Złamania kompresyjne trzonów kręgów lędźwiowych: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Kompresyjne złamania wieloodłamowe trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa są niezależną i poważniejszą postacią kliniczną złamań trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W przeciwieństwie do złamań klinowych, zawsze towarzyszą im uszkodzenia sąsiednich krążków międzykręgowych i fragmentacja trzonów kręgowych na oddzielne fragmenty. Ze względu na swoją naturę urazy te są klasyfikowane jako urazy stabilne.

Złamania kompresyjne wieloodłamowe trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego stanowią 14,7% wszystkich urazów kręgosłupa lędźwiowego i 19,9% złamań klinowych trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jakie są przyczyny kompresyjnych złamań kręgów lędźwiowych?

Tego typu urazy trzonów kręgowych występują przy ściśle określonym - kompresyjnym mechanizmie przemocy, tj. w przypadkach, gdy siła miażdżąca działa pionowo, a trzony kręgowe znajdują się w linii pionowej. Takie ułożenie trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego jest możliwe w przypadkach, gdy kręgosłup lędźwiowy znajduje się w pozycji umiarkowanego zgięcia i zanika lordoza charakterystyczna dla tego odcinka kręgosłupa. Najczęściej kompresyjne złamania wieloodłamowe lokalizują się w okolicy pierwszego i trzeciego kręgu lędźwiowego. Złamania występują podczas upadku na wyprostowane nogi lub pośladki przy lekkim zgięciu odcinka lędźwiowego lub gdy znaczne ciężary spadają na ramiona lub plecy ofiary, która znajduje się w pozycji lekkiego pochylenia. AG Karawanow (1946) opisał podobne uszkodzenie pierwszego kręgu lędźwiowego u strzelca-radiooperatora podczas nurkowania samolotu. Takie złamania są również możliwe podczas katapultowania.

Przez długi czas uważano, że kompresyjne złamania wieloodłamowe trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa występują przy nadmiernym zgięciu kręgosłupa i tylko ilościowe cechy przemocy prowadzą do wystąpienia tych urazów. W 1941 roku Lob po raz pierwszy wysunął i uzasadnił teorię „wybuchowej” siły dysku w powstaniu tych urazów. Podkreślił, że wybuchowa siła dysku zależy od wysokości krążka międzykręgowego. Mechanizm występowania kompresyjnych złamań wieloodłamowych został szczegółowo zbadany przez Roafa (1960), a w naszej klinice przez EA Kovalenko (1965).

Według Roafa, gdy do wyprostowanego w pionie kręgosłupa lędźwiowego zostanie zastosowana przemoc pionowa, początkowo następuje znaczne wygięcie i wsunięcie płytki końcowej czaszki do trzonu oraz nieznaczne wsunięcie pierścienia włóknistego do przodu bez zmiany kształtu jądra miażdżystego. Z powodu wynikającego z tego wzrostu ciśnienia śródkręgowego krew wycieka z trzonów kręgowych do przestrzeni przykręgosłupowej, czemu towarzyszy znaczny spadek ciśnienia tętniczego (mechanizm „adsorpcji wstrząsowej”). Następne działanie przemocy powoduje coraz większe ciśnienie na płytkę końcową czaszki i ostatecznie prowadzi do jej pęknięcia. Jądro miażdżyste wpada do ubytku płytki, co zgodnie z prawami efektu hydraulicznego rozrywa trzon kręgowy na oddzielne fragmenty. Z reguły stopień kompresji trzonów kręgowych przy tym mechanizmie jest nieznaczny, ponieważ cała siła przemocy jest przeznaczana na rozerwanie trzonu.

Tak więc kompresyjne złamania wieloodłamowe trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego, zarówno ze względu na mechanizm powstawania, jak i zmiany morfologiczne, stanowią szczególny uraz kręgosłupa. Cechy tego urazu polegają na silnym rozdrobnieniu trzonu kręgowego na oddzielne liczne fragmenty, wśród których zazwyczaj występują dwa największe - przedni i tylny. Z reguły dochodzi do pęknięcia sąsiednich krążków międzykręgowych i wstawienia substancji uszkodzonych krążków między dwa główne fragmenty. Możliwość przemieszczenia się tylnego fragmentu w kierunku kanału kręgowego i znacznego krwotoku może spowodować powikłania ze strony rdzenia kręgowego. Ciężkość uszkodzenia substancji kostnej trzonu kręgowego negatywnie wpływa na jego zdolności regeneracyjne. Gojenie takiego złamania trwa znacznie dłużej niż gojenie zwykłego kompresyjnego złamania trzonu w kształcie klina.

Objawy kompresyjnych złamań kręgów lędźwiowych

Wyjaśnienie okoliczności urazu i wyjaśnienie mechanizmu przemocy pozwala podejrzewać obecność kompresyjnego złamania wieloodłamowego trzonu kręgowego odcinka lędźwiowego. Główne objawy kliniczne są podobne do objawów klinicznych kompresyjnych złamań klinowych trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego. Jednak intensywność i ciężkość tych objawów są znacznie bardziej wyraźne.

Skargi poszkodowanego i dane obiektywnego badania klinicznego są podobne do tych opisanych dla złamań kompresyjnych klinowych trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego. Ogólny stan poszkodowanych jest ciężki, częściej można zauważyć zjawiska łagodnego wstrząsu, bladość skóry i błon śluzowych. Znacznie częściej obserwuje się zjawiska podrażnienia otrzewnej, niedowład jelit, zatrzymanie moczu. Tłumaczy się to znacznie większą objętością krwotoku zaotrzewnowego. W tych urazach czasami wykonuje się pilną laparotomię z powodu podejrzenia uszkodzenia narządów wewnętrznych. Typowa pozycja poszkodowanego to ułożenie na boku z biodrami zgiętymi i przyciągniętymi do brzucha.

Objawy neurologiczne kompresyjnych złamań kręgów lędźwiowych obserwuje się u 88,2% ofiar kompresyjnych złamań kręgów lędźwiowych. Ważne jest, aby zauważyć, że u ofiar kompresyjnych złamań korzeni lędźwiowych leczonych zachowawczo, pogorszenie objawów neurologicznych jest niemal nieuniknione. U niektórych ofiar, u których w okresie ostrym objawy neurologiczne są niewielkie lub nie występują wcale, w dłuższej perspektywie rozwijają się poważne zaburzenia korzeniowe lub kręgosłupa.

Diagnostyka złamań kompresyjnych wieloodłamowych trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego

Dwie typowe projekcje zazwyczaj dają całościowy obraz natury szkody. W tym przypadku wyłania się bardzo typowy i unikalny obraz.

Kręgosłup lędźwiowy jest prostszy niż normalnie. Jest to uwarunkowane przejrzystością przestrzeni międzykręgowych w dolnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego. Podkreśla to położenie wyrostków kolczystych na wszystkich poziomach - są one bardziej wyśrodkowane w stosunku do cieni trzonów kręgowych. Boczne ciała brzeżne złamanego kręgu wystają poza boczne kontury trzonów sąsiednich kręgów lędźwiowych, złamany trzon wydaje się szerszy w przekroju poprzecznym. Zauważa się zmniejszenie wysokości przestrzeni międzykręgowych sąsiadujących z złamanym trzonem. Nie obserwuje się zmniejszenia wysokości trzonu kręgowego. Wydaje się on jedynie niższy od sąsiednich trzonów ze względu na zwiększenie jego średnicy poprzecznej.

Profil spondylogramu pokazuje zwiększenie przednio-tylnego rozmiaru złamanego trzonu kręgowego. Jego powierzchnia brzuszna wystaje poza przedni brzeg pozostałych trzonów kręgowych. Tylny kontur złamanego trzonu kręgowego jest przesunięty ku tyłowi - w kierunku kanału kręgowego i w większym lub mniejszym stopniu deformuje linię prostą tworzącą przednią ścianę kanału kręgowego. Płytki graniczne czaszkowe i ogonowe trzonu są przerwane, ich integralność jest naruszona. Pomiędzy przednimi i tylnymi fragmentami złamanego trzonu widoczna jest przerwa, ukazująca płaszczyznę złamania na spondylogramie. Czasami taka przerwa nie jest widoczna z powodu niedopasowania płaszczyzny złamania do promienia centralnego. W tym przypadku ujawnia się ona obszarem rozjaśnienia o nieregularnym kształcie z niewyraźnymi konturami. Przedni fragment złamanego trzonu kręgowego może stanowić połowę trzonu, ale nie tak rzadko stanowi jedną trzecią. Z reguły na spondylogramie nie są określane mniejsze fragmenty złamanego kręgu. Boczny spondylogram wyraźnie pokazuje zmniejszenie wysokości sąsiednich przestrzeni międzykręgowych. W niektórych przypadkach można zaobserwować zmniejszenie wysokości przedniego fragmentu.

Jest to najbardziej typowy obraz radiograficzny kompresyjnych wieloodłamowych złamań trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie złamań kompresyjnych wieloodłamowych trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego

Zachowanie aparatu więzadłowego, a w szczególności więzadeł podłużnych przednich i tylnych, w złamaniach kompresyjnych wieloodłamowych daje wielu autorom prawo do wypowiadania się na rzecz leczenia zachowawczego, które polega na jednoetapowej nastawieniu wymuszonym, a następnie unieruchomieniu na okres 3-4 miesięcy (Holdswortli) - 9-12 miesięcy (AV Kaplan).

Technika wymuszonej jednoetapowej repozycji jest podobna do tej, którą opisaliśmy w leczeniu złamań klinowych kompresyjnych.

Czas noszenia gorsetu uzależniony jest od momentu wystąpienia samoistnego przedniego bloku kostnego, spowodowanego zwapnieniem więzadła podłużnego przedniego.

Leczenie zachowawcze zakończone samoistnym przednim blokiem kostnym często nie przynosi poszkodowanemu wyzdrowienia. Jak wykazały liczne ustalenia w procesie interwencji chirurgicznych starych kompresyjnych złamań wieloodłamowych trzonów kręgowych, przyczyną bólu i innych powikłań nawet przy wystąpieniu przedniego samoistnego bloku kostnego jest wstawienie mas rozerwanych dysków pomiędzy fragmenty złamanego trzonu. Obecność takiej wstawki powoduje, że tylko przedni fragment złamanego kręgu zrasta się z trzonami sąsiednich kręgów. Tylny fragment, najbardziej odpowiedzialny funkcjonalnie, pozostaje ruchomy. Obecność ruchomego fragmentu, a także pozostałości uszkodzonych dysków, są przyczyną bólu i innych późnych powikłań. Dlatego też tylna spondylodeza jest w tych przypadkach nieskuteczna.

Częściowa operacja wymiany trzonu kręgowego

Wskazaniem do częściowej resekcji złamanego trzonu kręgowego z następową przednią spondylodezą typu częściowej wymiany jest obecność kompresyjnego złamania wieloodłamowego trzonu kręgowego.

Celem podejmowanej interwencji chirurgicznej jest stworzenie warunków do powstania przedniego bloku kostnego pomiędzy tylnym odłamem trzonu złamanego kręgu a trzonami sąsiednich kręgów z eliminacją istniejącej interpozycji mas rozerwanych krążków międzykręgowych; usunięcie resztek uszkodzonych krążków międzykręgowych; przywrócenie prawidłowej wysokości uszkodzonego przedniego kolca i normalizacja stosunków anatomicznych w tylnych elementach kręgów.

Im wcześniej przeprowadzona zostanie interwencja, tym technicznie łatwiejsza i prostsza do wykonania. Czas interwencji w każdym indywidualnym przypadku zależy od stanu poszkodowanego, stopnia ekspresji ogólnych zjawisk poprzedniego urazu, obecności lub braku urazów towarzyszących. W przypadku braku przeciwwskazań optymalny czas na interwencję chirurgiczną wynosi 5-7 dni od momentu wystąpienia urazu.

Najlepszą metodą łagodzenia bólu jest znieczulenie dotchawicze z użyciem środków zwiotczających mięśnie. Rozluźnienie mięśni i zatrzymanie spontanicznego oddechu uzyskane dzięki temu rodzajowi łagodzenia bólu znacznie ułatwiają techniczne wykonanie operacji. Terminowe, dokładne i skrupulatne uzupełnianie utraconej krwi jest obowiązkowe.

Pozycja poszkodowanego na stole operacyjnym uzależniona jest od wybranej metody operacyjnej.

Obecnie stosowane podejścia chirurgiczne do kręgów lędźwiowych można podzielić na trzy grupy: podejście tylne i tylno-zewnętrzne, podejście przednie przezotrzewnowe, podejście przednie i przednio-zewnętrzne pozaotrzewnowe.

Podejście tylne jest najszerzej stosowane w ortopedii i traumatologii. Podejście to stwarza wystarczającą przestrzeń do manipulacji na wyrostkach kolczystych, poprzecznych i stawowych, a także łukach kręgów lędźwiowych.

Podejście postero-zewnętrzne (lumbotransversectomia) jest szeroko stosowane przez chirurgów ftyzjatrycznych do radykalnej interwencji w zmiany w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa lędźwiowego. Nasze doświadczenie potwierdza opinię, że to podejście chirurgiczne pozwala jedynie na „drobne” interwencje w trzonach kręgowych, takie jak łyżeczkowanie zmiany, biopsja, ponieważ nie stwarza wystarczającej przestrzeni do manipulacji i nie pozwala na kontrolę wizualną nad nimi. Niektórzy chirurdzy stosują przednie przezotrzewnowe podejście chirurgiczne. Według Hensell (1958) podejście to nie stało się powszechne ze względu na częste powikłania w postaci dynamicznej niedrożności jelit i zakrzepicy naczyń krezkowych. W 1932 roku VD Chaklin zaproponował lewostronne przednie-zewnętrzne podejście pozaotrzewnowe do dolnych kręgów lędźwiowych. Następnie podejście to zmodyfikowano dla górnych kręgów lędźwiowych. Hensell (1958) opisał przednie podejście zewnątrzotrzewnowe wykonywane przez nacięcie paramedialne.

Optymalne podejścia chirurgiczne są następujące.

1. Przednie, zewnątrzotrzewnowe, paramedialne podejście stosuje się w celu uzyskania dostępu do kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego i kręgów lędźwiowych, w tym do części ogonowej drugiego kręgu lędźwiowego.

Dostęp przednio-zewnętrzny pozaotrzewnowy lewo- i prawostronny według VD Chaplina może być również stosowany w tych odcinkach kręgosłupa. Wadą podejścia VD Chaklina jest jego wysoka traumatyczność.

2. W przypadku konieczności manipulacji na II kręgu lędźwiowym i na I krążku międzykręgowym lędźwiowym, łącznie z ogonową częścią trzonu I kręgu lędźwiowego, stosuje się lewostronne zewnątrzotrzewnowe podejście przednio-zewnętrzne z resekcją jednego z dolnych żeber.

W razie konieczności tę metodę chirurgiczną można łatwo przekształcić w metodę zewnątrzotrzewnową przezklatkową, umożliwiając równoczesne manipulacje kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego.

3. Do pierwszego kręgu lędźwiowego, jeśli zachodzi konieczność wykonania manipulacji na odcinku czaszkowym drugiego kręgu lędźwiowego i trzonie drugiego kręgu lędźwiowego - dostęp przezopłucnowy z przeponą. U niektórych osób ten dostęp chirurgiczny umożliwia interwencję na odcinku czaszkowym trzeciego kręgu lędźwiowego.
4. Przezopłucnowy dostęp chirurgiczny do dolnych, środkowych i górnych kręgów piersiowych, zarówno prawo-, jak i lewostronny.

Manipulacje kręgowe. Jednym z podejść chirurgicznych jest odsłonięcie trzonu złamanego kręgu i sąsiadujących uszkodzonych krążków międzykręgowych. Dla wygodnej manipulacji kręgami konieczne jest, aby trzon złamanego kręgu, krążek międzykręgowy i ogonowa połowa leżącego nad nim kręgu, krążek międzykręgowy i czaszkowa połowa leżącego pod nim kręgu były całkowicie odsłonięte. Duże naczynia krwionośne są przemieszczane i chronione szerokimi zakrzywionymi dźwigarami wstawionymi między więzadło podłużne przednie a powięź przedkręgową. Konieczne jest okresowe rozluźnianie napięcia naczyń, aby przywrócić w nich prawidłowy przepływ krwi. Zazwyczaj tkanki przykręgosłupowe są unieruchomione krwią, która wypłynęła w momencie urazu. Więzadło podłużne przednie może być rozwarstwione wzdłużnie, ale nigdy nie jest rozerwane w kierunku poprzecznym. Zwykle rozerwane dyski międzykręgowe nie mają swojego naturalnego turgoru i nie wyróżniają się w postaci charakterystycznych grzbietów. Na poziomie trzeciego kręgu lędźwiowego włókna lewej środkowej podwiązki przepony są wplecione w przednie podłużne więzadło. Podwiązkę przepony zszywa się prowizoryczną podwiązką i odcina. Należy pamiętać, że tętnica nerkowa przebiega wzdłuż jej przyśrodkowej krawędzi. Dwie pary tętnic i żył lędźwiowych przebiegające wzdłuż przedniej powierzchni trzonów kręgowych są izolowane, podwiązywane i rozcinane. Przednie podłużne więzadło jest rozcinane w sposób przypominający fartuch i składane z powrotem na prawo na prawej podstawie. Nacięcie wykonuje się wzdłuż lewej bocznej powierzchni trzonu złamanego kręgu, sąsiedniego krążka międzykręgowego, ogonowej połowy leżącego nad nim kręgu i czaszkowej połowy leżącego pod nim kręgu, równolegle i lekko do wewnątrz od granicy pnia współczulnego. Należy pamiętać, że przednie więzadło podłużne jest ściśle połączone z trzonami kręgów i swobodnie przerzuca się nad krążkami międzykręgowymi.

Po rozdzieleniu i zgięciu przedniego więzadła podłużnego w prawą stronę odsłania się przednio-boczną powierzchnię trzonów kręgowych. Fragmenty usuwa się pęsetą. Zazwyczaj jest jeden duży fragment przedniej części trzonu złamanego kręgu, pod którym znajdują się mniejsze fragmenty, skrzepy włóknika, wstawione masy krążków międzykręgowych. Fragmenty kostne usuwa się dość łatwo, są one połączone z kręgiem tylko tkanką włóknistą. W zależności od rodzaju urazu usuwa się większą lub mniejszą część złamanego kręgu. Często pozostają tylko boczne i tylne części złamanego kręgu. Rozerwane dyski muszą zostać całkowicie usunięte. Usuwa się płytkę ogonową kręgu leżącego nad nim i płytkę czaszkową kręgu leżącego pod nim. Po usunięciu wszystkich uszkodzonych tkanek powstaje prostokątny ubytek, którego ścianami są tylne i boczne części złamanego kręgu, powierzchnie ogonowe i czaszkowe trzonów sąsiednich kręgów. Wszystkie one powstają z krwawiącej gąbczastej kości. W razie potrzeby można również wykonać dekompresję przednią, usuwając tylną część złamanego kręgu.

Potrzeba przedniej dekompresji występuje w przypadku skomplikowanych złamań. Tylny fragment złamanego kręgu jest przemieszczony do tyłu i, deformując kanał kręgowy, powoduje ucisk rdzenia kręgowego. W takich przypadkach tylny fragment złamanego ciała wystający do światła kanału kręgowego jest usuwany pod kontrolą wzrokową i przeprowadzana jest operacja w celu całkowitej wymiany trzonu kręgowego.

Postępowanie pooperacyjne

Po operacji ofiara zostaje umieszczona w łóżku z osłoną w pozycji na wznak. Uzyskuje pozycję umiarkowanego zgięcia. Uzyskuje się ją poprzez lekkie zgięcie nóg w stawach kolanowych i biodrowych na wałku umieszczonym pod stawem kolanowym. Ofiara spędza pierwsze 10-12 dni w tej pozycji. Następnie zostaje umieszczona w gotowym łóżku gipsowym, które powtarza normalne fizjologiczne krzywizny kręgosłupa. Ofiara pozostaje w tym łóżku przez 3-4 miesiące. Lordozę lędźwiową można również formować za pomocą hamaków opisanych wcześniej.

Dożylny wlew płynów (krew, poliglucyna) jest zatrzymywany po ustabilizowaniu się ciśnienia tętniczego. Zgodnie ze wskazaniami podaje się leki przeciwbólowe, leki nasercowe i tlen. Ekstubację wykonuje się po przywróceniu spontanicznego oddychania. Zazwyczaj wszystkie parametry wracają do normy pod koniec operacji lub w ciągu kilku godzin po jej zakończeniu. W okresie pooperacyjnym zaleca się antybiotykoterapię.

Po 24 godzinach usuwa się gumowe rurki wprowadzone do tkanki podskórnej. Może wystąpić niedowład jelit i zatrzymanie moczu.

Zazwyczaj po upływie 2-3 dni stan poszkodowanego ulega poprawie. Po 3-4 miesiącach zakładany jest duży gorset gipsowy. Poszkodowany zostaje wypisany do leczenia ambulatoryjnego. Po 4-6 miesiącach gorset zostaje usunięty. W tym czasie bloczek kostny między złamanym a sąsiednimi kręgami jest już określony radiologicznie.

Należy pamiętać, że na zdjęciu rentgenowskim zazwyczaj widoczna jest tylko część korowa przeszczepu, a jej duża część gąbczasta ginie w masie trzonów kręgowych.

Tak więc wczesne pierwotne leczenie chirurgiczne ofiar z zamkniętymi kompresyjnymi zgniecionymi penetrującymi złamaniami trzonów kręgowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, przeprowadzone według zaproponowanej przez nas i opisanej powyżej metody, daje dobry efekt. Za pomocą interwencji stwarzane są warunki do najszybszego wystąpienia bloku kostnego. Usunięcie uszkodzonych dysków wyklucza możliwość późnych powikłań ze strony elementów rdzenia kręgowego. Częściowa, a w razie potrzeby całkowita wymiana trzonu złamanego kręgu pozwala na zachowanie prawidłowej wysokości nienaturalnego uszkodzonego segmentu kręgosłupa i zapobiega możliwości rozwoju osiowej deformacji kręgosłupa. Wystąpienie zrostu kostnego w obszarze uszkodzonego i sąsiednich kręgów wyklucza wystąpienie późniejszej niewydolności funkcjonalnej kręgosłupa.