręgosłupa należy wykluczyć z praktyki klinicznej jako nieuzasadnioną i ryzykowną dla ofiary.

Szczególnie interesujące jest badanie aktywnych ruchów nóg. Jak wiadomo, w przypadku niepowikłanych urazów kręgosłupa, aktywne ruchy nóg są zachowane. Jeśli poprosimy ofiarę z kompresyjnym złamaniem klinowym trzonu kręgowego w pozycji leżącej, aby zgięła się w stawach biodrowych i lekko rozstawiła nogi wyprostowane w stawach kolanowych, to ból zawsze pojawia się w okolicy złamania. Ten objaw bólowy utrzymuje się znacznie dłużej niż inne.

Objaw Thompsona może pomóc w rozpoznaniu niepowikłanego złamania klinowego kompresyjnego. Polega on na tym, że ból kręgosłupa na wysokości urazu w pozycji siedzącej ustępuje, gdy kręgosłup zostanie odciążony poprzez oparcie rąk poszkodowanego na siedzisku krzesła.

Inne objawy kliniczne obserwowane w przypadku niepowikłanych złamań klinowych trzonów mogą obejmować odruchowe zatrzymanie moczu, ból w tylnej ścianie brzucha przy głębokim badaniu palpacyjnym, wynikający z obecności krwiaka zaotrzewnowego.

Czasami z tego samego powodu występuje napięcie w przedniej ścianie jamy brzusznej, czasami tak wyraźne, że przypomina obraz „ostrego brzucha”, ale z tego powodu wykonuje się laparotomię.

Spondylografia

Metoda badania rentgenowskiego jest jednym z najważniejszych i w wielu przypadkach decydujących dodatków do badania klinicznego w przypadku złamań klinowych kompresyjnych trzonów kręgowych. Spondylografię wykonuje się w dwóch typowych projekcjach – tylnej i bocznej. Boczna spondylografia jest decydująca w postawieniu diagnozy.

Złamania klinowe kompresyjne trzonów kręgowych charakteryzują się typowymi objawami radiologicznymi, które pozwalają nie tylko potwierdzić lub odrzucić podejrzewane rozpoznanie kliniczne, ale także wyjaśnić i uszczegółowić istniejące uszkodzenie.

Najbardziej typowym objawem radiograficznym jest klinowaty kształt kręgu z wierzchołkiem klina skierowanym neutralnie. Stopień tego klinowatego kształtu jest bardzo zmienny - od kontrowersyjnego, ledwo zauważalnego, do absolutnie bezspornego, dobrze zdefiniowanego i uderzającego. Zapadnięcie, pewne pogrubienie, a zwłaszcza pęknięcie płytki granicznej brzusznej sprawiają, że rozpoznanie złamania jest bezsporne. Dane te są określane na spondylogramie profilowym: zmiana i nierówność budowy kostnej trzonu kręgowego, uwidoczniona na spondylogramach (bezpośrednim i bocznym) przez pogrubienie belek kostnych trzonów kręgowych wzdłuż linii kompresji; pęknięcie płytki granicznej, częściej czaszkowej, trzonu kręgowego. W odcinku piersiowym uszkodzenie płytki granicznej czaszkowej jest często stopniowe; gdy pęknie płytka graniczna, najczęściej czaszkowa, boczny spondylogram pokazuje jej wgniecenie i przerwanie ciągłości (ostry węzeł Schmorla). pęknięcie kąta czaszkowo-brzusznego trzonu kręgu, ujawnione na profilowym spondylogramie; zwężenie przestrzeni międzykręgowej i powierzchni sąsiednich krążków międzykręgowych, częściej w odcinkach brzusznych; zwiększenie przestrzeni międzykolcowej, określone na przednim i bocznym spondylogramie; osiowa deformacja kręgosłupa, częściej w płaszczyźnie strzałkowej, rzadziej w płaszczyźnie czołowej. W przypadku bocznego ucisku trzonu kręgu na profilowym spondylogramie nie można stwierdzić klinowatej deformacji trzonu, natomiast możliwe jest wykrycie zagęszczenia struktury kostnej trzonu na poziomie czaszkowej płytki granicznej. W tych przypadkach przedni spondylogram pozwala określić boczną kompresję trzonu. W przypadku złamań kompresyjnych kręgów piersiowych, w wyniku znacznego krwawienia tworzy się krwiak przykręgosłupowy, który na przednim spondylogramie tworzy wrzecionowaty cień przykręgosłupowy przypominający ropień.

W niektórych przypadkach przydatna może być spondylografia w projekcjach skośnych. Przy niewielkim stopniu ucisku i braku wyraźnych objawów radiologicznych złamania trzonu kręgowego nie zawsze jest możliwe radiologiczne potwierdzenie klinicznej diagnozy istniejącego urazu. W takich przypadkach zaleca się powtórzenie badania radiograficznego po 6-10 dniach. W tym czasie, ze względu na resorpcję kości wzdłuż linii złamania, jego obraz na kliszy rentgenowskiej staje się bardziej wyraźny.

Na podstawie danych klinicznych i radiologicznych, w typowych przypadkach nie jest trudno rozpoznać i zdiagnozować kompresyjne złamanie klinowe trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego i piersiowego. Spondylografia pozwala wyjaśnić i uszczegółowić charakter urazu, jego cechy i odcienie. Poważne trudności mogą wystąpić w rozpoznawaniu łagodnych, nieznacznych stopni kompresji trzonów kręgowych, szczególnie w odcinku piersiowym. Dodatkowe spondylogramy, w tym celowane, a czasami badanie tomograficzne, analiza danych klinicznych i radiologicznych w dynamice w zdecydowanej większości przypadków pozwalają zbliżyć się do prawdy.

W przypadku obecności odpowiednich danych klinicznych i anamnestycznych wskazujących na złamanie trzonu kręgu, przy braku przekonujących objawów radiologicznych, należy skłaniać się ku rozpoznaniu złamania i traktować ofiarę jako osobę ze złamaniem trzonu kręgu. Dopiero gdy pojawią się przekonujące i niepodważalne dowody braku uszkodzenia, można zrezygnować z domniemanej diagnozy. Taka taktyka ochroni ofiarę przed niechcianymi i czasami poważnymi późnymi powikłaniami, które pojawiają się w przypadku niezdiagnozowanego uszkodzenia.

Leczenie niepowikłanych złamań klinowych kompresyjnych trzonów kręgów piersiowych i lędźwiowych

W leczeniu niepowikłanych złamań klinowych kompresyjnych trzonów kręgowych odcinka piersiowego i lędźwiowego, podobnie jak w leczeniu złamań w ogóle, ostatecznym celem jest przywrócenie anatomicznego kształtu uszkodzonego segmentu i przywrócenie jego funkcji. Nie ulega wątpliwości, że najczęściej przywrócenie anatomicznego kształtu uszkodzonego segmentu kostnego, przy odpowiednim leczeniu, przyczynia się do pełniejszego przywrócenia funkcji. Niestety, ta pozornie oczywista pozycja jest najczęściej naruszana w leczeniu niepowikłanych złamań klinowych kompresyjnych trzonów kręgowych. Wielu traumatologów ma mocno zakorzenione przekonanie, że utrata prawidłowego anatomicznego kształtu trzonu jednego kręgu nie stanowi żadnego problemu dla poszkodowanego i jest łatwo rekompensowana przez zmianę położenia innych segmentów kręgosłupa. To właśnie ta koncepcja jest jedną z głównych przyczyn niezadowalających ruchów, które nie są tak rzadko obserwowane w leczeniu tych urazów.

Idealną metodą leczenia niepowikłanych złamań klinowych kompresyjnych trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego i piersiowego jest taka, która przywraca anatomiczny kształt uszkodzonego trzonu kręgowego, eliminuje obciążenie pionowe, niezawodnie utrzymuje pozycję uzyskanego odchylenia i tworzy długotrwałe unieruchomienie uszkodzonego segmentu kręgu przez okres niezbędny do wygojenia złamania, bez ograniczania funkcji górnej i dolnej części kręgosłupa. Powszechnie akceptowane istniejące metody leczenia złamań klinowych kompresyjnych trzonów kręgowych nie spełniają wszystkich tych wymagań. Proponowana przez nas metoda z użyciem stabilizatora „tie” nie jest idealna w pełnym tego słowa znaczeniu.

Spośród istniejących metod leczenia niepowikłanych złamań klinowych kompresyjnych kręgów lędźwiowych i piersiowych, do najważniejszych zalicza się:

• metoda jednoetapowej repozycji z następowym unieruchomieniem gorsetem gipsowym;
• metoda stopniowej repozycji sceny;
• metoda funkcjonalna;
• metody leczenia chirurgicznego;
• złożona metoda funkcjonalna wykorzystująca urządzenie w postaci zacisku.

Metoda jednoetapowej repozycji z późniejszym unieruchomieniem gorsetem gipsowym. Celowość i możliwość przywrócenia anatomicznego kształtu trzonu złamanego kręgu poprzez wyprost i przeprost kręgosłupa wyraził Henle pod koniec XIX wieku. Wdrożenie tej idei w praktyce było ograniczone przez obawę przed możliwym uszkodzeniem rdzenia kręgowego podczas repozycji. W 1927 roku Dunlop i Parker zademonstrowali w praktyce możliwość przywrócenia anatomicznego kształtu złamanego kręgu poprzez rozciągnięcie i wyprost kręgosłupa. Wagner i Stopler (1928) osiągnęli wyprostowanie trzonu złamanego kręgu u szeregu ofiar, ale nie udało im się utrzymać go w pozycji uzyskanej korekty. Dopiero po 1929 r., kiedy opublikowano prace Davisa, a następnie Bolilera, Watsona Jonesa, BA Petrova, IE Kazakiewicza, AP Velikoretsky’ego i innych, szczegółowo opracowana i uzasadniona metoda jednoetapowego repozycjonowania weszła do codziennej praktyki. W naszym kraju metoda ta nie stała się powszechna.

Jednoetapową redukcję wykonuje się w znieczuleniu miejscowym metodą Shnecka. Ofiarę układa się na boku. Palpacją, skupiając się na miejscowym bólu, w porównaniu z danymi spondylograficznymi, określa się wyrostek kolczysty uszkodzonego kręgu. W przypadku uszkodzenia kręgu lędźwiowego, cofając się o 6 cm od linii wyrostków kolczystych na stronę, na której leży ofiara, zaznacza się punkt wkłucia igły. Igłę iniekcyjną o długości 16 cm wkłuwa się przez zwilżony punkt od dołu do góry pod kątem 35°. W miarę przesuwania się igły tkankę znieczula się 0,25% roztworem nowokainy. W zależności od stopnia zaawansowania podskórnego tłuszczu i mięśni, na głębokości około 6-8 cm, czubek igły opiera się o tylną powierzchnię wyrostka poprzecznego. Igłę iniekcyjną lekko się cofa, jej kąt nachylenia nie zmienia się w żaden sposób, tak aby podczas przesuwania się w głąb ślizgała się wzdłuż górnej krawędzi wyrostka poprzecznego. Na głębokości 8-10-12 cm czubek igły opiera się o tylno-boczną powierzchnię trzonu złamanego kręgu. 5 ml 1% roztworu nowokainy wstrzykuje się strzykawką. Strzykawkę wyjmuje się z pawilonu igły. Jeśli z pawilonu igły wydostaje się płyn zabarwiony krwią, oznacza to, że igła została wbita w krwiaka w okolicy uszkodzenia. W przeciwnym razie igła jest wyjmowana i ponownie wbijana zgodnie z metodą opisaną powyżej o jeden krąg wyżej lub niżej. Nie należy wstrzykiwać więcej niż 10 ml 1% roztworu nowokainy w okolicę złamanego kręgu, aby uniknąć powikłań w przypadku przebicia opony twardej lub wniknięcia nowokainy przez możliwe pęknięcie do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Podczas znieczulania trzonu kręgu piersiowego igłę iniekcyjną wkłuwa się na wysokości wyrostka kolczystego leżącego nad nim kręgu, gdyż wyrostki kolczyste kręgów piersiowych położone są bardziej pionowo, a ich wierzchołki znajdują się poniżej trzonu odpowiadającego im kręgu.

Znieczulenie złamanego trzonu kręgowego można również uzyskać poprzez wstrzyknięcie 40 ml 0,25% roztworu nowokainy do przestrzeni międzykolcowej między uszkodzonym a sąsiednim kręgiem. Po dostaniu się do krwiaka roztwór znieczulający dociera do obszaru złamania. Znieczulenie złamanego kręgu można również uzyskać poprzez znieczulenie śródkostne - poprzez wstrzyknięcie 10-50 ml 0,25% roztworu nowokainy do wyrostka kolczystego uszkodzonego kręgu. W tym ostatnim przypadku znieczulenie uzyskuje się na bardzo krótki czas, ponieważ roztwór nowokainy jest szybko odprowadzany przez przepływ krwi żylnej.

Jeżeli znieczulenie zostanie wykonane poprawnie technicznie, ból w okolicy złamanego kręgu ustąpi lub znacznie się zmniejszy dość szybko.

Technika redukcji jednoczesnej

Jednoetapową redukcję można osiągnąć na różne sposoby. Bohler wykonuje jednoetapową wymuszoną redukcję przy użyciu dwóch stołów o różnej wysokości; są one ustawione w linii tak, aby między nimi była przerwa umożliwiająca swobodny dostęp do tułowia ofiary wzdłuż odcinka lędźwiowego i większości kręgosłupa piersiowego. Ofiara jest układana w pozycji na brzuchu tak, aby jej nogi i dolna część tułowia znajdowały się na dolnym stole, mniej więcej do poziomu przednich górnych kolców biodrowych. Opiera się na wyższym stole z obszarami pachowymi i ramionami zgiętymi do przodu w łokciach. W tej pozycji kręgosłup ofiary wydaje się zapadać między stołami i jest „przeprostowany”.

Poszkodowany pozostaje w tej pozycji przez 15-20 minut, po czym zakładany jest mu gorset gipsowy, który utrzymuje pozycję kręgosłupa uzyskaną podczas odchylania.

Watson Jones wykonuje jednoetapową wymuszoną retrakcję za pomocą trakcji przez blok przymocowany do sufitu. W tym celu poszkodowanego kładzie się na stole w pozycji leżącej na brzuchu. W przypadku uszkodzenia kręgów lędźwiowych trakcję wykonuje się specjalnymi pasami na dolne partie piszczeli wyprostowanych nóg, w przypadku uszkodzenia górnych kręgów lędźwiowych lub dolnych kręgów piersiowych – specjalnymi pasami na klatkę piersiową. W pozycji osiągniętego „hiperekstensji” zakłada się również gorset gipsowy.

Stopień uzyskanego wyprostowania trzonu złamanego kręgu podczas wymuszonej jednoetapowej repozycji monitorowany jest za pomocą profilowanych spondylogramów.

Bardzo ważna jest kwestia czasu noszenia gorsetu po jednoetapowej wymuszonej repozycji. B.A. Petrov, B. Bohler uważają, że okres unieruchomienia gorsetem gipsowym wynoszący 2-3 miesiące jest wystarczający, I.E. Kazakevich, Watson Jones - 4-6 miesięcy, a Kazmirowicz (1959) - 8-9 miesięcy. Wiadomo, że proces gojenia się trzonu złamanego kręgu jest dość długi i trwa 10-12 miesięcy. Z tego powodu zewnętrzne unieruchomienie gipsem, a następnie zdejmowanym gorsetem powinno być długotrwałe - co najmniej 1 rok, w przeciwnym razie może dojść do wtórnego ucisku złamanego kręgu. Noszenie gipsu i zdejmowanego gorsetu ortopedycznego powinno być połączone z masażem leczniczym i gimnastyką mającą na celu zapobieganie rozwojowi zaniku i osłabienia mięśni.

Metoda ta nie stwarza żadnego zagrożenia, jeśli jest stosowana zgodnie ze wskazaniami wyłącznie w przypadku niepowikłanych, klinowatych złamań kompresyjnych trzonów kręgów piersiowych i lędźwiowych.

Główną wadą tej metody leczenia złamań klinowych kompresyjnych trzonów kręgowych jest konieczność długotrwałego noszenia gipsu, a następnie zdejmowanego gorsetu ortopedycznego. Negatywne aspekty unieruchomienia gorsetem są dobrze znane. Należą do nich warunki niehigieniczne, konieczność unieruchomienia nieuszkodzonych części kręgosłupa, co wprowadza kręgosłup w stan biernego relaksu, ograniczenie funkcji klatki piersiowej i jej narządów, zanik i osłabienie mięśni. Najpoważniejszą wadą tej metody leczenia jest niemożność zapobieżenia dość często wtórnej deformacji trzonu złamanego kręgu.

Metoda etapowej repozycji złamanego trzonu kręgowego polega nie na jednorazowym, lecz stopniowym, etapowym prostowaniu. Różni autorzy proponowali różne urządzenia w postaci podkładek, specjalnych ram, podpór itp.

Najprostszą i najskuteczniejszą metodą jest etapowe repozycjonowanie wg AV Kaplana. Polega ono na tym, że natychmiast po przyjęciu do szpitala poszkodowany zostaje położony na twardym łóżku w pozycji leżącej na plecach. Pod dolną część pleców podłożony zostaje niewielki, gęsty wałek. Dzień później wałek ten zostaje wymieniony na wyższy, a po kolejnych 1-2 dniach pod dolną część pleców podłożony zostaje duży wałek o szerokości 15-20 cm i wysokości 7-10 cm. W wyniku „przeprostu” na wałku złamany kręg stopniowo się prostuje, a jego integralność anatomiczna zostaje przywrócona. Zdaniem autora metody, metoda ta jest łatwiejsza do zniesienia dla poszkodowanych – stopniowo przyzwyczajają się do dawkowanego „przeprostu”, a niedowład jelit, zatrzymanie moczu i inne możliwe powikłania nie występują lub występują rzadziej. W niektórych przypadkach autor radzi łączyć etapowe prostowanie z jednorazową trakcją po płaszczyźnie pochyłej. Podczas etapowego prostowania złamanego kręgu, w celu kontroli ciała, stosuje się spondylografię.

W dniach 8-15 zakłada się gorset gipsowy na „małe przemieszczenia” na okres 2-3 miesięcy, a na „duże” – na 4 miesiące. Zdolność do pracy powraca po 4-6 miesiącach. Pacjenci wykonujący ciężką pracę fizyczną są przenoszeni do pracy lekkiej w ciągu roku od zakończenia leczenia.

AV Kaplan (1967) zauważa, że w ostatnich latach po etapowym repozycjonowaniu naprawiał złamane kręgi przy wyrostkach kolczystych za pomocą metalowych płytek. Sugeruje to, że etapowe repozycjonowanie, po którym następuje długotrwałe noszenie gorsetu, nie zawsze prowadzi do korzystnych wyników.

Funkcjonalna metoda leczenia niepowikłanych złamań klinowych kręgów lędźwiowych i piersiowych stała się szczególnie rozpowszechniona w naszym kraju. Do dziś jest to metoda z wyboru w leczeniu złamań kompresyjnych kręgów w wielu szpitalach urazowych.

Metoda funkcjonalna opiera się na koncepcji Magnusa (1929, 1931) i Haumanna (1930), że złamanie kompresyjne klina trzonu kręgu lędźwiowego lub piersiowego jest uciskane, co samo w sobie sprzyja szybszemu gojeniu się złamania i eliminuje możliwość wtórnego przemieszczenia, więc prostowanie tego kręgu jest niewłaściwe i mało prawdopodobne (Klapp). Według VV Gornnevskaya i EF Drevinga gorset gipsowy, opóźniający regenerację złamanego kręgu i powodujący zanik mięśni, wyrządza więcej szkody niż pożytku.

Na podstawie powyższego, autorzy metody uważają, że prostowanie trzonu złamanego kręgu jest szkodliwe i nie ma potrzeby dążenia do przywrócenia anatomicznego kształtu złamanego kręgu podczas leczenia. Najważniejsze w leczeniu tego typu urazów, ich zdaniem, jest stworzenie dobrego „gorsetu mięśniowego”, co osiąga się za pomocą ćwiczeń terapeutycznych; Autorzy uważają, że ćwiczenia terapeutyczne przyspieszają procesy regeneracji w złamanym kręgu, że pod wpływem systematycznej „trakcji i dozowanego obciążenia” następuje odpowiednia restrukturyzacja substancji gąbczastej trzonu złamanego kręgu, a beleczki kostne są ułożone w statycznie korzystnych kierunkach podczas procesu restrukturyzacji.

Aby stworzyć „gorset mięśniowy”, EF Dreving opracował dobrze ustrukturyzowany system gimnastyki terapeutycznej, składający się z czterech okresów.

Istotą metody jest położenie ofiary na twardym łóżku z pochylnią do trakcji za pomocą pętli Glissona i kółek do okolic pachowych. Od pierwszych godzin i dni rozpoczyna się ćwiczenia terapeutyczne, mające na celu wzmocnienie i rozwój mięśni kręgosłupa, pleców i brzucha. Po 2 miesiącach, kiedy ofiara stanie na nogi, tworzy się dobrze zdefiniowany „gorset mięśniowy”, utrzymujący kręgosłup w stanie pewnego przeprostu.

Funkcjonalne ukierunkowanie metody, jej prostota i dostępność, brak konieczności aktywnej manipulacji i noszenia gorsetu sprawiły, że metoda ta szybko zyskała znaczną dystrybucję. Doświadczenie jej praktycznego stosowania przez 35 lat ujawniło szereg istotnych niedociągnięć. Należą do nich niemożność utrzymania prawidłowego schematu leczenia podczas leczenia. Tak więc, według A. W. Timofiejewicza (1954), 50% ofiar leczonych metodą funkcjonalną nie utrzymywało wymaganego schematu i zostało wypisanych ze szpitala przedwcześnie. Tylko 10% ofiar wykonało zalecane leczenie ambulatoryjne. Wynika to z faktu, że po ustąpieniu ostrych skutków urazu ofiary czują się zdrowe, zapominają o złamaniu kręgosłupa i nie chcą obciążać się leczeniem. Nie zawsze jest możliwe utworzenie „gorsetu mięśniowego” (szczególnie u osób starszych i otyłych, u osłabionych pacjentów z chorobami współistniejącymi) . Wadą tej metody jest konieczność długiego leżenia w łóżku itp. Jednak najpoważniejszą wadą tej metody jest brak możliwości przywrócenia anatomicznego kształtu złamanego kręgu, co w naszym głębokim przekonaniu jest główną przyczyną późniejszych powikłań.

Metody leczenia chirurgicznego

Opisane w literaturze metody chirurgicznego leczenia urazów kręgosłupa odnoszą się do leczenia różnych innych postaci klinicznych jego urazów i nie są bezpośrednio związane z leczeniem niepowikłanych złamań kompresyjnych o kształcie klina trzonów kręgów lędźwiowych i piersiowych. Dopiero w ostatnich latach niektórzy autorzy zaproponowali metody chirurgicznego leczenia niepowikłanych złamań kompresyjnych o kształcie klina trzonów kręgów lędźwiowych i piersiowych.

Złożona metoda funkcjonalna wykorzystująca zacisk-opaskę

Metodą bliską ideałowi w leczeniu niepowikłanych złamań kompresyjnych klinowych kręgów lędźwiowych i dolnych piersiowych jest taka, która umożliwiałaby niezawodne unieruchomienie uszkodzonego odcinka kręgosłupa po przywróceniu kształtu anatomicznego złamanego kręgu na okres niezbędny do wygojenia złamania, a jednocześnie nie zakłócałaby tworzenia „gorsetu mięśniowego”, uwalniając poszkodowanego od konieczności leżenia w łóżku i noszenia gorsetu.

Kompleksowa funkcjonalna metoda leczenia z czasową wewnętrzną fiksacją uszkodzonego odcinka kręgosłupa za pomocą stabilizatora „tie”, zaproponowana przez nas i opracowana przy udziale EA Ramikha i AI Korolevy, spełnia niektóre z wyżej wymienionych zadań. Podstawą tej metody jest czasowa wewnętrzna fiksacja uszkodzonego odcinka kręgosłupa za pomocą specjalnego metalowego stabilizatora „tie”.

Zastosowanie metalu do naprawy złamanych kręgów nie jest niczym nowym. Wilkins (1886) jako pierwszy związał złamane łuki kręgowe drutem. Novak (1952) jako pierwszy użył szwów drucianych w leczeniu niepowikłanych złamań klinowych trzonów kręgowych u grupy ofiar. Havlin (1961) zmodyfikował technikę zakładania szwów drucianych. Ladio (1959) używa metalowego stabilizatora śrubowego z otworami w celu stabilizacji złamań-zwichnięć w odcinku piersiowym i lędźwiowym.

Wskazania: zamknięte niepowikłane złamania klinowe kompresyjne trzonów dolnych kręgów piersiowych i lędźwiowych.

W procesie leczenia wyróżnia się umownie trzy okresy. Pierwszy okres obejmuje okres czasu od momentu przyjęcia poszkodowanego do szpitala do momentu wykonania chirurgicznej stabilizacji wewnętrznej.

Celem pierwszego okresu jest usunięcie ostrych skutków poprzedniego urazu, poprawa ogólnego stanu poszkodowanego, korekta osiowej deformacji kręgosłupa i przywrócenie anatomicznego kształtu złamanego kręgu.

Ten sam okres jest przygotowaniem do późniejszej wewnętrznej fiksacji. Jego średni czas trwania wynosi 7-10 dni.

Bezpośrednio po przyjęciu poszkodowanego do szpitala, ustaleniu rozpoznania i wyjaśnieniu miejsca urazu, podaje się znieczulenie w miejscu urazu.

Znieczulenie złamanego trzonu kręgowego wykonuje się według Shnecka. Technika znieczulenia została opisana powyżej. Ofiara zostaje umieszczona na twardym łóżku. Pod uszkodzonym odcinkiem kręgosłupa umieszcza się hamak z materiału, do którego przymocowane są metalowe liny i przerzucane przez bloki przymocowane do dwóch ram bałkańskich na łóżku. Na linach zawiesza się ładunek o wadze 3-5 kg. W ciągu pierwszych 3-5 dni obciążenia są zwiększane do 12-18 kg, w zależności od wagi ofiary. Za pomocą takiego stopniowego odchylania możliwe jest nie tylko skorygowanie osiowej deformacji kręgosłupa, ale także przywrócenie anatomicznego kształtu złamanego trzonu kręgowego. Użycie hamaka do odchylania jest wygodniejsze zarówno dla pacjenta, jak i personelu, niż stosowanie worków z piaskiem lub innych twardych odchyleń.

Od drugiego dnia pacjent zaczyna wykonywać ćwiczenia terapeutyczne według kompleksów opracowanych przez AI Koroleva i EA Ramikha. Te kompleksy gimnastyczne oparte są na metodzie EF Drevinga, która jest modyfikowana z uwzględnieniem krótkiego okresu pobytu pacjenta w łóżku i późniejszej wczesnej gimnastyki w pozycji stojącej. Pierwszy kompleks, przeznaczony na pierwsze 2-3 dni, przewiduje głównie ćwiczenia ogólnohigieniczne. Dużą uwagę poświęca się ćwiczeniom oddechowym. Jednocześnie stopniowo włączane są ćwiczenia mające na celu wzmocnienie prostowników pleców. Pod koniec pierwszego okresu wprowadzane są ćwiczenia na bardziej aktywny trening mięśni pleców i brzucha, niektóre ćwiczenia siłowe kończyn górnych, „półnożyce”, chodzenie w miejscu itp.

Drugi okres kompleksowego leczenia funkcjonalnego obejmuje krótki okres czasu potrzebny na wykonanie wewnętrznej stabilizacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa metodą chirurgiczną przy użyciu zacisku metalowego.

Zacisk-"tie" składa się z tulei sprzęgającej i dwóch haków. Tuleja sprzęgająca jest rurą cylindryczną o długości 50 mm. Jej średnica wewnętrzna wynosi 4,5 mm, zewnętrzna - 6 mm.

Znieczulenie wykonuje się zazwyczaj miejscowo warstwowo infiltrując 0,25% roztworem nowokainy i uzupełniając je wprowadzeniem 1% roztworu nowokainy do trzonu złamanego kręgu. Jest to całkowicie dopuszczalne, a u szczególnie reaktywnych pacjentów preferowane jest znieczulenie dotchawicze. W takich przypadkach rozluźnienie mięśni wykonuje się w określonych momentach interwencji. W tym okresie pacjent przechodzi do kontrolowanego oddychania.

Do zabiegu używa się uniwersalnego stołu operacyjnego, na którym pacjent układany jest w pozycji leżącej na brzuchu.

Kierując się anatomicznymi punktami orientacyjnymi, w porównaniu z dostępnym przednio-tylnym spondylogramem, lokalizuje się wyrostek kolczysty złamanego kręgu, który oznacza się metalową igłą iniekcyjną wprowadzoną w jego wierzchołek. Należy pamiętać, że nie zawsze łatwo i prosto jest określić wyrostek kolczysty złamanego kręgu, ponieważ zwykle w momencie operacji deformacja osiowa kręgosłupa zostaje wyeliminowana, a reakcja bólowa na ucisk zanika.

Technika operacji wewnętrznej fiksacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa jest następująca. Skóra, tkanka podskórna i powierzchowna powięź są rozcinane warstwa po warstwie przez środkowe liniowe nacięcie wzdłuż linii łączącej wierzchołki wyrostków kolczystych. Odsłonięte są wierzchołki wyrostków kolczystych pokryte więzadłem nadkolcowym. Po prawej lub lewej stronie, w zależności od charakteru deformacji kręgosłupa w miejscu urazu, rozcina się powięź lędźwiowo-krzyżową na bocznej powierzchni wyrostków kolczystych 0,5 cm od linii środkowej. Wybór strony rozcięcia powięzi, a ostatecznie strony instalacji stabilizatora „tie”, zależy od tego, czy występuje kątowe odkształcenie kręgosłupa na bok. Jeśli występuje, korzystniejsze jest zainstalowanie stabilizatora po wypukłej stronie odkształcenia; jeśli nie ma odkształcenia kątowego, to nie ma znaczenia, po której stronie zostanie zainstalowany stabilizator.

Rozmiar nacięcia skóry jest mniej więcej równy długości 4-5 kręgów. Za pomocą skalpela, nożyczek i raspatora rdzeniowego długie mięśnie grzbietu są oddzielane od bocznej powierzchni wyrostków kolczystych i wyginają się częściowo ostro, częściowo tępo, wzdłuż długości złamanych kręgów nadległych i dolnych. Nieuniknione krwawienie jest dość szybko zatrzymywane przez tamponadę gazikami nasączonymi gorącą solą fizjologiczną. W ranie stają się widoczne podstawy trzech wyrostków kolczystych i przestrzenie międzykolcowe wypełnione więzadłami międzykolcowymi.

Jeden z haczyków zacisku-złącza jest odkręcany od złączki. Haczyki zacisku-złącza, z których jeden pozostaje w połączeniu z złączką, są wprowadzane do przestrzeni międzykolcowej ostrym zakrzywionym końcem, pokrywają górną powierzchnię wyrostka kolczystego kręgu znajdującego się nad złamanym kręgiem. Złączka jest umieszczana u podstawy wyrostków kolczystych wzdłuż ich powierzchni bocznej. Drugi hak, wcześniej odkręcony, jest wprowadzany do przestrzeni międzykolcowej swoim czubkiem, pokrywa dolną powierzchnię wyrostka kolczystego kręgu znajdującą się pod złamanym kręgiem, jego koniec, niosący gwint, styka się z złączką. Zazwyczaj fiksacji podlegają trzy kręgi: uszkodzony, górny i dolny. W związku z tym są instalowane haczyki zacisku-złączki. Wykonuje się kontrolne zdjęcie rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej, za pomocą którego chirurg upewnia się, że zacisk jest prawidłowo wprowadzony.

Po upewnieniu się co do dokładnego położenia zacisku chirurg znieczula obszar złamanego ciała, wstrzykując 10 ml 1% roztworu nowokainy. Oczywiście, manipulację tę wykonuje się tylko wtedy, gdy zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym!

Pacjentowi podaje się pozycję wyprostowaną. Jeśli złamany jest kręg lędźwiowy, wówczas większy przeprost jest wykonywany na końcu stopy ciała; jeśli uszkodzony jest dolny kręg piersiowy, wówczas przeprost jest wykonywany na końcu głowy ciała. Pozycja ta jest podawana pacjentowi za pomocą kabla, zabezpieczonego skórzanym mankietem albo na piszczelach ofiary, albo na klatce piersiowej i pozycji stołu operacyjnego.

W pozycji hiperekstensyjnej, stabilizator „tie” skręca i stabilizuje uszkodzony odcinek kręgosłupa w pozycji uzyskanej korekty. Jeśli ściśnięty kręg nie jest całkowicie wyprostowany, jego trzon jest dodatkowo prostowany poprzez naprężenie stabilizatora. W pozycji hiperekstensyjnej, główny ciężar leżącego odcinka kręgosłupa spada na tylny, nieuszkodzony odcinek kręgosłupa, co sprzyja szybszemu gojeniu się złamania.

Należy wiedzieć, że podczas wykonywania zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu miejscowym, pozycja hiperekstensyjna, jaką przyjmuje ofiara, jest dla niej dość nieprzyjemna. Dlatego też powinien pozostać w tej pozycji przez minimalny czas.

Podczas zabiegu wykonuje się ostrożną hemostazę. Rana pooperacyjna jest zszywana warstwa po warstwie. Pasek gumowy jest wprowadzany do tkanki podskórnej na 24 godziny. Nakładany jest aseptyczny bandaż.

Po nabyciu pewnej wprawy w ostrożnym, konsekwentnym i drobiazgowym wykonywaniu operacji, jej wdrożenie nie nastręcza trudności i zajmuje minimum czasu.

Trzeci okres złożonego leczenia funkcjonalnego jest najdłuższy. Rozpoczyna się on właściwie od momentu zakończenia interwencji chirurgicznej i kończy się wraz z wyzdrowieniem pacjenta.

Celem trzeciego okresu jest jak najszybsza rehabilitacja poszkodowanego i powrót do użytecznej pracy.

Obecność silnego i pewnego unieruchomienia uszkodzonego odcinka kręgosłupa, uzyskanego za pomocą stabilizatora „więzadłowego”, stwarza optymalne warunki do aktywnej terapii funkcjonalnej, co sprzyja najszybszemu wyleczeniu złamania i wytworzeniu „gorsetu mięśniowego”.

Dzięki niezawodnej wewnętrznej fiksacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa, 14-16 dni po zabiegu można postawić poszkodowanego na nogi i wykonywać aktywne ćwiczenia terapeutyczne w pozycji stojącej. Skuteczność wczesnych ćwiczeń terapeutycznych w pozycji stojącej przy braku ograniczeń funkcjonalnych w nieuszkodzonych odcinkach kręgosłupa jest dość oczywista.

Pacjenta układa się na łóżku z osłoną w pozycji leżącej na plecach. Pod plecy na wysokości uszkodzonego odcinka kręgosłupa podstawia się hamak z ciężarkami po 3-5 kg na końcach po każdej stronie. W pierwszych dniach po operacji ofiara zazwyczaj otrzymuje środki przeciwbólowe i antybiotyki. W razie potrzeby stosuje się odpowiednie leczenie objawowe.

Od pierwszego dnia po operacji ofiara zaczyna wykonywać ćwiczenia terapeutyczne. Zestaw ćwiczeń gimnastycznych w 1. - 3. dniu jest przeznaczony na 10-15 minut i składa się z ćwiczeń ogólnohigienicznych i ogólnowzmacniających. Są to głównie ćwiczenia oddechowe statyczne i dynamiczne (pełne oddychanie, oddychanie brzuszne według IM Sarkizova-Siraziniego). Ćwiczenia dobierane są ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę stan pacjenta.

Drugiego dnia po zabiegu pacjentowi pozwala się ostrożnie obrócić na bok. Zmienia się opatrunek, usuwa się gumowy dren, rewiduje się ranę. Zakłada się aseptyczny opatrunek.

W 4. dniu po operacji wprowadza się zestaw ćwiczeń, mających na celu wzmocnienie mięśni kończyn dolnych i prostowników grzbietu. Kontynuuje się ćwiczenia oddechowe. Za pomocą tych ćwiczeń gimnastycznych ofiara jest stopniowo przygotowywana do przejścia z pozycji poziomej do pionowej. Zestaw ćwiczeń jest przeznaczony na 15-20 minut i powtarzany 5-6 razy w ciągu dnia.

Od 7 dnia wprowadza się trzeci zestaw ćwiczeń gimnastycznych. Zestaw ten zapewnia jeszcze intensywniejszy trening mięśni pleców i kończyn dolnych. Dodatkowo ćwiczenia są włączane do pozycji leżącej. W dniach 8-9 szwy są usuwane. W dniach 4-16 poszkodowanemu pozwala się stanąć. Ćwiczenia gimnastyczne z tego okresu są łączone w czwarty zestaw. Zazwyczaj zaczyna się on od serii ćwiczeń z poprzednich zestawów, po czym poszkodowany jest przenoszony do pozycji pionowej. Pierwszego dnia poszkodowany zazwyczaj przyzwyczaja się do pozycji pionowej, staje przy łóżku i próbuje chodzić po oddziale. Gimnastyka kończy się serią dynamicznych ćwiczeń oddechowych w pozycji leżącej.

Trzy do czterech dni po tym, jak ofiara przesunęła się do pozycji pionowej, ćwiczenia gimnastyczne wykonuje się głównie w pozycji stojącej. Oprócz ćwiczeń siłowych z poprzednich kompleksów, włącza się ćwiczenia na kończyny dolne i miednicę oraz prostowniki pleców. Ćwiczenia swobodnego chodzenia i ćwiczenia oddechowe służą jako odpoczynek między ćwiczeniami. Ten piąty kompleks jest przeznaczony na 35-40 minut.

Zazwyczaj pod koniec 3. - początku 4. tygodnia po zabiegu fiksacji wewnętrznej pacjent jest wypisany w dobrym stanie do leczenia ambulatoryjnego. W domu kontynuuje ćwiczenia terapeutyczne, głównie z kompleksu piątego. Czas trwania ćwiczeń wynosi 30-40 minut 3-4 razy dziennie.

Około końca 2. miesiąca po operacji dopuszcza się pracę nie związaną ze znacznym wysiłkiem fizycznym. Następnie wysoce pożądana jest systematyczna, stała terapia ćwiczeniami.

Oto ogólny schemat kompleksowego leczenia czynnościowego niepowikłanych złamań kompresyjnych o kształcie klina trzonów kręgów lędźwiowych i dolnych piersiowych. Naturalnie, w zależności od indywidualnych cech ofiary, charakteru i umiejscowienia urazu, wieku itp., schemat ten może się różnić.

Opisana złożona metoda czynnościowa leczenia z zastosowaniem stabilizatora typu „tie” jest metodą z wyboru w leczeniu różnych typów niepowikłanych złamań kompresyjnych klinowych trzonów kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego, w szczególności niepowikłanych złamań kompresyjnych klinowych trzonów kręgów lędźwiowych i piersiowych z różnym stopniem obniżenia ich wysokości, niepowikłanych złamań kompresyjnych klinowych trzonów kręgów lędźwiowych i piersiowych z pęknięciem kąta czaszkowo-brzusznego, złamań kompresyjnych kręgów lędźwiowych z pęknięciem blaszki międzypalcowej – tzw. złamań drążących.

SS Tkachenko (1970) zmodyfikował zacisk-"więzadło", nazywając je "specjalnym", i zmienił technikę jego stosowania. Modyfikacja "więzadła" polega na niewielkiej zmianie kąta nachylenia haczyków. Naszym zdaniem nieco zmniejsza to możliwość jego "pracy" na skręcanie. Poważniejsze zastrzeżenia można mieć co do techniki interwencji zalecanej przez SS Tkachenko. Haczyki-"więzadła" są przymocowane do wyrostków kolczystych, a do półłuku, dla którego najpierw odrywa się żółte więzadła, wykonuje się "częściową resekcję części łuku" w pobliżu jego korzenia. Haczyki-"więzadła" są wprowadzane do ubytków powstałych podczas częściowej resekcji łuków. W ten sposób do światła kanału kręgowego wprowadzane są ciała obce metalowe, na których przerwanie z pewnością zareaguje tkanka nadtwardówkowa. Trudno powiedzieć, jaki wpływ będą miały wszystkie te czynniki na relację rdzenia kręgowego ze ścianami kanału kręgowego.

Zalecenia autora, aby w przypadku złamania jednego trzonu kręgowego nastawiać nie 3, lecz 4 kręgi, są mało uzasadnione.

[ 3 ], [ 4 ]

Przednia spondylodeza w leczeniu zamkniętych niepowikłanych, „penetrujących” złamań trzonów kręgowych odcinka piersiowego

Zamknięte złamania klinowe kompresyjne trzonów kręgów piersiowych występują z mechanizmem zgięcia o charakterze przemocy. W przypadku uszkodzenia czaszkowej lub, rzadziej, ogonowej płytki granicznej, uszkodzeniu ulega również krążek międzykręgowy - takie złamanie należy klasyfikować jako cięższe złamanie „penetrujące”.

Złamania kompresyjne kręgów lędźwiowych z pęknięciem kąta czaszkowo-brzusznego są również zasadniczo „penetrujące”. Jednak przy tych urazach potężny krążek międzykręgowy albo nie cierpi, albo jego uszkodzenie jest następnie w pewnym stopniu kompensowane przez bliznowaciejące gojenie się krążka. W odcinku piersiowym krążki międzykręgowe są słabe i z reguły ich uszkodzenie pociąga za sobą późniejsze wystąpienie osteochondrozy międzykręgowej.

Wiadomo, że każdy proces patologiczny w przednim kręgosłupie pociąga za sobą rozwój deformacji kifotycznej. Jest to szczególnie charakterystyczne dla kręgosłupa piersiowego, którego normą anatomiczną jest umiarkowana kifoza fizjologiczna. Z reguły kifoza ta zwiększa się i przybiera charakter patologiczny po złamaniach kompresyjnych trzonów kręgów piersiowych. Dzieje się tak z powodu niemal nieuniknionego wtórnego zmniejszenia wysokości trzonu złamanego kręgu. Niektórzy chirurdzy uważają, że klinowata kompresja jednego kręgu, a nawet osiowa deformacja kręgosłupa nie wpływają na jego funkcję i nie powodują zjawisk patologicznych. Nasze liczne obserwacje tego nie potwierdzają. Stosunkowo niewielka klinowata deformacja trzonu tylko jednego kręgu, bez poważnej osiowej deformacji kręgosłupa, może prowadzić do bólu, niewydolności funkcjonalnej kręgosłupa, a w niektórych przypadkach do niepełnosprawności.

Istniejące metody leczenia tych urazów kręgosłupa nie zawsze są w stanie zapobiec wystąpieniu tych zjawisk patologicznych. Doświadczenie pokazuje, że nawet wczesna tylna spondylodeza w tych przypadkach może być nieskuteczna,

Wskazaniem do przedniej artrodezy klatki piersiowej są „penetrujące” złamania kompresyjne trzonów kręgowych odcinka piersiowego u młodych pacjentów.

Głównym celem przedniej spondylodezy jest utrzymanie prawidłowej wysokości przedniej części uszkodzonego segmentu kręgosłupa, zapobieganie wtórnemu uciskowi trzonów uszkodzonych kręgów i osiowej deformacji kręgosłupa oraz zapobieganie rozwojowi osteochondrozy międzykręgowej w uszkodzonych dyskach. Najkorzystniejszy czas na interwencję przy braku przeciwwskazań to 5-7 dni po urazie. Ulgę w bólu zapewnia znieczulenie dotchawicze z kontrolowanym oddychaniem.

Ofiarę kładzie się na stole operacyjnym na lewym boku i lekko odwraca na plecy. Prawą rękę wyciąga się do góry. Lewą nogę zgina się w stawach kolanowym i biodrowym.

Dostęp chirurgiczny. Preferowany jest dostęp przezopłucnowy po prawej stronie, ale w razie potrzeby można również użyć dostępu lewostronnego. W zależności od stopnia uszkodzenia wybiera się poziom dostępu: dla dolnego odcinka klatki piersiowej - poziom IX żebra, dla środkowego odcinka klatki piersiowej - poziom VI żebra.

Nacięcie skóry wykonuje się wzdłuż odpowiedniego żebra od linii paravertebralnej do przedniej linii pachowej. Skóra, tkanka podskórna i powierzchowna powięź są rozcinane warstwa po warstwie. Powierzchowny płatek okostnej jest rozcinany wzdłuż żebra, które ma zostać wycięte. Żebro jest izolowane podokostnowo i rozcinane wzdłuż długości od szyi do przedniej linii pachowej. Głęboki płatek okostnej i opłucna ścienna są rozcinane. Jama opłucnowa jest otwierana i badana.

Jeśli występują zrosty wewnątrzopłucnowe, rozdziela się je na tępo lub ostro, w zależności od ich charakteru. Brzegi rany klatki piersiowej rozchyla się za pomocą retraktora śrubowego. Płuco zostaje przemieszczone w kierunku korzenia - powierzchnia przednio-boczna kręgów piersiowych staje się widoczna i dostępna do manipulacji. Przez półprzezroczystą opłucną śródpiersia widoczne są naczynia międzyżebrowe przebiegające wzdłuż przedniej powierzchni trzonów kręgów piersiowych, gałęzie dużego nerwu trzewnego i wystające w formie grzbietów krążki międzykręgowe. Tętniąca aorta piersiowa jest wyraźnie widoczna wzdłuż lewej powierzchni osiowej kręgosłupa. Po prawej stronie, bliżej tylnej powierzchni bocznej trzonów kręgów piersiowych, widoczna jest żyła nieparzysta. Uszkodzony kręg można łatwo zidentyfikować po zmniejszeniu wysokości jego ściany brzusznej, po zwężonych dyskach lub dyskach, które utraciły swój charakterystyczny kształt grzbietu. Krwotok podopłucnowy często pomaga w orientacji.

W przypadku najmniejszych trudności w zlokalizowaniu obszaru uszkodzenia należy posłużyć się kontrolnym zdjęciem rentgenowskim i wcześniejszym zaznaczeniem podejrzewanego miejsca uszkodzenia za pomocą igieł iniekcyjnych.

Opłucna śródpiersia jest rozcinana za pomocą liniowych nacięć wzdłuż długiej osi kręgosłupa, nieznacznie na prawo od linii trzewnej.

Nacięcie opłucnej śródpiersia należy wykonać po prawej stronie linii środkowej, aby uniknąć kolizji z przewodem piersiowym. Opłucna śródpiersia jest rozchylana na boki. W razie potrzeby aorta, lewa powierzchnia boczna trzonów kręgowych i lewy obszar przykręgosłupowy mogą być dostępne z dostępu prawego. Po nacięciu opłucnej śródpiersia odsłania się więzadło podłużne przednie i struktury na nim leżące. Tętnice i żyły międzyżebrowe przebiegające wzdłuż przedniej powierzchni trzonów kręgowych są izolowane, podwiązywane i rozcinane. Gałęzie nerwu trzewnego wielkiego są izolowane i cofane do powierzchni bocznych. Odsłania się przednio-boczną powierzchnię trzonów kręgowych, więzadło podłużne przednie i krążki międzykręgowe. Długość odsłonięcia przedniej powierzchni kręgosłupa zależy od liczby uszkodzonych kręgów.

[ 5 ], [ 6 ]