Nieskomplikowane złamania kręgów piersiowych i lędźwiowych

Niekomplikowane złamania klina w kształcie ścięgna kręgów lędźwiowych i piersiowych są prawdopodobnie najczęstszym typem urazu kręgosłupa i są zlokalizowane w górnym odcinku lędźwiowym i dolnym odcinku piersiowym kręgosłupa.

Co powoduje niekomplikowane złamanie kręgów piersiowych i lędźwiowych w kształcie klina?

Te urazy kręgosłupa są wynikiem działania mechanizmu zginania przemocy. Z natury odnoszą się one do trwałego uszkodzenia.

Opinia niektórych autorów, że lekka klina w kształcie ściskania trzonów kręgowych jest całkowicie nieszkodliwa i łatwo kompensowana przez zmianę pozycji górnej i dolnej części kręgosłupa jest nieprawidłowa.

Często nawet bardzo lekkie ściśnięcie kręgowych organami lędźwiowo-piersiowy obszarze przejściowym, która jest najczęściej stwierdził, że uszkodzenia w odległym okresie prowadzi do poważnych powikłań w postaci bólu i kompresji przednio rdzenia kręgowego. Przyczyną tych powikłań jest stopniowe zmiany zwyrodnieniowe w sąsiednich dysków międzykręgowych, pogarsza urazu, a pojawiły się, pozornie były nieznaczne odkształcenie trzonu kręgowego.

Te pozornie nieszkodliwe "małe" złamania kręgosłupa wymagają największej uwagi.

Objawy złamań kompresyjnych trzonów kręgowych

Najczęstszym i typowym zarzutem jest obecność bólu. Zwykle  bóle  są ściśle zlokalizowane na poziomie uszkodzeń, wzmocnionych ruchem. Czasami bóle są rozlewane i rozprzestrzeniają się na okolice lędźwi i klatki piersiowej. Zespół bólu jest najbardziej widoczny w pierwszych godzinach i dniach po urazie, aw późniejszych okresach znacznie wygładzony, a nawet zanika.

Najbardziej wyraźne i jasne bóle wyrażone są w pozycji pionowej ofiary podczas chodzenia. Ich intensywność wzrasta podczas chodzenia po nierównym terenie, podczas jazdy w samochodzie itp. Często do tych uczuć łączy się poczucie niepewności co do "siły kręgosłupa", zjawiska dyskomfortu.

Rozpoznanie złamań kompresyjnych trzonów kręgowych

Szczegółowe wyjaśnienie danych anamnestycznych, okoliczności urazu i miejsca zastosowania przemocy pozwala podejrzewać obecność klinowatego złamania kompresyjnego trzonów kręgu i jego prawdopodobnej lokalizacji.

[1], [2]

Inspekcja

Często ofiary są wystarczająco aktywne. Stopień deformacji kręgosłupa jest czasami tak mały, że może go złapać tylko doświadczone oko. Na oddziale lędźwiowym deformację tę można wyrazić jedynie poprzez wygładzenie fizjologicznej lordozy, wobec której można zaobserwować kolczasty proces stojący w postaci guzika u cienkich osobników. Często odległość tego kolczastego procesu określa się jedynie przez badanie dotykowe. W odcinku piersiowym kręgosłupa określa się pewne wzmocnienie fizjologicznej kifozy, na tle którego wyraźnie widać widoczny wzrost kolczasty procesu kolczystego. Oprócz deformacji kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej może występować boczna krzywizna linii procesów kolczystych, wskazująca na obecność bocznej kompresji trzonu kręgu.

Nieznaczne zniekształcenie kręgosłupa może być maskowane przez istniejący obrzęk tkanek miękkich na poziomie złamania. Obrzęk ten jest nieobecny w pierwszych godzinach po urazie i pojawia się później.

Podczas badania ofiary prawie zawsze można wykryć napięcie mięśni długich pleców, określone przez oko, ograniczone do obszaru uszkodzenia lub rozciągające się do całego odcinka lędźwiowego i piersiowego. Czasami miejscowe napięcie mięśni określa się tylko palpacyjnie, szczególnie u osób z wyraźną tkanką podskórną.

W przypadku palpacji lokalną bolesność ustala się na poziomie kolczastego procesu złamania kręgu. W późniejszym okresie po urazie, w obecności deformacji kifotycznej, miejscowa bolesność jest określana na poziomie kolczastego procesu kręgu, położonego powyżej złamanego kręgu. Palpacja ujawniła wzrost w szczelinie śródmiąższowej, która wyraża się tym bardziej, im większa kompresja ciała złamanego kręgu. Przy pomocy palpacji można wykryć deformację kręgosłupa, która nie została wykryta podczas badania.

Objawy bólu z obciążeniem osiowym kręgosłupa zwykle nie pojawiają się w pozycji na brzuchu. Nie jest to tak cenne, że daje ofierze pozycję pionową w celu jej wykrycia, ponieważ ta sytuacja nie zawsze jest bezpieczna dla ofiary.

Ruchliwość kręgosłupa

Wielu autorów zwraca uwagę na ograniczenie ilości aktywnych ruchów urazów kręgosłupa. Nie ma wątpliwości, że podobnie jak w przypadku jakiegokolwiek uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego, występuje ograniczenie ruchomości kręgosłupa, gdy jest ono uszkodzone. Jednakże ta metoda badania ofiary w przypadku ostrego uszkodzenia kręgosłupa powinna być wyłączona z użytku klinicznego jako nieuzasadniona i ryzykowna dla ofiary.

Szczególnie interesujące jest badanie aktywnych ruchów nóg. Jak wiadomo, przy nieskomplikowanych urazach kręgosłupa pozostają aktywne ruchy nóg. Jeśli jednak oferują ofiarą złamania kompresyjnego klina trzonu kręgu w pozycji leżącej zakręcie w stawie biodrowym i kilkoma rasy oprócz rektyfikowanego w stawach kolanowych stóp, to nie są zawsze ból w okolicy złamania. Ten objaw bólu utrzymuje się znacznie dłużej niż inne.

W diagnostyce nieskomplikowany złamania kompresyjnego klina może pomóc objawów Thompson, składający się z faktu, że ból w kręgosłupie na wysokości szkody w pozycji siedzącej do rozładunku kręgosłupa znikają koncentrując ręce ofiary na siedzeniu krzesła.

Wśród innych objawów klinicznych obserwowanych w nieskomplikowany złamań kompresyjnych korpusów klinowych reflektor może wystąpić opóźnienie oddawania moczu, ból brzucha, tylną ścianę, na głębokie obmacywanie powstałych z powodu obecności zaotrzewnowego krwiaka.

Czasami z tego samego powodu pojawia się napięcie w przedniej ścianie brzusznej, czasem tak wyraźne, że symuluje obraz "ostrego brzucha", ale o tym, która laparotomia jest wytwarzana.

Spondiografia

Metoda badania rentgenowskiego jest jednym z najważniejszych i w wielu przypadkach decydującym dodatkiem do badania klinicznego pęknięć klina ściskanego kręgosłupa. Spondylografia jest wytwarzana w dwóch typowych projekcjach - tylnej i bocznej. Decydujące w diagnozie jest boczny spondylogram.

Złamania klina ściskania trzonów kręgowych charakteryzują się typowymi objawami radiologicznymi, które pozwalają nie tylko potwierdzić lub odrzucić domniemaną diagnozę kliniczną, ale także wyjaśnić i wyszczególnić istniejące uszkodzenia.

Najbardziej typowym symptomem radiologicznym jest klinowy kształt kręgu z wierzchołkiem klina zwróconego w stronę odwróconą. Stopień tej klinowatości jest bardzo zmienny - od kontrowersyjnego, subtelnego, do absolutnie niezaprzeczalnego, dobrze wyrażonego i rzucającego się w oczy. Zmiażdżenie, pewne zgrubienie, a zwłaszcza pęknięcie brzusznej płytki zamykającej powoduje, że diagnoza złamania jest bezdyskusyjna. Dane te są zdefiniowane w spondylograms profilu zmiany i nierówności kręgowych struktur kostnych ciała wyświetlanych na spondylograms (AP) i bocznej kondensacji beleczek kości kręgów za pomocą linii prasowania; pęknięcie zamknięcia, częściej czaszowa płytka trzonu kręgu. W rejonie klatki piersiowej uszkodzenie płytki zamykającej czaszkę często ma charakter skokowy; wraz z pęknięciem płytki zamykającej, częściej czaszkowo, na bocznym spondylogramie pojawia się wrażenie i nieciągłość (ostra przepuklina Schmorla); oderwanie kąta czaszkowo-czołowego trzonu kręgu, ujawnione na spondylogramie profilu; zwężenie przestrzeni międzykręgowej i obszar sąsiednich krążków międzykręgowych, częściej w obszarach brzusznych; wzrost przestrzeni śródmiąższowej, określony na spondylogramach przednich i bocznych; osiowe odkształcenie kręgosłupa częściej w strzałkowej, rzadko w płaszczyźnie czołowej. Kiedy poprzeczne ściskanie trzonu kręgowego w spondylograms profilu nie ujawniają odkształcenie klina korpusu, ale wykrywa strukturę kości korpusu uszczelniającego w czaszki płytki końcowej. Spondylogram przedni w tych przypadkach pozwala określić boczną kompresję ciała. Gdy kompresyjnych złamań kręgów piersiowych ze względu na znaczne krwawienia utworzone przykręgowy krwiak tworzy przednią spondylograms wrzeciono przykręgowy cień przypominający wędrówki ropnia.

W niektórych przypadkach przydatna jest spongeography w ukośnych projekcjach. Z niewielkim stopniem kompresji i brakiem wyraźnych objawów radiologicznych złamanie trzonu kręgu nie zawsze udaje się potwierdzić radiologicznie kliniczne rozpoznanie istniejącego uszkodzenia. W takich przypadkach zaleca się powtórzyć badanie rentgenowskie po 6-10 dniach. W tym czasie, ze względu na resorpcję tkanki kostnej wzdłuż linii złamania, jej wyświetlanie na filmie rentgenowskim staje się bardziej wyraźne.

Na podstawie danych klinicznych i radiologicznych, w typowych przypadkach nie jest trudno rozpoznać i zdiagnozować złamanie klina ściskającego korpus kręgu lędźwiowego i piersiowego. Spondylografia pozwala sprecyzować i szczegółowo określić charakter obrażeń, jego cechy i odcienie. Poważne trudności mogą wystąpić, gdy rozpoznamy lekkie, niewielkie stopnie ucisku kręgosłupa, szczególnie w oddziale klatki piersiowej. Dodatkowe spondylogramy, w tym obserwacja, a czasem tomografia, analiza danych klinicznych i radiologicznych w dynamice w przeważającej większości przypadków pozwalają nam zbliżyć się do prawdy.

Wobec odpowiednich klinicznych i anamnestycznych danych wskazujących na złamanie trzonu kręgu, przy braku przekonujących objawów roentgenologicznych, należy skłonić się do rozpoznania złamania i potraktować osobę poszkodowaną jako mającą złamanie trzonu kręgu. Dopiero pojawienie się w przyszłości przekonujących i niepodważalnych dowodów na brak szkód może porzucić rzekomą diagnozę. Taka taktyka chroni ofiarę przed niechcianymi, a czasami ciężkimi, późnymi komplikacjami powstałymi w przypadku nierozpoznanej szkody.

Leczenie klinowych nieskomplikowanych złamań klatki piersiowej i lędźwiowej kręgosłupa

W leczeniu nieskomplikowanych złamań kompresyjnych klina piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa, jak w leczeniu złamań w ogóle, ostatecznym celem jest przywrócenie anatomiczny kształt uszkodzonego odcinka i przywrócenie jego funkcji. Nie ma wątpliwości, że przywrócenie anatomicznego kształtu uszkodzonego segmentu kości przy odpowiednim leczeniu częściej przyczynia się do pełniejszego przywrócenia funkcji. Niestety, ta pozornie dość oczywista sytuacja jest najczęściej zaburzona w leczeniu niekomplikowanych złamań kręgosłupa w kształcie klina. Wielu traumatologów mocno utwierdziło się w przekonaniu, że utrata prawidłowego anatomicznego kształtu ciała jednego kręgu nie ukrywa kłopotów rannych i jest łatwo kompensowana przez zmianę pozycji innych segmentów kręgosłupa. To właśnie ta koncepcja jest jedną z głównych przyczyn niezadowalających niedoborów, niezbyt rzadko obserwowaną w leczeniu tych urazów.

Idealną metodą leczenia złamań kompresyjnych klina lędźwiowego i piersiowego kręgosłupa jest taka, która pozwoliłaby przywrócić anatomiczny kształt uszkodzonego trzonu kręgu, aby wyeliminować pionowe obciążenie na nim bezpiecznie utrzymać pozycję osiągnęła pochylenia i stworzyć długoterminową unieruchomienie uszkodzonego odcinka kręgosłupa w okresie niezbędnym do gojenia się złamań , nie ograniczając funkcji powyżej i leżących u podstaw kręgosłupa. Konwencjonalne istniejące metody leczenia klinowych złamań ściskowych trzonów kręgowych nie spełniają wszystkich tych wymagań. To nie jest idealne w każdym znaczeniu tego słowa Zaproponowaliśmy sposób wykorzystujący fiksatora- „krawat”.

Wśród istniejących metod leczenia niepowikłanych pęknięć klina ściskania kręgów lędźwiowych i piersiowych są następujące:

• metoda jednoetapowego repozycjonowania, a następnie unieruchomienie gorsetem gipsowym;
• metoda stopniowego repozycjonowania krok po kroku;
• metoda funkcjonalna;
• chirurgiczne metody leczenia;
• kompleksowa metoda funkcjonalna z użyciem stabilizatora - "jastrych".

Metoda jednoetapowego repozycjonowania, a następnie unieruchomienie gorsetem gipsowym. Wykonalności oraz możliwość przywrócenia anatomiczny kształt złamanego trzonu kręgowego przez prostowanie przeprostu kręgosłupa i została wyrażona Henle pod koniec XIX wieku. Wdrożenie tego pomysłu w praktyce zostało powstrzymane przez strach przed możliwością uszkodzenia rdzenia kręgowego podczas repozycji. W roku 1927, Dunlop i Parker PA praktyka udowodniły zdolność do przywrócenia anatomiczny kształt złamanego kręgu przez rozciąganie i prostowanie kręgosłupa .. Wagner i Stopler (1928) udało się w wielu zagrożonym ciała dostignu prostowania złamanego trzonu kręgu, ale nie mógł utrzymać go w pozycji osiągniętej przez korekty. Dopiero po 1929 roku, kiedy ukazały się dzieła Davisa, a następnie Boliler, Watson Jones, BA Petrova, II. E. Kazakevich, A. Velikoretsky i inni, szczegółowa i uzasadniona metoda jednostopniowego repozycjonowania stała się częścią codziennej praktyki. W naszym kraju ta metoda nie uzyskała istotnego rozrzutu.

Jednoczesna korekcja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym metodą Shnek. Ofiara leży po jego stronie. Badanie palpacyjne, koncentrujące się na miejscowym bólu, w porównaniu z danymi spondylograficznymi, determinuje kolczysty proces uszkodzonego kręgu. Jeśli kręg lędźwiowy jest uszkodzony, wycofując się 6 cm od linii procesów kolczystych do strony, na której leży osoba poszkodowana, zaznacz punkt wstrzyknięcia igły. Igła iniekcyjna o długości 16 cm przechodząca przez punkt zwilżony jest wtryskiwana od dołu do góry pod kątem 35 °. Gdy igła się porusza, tkankę znieczula się 0,25% roztworem noworodiny. W zależności od ciężkości podskórnej tkanki tłuszczowej i mięśni około 6-8 cm, igła spoczywa na tylnej powierzchni poprzecznego procesu. Igła iniekcyjna jest nieco cofnięta, kąt nachylenia jej nie jest w żaden sposób zmieniony, tak że kiedy przemieszcza się na głębokość, przesuwa się wzdłuż górnej krawędzi procesu poprzecznego. Na głębokości 8-10-12 cm czubek igły spoczywa na tylnej bocznej powierzchni złamanego kręgu. 5 ml 1% roztwór nowokainy wstrzykuje się strzykawką. Strzykawkę pobiera się z pawilonu igły. Jeśli z igły umieszczona jest zabarwiona krwią ciecz, oznacza to, że igła jest wprowadzana do krwiaka w obszarze urazu. W przeciwnym razie igła jest usuwana i ponownie wprowadzana, jak opisano powyżej, do jednego kręgu powyżej lub poniżej. W obszarze nadzorowanym z wykorzystaniem uszkodzonego kręgu powinien być podawany nie więcej niż 10 ml 1% roztworu Novocaine, w celu uniknięcia potencjalnych powikłań w przypadku nakłucia penetracji Novocaine pożaru opony twardej przez to ewentualne pęknięcia w przestrzeni podpajęczynówkowej.

W piersiowej igłą iniekcyjną znieczulenie trzonu kręgu wprowadza się na poziomie pokrywającą wyrostek kolczysty kręgu, ponieważ wyrostków kolczystych kręgów piersiowych są umieszczone pionowo na wierzchołkach i znajduje się pod odpowiednim organizmie.

Znieczulenie ciała złamanego kręgu można uzyskać przez podanie 40 ml 0,25% roztworu noworegeny do przerwy śródmiąższowej między uszkodzonym a sąsiednim kręgiem. Po wprowadzeniu do krwiaka roztwór znieczulający dociera do regionu złamania. Znieczulenie złamanego kręgu można osiągnąć przez znieczulenie doszpikowe - przez wstrzyknięcie 10-50 ml 0,25% roztworu noworegenu do kolczastego procesu uszkodzonego kręgu. W tym ostatnim przypadku znieczulenie osiąga się przez bardzo krótki czas, ponieważ roztwór noworodiny szybko odprowadzany jest przez przepływ krwi żylnej.

Przy technicznie poprawnym znieczuleniu, uderzenia w obszarze złamanego kręgu znikają dość szybko lub znacząco się zmniejszają.

Metoda jednorazowej korekty

Jednorazową kontrolę można osiągnąć na różne sposoby. Bohler produkuje jednoetapowe wymuszone przekazywanie przy użyciu dwóch tabel o różnych wysokościach; są instalowane wzdłuż jednej linii, dzięki czemu istnieje między nimi przerwa, która pozwala swobodnie zbliżyć się do ciała ofiary podczas odcinka lędźwiowego i większego odcinka piersiowego kręgosłupa. Poszkodowanego układa się w pozycji na brzuchu, tak że jego nogi i dolny korpus są umieszczane na dolnym stole w przybliżeniu do poziomu przednich górnych kończyn grzebienia biodrowego. A na wyższym stole spoczywa na pachowych obszarach i ramionach zgiętych w stawach łokciowych do przodu. W tej pozycji kręgosłup osoby rannej, jak gdyby, zwisa między stołami i "przeciąża".

W tej pozycji ofiara ma 15-20 minut, po czym nakłada gorset z gipsu, który zachowuje pozycję kręgosłupa uzyskaną podczas procesu rekultywacji.

Watson Jones wykonuje jednoetapowe wymuszone przekazywanie za pomocą trakcji poprzez blok przymocowany do sufitu. W tym celu ofiara leży na stole w pozycji na brzuchu. Jeżeli uszkodzenie kręgów lędźwiowych trakcji przez specjalne pasy dla dolnej części podudzia wyprostował nogi, uszkodzony górny lub dolny kręgosłupa lędźwiowego kręgów piersiowych - ze specjalnymi paskami na piersi. W pozycji osiągniętego "przedłużenia" nakłada się także gorset z gipsu.

Stopień osiągniętej rozszerzalności ciała złamanego kręgu w procesie wymuszonej korekcji jednopunktowej kontrolowany jest przez spondylogramy profilowe.

Bardzo ważna jest kwestia czasu noszenia gorsetu po jednostopniowej wymuszonej repozycji. BA Petrov, Bohler uważa okres immobilizacji gorsetem gipsowym za wystarczający na 2-3 miesiące, IE Kazakevich, Watson Jones - na 4-6 miesięcy, a Kazmirowicz (1959) - na 8-9 miesięcy. Powszechnie wiadomo, że proces leczenia złamanego kręgu jest dość długi i trwa 10-12 miesięcy. Z tego powodu zewnętrzne unieruchomienie za pomocą gipsu, a następnie zdejmowanego gorsetu powinno być długie - co najmniej 1 rok, w przeciwnym razie może wystąpić wtórna kompresja złamanego kręgu. Nosząc gips i odpinany gorset ortopedyczny powinien towarzyszyć masaż terapeutyczny i gimnastyka, mające na celu zapobieganie rozwojowi atrofii i osłabienia mięśni.

Metoda ta nie jest obarczona niebezpieczeństwem, jeśli jest używana dla prawidłowych wskazań tylko z nieskomplikowanymi klinowymi klapami ściskającymi korpusów kręgów piersiowych i lędźwiowych.

Główną wadą tej metody leczenia pęknięć klina w kształcie ścięgna kręgów jest potrzeba przedłużonego noszenia gipsu, a następnie zdejmowanego gorsetu ortopedycznego. Negatywne momenty unieruchomienia przez gorset są dobrze znane. Są to niehigieniczne, konieczność unieruchomienia nienaruszony kręgosłup, co stawia kręgosłup pod względem biernego wypoczynku, ograniczenie klatki piersiowej i jej organów, mięśni zanik i osłabienie. Najważniejszą wadą tej metody leczenia jest niemożność dość częstego zapobiegania wtórnej deformacji ciała złamania kręgu.

Metoda repozycjonowania krok po kroku ciała złamanego kręgu nie jest jednostopniową, ale stopniową, etapową ekspansją kręgu. Różni autorzy proponowali różne urządzenia w postaci podkładek, specjalnych ramek, stojaków itp.

Najprostszą i najskuteczniejszą metodą jest repozycjonowanie AV Kaplana krok po kroku. Sprowadza się to do następujących. Natychmiast po przyjęciu do szpitala ofiara umieszczana jest na twardym łóżku w pozycji na plecach. Mały, gruby wałek znajduje się pod talią. Dzień później cylinder wymienić wyżej, a po 1 - 2 dni w pasie podawany dużej szerokości rolki 15-20 cm i wysokości 7-10 cm Koniec „przeprostu” na rolki następuje stopniowo rozkładania uszkodzonego kręgu i przywracając jej anatomicznym integralności .. Zgodnie z metodą autora, ta metoda jest łatwiejsza do zniesienia rannych - stopniowo przyzwyczaić się do odmierzonej „przeprostu”, to nie występuje, a raczej są mniej niedowład jelit, zatrzymanie moczu i inne możliwe powikłania. W niektórych przypadkach autor zaleca połączenie stopniowego rozszerzania z jednostopniowym rozciąganiem wzdłuż nachylonej płaszczyzny. W procesie stopniowego rozprzestrzeniania się zmaltretowanego kręgu monitoruje się spondylografię.

W dniach 8-15 kwietnia nakłada się gorset gipsowy z "małymi przesunięciami" przez okres 2-3 miesięcy, a dla "dużych" - przez 4 miesiące. Zdolność do pracy zostaje przywrócona w ciągu 4-6 miesięcy. Pacjenci wykonywali ciężką pracę fizyczną, przez rok od zakończenia leczenia przeniesionego do lekkiej pracy.

AV Kaplan (1967) zauważa, że w ostatnich latach, po zmianie pozycji sceny, naprawiał złamany kręg za procesami kolczystymi za pomocą metalowych płytek. Sugeruje to, że widocznie nie zawsze stopniowa zmiana pozycji, a następnie długotrwałe noszenie gorsetu prowadzi do korzystnych rezultatów.

Funkcjonalna metoda leczenia niepowikłanych klinowatych złamań kręgów lędźwiowych i piersiowych stała się szczególnie rozpowszechniona w naszym kraju. Do tej pory jest to metoda z wyboru w leczeniu złamań kompresyjnych kręgów w wielu szpitalach urazowych.

Metoda funkcjonalna oparta jest na Magnusa Concept (1929, 1931) i Haumann (1930), że złamanie kompresyjne klina lędźwiowego i piersiowego trzonu kręgowego jest uderzony, a to samo w sobie sprzyja szybszemu gojeniu złamań i eliminuje możliwość wtórnego przemieszczenia, więc rozkładanie kręgu jest niepraktyczne i mało prawdopodobne (Klapp). Według VV Gornnevskoy i EF Dreving, gipsu gorset, opóźnia regenerację złamanego kręgu i powodując zanik mięśni, zrobić więcej szkody niż pożytku.

Na podstawie powyższego, sposób autorzy uważają, że rozkładanie ciała złamanego kręgu jest szkodliwa i zasięgnąć odzyskanie anatomicznego kształtu złamanego kręgu w trakcie leczenia nie powinno być. Najważniejszą rzeczą w leczeniu tego rodzaju uszkodzeń, ich zdaniem, jest stworzenie dobrego "gorsetu mięśniowego", który osiąga się dzięki gimnastyce terapeutycznej; Autorzy uważali, że ćwiczenia terapeutyczne przyspiesza regenerację złamania kręgu, który pod wpływem systematycznego „i naporu obciążenia dawce„występuje celowe reorganizacja gąbczastej złamania trzonu kręgu i kościstą beleczek znajdujący się statycznie w korzystnych kierunkach podczas regulacji.

Aby stworzyć "muskularny gorset" EF Dreving opracował harmonijny system gimnastyki terapeutycznej, który obejmuje cztery okresy.

Istota tej metody jest zredukowana do faktu, że ofiara jest umieszczona na twardym łóżku z nachyloną płaszczyzną na trakcji za pomocą pętli Glissona i pierścieni dla obszarów pachowych. Od pierwszych godzin i dni zaczyna się gimnastyka lecznicza, której celem jest wzmocnienie i rozwój mięśni kręgosłupa, pleców i brzucha. Po 2 miesiącach. Do czasu, gdy ofiara podnosi się na nogi, powstaje dobrze widoczny "muskularny gorset", który trzyma kręgosłup w stanie przeprostu.

Funkcjonalne ukierunkowanie metody, jej prostota i dostępność. Brak potrzeby aktywnej manipulacji i noszenia gorsetu spowodował, że metoda ta szybko zyskała znaczną dystrybucję. Doświadczenie w stosowaniu jej w praktyce od 35 lat pozwoliło zidentyfikować szereg istotnych niedociągnięć. Należą do nich niezdolność do przestrzegania prawidłowego schematu leczenia. Tak więc, zgodnie z AV Timofeevicha (1954), 50% pacjentów leczonych sposobem działania nie wytrzymał pożądanego trybu i odprowadzono z góry do przodu. Zaledwie 10% ofiar zastosowało zalecane leczenie ambulatoryjne. Wyjaśnia to fakt, że po przejściu przez zjawiska ostrej traumy, ofiary czują się zdrowe, zapominają o złamaniu kręgosłupa i nie chcą obciążać się leczeniem. Nie we wszystkich przypadkach jest to możliwe, aby utworzyć „mięśniowy gorset” (przede wszystkim w ludzi starszych i otyłych, osłabionych pacjentów ze współistniejącymi chorobami. Wadą jest konieczność dłuższego pobytu w łóżku, i tak dalej. N. Jednak najpoważniejszą wadą tej metody jest to, aby zrezygnować z odzysku anatomiczny kształt złamanego kręgu, który w naszym głębokim przekonaniu jest główną przyczyną kolejnych komplikacji.

Operatywne metody leczenia

Metody operacyjne leczenia urazów rdzenia opisanych w literaturze można znaleźć w leczeniu różnych innych form klinicznych uszkodzenia i nie są bezpośrednio związane z leczeniem nieskomplikowanych złamań kompresyjnych klinowego odcinka lędźwiowego i kręgów piersiowych. Dopiero w ostatnich latach niektórzy autorzy zaproponowali metody chirurgicznego leczenia niepowikłanych pęknięć klina ściskania kręgów lędźwiowych i piersiowych.

Kompleksowa metoda funkcjonalna z użyciem utrwalacza - "jastrych"

Blisko idealnego sposobu leczenia złamań kompresyjnych klinowego odcinka lędźwiowego i dolnej kręgu piersiowego jest taka, że pozwala na wdrożenie niezawodne unieruchomienie uszkodzonego odcinka rdzenia po przywróceniu anatomicznej postaci rozbitej kręgu na czas niezbędny do gojenia złamań, a jednocześnie nie przeszkadzać tworzeniu „mięśni gorset ", Zwalnia ofiary z konieczności pozostania w łóżku i noszenia gorsetu.

Zaproponowany przez nas i opracowany przy udziale E. A. Ramicha i A. I. Korolevy, kompleksowa funkcjonalna metoda leczenia z tymczasowym wewnętrznym utrwaleniem uszkodzonego segmentu kręgosłupa za pomocą "jastrychowego" zbroja spełnia niektóre z wymienionych zadań. Podstawą tej metody jest tymczasowe wewnętrzne usztywnienie uszkodzonego segmentu kręgosłupa za pomocą specjalnego metalowego zbroja- "jastrychu".

Użycie metalu do naprawienia złamanego kręgu nie jest nowe. Wilkins (1886) najpierw połączył złamane ramiona kręgów. Novak (1952) po raz pierwszy zastosował szwy drutowe w leczeniu niepowikłanych pęknięć klina ściskanego trzonów kręgów w grupie ofiar. Havlin (1961) zmodyfikował technikę układania szwu drutu. Ladio (1959) używa ostatecznego ustalacza śrubowego metalu, aby ustabilizować złamanie-zwichnięcie klatki piersiowej i lędźwiowej.

Wskazania: zamknięte nieskomplikowane ściskane złamania klina kręgosłupa dolnego odcinka piersiowego i lędźwiowego.

W procesie leczenia wyróżnia się trzy okresy. Pierwszy okres obejmuje okres od momentu otrzymania poszkodowanego do szpitala, aż do wewnętrznej stabilizacji operacyjnej.

Zadaniem pierwszego okresu jest eliminacja ostrych zjawisk dawnego uszkodzenia, poprawa ogólnego stanu ofiary, korekta osiowej deformacji kręgosłupa, przywrócenie anatomicznego kształtu złamanego kręgu.

Ten sam okres jest przygotowaniem do późniejszej wewnętrznej fiksacji. Jego średni czas trwania wynosi 7-10 dni.

Natychmiast po przyjęciu ofiary do szpitala, diagnozie i określeniu lokalizacji zmiany wykonuje się znieczulenie miejsca urazu.

Znieczulenie ciała złamanego kręgu wykonuje się według Shnka. Technikę znieczulenia opisano powyżej. Ofiara jest umieszczona na twardym łóżku. Pod uszkodzoną częścią kręgosłupa przymocowany jest hamak z tkaniny, którego końce są stałymi metalowymi kablami, które są rzucane przez bloki przytwierdzone do dwóch bałkańskich ram na łóżku. Do kabli należy zawiesić ładunek o wadze 3-5 kg. W ciągu pierwszych 3-5 dni ładunek zwiększa się do 12-18 kg, w zależności od wagi ofiary. Dzięki temu stopniowemu pochylaniu możliwe jest nie tylko skorygowanie osiowego odkształcenia kręgosłupa, ale także przywrócenie anatomicznego kształtu złamanego ciała kręgu. Korzystanie z hamaka do rozkładania jest wygodniejsze dla pacjenta i personelu niż używanie worków z piaskiem lub innych twardych foteli.

Co drugi dzień, ofiara zaczyna angażować się w gimnastykę terapeutyczną w kompleksy opracowane przez AI Korolyova i E. A. Ramikh. Podstawą tych gimnastycznych kompleksów jest technika EF Dreving, która jest modyfikowana w celu uwzględnienia krótkiego okresu pobytu pacjenta w łóżku i późniejszej wczesnej gimnastyki w pozycji stojącej. Pierwszy kompleks, zaprojektowany na pierwsze 2-3 dni, zasadniczo obejmuje ćwiczenia o ogólnym higienicznym charakterze. Dużo uwagi poświęca się ćwiczeniom oddechowym. Jednocześnie stopniowo włączaj ćwiczenia mające na celu wzmocnienie prostowników grzbietu. Pod koniec pierwszego okresu wprowadza się ćwiczenia dla bardziej aktywnego treningu mięśni pleców i brzucha, niektórych ćwiczeń siłowych dla kończyn górnych, "pół-noży" i chodzenia w miejscu itd.

Drugi okres złożonego leczenia funkcjonalnego obejmuje "krótki okres czasu niezbędny do wewnętrznego usztywnienia uszkodzonego segmentu kręgosłupa w sposób operacyjny za pomocą metalowego zbroja" jastrychu ".

Urządzenie mocujące "stół" składa się ze sprzęgła i dwóch haczyków. Sprzęgiem jest cylindryczna rura o długości 50 mm. Jego średnica wewnętrzna wynosi 4,5 mm, a średnica zewnętrzna 6 mm.

Znieczulenie, z reguły, wykonuje się jako miejscową naciekanie warstwa po warstwie 0,25% roztworem noworodiny i uzupełnia się wprowadzeniem 1% roztworu noworodiny do ciała złamanego kręgu. Jest to całkiem dopuszczalne, a dla szczególnie reaktywnych pacjentów preferowane jest znieczulenie dotchawicze. W takich przypadkach w określonych momentach interwencji występuje zwiotczenie mięśni. W tym okresie pacjent jest przenoszony do kontrolowanego oddychania.

Użyj uniwersalnego chirurgicznego stołu operacyjnego, na którym ofiara jest umieszczona w pozycji na brzuchu.

Kierując anatomicznych punktach, w porównaniu z dostępnymi w przednio-tylnej spondylograms zlokalizować złamania kręgów wyrostków kręgowych, które są opisane i igły do wstrzyknięć metalu wprowadzony w jego szczycie. Należy pamiętać, że nie zawsze łatwo jest określić kolczasty proces złamania kręgosłupa, ponieważ zwykle eliminowane jest osiowe zniekształcenie kręgosłupa, a reakcja bólowa na ciśnienie zanika w momencie zabiegu chirurgicznego.

Technika wewnętrznej stabilizacji uszkodzonego segmentu kręgosłupa jest następująca. Mediana nacięcia liniowego wzdłuż linii łączącej wierzchołki kolczastych pędów tnie skórę, tkankę podskórną, powierzchowną powięź warstwa po warstwie. Wierzchołki wyrostków kolczystych są odsłonięte, pokryte powiązanym pakietem. Z prawej lub lewej strony, w zależności od charakteru deformacji kręgosłupa w mostku urazowym, powięź lędźwiowo-krzyżową wycina się na bocznej powierzchni procesów kolczystych 0,5 cm od linii środkowej. Wybór strony rozcięcia powięzi, a ostatecznie strony przymocowania "listwy" zależy od tego, czy istnieje kątowe odkształcenie kręgosłupa na bok. Jeśli taki jest, wówczas bardziej korzystne jest zamocowanie elementu ustalającego po wypukłej stronie odkształcenia; Jeśli deformacja kątowa jest nieobecna, nie ma znaczenia, po której stronie zainstalować zacisk.

Wielkość cięcia skórnego zbliża się do 4-5 kręgów. Za pomocą skalpela, nożyczek i tarczy kręgosłupa, długa, częściowo tępa ścieżka od bocznej powierzchni kolczastych procesów i łuków oddziela mięśnie długich pleców wzdłuż złamanych wyższych i dolnych kręgów. Nieuchronne krwawienie zatrzymuje się raczej szybko przy tamponadzie z gazikowymi serwetkami zwilżonymi gorącym roztworem fizjologicznym. W ranie widoczne stają się podstawy trzech procesów kolczystych i przestrzeni śródmiąższowych, utworzonych przez więzadła śródmiąższowe.

Jeden z haczyków zacisku "jastrych" odkręca się od sprzęgła. Zawiasowe fpksatora- „łącznik”, z których jeden zostaje w związku z sprzęgła ostry zakrzywiony koniec Interspinous wprowadzony w szczelinę, to pokrywa górną powierzchnię wyrostek kolczysty kręgu znajdującego się nad przerywaną kręgu. Łącznik leży u podstawy procesów kolczystych wzdłuż ich powierzchni bocznej. Otkruchenny druga krawędź haka wcześniej wprowadzona do interspinous powierzchni, obejmuje dolną powierzchnię wyrostek kolczysty kręgu znajdującego się pod złamany kręg jego koniec nosi kontakty gwint złączki. Utrwalanie jest zwykle uzależnione od trzech kręgów: rannych, powyżej i poniżej. W związku z tym i ustawić haki fnksatora- "więzi". Wykonuje się radiografię kontrolną w projekcji przednio-tylnej, za pomocą której chirurg jest przekonany, że stabilizator jest prawidłowo włożony.

Po ustaleniu dokładnej lokalizacji opaski mocującej, chirurg dokonuje znieczulenia regionu złamanego ciała, podając 10 ml 1% roztworu noworodu. Oczywiście manipulowanie odbywa się tylko wtedy, gdy interwencja odbywa się w znieczuleniu miejscowym!

Pacjent otrzymuje pozycję przedłużenia. Jeśli kręg lędźwiowy jest złamany, do nadmiernego napięcia dołączony jest duży nadprzestrzeń; jeśli dolny kregosłupiec zostanie uszkodzony, wówczas naddłużne zostanie podane do końca głowy tułowia. Ta pozycja jest podawana pacjentowi za pomocą kabla przymocowanego skórzanym mankietem lub na łydkach ofiary lub na klatce piersiowej i pozycji stołu operacyjnego.

W pozycji do ponownego ustawiania urządzenie zaciskające "wylewka" jest skręcone i stabilizuje uszkodzony kręgosłup w miejscu uzyskanej korekty. Gdy kompresja kręgu nie jest w pełni rozwinięta, dodatkowe przedłużenie jego ciała następuje po pociągnięciu zatrzasku. W pozycji hipereksstensyny główny ciężar kręgosłupa znajduje się w tylnym, niedotkniętym grzbiecie, co przyczynia się do szybszego gojenia się złamania.

Należy zauważyć, że gdy interwencja operacyjna wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym, nadmierne rozciągnięcie podawane osobie chorej jest dla niego raczej nieprzyjemne. Dlatego w tej pozycji musi to być minimalny czas.

Podczas operacji wytwarzana jest dokładna hemostaza. Rana jest zszywana warstwa po warstwie. Podskórną tkankę tłuszczową wstrzykuje się gumowym paskiem przez 24 godziny. Zastosuj aseptyczny bandaż.

Po nabyciu umiejętności z ostrożną, spójną i pedantyczną realizacją operacji, nie jest to trudne do wdrożenia i zajmuje niewiele czasu.

Trzeci okres złożonego leczenia funkcjonalnego jest najdłuższy. Zaczyna się praktycznie od momentu zakończenia interwencji operacyjnej, a kończy się na wyzdrowieniu pacjenta.

Zadaniem trzeciego okresu jest jak najszybsza rehabilitacja ofiary i powrót do użytecznej pracy.

Obecność wytrzymałego i niezawodnego mocowania uszkodzonego odcinka rdzenia osiągnąć stosując fiksatora- „wiązania” stwarza optymalne warunki dla aktywnej terapii funkcyjną wspomaga szybkie gojenie złamań i utworzyć „mięśni gorsetu”.

Ze względu na niezawodną wewnętrzną stabilizację uszkodzonego kręgosłupa po 14-16 dniach od zabiegu, możliwe jest umieszczenie poszkodowanego w stopach i prowadzenie aktywnej gimnastyki leczniczej w pozycji stojącej. Skuteczność wczesnej terapii wysiłkowej w pozycji stojącej przy braku ograniczenia funkcji w nieuszkodzonych częściach kręgosłupa jest dość oczywista.

Pacjent umieszcza się na łóżku z osłoną w pozycji z tyłu. Pod plecami, na wysokości uszkodzonego kręgosłupa, hamak jest dostarczany z ładunkami na jego końcach 3-5 kg z każdej strony. W pierwszych dniach po operacji ofiara zwykle otrzymuje środki znieczulające i antybiotyki. Jeśli to konieczne, należy zastosować odpowiednie leczenie objawowe.

Od pierwszego dnia po operacji ofiara zaczyna uprawiać gimnastykę leczniczą. Kompleks ćwiczeń gimnastycznych w 1 - 3 dniu jest przeznaczony na 10-15 minut i jest zbudowany z ogólnego higienicznego do ogólnych ćwiczeń regeneracyjnych. Są to przeważnie statyczne i dynamiczne ćwiczenia oddechowe (pełne oddychanie, oddech brzucha według IM Sarkizov-Sirazini). Ćwiczenia dobierane są ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę stan pacjenta.

W drugim dniu po operacji ofiara może delikatnie obracać się po swojej stronie. Zmień opatrunek, usuń gumową stopkę, sprawdź ranę. Zastosuj aseptyczny bandaż.

4 dnia po operacji wprowadzono zestaw ćwiczeń, mających na celu wzmocnienie mięśni kończyn dolnych i prostowników grzbietu. Kontynuuj ćwiczenia oddechowe. Dzięki ćwiczeniom gimnastycznym ofiara jest stopniowo przygotowywana do przejścia z pozycji poziomej do pionowej. Kompleks ćwiczeń jest zaprojektowany na 15-20 minut i jest powtarzany 5-6 razy w ciągu dnia.

Począwszy od siódmego dnia wprowadzany jest trzeci zestaw ćwiczeń gimnastycznych. Kompleks ten zapewnia jeszcze bardziej intensywny trening mięśni kończyn dolnych i kończyn dolnych. Dodatkowo ćwiczenia w pozycji na brzuchu. W dniach 8-9, szwy są usuwane. W dniach 4-16 dnia ofierze wolno wstać. Ćwiczenia gimnastyczne z tego okresu są połączone w czwarty kompleks. Zwykle zaczyna się od serii ćwiczeń poprzednich kompleksów, po których ofiara zostaje przeniesiona do pozycji pionowej. Pierwszego dnia cierpiący zwykle przyzwyczaja się do pozycji pionowej, stoi przy łóżku, próbuje wejść na oddział. Gimnastyka kończy się serią dynamicznych ćwiczeń oddechowych w pozycji leżącej.

3-4 dni po przeniesieniu ofiary do pozycji pionowej ćwiczenia gimnastyczne wykonywane są głównie z pozycji stojącej. Oprócz ćwiczeń siłowych poprzednich kompleksów obejmują ćwiczenia dla kończyn dolnych i miednicy, dla pleców prostownika. Odpoczynek między ćwiczeniami to ćwiczenia swobodnego chodzenia i oddychania. Ten piąty kompleks został zaprojektowany na 35-40 minut.

Zwykle do końca 3 - na początku 4 tygodnia po operacji wewnętrznej stabilizacji ofiary w dobrym stanie, są one przepisywane na leczenie ambulatoryjne. W domu kontynuuje gimnastykę leczniczą głównie z piątego kompleksu. Czas trwania gimnastyki przez 30-40 minut 3-4 razy dziennie.

Około do końca drugiego miesiąca po operacji dozwolone są prace, które nie są związane ze znacznym stresem fizycznym. W związku z tym wysoce pożądane jest regularne wykonywanie ćwiczeń z gimnastyką leczniczą.

Jest to ogólny schemat złożonego leczenia funkcjonalnego niepowikłanych złamań kompresyjnych w kształcie klina kręgosłupa lędźwiowego i dolnej lokalizacji klatki piersiowej. Oczywiście, w zależności od indywidualnych cech ofiary, charakteru i lokalizacji uszkodzenia, wieku itp. Schemat ten może się różnić.

Opisany zintegrowany sposób funkcjonalny leczenia z użyciem fiksatora- „więzi” metodą z wyboru w leczeniu różnych rodzajów nieskomplikowanych złamań kompresyjnych klinowego i lędźwiowej kręgosłupa piersiowego, a zwłaszcza złamań kompresyjnych klina nieskomplikowany lędźwiowych i kręgów piersiowych z różnym stopniem zmniejszenia ich wysokości, klin kompresji nieskomplikowany złamania kręgów lędźwiowych i piersiowych o kącie margines kranioventralnogo, złamania kompresyjne kręgów lędźwiowych z przerwą zamykatslyyuy płyty - tak zwanych złamań penetrujących.

SS Tkachenko (1970) zmodyfikował fixator - "jastrych", nazwał go "specjalnym" i zmodyfikował technikę jego superpozycji. Modyfikacja "jastrychu" polega na pewnej zmianie kąta nachylenia haków. Naszym zdaniem nieco ogranicza to możliwość "pracy" nad przekręceniem. Poważniejsze obiekcje dotyczą techniki interwencji zalecanej przez SS Tkaczenkę. Haczyki - "wiązania" są zapinane za procesami kolczystymi, a na pół, dla których uprzednio eksfoliowane są żółte więzadła, wytwarzają "częściową resekcję części łuku" w pobliżu jej korzenia. W defektach powstałych przy częściowej resekcji łuku wprowadzane są haczyki - "krawaty". W ten sposób obce ciała metalowe są wprowadzane do prześwitu kręgosłupa, którego przerwanie z pewnością zadziała. Trudno powiedzieć, jaki wpływ będą miały te chwile na związek między rdzeniem kręgowym a ściankami kanału kręgowego.

Zalecenia autora dotyczące złamania ciała jednego kręgu, aby naprawić nie 3, ale 4 kręgi są prawie nieuzasadnione.

[3], [4]

Przednia spondylodeza w leczeniu zamkniętych niepowikłanych, "penetrujących" złamań kręgów piersiowych

Zamknięte ściskane kliny w kształcie klatki kręgów piersiowych występują wraz z mechanizmem zginania przemocy. W przypadku uszkodzenia czaszki lub, rzadziej, płetwy ogonowej, dysk międzykręgowy jest uszkodzony - to pęknięcie należy odnieść do grupy cięższych "penetrujących".

Złamania kompresyjne kręgów lędźwiowych z oderwaniem kąta czaszkowo-brzusznego są również zasadniczo "penetrujące". Jednak z tymi zmianami, potężny dysk międzykręgowy lędźwiowy albo nie cierpi, albo jego uszkodzenie jest następnie kompensowane w pewnym stopniu przez leczenie bliznowate dysku. W odcinku piersiowym krążki międzykręgowe mają małą moc i z reguły ich uszkodzenie pociąga za sobą późniejsze osteochondrozy międzykręgowe.

Wiadomo, że każdy patologiczny proces w przednich częściach kręgosłupa pociąga za sobą rozwój deformacji kifotycznej. Dotyczy to zwłaszcza kręgosłupa piersiowego, którego normą anatomiczną jest umiarkowana kifoza fizjologiczna. Z reguły ta kifoza rośnie i przyjmuje charakter patologicznych złamań kompresyjnych klatki piersiowej kręgosłupa. Jest to spowodowane prawie nieuniknionym wtórnym spadkiem wysokości złamanego ciała kręgu. Niektórzy chirurdzy uważają, że klinowa kompresja jednego kręgu, a nawet osiowe odkształcenie kręgosłupa nie wpływają na jego funkcję i nie powodują patologicznych zjawisk. Nasze liczne obserwacje to potwierdzają. Stosunkowo małe klinowe odkształcenie korpusu tylko jednego kręgu, bez szorstkiej osiowej deformacji kręgosłupa, może prowadzić do bólu, funkcjonalnej niespójności szkieletu, a w niektórych przypadkach do niepełnosprawności.

Istniejące metody leczenia tych urazów kręgosłupa nie zawsze są w stanie zapobiec występowaniu tych patologicznych zjawisk. Doświadczenie pokazuje, że nawet wczesna fuzja kręgosłupa w późniejszym odcinku kręgosłupa może być nie do utrzymania,

Wskazaniami do przedniego spondylodezji kręgów piersiowych są "penetrujące" kompresyjne złamania kręgosłupa piersiowego u młodych pacjentów.

Głównym celem przedniej syntezy jest utrzymanie prawidłowego wzrostu uszkodzonego odcinka przedniego rdzenia, zapobiegając ściskania wtórnego uszkodzonego trzonu kręgowego i osiowe deformacji kręgosłupa, zapobiegania rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów w dotkniętych krążka. Najkorzystniejszy czas interwencji w przypadku braku przeciwwskazań wynosi 5-7 dni po urazie. Znieczulenie to znieczulenie dotchawicze z kontrolowanym oddechem.

Ofiara jest umieszczona na stole operacyjnym po lewej stronie i lekko rozłożona na plecach. Prawa ręka jest przedłużona do góry. Lewa noga jest zgięta w stawach kolanowych i biodrowych.

Dostęp online. Preferowany powinien być prawostronny dostęp Crespleural, jednak w razie potrzeby można użyć dostępu lewostronnego. W zależności od poziomu uszkodzenia wybierany jest również poziom dostępu: dla dolnej części klatki piersiowej - poziom żebra IX, dla środkowej klatki piersiowej - poziom VI żebra.

Nacięcie skórne wykonuje się wzdłuż odpowiedniego żebra od linii przykręgowej do przedniej linii pachowej. Podziel skórę, tłuszcz podskórny, powięź powierzchniową. Rozwiąż powierzchniowy arkusz okostnej wzdłuż żebra, zaplanowany do resekcji. Żebro jest wydzielane podokostnowo i wycięte z szyjki macicy do przedniej linii pachowej. Odtworzyć głęboki liść okostnej i opłucnej. Otwierają jamę opłucnową i wykonują jej badanie.

W obecności stapiania śródpłucnego rozdziela je tępa lub ostra droga, w zależności od ich natury. Za pomocą retraktora śrubowego rozcieńczyć brzegi rany klatki piersiowej. Płuco przemieszcza się do korzenia - przednia-boczna powierzchnia kręgu piersiowego staje się widoczna i dostępna dla manipulacji. Przez przezroczystą opłucną śródpiersia widać naczynia międzyżebrowe biegnące wzdłuż przedniej powierzchni klatki piersiowej, gałązki dużego nerwu wewnętrznego i dyski międzykręgowe, które stoją w formie grzbietów. Wzdłuż lewej osi kręgosłupa wyraźnie widać pulsującą aortę piersiową. Po prawej stronie, bliżej tylnej bocznej powierzchni kręgów piersiowych, widoczna jest niesparowana żyła. Uszkodzony kręgi można łatwo wykryć, zmniejszając wysokość ściany brzusznej, wzdłuż zwężonej, tarczowej tarczy lub dysku, który utracił swój charakterystyczny kształt. Często pomaga w orientacji krwawienia podwykowego.

Przy najmniejszych trudnościach z lokalizacją obszaru uszkodzenia, konieczne jest uciekanie się do kontroli radiografii poprzez wstępne oznaczenie planowanego miejsca uszkodzenia za pomocą igieł iniekcyjnych.

Liniowe odcinki długiej osi kręgosłupa, nieco na prawo od linii pokrewnej, rozcinają opłucną śródpiersia.

Opłucną śródpiersia należy wyciąć na prawo od środkowej linii, aby nie wejść w konflikt z przewodem piersiowym. Opłucna śródpiersia jest złuszczona. W razie potrzeby prawostronny dostęp można zbliżyć się do aorty, lewej bocznej powierzchni trzonów kręgowych i lewej okolicy przykręgowej. Po wycięciu opłucnej śródpiersia odsłonięte więzadło podłużne przednie i leżące u jego podstaw struktury. Izoluj, bandażuj i rozcinaj tętnice międzyżebrowe i żyły przechodzące wzdłuż przedniej powierzchni trzonów kręgu. Izoluj i przekierowuj boczne powierzchnie gałęzi dużego wewnętrznego nerwu. Przednio-boczna powierzchnia trzonów kręgowych, przednie więzadło podłużne i krążki międzykręgowe są odsłonięte. Długość ekspozycji przedniej powierzchni kręgosłupa zależy od liczby uszkodzonych kręgów.

[5], [6]