Złamania kostne w obrębie kręgosłupa lędźwiowego: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Złamania zrazu kompresyjnego kręgosłupa lędźwiowego są niezależną i cięższą kliniczną postacią złamań kręgosłupa lędźwiowego. W przeciwieństwie do pęknięć klina ściskanego, zawsze towarzyszy im uszkodzenie sąsiadujących krążków międzykręgowych i fragmentacja trzonów kręgowych na oddzielne fragmenty. W istocie urazy te są związane z trwałym uszkodzeniem.

Złamania kompresyjne rozdrobnić trzonów lędźwiowych nadrobić 14,7% w stosunku do wszystkich uszkodzeń kręgosłupa lędźwiowego i 19,9% w stosunku do złamań kompresyjnych klin trzonów lędźwiowych.

[1], [2], [3], [4]

Co powoduje kompresję złamania złamań kręgów lędźwiowych?

Te urazy kręgosłupa występują przy ściśle określonym mechanizmie kompresji przemocy, to jest w przypadkach, gdy siła zrywająca działa pionowo i jest usytuowana wzdłuż pionowego prostego ciała kręgów. Taki układ. Ciała kręgów lędźwiowych są możliwe w przypadkach, gdy kręgosłup lędźwiowy jest w pozycji umiarkowanego zgięcia i lordoza, charakterystyczna dla tego działu kręgosłupa, zanika. Najczęściej złamania złamane kompresją są zlokalizowane w obszarze I i III kręgów lędźwiowych. Złamania występują podczas upadku na wyprostowane nogi lub pośladki z lekkim zgięciem okolicy lędźwiowej lub gdy znaczna siła ciężkości spada na bark lub tył ofiary w pozycji lekkiego pochylenia. AG Karavanov (1946) opisał podobne uszkodzenie pierwszego kręgu lędźwiowego u operatora radiowego podczas nurkowania w samolocie. Takie złamania są możliwe nawet w przypadku akcji ratunkowych.

Przez długi czas uważano, że złamania kompresyjne złamania kręgosłupa lędźwiowego występują z nadmiernym zgięciem kręgosłupa i tylko ilościowe cechy przemocy prowadzą do pojawienia się tych urazów. W 1941 r. Lob po raz pierwszy przedstawił i uzasadnił teorię siły "wybuchowej" dysku w miejscu powstania tych obrażeń. Podkreślił, że siła wybuchu dysku zależy od wysokości krążka międzykręgowego. Szczegółowo mechanizm występowania złamań kompresyjnych rozdrobnić badano Roaf (i960) oraz w naszej klinice EA Kovalenko (1965).

Według Roaf podczas pionowego przemocy uderzenia wyprostowanego pionowo prosto kręgosłupa lędźwiowego początkowo wystąpić znaczące odchylenia i wybrzuszenia w grubości płyty czołowej czaszki ciała i lekkim anulus wybrzuszenia przedniej bez zmiany kształtu jądra miażdżystego. Ponieważ ta występuje, gdy pojawia się wzrost ciśnienia vnutrppozvonochnogo wyciekaniu krwi z kręgów organów w przykręgowej miejsca, którym towarzyszy znaczący spadek ciśnienia krwi ( „szok absorpcji mechanizm”). Kolejny efekt przemocy powoduje coraz większy nacisk na płytkę zamykającą czaszkę i ostatecznie prowadzi do pęknięcia. Sitowie płyta wada pulpoznos rdzeń, który zgodnie z prawem efektu hydraulicznego przerywa kręgowego na oddzielne fragmenty. Co do zasady, stopień kompresji kręgów organów w tym mechanizmie jest bez znaczenia, ponieważ cała siła wpływu przemocy na ciele spędza łamanie.

Tak więc kompresje złamanych złamań kręgów lędźwiowych zarówno przez mechanizm pochodzenia, jak i przez zmiany morfologiczne stanowią szczególne uszkodzenie kręgosłupa. Cechy tego uszkodzenia polegają na ciężkim zgnieceniu trzonu kręgu na oddzielnych wielokrotnych fragmentach, spośród których zazwyczaj są dwa największe - przedni i tylny. Z reguły dochodzi do zerwania sąsiednich krążków międzykręgowych i wstawienia substancji uszkodzonych dysków pomiędzy dwa główne fragmenty. Możliwość przesunięcia fragmentu tylnego w kierunku kanału kręgowego i znacznego krwotoku może powodować komplikacje z rdzenia kręgowego. Nasilenie uszkodzenia substancji kostnej w trzonie kręgu niekorzystnie wpływa na jego zdolności regeneracyjne. Gojenie takiego złamania trwa znacznie dłużej niż gojenie się zwykłego złamania klina ściskającego ciało.

Objawy ucisku kręgów lędźwiowych

Wyjaśnienie okoliczności urazu i wyjaśnienie mechanizmu przemocy pozwala podejrzewać obecność złamania kompresyjnego złamania tułowia kręgu lędźwiowego. Główne objawy kliniczne są podobne do klinicznych objawów złamań klina ścięgien kręgosłupa lędźwiowego. Jednak intensywność i ostrość tych objawów są znacznie bardziej wyraźne.

Skargi ofiary i dane obiektywnego badania klinicznego są podobne do tych opisanych w złamaniach klina ściskania kręgosłupa lędźwiowego. Ogólny stan poszkodowanego jest poważny, częściej można zauważyć zjawisko niezakończonego wstrząsu, bladości skóry i błon śluzowych. Znacznie częstsze zjawiska podrażnienia otrzewnej, niedowład jelita, opóźnienie oddawania moczu. Wyjaśnia to znacznie większa liczba krwotoków zaotrzewnowych. W przypadku tych urazów wyrzutowa laparotomia jest czasami produkowana w związku z podejrzeniem uszkodzenia narządów wewnętrznych. Typowa postawa ofiary - z boku zgięta i przyniesiona na biodra brzucha.

Objawy neurologiczne kompresji złamań złamań kręgów lędźwiowych obserwuje się u 88,2% ofiar ze złamaniami kompresyjnymi. Ważne jest, aby pamiętać, że u pacjentów ze złamaniami kompresyjnymi złamań kręgosłupa lędźwiowego, leczonych zachowawczo, jest prawie naturalne zaostrzenie objawów neurologicznych. Niektóre ofiary, które mają niewielkie objawy neurologiczne w ostrym okresie lub są nieobecne, czasami mają ciężkie zaburzenia korzeniowe lub kręgowe w długim okresie.

Rozpoznanie ucisku kręgów lędźwiowych

Dwa typowe prognozy zwykle dają wyczerpujący obraz charakteru istniejących szkód. Jednocześnie pojawia się bardzo typowy i swoisty obraz.

Kręg lędźwiowy jest prostszy niż zwykle. Decyduje o tym przejrzystość przestrzeni interdyscyplinarnych w dolnym odcinku lędźwiowym. Podkreśla to położenie kolczastych procesów na wszystkich poziomach - są one bardziej wyśrodkowane w stosunku do cieni kręgowców. Boczne kręgi brzeżne złamanego kręgu wychodzą poza boczne kontury ciał sąsiednich kręgów lędźwiowych, a złamane ciało ma szerszą średnicę. Występuje spadek wysokości przestrzeni międzykręgowych w sąsiedztwie złamanego ciała. Nie obserwuje się zmniejszenia wysokości trzonu kręgu. Wydaje się, że jest tylko mniej niż sąsiednich ciał, zwiększając jego poprzeczną średnicę.

Na spondylogramie profilu zwraca się uwagę na powiększenie przednio-tylnego rozmiaru złamanego trzonu kręgu. Jego brzuszna powierzchnia rozciąga się poza przedni brzegi tworzący pozostałe kręgi. Tylny zarys złamanego kręgu przemieszcza się z tyłu w kierunku kanału kręgowego iw mniejszym lub większym stopniu deformuje linię prostą tworzącą przednią ścianę kanału kręgowego. Płytki zamykające czaszkowy i ogonowy ciała są przerywane, a ich integralność jest osłabiona. Między przednim i tylnym fragmentem złamanego ciała widać szczelinę, pokazującą płaszczyznę złamania na spondylogramie. Czasami taka szczelina nie jest widoczna, ponieważ płaszczyzna pęknięcia nie pokrywa się z promieniem środkowym. W tym przypadku jest wykrywany przez nieregularną strefę oświecenia z rozmytymi konturami. Przedni fragment ciała złamanego kręgu może być równy połowie ciała, ale nie tak rzadko stanowi jedną trzecią tego fragmentu. Z reguły mniejsze fragmenty złamanego kręgu na spondylogramie nie są określone. Boczny spondylogram wyraźnie pokazuje spadek wysokości sąsiednich przestrzeni międzykręgowych. W niektórych przypadkach można zaobserwować zmniejszenie wysokości przedniego fragmentu.

Jest to najbardziej typowy obraz prześwietlenia złamań kompresyjnych kręgosłupa lędźwiowego.

[5], [6], [7], [8]

Leczenie złamań kompresyjnych złamania kręgosłupa lędźwiowego

Zachowanie więzadeł, zwłaszcza przedniego i tylnego więzadła podłużnego, a złamań kompresyjnych rozdrabnia uprawnia wielu autorów przemawiać za leczenie zachowawcze, składający się z jednego stopnia wymuszonego repozycji następnie unieruchomieniu przez 3-4 miesięcy (Holdswortli) -9-12 miesięcy (A V. Kaplan).

Metoda wymuszonego jednoetapowego repozycjonowania jest podobna do opisanej przez nas w leczeniu pęknięć klina ściskanego.

Czas noszenia gorsetu jest uzależniony od czasu wystąpienia spontanicznego bloku kości przedniej z powodu zwapnienia przedniego więzadła podłużnego.

Leczenie zachowawcze z wynikiem spontanicznego bloku kości przedniej często nie przynosi pomocy poszkodowanym. Jak pokazano liczne znajduje w trakcie zabiegów chirurgicznych do chronicznego ucisku rozdrobnionych złamań trzonów przyczyną bólu i innych komplikacji, nawet w przypadku występowania spontanicznego bloku przedniego kości jest wstawienie mas rozrywane płyty pomiędzy fragmentów złamanej ciała. Obecność wstawienie prowadzi to do tego, że ciała z sąsiednich kręgów jest przyspawany tylko przedniej części podzielone kręgu. Tył, najbardziej funkcjonalnie odpowiedzialny fragment pozostaje mobilny. Obecność ruchomego fragmentu, jak również pozostałości uszkodzonych dysków, powodują ból i inne późne komplikacje. Dlatego też w tych przypadkach fuzja kręgosłupa jest również nieskuteczna.

Częściowa wymiana kręgosłupa

Wskazaniem do operacji częściowej resekcji ciała złamanego kręgu z następową spondylodezą przednią jako częściowym substytucją jest obecność kompresyjnego pęknięcia złamania kręgosłupa.

Zadaniem przeprowadzona operacja jest stworzenie warunków do początku bloku przedniego kości pomiędzy tylnym fragmentem złamanego trzonu kręgowego i sąsiadujących ze sobą trzonów kręgów z usuwania istniejących mas pomiędzy nimi pękniętych krążków międzykręgowych; usuwanie pozostałości uszkodzonych krążków międzykręgowych; przywrócenie normalnej wysokości uszkodzonego odcinka przedniego kręgosłupa i normalizacja relacji anatomicznych w tylnych częściach kręgosłupa.

Im wcześniej interwencja zostanie podjęta, tym łatwiejsze i łatwiejsze w wykonaniu. Termin interwencji w każdym indywidualnym przypadku zależy od stanu ofiary, nasilenia ogólnego zjawiska poprzedniego urazu, obecności lub braku współistniejącego uszkodzenia. W przypadku braku przeciwwskazań, optymalny czas na operację to 5-7 dzień po wystąpieniu urazu.

Najlepszą metodą znieczulenia jest znieczulenie dotchawicze ze środkami zwiotczającymi. Rozluźnienie mięśni osiągnięte w tego rodzaju znieczuleniu i dezaktywacja spontanicznego oddychania znacznie ułatwiają techniczne wykonanie operacji. Obowiązkowe, terminowe, dokładne i pedantyczne zastąpienie utraty krwi.

Miejsce ofiary na stole operacyjnym zależy od wybranego dostępu operacyjnego.

Istniejący dostęp operacyjny do kręgów lędźwiowych można podzielić na trzy grupy: dostęp brzuszny tylny i tylny-zewnętrzny, przedni około-brzuszny, przedni i przednio-zewnętrzny dostęp poza-brzuszny.

Dostęp tylny jest najszerzej stosowany w ortopedii i traumatologii. Ten dostęp zapewnia wystarczającą przestrzeń do manipulacji na kolczastych, poprzecznych i stawowych procesach, a także do łuków kręgów lędźwiowych.

Dostęp do cewnika zewnętrznego (lumbotranswersktomia) jest szeroko stosowany przez chirurgów-fittisiatriów do radykalnej interwencji na zmiany gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa w lokalizacji lędźwiowej. Nasze doświadczenia potwierdzają opinię, że ten operacyjny dostęp umożliwia tylko "małe" interwencje na kręgosłupy, takie jak wynurzenie ostrości, biopsja, ponieważ nie stwarza ona wystarczającej przestrzeni do manipulacji i nie pozwala na przeprowadzanie kontroli wzrokowej. Wielu chirurgów korzysta z dostępu przedniego brzusznego. Według Hensella (1958) dostęp ten nie był rozpowszechniany z powodu częstych powikłań w postaci dynamicznej niedrożności jelit i zakrzepicy naczyń krezkowych. W 1932 r. VD Chaklin zaproponował lewostronny dostęp zewnątrzotrzewnowy przedni-zewnętrzny do dolnego odcinka kręgów lędźwiowych. Później dostęp ten został zmodyfikowany w odniesieniu do górnych kręgów lędźwiowych. Hensell (1958) opisał przedni dostęp dootrzewnowy, wykonywany przez nacięcie w okolicy paramedycznej.

Optymalny dostęp operacyjny jest następujący.

1. Do kręgosłupa lędźwiowo-lędźwiowego i kręgów lędźwiowych, w tym odcinka ogonowego II kręgu lędźwiowego, znajduje się dostęp do dostępu pozaustrojowego do oka.

Do tych oddziałów kręgosłupa można zastosować zewnętrzne zewnątrzotrzewnowo-zewnętrzne, zarówno lewy jak i prawostronny dostęp według VD Chaplina. Wadą akcesji VD Chaklina jest jego większa traumatyczna natura.

2. Co II kręgu lędźwiowego z zapotrzebowania na manipulacje i lędźwiowego krążek tym korpusem, że ogonowa kręgu lędźwiowego, - lewy przednio-boczną podejście pozaotrzewnowego z wycięcie jednej z dolnych krawędzi.

Jeśli to konieczne, ten dostęp operacyjny można łatwo przekształcić w dostęp zewnątrzotrzewnowo-przejściowy, umożliwiając jednoczesną manipulację kręgiem lędźwiowym i piersiowym.

3. Do I lędźwiowego kręgu, jeśli konieczne jest przeprowadzenie manipulacji na odcinku czaszkowym II kręgu lędźwiowego i ciała II kręgu lędźwiowego, jest dostęp chespleuralny z przeponą. U poszczególnych osób to operacyjne podejście umożliwia interweniowanie na odcinku czaszki trzeciego kręgu lędźwiowego.
4. Do dolnego odcinka klatki piersiowej, środkowego i górnego odcinka piersiowego wchodzi cprural zarówno praworęczny jak i lewostronny dostęp operacyjny.

Manipulacja na kręgach. Jedno z podejść operacyjnych ujawnia ciało złamanego kręgu i sąsiadujące uszkodzone krążki międzykręgowe. Dla wygody manipulowania pas kręgów muszą być w pełni widoczne złamania trzonu kręgowego, dysku międzykręgowego i ogonową połowę kręgu pokrywającej i krążka czaszki połowie bazowego kręgu. Szerokie zakrzywione windy umieszczone pomiędzy przednim więzadłem podłużnym a powięziową są wypchnięte i chronione przez duże naczynia krwionośne. Konieczne jest okresowe rozluźnienie napięcia naczyń, aby przywrócić prawidłowy przepływ krwi w nich. Zwykle tkanki przykręgowe są wchłaniane z krwią wylaną w chwili urazu. Przednie więzadło podłużne może być uwarstwione wzdłużnie, ale nigdy rozerwane w kierunku poprzecznym. Zwykle pęknięte krążki międzykręgowe są pozbawione wewnętrznego turgoru i nie mogą stać w postaci charakterystycznych wałków. Na poziomie III kręgu lędźwiowego włókna lewej przyśrodkowej łodygi przepony są splecione w przednim więzadle podłużnym. Stopa przepony zostaje zszyta z ligaturą prowincjalną i odcięta. Należy pamiętać, że wzdłuż środkowej krawędzi znajduje się tętnica nerkowa. Izoluj, bandażuj i przecinaj dwie pary tętnic lędźwiowych i vei, przechodząc wzdłuż przedniej powierzchni kręgosłupa. Przednie więzadło podłużne rozcina się jak pierdnięcie, a na prawej podstawie składa się w prawo. Nacięcie wytwarzać na swojej lewej powierzchni bocznej złamanego trzonu kręgowego sąsiadującego z krążka, ogonowe połowa leżącej bazowym kręgowego i połowę czaszki, równoległej do i nieco do wewnątrz z granicy pnia współczulnego. Należy pamiętać, że więzadło podłużne przednie jest ściśle związane z trzonami kręgów i swobodnie rozprzestrzenia się przez krążki międzykręgowe.

Po oddzieleniu więzadła podłużnego od przodu i przechyleniu w prawo odsłonięta zostaje przednia-boczna powierzchnia trzonów kręgowych. Pincety usuwają fragmenty. Zwykle istnieje jeden duży fragment przedniej części ciała złamania kręgu, pod którym znajdują się mniejsze fragmenty, skrzepy fibryny, wszczepione masy krążków międzykręgowych. Fragmenty kości są usuwane dość łatwo, są połączone z kręgiem tylko przez tkanki włókniste. W zależności od rodzaju zmiany usuwa się mniej lub więcej złamanego kręgu. Często ze złamanego kręgu pozostają jedynie boczne i tylne części. Obowiązkowe całkowite usunięcie jest uzależnione od zgranych dysków. Usuń ogonową płytkę pokrywającej i czaszkowej płytki leżącego pod spodem kręgu. Po usunięciu wszystkich uszkodzonych tkanek powstaje prostokątny defekt, którego ścianami są tylne i boczne części złamanego kręgu, powierzchnie ogonowe i czaszkowe, ciała sąsiednich kręgów. Wszystkie są utworzone przez krwawiącą gąbczastą kość. Przy odpowiednich wskazaniach można również przeprowadzić dekompresję przednią poprzez usunięcie tylnej części złamanego kręgu.

Potrzeba dekompresji przedniej występuje ze skomplikowanymi złamaniami. Tylny fragment złamanego kręgu jest przesunięty z tyłu, a deformacja kanału kręgowego powoduje ucisk rdzenia kręgowego. W tych przypadkach pod kontrolą wzroku usuwa się tylny fragment złamanego ciała stojącego w świetle kanału kręgowego i wykonuje się operację, aby całkowicie zastąpić trzon kręgu.

Zarządzanie pooperacyjne

Po operacji ofiarę umieszcza się w łóżku z osłoną w pozycji z tyłu. Otrzymuje pozycję umiarkowanego zgięcia. Osiąga się to poprzez lekkie zginanie nóg w stawach kolanowych i biodrowych na rolce, umieszczonych pod obszarem stawów kolanowych. W tej pozycji ofiara spędza pierwsze 10-12 dni. Następnie umieszcza się go w przygotowanym wcześniej tynkowym łóżku, powtarzając normalne fizjologiczne krzywe kręgosłupa. W tym łóżeczku ofiara ma 3-4 miesiące. Lordozę lędźwiową można również formować za pomocą opisanych wcześniej hamaków.

Dożylne podanie płynów (krwi, poliglucyny) jest przerywane po ustabilizowaniu się ciśnienia krwi. Zgodnie ze wskazaniami, środki przeciwbólowe, sercowy, dają tlen. Po przywróceniu oddychania spontanicznego wykonuje się ekstubację. Zwykle wszystkie wskaźniki osiągają normę przed zakończeniem operacji lub w ciągu kilku godzin po zakończeniu operacji. W okresie pooperacyjnym zaleca się podawanie antybiotyków.

Po 24 godzinach usuwa się gumowe absolwenty wprowadzone do tkanki podskórnej. Może występować niedowład jelitowy i zatrzymanie moczu.

Zwykle do końca 2 - na początku 3 dni poprawia się stan ofiary. Po 3-4 miesiącach nałożyć duży gorset z gipsu. Poszkodowany jest przepisywany na leczenie ambulatoryjne. Po 4-6 miesiącach gorset zostaje usunięty. W tym czasie blok kostny pomiędzy złamanym a sąsiednim kręgiem jest już określony radiologicznie.

Należy pamiętać, że na rentgenogramie tylko korowa część przeszczepu jest zwykle wyraźnie widoczna, a jego duża, gąbczasta część jest tracona w masie kręgów.

Dlatego wczesny pierwotny zabieg chirurgiczny u ofiar z zamkniętymi kompresyjnymi złamaniami penetrującymi kręgosłupa lędźwiowego, przeprowadzony zgodnie z zaproponowaną przez nas metodą i opisaną powyżej, daje dobry efekt. Dzięki interwencji stworzono warunki dla najszybszego początku bloku kostnego. Usunięcie uszkodzonych krążków wyklucza późne powikłania ze strony rdzenia kręgowego. Częściowe, a jeśli to konieczne, całkowite zastąpienie ciała złamanego kręgu umożliwia utrzymanie prawidłowej wysokości nie kręgosłupa uszkodzonego kręgosłupa, aby zapobiec rozwojowi osiowej deformacji kręgosłupa. Początek zespolenia kości w rejonie uszkodzonych kręgów i sąsiadujących z nim wyklucza pojawienie się późniejszej niespójności funkcjonalnej kręgosłupa.