Nosokomialne zapalenie płuc

Zgodnie z obecnie akceptowanymi kryteriami, szpitalne zapalenie płuc (synonimy: szpitalne zapalenie płuc, zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną) obejmuje wyłącznie przypadki zakaźnego uszkodzenia płuc, które rozwinęło się nie wcześniej niż 48 godzin po przyjęciu pacjenta do placówki medycznej. Szpitalne zapalenie płuc (NP) związane z wentylacją mechaniczną (NPIVL) to zapalne uszkodzenie płuc, które rozwinęło się nie wcześniej niż 48 godzin po intubacji i rozpoczęciu wentylacji mechanicznej, przy braku objawów infekcji płuc w momencie intubacji. Jednak w wielu przypadkach u pacjentów chirurgicznych manifestacja szpitalnego zapalenia płuc jest możliwa we wcześniejszym czasie.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia szpitalnego zapalenia płuc

Zapalenie płuc szpitalne zajmuje drugie miejsce w strukturze wszystkich szpitalnych powikłań zakaźnych i stanowi 15-18%. Częstość występowania NP u pacjentów chirurgicznych po zabiegach planowych wynosi 6%, po nagłych operacjach jamy brzusznej (choroby zapalne i destrukcyjne) - 15%. NP jest najczęstszym powikłaniem zakaźnym na OIOM-ie. NPVL stanowi 36% wszystkich przypadków pooperacyjnego zapalenia płuc. Częstość występowania NPVL wynosi 22-55% w przypadku zabiegów planowych z wentylacją mechaniczną przez ponad 2 dni, w nagłych operacjach jamy brzusznej - 34,5%, z ARDS - 55%. Częstość występowania szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów oddziałów intensywnej terapii chirurgicznej, którzy nie są poddawani wentylacji mechanicznej, nie przekracza 15%. Śmiertelność z NPV wynosi 19-45% (w zależności od ciężkości choroby podstawowej i zakresu operacji). Śmiertelność z NPILV w ropno-septycznych zabiegach chirurgicznych jamy brzusznej sięga 50-70% w zależności od choroby podstawowej, patogenu i adekwatności taktyk leczenia. Przypisywalna śmiertelność z NPILV wynosi 23% lub więcej. Częstość występowania NPILV na konkretnym oddziale intensywnej terapii w określonym okresie czasu oblicza się za pomocą wzoru:

Częstotliwość występowania NPVL x 1000 / Całkowita liczba dni wentylacji mechanicznej

Śmiertelność w przypadku NPVL zależy również od patogenu wykrytego w oddziale.

Śmiertelność w przypadku szpitalnego zapalenia płuc związanego ze sztuczną wentylacją płuc w zależności od czynnika wywołującego

Patogeny	Śmiertelność, %
Pseudomonas aeruginosa	70-80
Bakterie Gram-dodatnie	5-20
Bakterie tlenowe Gram-ujemne	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Struktura etiologiczna szpitalnego zapalenia płuc

Spektrum patogenów szpitalnego zapalenia płuc zależy od „mikrobiologicznego krajobrazu” konkretnej placówki medycznej i oddziału intensywnej terapii. Ponadto na strukturę etiologiczną szpitalnego zapalenia płuc wpływają choroby współistniejące (zwłaszcza POChP) oraz charakter leżącego u podłoża procesu patologicznego, który wymagał zastosowania wentylacji mechanicznej (wstrząs pourazowy z aspiracją, ciężka sepsa, interwencje chirurgiczne u pacjentów wysokiego ryzyka). Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku NPV u pacjentów chirurgicznych dominują drobnoustroje Gram-ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, przedstawiciele rodziny Enterobactriaceae, H. Influenzae jest wykrywany znacznie rzadziej. Wśród ziarniaków Gram-dodatnich szczególne miejsce w rozwoju szpitalnego zapalenia płuc zajmuje Staphylococcus aureus, znacznie przewyższając S. pneumoniae w swojej roli etiologicznej. W niektórych przypadkach (4-6%) grzyby z rodzaju Candida odgrywają pewną rolę w podtrzymywaniu zapalenia płuc.

Patogeneza szpitalnego zapalenia płuc związanego ze sztuczną wentylacją płuc

Istnieją dwa źródła zakażenia u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii:

• egzogenny,
• endogenny.

Do zewnętrznych źródeł zakażenia płuc zalicza się przedmioty znajdujące się w środowisku zewnętrznym, które mają bezpośredni lub pośredni kontakt z drogami oddechowymi pacjenta: powietrze, wdychane gazy medyczne, sprzęt do wentylacji mechanicznej (rurki intubacyjne i tracheostomijne, respiratory, obwody oddechowe, cewniki do dezynfekcji drzewa oskrzelowego, bronchoskopy), a także mikroflorę innych pacjentów i personelu medycznego.

Źródłem endogennym zakażenia płuc jest mikroflora gardła środkowego, przewodu pokarmowego, skóry, dróg moczowych, zatok przynosowych, nosogardła, a także patogeny z alternatywnych ognisk zakażenia.

Silnie zanieczyszczone wydzieliny z gardła dostają się do drzewa tchawiczo-oskrzelowego poprzez mikroaspirację. Ryzyko aspiracji wydzielin z gardła zwiększa się u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej ze względu na obecność rurki intubacyjnej, która uszkadza błonę śluzową gardła i tchawicy, zaburza funkcję nabłonka rzęskowego i uniemożliwia zarówno spontaniczne odkrztuszanie plwociny, jak i akt połykania. Kolonizacja bakteryjna gardła zwiększa ryzyko rozwoju NPVL ze względu na możliwość migracji bakterii w pobliżu mankietu rurki intubacyjnej.

Translokacja bakterii oportunistycznych z przewodu pokarmowego odgrywa ważną rolę w patogenezie szpitalnego zapalenia płuc. Przewód pokarmowy zdrowej osoby zamieszkuje bardzo wiele drobnoustrojów - zarówno beztlenowych, jak i tlenowych. Utrzymują one odpowiednie funkcje motoryczne, wydzielnicze i metaboliczne przewodu pokarmowego. To beztlenowa część mikroflory jelitowej zapewnia odporność na kolonizację i hamuje wzrost potencjalnie patogennej tlenowej mikroflory bakteryjnej. Jednak pod wpływem urazów, zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych lub innych stanów patologicznych rozwija się niedokrwienie ściany jelita, a funkcje motoryczne, wydzielnicze i barierowe jelita są upośledzone. Następuje wsteczna kolonizacja górnego odcinka przewodu pokarmowego przez mikroflorę jelitową, a także, z powodu upośledzonej funkcji barierowej enterocytów, translokacja bakterii i ich toksyn do krwiobiegu wrotnego i systemowego. Wieloczynnikowa analiza bakteriologiczna przeprowadzona u pacjentów oddziałów intensywnej terapii potwierdziła, że dynamika skażenia jamy brzusznej, przewodu pokarmowego, krwiobiegu i tkanki płucnej zależy od niewydolności morfofunkcjonalnej jelit.

Rozwój procesu zakaźnego w płucach można uznać za wynik braku równowagi między czynnikami agresywnymi, które ułatwiają przedostanie się do dróg oddechowych dużej liczby wysoce wirulentnych mikroorganizmów, a czynnikami ochrony przeciwzakaźnej. Tylko w warunkach krytycznego osłabienia czynników ochronnych patogeny są w stanie wykazać swoją patogenność i spowodować rozwój procesu zakaźnego.

Cechy szpitalnego zapalenia płuc w chirurgii

• Rozwój wczesny (w pierwszych 3-5 dniach okresu pooperacyjnego – 60-70% wszystkich szpitalnych zapaleń płuc)
• Zakażenie wieloczynnikowe.
• Trudności w diagnostyce nozologicznej i różnicowej.
• Złożoność przepisywania terapii empirycznej.
• Częstość występowania NPI u chorych z ogniskami ropno-zapalnymi w jamie brzusznej wynosi 64%.

Przyczyny wysokiej częstości występowania NP u pacjentów z sepsą jamy brzusznej:

• długotrwała wentylacja mechaniczna,
• powtarzające się operacje i znieczulenie,
• stosowanie „inwazyjnych” procedur medycznych i diagnostycznych,
• zespół ciężkiej niewydolności jelit, predysponujący do translokacji patogennych mikroorganizmów i ich toksyn z przewodu pokarmowego,
• możliwość zakażenia krwiopochodnego i limfopochodnego z ognisk septycznych w jamie brzusznej,
• Zespół ostrego uszkodzenia płuc związany z posocznicą brzuszną stanowi „żyzny” grunt dla rozwoju szpitalnego zapalenia płuc.

Czynniki przyczyniające się do wczesnego rozwoju szpitalnego zapalenia płuc:

• ciężkość schorzenia (wysoki wynik w skali APACHE II),
• posocznica brzuszna,
• masowe aspiracje,
• wiek powyżej 60 lat,
• współistniejąca POChP,
• zaburzenia świadomości,
• intubacja ratunkowa,
• prowadzenie długotrwałej (powyżej 72 godzin) wentylacji mechanicznej,
• stosowanie inwazyjnych metod leczenia i diagnostyki, co zwiększa ryzyko zakażenia egzogennego,
• rozwój zespołu ostrej niewydolności oddechowej jako niespecyficznej reakcji płuc,
• nieskuteczność wcześniejszej terapii przeciwbakteryjnej,
• ponowna hospitalizacja w ciągu 6 miesięcy,
• operacje klatki piersiowej i jamy brzusznej,
• intubacja nosowo-tchawicza i nosowo-żołądkowa,
• pozycja na plecach z opuszczonym wezgłowiem łóżka (kąt mniejszy niż 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rozpoznanie zapalenia płuc szpitalnego

Zalecenia zdrowotne. A. Komitet polityki naukowej American College of Chest Physians, 2000.

Podejrzenie szpitalnego zapalenia płuc podczas wentylacji mechanicznej powinno pojawić się w przypadku wystąpienia dwóch lub więcej z następujących objawów:

• ropny charakter plwociny,
• gorączka >38 °C lub hipotermia <36 °C,
• leukocytoza >11x109 ^/ ml lub leukopenia <4x109 ^/ ml, przesunięcie wzoru leukocytarnego w lewo (>20% neutrofili pasmowych lub dowolna liczba form młodzieńczych),
• paO ₂ /FiO ₂ (wskaźnik oddechowy) <300.

W przypadku braku powyższych objawów nie ma potrzeby przeprowadzania dalszych badań, wskazana jest jednak obserwacja (dowodów II stopnia).

Jeśli występują dwa lub więcej z powyższych objawów, konieczne jest badanie rentgenowskie. Jeśli zdjęcie rentgenowskie jest prawidłowe, konieczne jest poszukiwanie alternatywnych przyczyn objawów (dowód poziomu III).

Jeżeli na zdjęciu rentgenowskim widoczne są nacieki, możliwe są dwa rozwiązania taktyczne (poziom dowodów III).

Jeśli na zdjęciu rentgenowskim widoczne są nacieki, należy wykonać badanie mikrobiologiczne (metody ilościowe, aspiracja endobronchialna, BAL, szczotki chronione, metody bronchoskopowe) i zalecić empiryczną antybiotykoterapię (ABT). Odpowiednia empiryczna ABT u pacjentów z podejrzeniem zapalenia płuc zwiększa przeżywalność (dowód II stopnia). W przypadku braku potwierdzenia bakteriologicznego u stabilnego pacjenta, ABT można przerwać.

W celu obiektywizacji oceny danych klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych u pacjentów z podejrzeniem NPI wskazane jest zastosowanie skali CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Temperatura, °C
  • 36,5-38,4 - 0 punktów,
  • >38,5 lub <38,9 - 1 punkt,
  • >39 lub <36 - 2 punkty
• Leukocyty, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 punktów,
  • <4 lub >11 - 1 punkt + 1 punkt jeśli są to młode formy
• Wydzielina oskrzelowa
  • potrzeba sanitacji TBD <14 razy dziennie - 0 punktów,
  • konieczność dezynfekcji TBD >14 = 1 pkt + 1 pkt jeśli wydzieliny są ropne
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 lub OPL/ARDS - 0 punktów,
  • <240 w przypadku braku ALI/ARDS - 1 punkt
• Rentgen płuc
  • brak nacieków - 0 pkt.,
  • nacieki rozlane - 1 pkt,
  • naciek lokalny - 2 pkt.
• Analiza mikrobiologiczna wydzieliny z tchawicy (metoda półilościowa 0, +, ++ lub +++)
  • brak wzrostu lub 0-+ - 0 punktów.
  • +++-+++ - 1 punkt + 1 punkt, gdy wyizolowany zostanie ten sam mikroorganizm (barwienie metodą Grama).

Rozpoznanie NPVL uznaje się za potwierdzone, jeżeli w skali CPIS uzyska się wynik 7 lub więcej punktów.

Biorąc pod uwagę, że CPIS jest niewygodny w codziennej praktyce, bardziej akceptowalna stała się jego zmodyfikowana wersja – skala DOP (skala diagnostyczno-oceniająca ciężkość zapalenia płuc), przedstawiona w tabeli.

Czułość skali wynosi 92%, swoistość - 88%. Wynik 6-7 punktów odpowiada umiarkowanemu zapaleniu płuc, 8-9 - ciężkiemu, 10 i więcej - wyjątkowo ciężkiemu zapaleniu płuc. Wartość diagnostyczna skali DOP została udowodniona. Jej stosowanie jest wskazane do dynamicznego monitorowania pacjentów, a także do oceny skuteczności terapii.

Skala diagnostyczna i oceny ciężkości zapalenia płuc

Wskaźnik	Oznaczający	Zwrotnica
Temperatura ciała, C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 lub >39,0	0 1 2
Liczba leukocytów, x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 lub >20 form prętowatych >17,0 lub obecność dowolnej liczby form młodocianych	0 1 2
Wskaźnik oddechowy paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Wydzielina oskrzelowa	+/-	0
	+++	2
Nacieki w płucach (na podstawie wyników zdjęć rentgenowskich)	Brak	0
	Lokalny	1
	Zlewne, obustronne, z tworzeniem ropnia	2

Wśród pacjentów z podejrzeniem NPVL można wyróżnić trzy grupy diagnostyczne

• Grupa I - rozpoznanie zapalenia płuc jest wiarygodne w przypadku obecności kryteriów klinicznych, radiologicznych i mikrobiologicznych. Jak pokazuje doświadczenie kliniczne, u 31% pacjentów można zidentyfikować pełen zakres objawów diagnostycznych.
• Grupa II - prawdopodobne rozpoznanie zapalenia płuc, przy obecności tylko kryteriów klinicznych i laboratoryjnych, lub kliniczno-radiologicznych, lub laboratoryjno-radiologicznych. Taki „zestaw diagnostyczny” można zidentyfikować u 47% pacjentów.
• Grupa III - wątpliwe rozpoznanie zapalenia płuc - występują tylko kliniczne, lub tylko laboratoryjne, lub tylko radiologiczne objawy zapalenia płuc. Ta grupa diagnostyczna stanowi 22% wszystkich pacjentów z podejrzeniem NPVL.

Terapia przeciwdrobnoustrojowa jest obowiązkowa dla pacjentów z grup diagnostycznych I i II. W przypadku wątpliwości co do rozpoznania szpitalnego zapalenia płuc wskazana jest dalsza dynamiczna obserwacja.

[ 13 ], [ 14 ]

Cechy diagnostyki mikrobiologicznej szpitalnego zapalenia płuc

Pobranie materiału do badania mikrobiologicznego musi zostać wykonane przed rozpoczęciem (lub zmianą) terapii przeciwbakteryjnej.

Poniższe metody są najczęściej stosowane do pobierania i wykonywania badania mikrobiologicznego materiału z drzewa oskrzelowego.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Bronchoskopia diagnostyczna i płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

Badanie poprzedza preoksygenacja FiO2 ₌ 1,0 przez 10-15 min. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu dożylnym, ponieważ stosowanie środków znieczulających miejscowo jest ograniczone ze względu na ich potencjalne działanie bakteriobójcze. Próbkę pobiera się z obszaru największych uszkodzeń, określonego na podstawie danych rentgenowskich i wizualnie. W przypadku rozlanego naciekowego uszkodzenia płuc, próbki materiału pobiera się ze środkowego płata prawego płuca lub z segmentu językowego lewego płuca. Wydzielinę (płyn do płukania) dolnych dróg oddechowych z cewnika wewnętrznego umieszcza się w jałowej probówce i natychmiast dostarcza do laboratorium mikrobiologicznego.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Technika użycia cewnika z ochroną ślepą

Po 5 minutach preoksygenacji z FiO2 ₌ 1,0, cewnik jest wprowadzany tak dystalnie, jak to możliwe, przez rurkę intubacyjną lub tracheostomijną. Następnie wewnętrzny cewnik jest wycofywany (niszczy to folię chroniącą wewnętrzny cewnik przed skażeniem dróg oddechowych). Aspirację wykonuje się za pomocą 20 ml sterylnej strzykawki przymocowanej do proksymalnego końca wewnętrznego cewnika. Następnie urządzenie jest usuwane z rurki intubacyjnej, a wydzieliny dolnych dróg oddechowych z wewnętrznego cewnika są umieszczane w sterylnej rurce i natychmiast dostarczane do laboratorium mikrobiologicznego.

Wartość diagnostyczna ilościowych posiewów wydzieliny z tchawicy zależy od stopnia skażenia bakteryjnego i wcześniejszego stosowania antybiotyków.

Czułość i swoistość ilościowych metod diagnostycznych w przypadku szpitalnego zapalenia płuc związanego ze sztuczną wentylacją płuc

Metodologia	Wartość diagnostyczna, CFU/ml	Czułość, %	Specyfika, %
Ilościowa aspiracja dotchawicza	10 5 -10 6	67-91	59-92
Biopsja szczoteczkowa „chroniona”	>10 3	64-100	60-95
PIŁKA	>10 4	72-100	69-100
„Chroniona” BAL	>10 4	82-92	WZ-97
Cewnik „chroniony przed ślepą próbą”	>10 4	100	82.2

Metody bronchoskopowe (inwazyjne) wymagają użycia specjalistycznego sprzętu, dodatkowego personelu i mają niską powtarzalność. „Inwazyjna” diagnostyka NPI nie prowadzi do wiarygodnej poprawy długoterminowych wyników leczenia.

Kryteria ciężkiego zapalenia płuc wywołanego przez szpital

• Ciężka niewydolność oddechowa (RR>30 na minutę).
• Rozwój niewydolności sercowo-naczyniowej (ciśnienie skurczowe <100 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe <60 mm Hg).
• Temperatura ciała >39 °C lub <36 °C.
• Zaburzenia świadomości.
• Zmiana wielopłatowa lub obustronna.
• Objawy kliniczne dysfunkcji narządów.
• Hiperleukocytoza (>30x10 ⁹ /l) lub leukopenia (<4x10 ⁹ /l).
• Hipoksemia (paO2 _< 60 mmHg)

Terapia antybakteryjna szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów chirurgicznych

Aby zalecić odpowiednią terapię empiryczną, należy wziąć pod uwagę następujące podstawowe czynniki:

• wpływ czasu pobytu pacjenta na oddziale intensywnej terapii i czasu wentylacji mechanicznej na przypuszczalną etiologię choroby,
• charakterystyka składu gatunkowego patogenów NPILV i ich wrażliwość na leki przeciwdrobnoustrojowe w konkretnej placówce medycznej,
• wpływ wcześniejszej terapii przeciwbakteryjnej na spektrum etiologiczne NPI i wrażliwość patogenów na leki przeciwdrobnoustrojowe.

Schematy empirycznej terapii przeciwbakteryjnej w przypadku szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów chirurgicznych

Sytuacja kliniczna	Schemat terapii antybakteryjnej
Zapalenie płuc szpitalne u pacjentów oddziału chirurgicznego	Cefalosporyny drugiej generacji (cefuroksym), Cefalosporyny trzeciej generacji bez aktywności przeciwpseudomonasowej (ceftriakson, cefotaksym), Fluorochinolony (cyprofloksacyna, pefloksacyna, lewofloksacyna), Amoksycylina/klawulanian
Zapalenie płuc szpitalne u pacjentów na oddziale intensywnej terapii bez wentylacji mechanicznej	Cefalosporyny trzeciej generacji o działaniu przeciwbakteryjnym (ceftazydym cefoperazon), Cefalosporyny czwartej generacji, Fluorochinolony Cefoperazon + sulbaktam
Zapalenie płuc szpitalne bez MVD (APACHE II poniżej 15)	Cefalosporyny trzeciej generacji o działaniu przeciwpseudomonasowym (ceftazydym, cefoperazon) + amikacyna Cefalosporyny czwartej generacji (cefepim) Cefoperazon + sulbaktam Fluorochinolony (cyprofloksacyna)
NP ivl + MODS (APACHE II więcej niż 15)	Imipenem + cylastatyna Meropenem IV generacji cefalosporyny (cefepim) ± amikacyna Cefoperazon + sulbaktam

Notatki

• Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie obecności MRSA, każdy ze schematów leczenia można uzupełnić o wankomycynę lub linezolid.
• W przypadku wysokiego ryzyka zachłyśnięcia lub jego potwierdzenia metodami diagnostyki klinicznej wskazane jest łączenie leków przeciwbakteryjnych niedziałających na patogeny beztlenowe z metronidazolem lub klindamycyną.

Przyczyny nieskuteczności terapii przeciwbakteryjnej w leczeniu szpitalnego zapalenia płuc:

• nieoczyszczone ognisko zakażenia chirurgicznego,
• ciężkość stanu pacjenta (APACHE II >25),
• wysoka oporność patogenów NPI na antybiotyki,
• utrzymywanie się problematycznych patogenów (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia),
• mikroorganizmy „poza spektrum” działania terapii empirycznej (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• rozwój nadkażenia (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., grzyby, Clostridium difficile),
• nieodpowiedni dobór leków,
• późne rozpoczęcie odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej,
• nieprzestrzeganie schematu dawkowania leku (sposób podania, dawka pojedyncza, odstępy między podaniami),
• niskie dawki i stężenia antybiotyku w osoczu i tkankach.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Zapobieganie zapaleniu płuc w szpitalu

Zapobieganie szpitalnemu zapaleniu płuc może być skuteczne tylko wtedy, gdy jest prowadzone w ramach ogólnego systemu kontroli zakażeń obejmującego wszystkie elementy procesu leczenia i diagnostyki oraz ukierunkowanego na zapobieganie różnym rodzajom zakażeń szpitalnych. Oto tylko niektóre środki najbardziej bezpośrednio ukierunkowane na zapobieganie szpitalnemu zapaleniu płuc. Takie środki, jak na przykład izolacja pacjentów z powikłaniami zakaźnymi, wdrożenie zasady „jedna pielęgniarka – jeden pacjent”, skrócenie okresu przedoperacyjnego, terminowe wykrywanie i odpowiednia dezynfekcja chirurgiczna alternatywnych ognisk zakażenia, z pewnością odgrywają ważną rolę w zapobieganiu szpitalnemu zapaleniu płuc, a także innym formom zakażeń szpitalnych, ale mają charakter bardziej uniwersalny i nie są brane pod uwagę w tym dokumencie.

Wszystkie wymagania określone w tym podrozdziale opierają się na wynikach badań naukowych i doświadczenia praktycznego, uwzględniają wymagania ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej i praktyki międzynarodowej. Tutaj stosuje się następujący system klasyfikacji wydarzeń według stopnia ich uzasadnienia.

Wymagania, które są obowiązkowe i przekonująco uzasadnione danymi z metodologicznie poprawnych badań eksperymentalnych, klinicznych lub epidemiologicznych (metaanalizy, systematyczne przeglądy randomizowanych badań kontrolowanych (RCT), pojedyncze dobrze zorganizowane RCT). W tekście są one oznaczone - 1A.

Wymagania, które są obowiązkowe i uzasadnione danymi z szeregu godnych uwagi badań eksperymentalnych, klinicznych lub epidemiologicznych z niskim prawdopodobieństwem błędu systematycznego i wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowego (badania kohortowe bez randomizacji, badania typu case-control itp.) i które mają przekonujące uzasadnienie teoretyczne. W tekście są oznaczone jako 1B.

Wymagania, których obowiązkowe spełnienie jest podyktowane obowiązującymi przepisami federalnymi lub lokalnymi. W tekście są one oznaczone - 1B.

Wymagania rekomendowane do wdrożenia, które opierają się na hipotetycznych danych z badań klinicznych lub epidemiologicznych i mają pewne uzasadnienie teoretyczne (oparte na opinii szeregu autorytatywnych ekspertów). W tekście są oznaczone numerem 2.

Wymagania, które tradycyjnie zaleca się do wdrożenia, ale nie ma przekonujących dowodów ani za, ani przeciw ich wdrożeniu, a opinie ekspertów są różne. W tekście są oznaczone numerem 3.

Przedstawiony system rankingowy nie oznacza oceny skuteczności środków, a odzwierciedla jedynie jakość i liczbę badań, których dane stanowiły podstawę do opracowania proponowanych środków.

Zwalczanie zakażeń endogennych

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Zapobieganie aspiracji

• Urządzenia inwazyjne, takie jak rurki intubacyjne, tracheostomijne i/lub dojelitowe (nosowe, ustno-żołądkowe, jelitowe), należy natychmiast usunąć, jeśli nie ma już wskazań klinicznych do ich stosowania (1B).
• W przypadku ostrego uszkodzenia płuc wywołanego sepsą (ALI) lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) nieinwazyjna wentylacja mechaniczna jest nieskuteczna i zagraża życiu.
• W miarę możliwości należy unikać powtarzanej intubacji dotchawiczej u pacjentów wentylowanych mechanicznie (1B).
• Ryzyko wystąpienia NPVL w przypadku intubacji nosowo-tchawicznej jest wyższe niż w przypadku intubacji ustno-tchawicznej (1B).
• Zaleca się ciągłe odsysanie wydzielin z przestrzeni nadpodstawnej (1B).
• Przed ekstubacją tchawicy (opróżnieniem mankietu) należy upewnić się, że wydzielina została usunięta z przestrzeni nadtchawiczej (1B).
• U pacjentów z wysokim ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc (podłączonych do wentylacji mechanicznej, z sondą nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową) wezgłowie łóżka powinno być uniesione o 30–45° (1B).
• Aby zapobiec kolonizacji gardła środkowego, należy zapewnić odpowiednią toaletę gardła środkowego - odsysanie śluzu specjalnym cewnikiem, a także leczenie roztworami antyseptycznymi (np. 0,12% roztworem biglukonianu chlorheksydyny) u chorych po operacji kardiochirurgicznej (2) i innych chorych z dużym ryzykiem wystąpienia zapalenia płuc (3).

Zwalczanie zakażeń egzogennych

[ 34 ], [ 35 ]

Higiena rąk personelu medycznego

• Higiena rąk personelu medycznego to ogólna koncepcja obejmująca szereg czynności, w tym mycie rąk, ich antyseptykę i pielęgnację skóry rąk personelu medycznego.
• W przypadku skażenia należy umyć ręce wodą z mydłem. W innych przypadkach należy wykonać higieniczną antyseptykę rąk przy użyciu antyseptyku alkoholowego (1A). Higieniczna antyseptyka rąk to antyseptyka rąk personelu medycznego, której celem jest usunięcie lub zniszczenie przejściowej mikroflory.
• Higienę rąk należy wykonywać nawet wtedy, gdy ręce nie są widocznie brudne (1A)

Higieniczną antyseptykę rąk należy przeprowadzać:

• przed bezpośrednim kontaktem z pacjentem,
• przed założeniem jałowych rękawiczek podczas zakładania centralnego cewnika wewnątrznaczyniowego,
• przed założeniem cewnika moczowego, cewnika do naczyń obwodowych lub innych inwazyjnych urządzeń, chyba że zabiegi te wymagają interwencji chirurgicznej,
• po kontakcie z nieuszkodzoną skórą pacjenta (np. podczas pomiaru tętna lub ciśnienia krwi, przenoszenia pacjenta itp.),
• po zdjęciu rękawiczek (1B).

Higieniczną antyseptykę rąk podczas wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych należy wykonywać po przechodzeniu pacjenta ze skażonych miejsc na czyste, a także po kontakcie z przedmiotami środowiskowymi (w tym sprzętem medycznym) znajdującymi się w bezpośredniej bliskości pacjenta (2).

Nie należy używać chusteczek/kulek nasączonych środkiem antyseptycznym do antyseptyki rąk (1B).

Działania mające na celu poprawę higieny rąk powinny stanowić integralną część programu kontroli zakażeń w placówce służby zdrowia i powinny być finansowane priorytetowo (1B).

Opieka nad pacjentami z tracheostomią

Zabieg tracheostomii należy wykonywać w warunkach sterylnych (1B).

Wymianę rurki tracheostomijnej należy wykonywać w warunkach sterylnych, a rurki tracheostomijne należy sterylizować lub poddawać dezynfekcji wysokiego poziomu (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Dezynfekcja dróg oddechowych

Podczas dezynfekcji drzewa oskrzelowego (TBT) należy używać jałowych lub czystych rękawiczek jednorazowych (3).

W przypadku stosowania otwartych systemów aspiracji wydzielin oddechowych należy używać jałowych cewników jednorazowego użytku (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pielęgnacja sprzętu oddechowego

Obwodu oddechowego nie należy zmieniać w celu zastosowania u tego samego pacjenta wyłącznie ze względu na czas jego stosowania, bez szczególnych wskazań (oczywiste zanieczyszczenie, awaria itp.) (1A).

Wielorazowe układy oddechowe muszą być sterylizowane lub poddawane dezynfekcji wysokiego poziomu (IB-C) przed użyciem.

Wszelką skroplinę w obwodzie (1A) należy niezwłocznie usunąć.

Zaleca się stosowanie filtrów bakteryjnych przy wykonywaniu sztucznej wentylacji (2).

Do napełniania zbiorników nawilżacza (1B) należy używać sterylnej lub pasteryzowanej wody destylowanej.

Zaleca się stosowanie filtrów wymiany ciepła i wilgoci (HME) (2).

Zamknięte systemy aspiracyjne (CAS) są przeznaczone do przeprowadzania dezynfekcji, płukania drzewa tchawiczo-oskrzelowego i pobierania wydzielin drzewa tchawiczo-oskrzelowego (TBT) do analizy mikrobiologicznej w trybie zamkniętym, tj. w warunkach całkowicie odseparowanych od otoczenia. Celem tworzenia takich systemów było wykluczenie skażenia dolnych dróg oddechowych przez światło rurki intubacyjnej podczas „tradycyjnej” dezynfekcji TBT oraz ograniczenie negatywnego wpływu procedury dezynfekcji tchawicy na parametry wentylacji podczas „agresywnych” trybów wentylacji mechanicznej. Zamknięty system aspiracyjny jest wbudowany w obwód „pacjent-wentylator” pomiędzy filtrem oddechowym a rurką intubacyjną. Jeśli podczas wentylacji mechanicznej stosowane jest aktywne nawilżanie za pomocą nawilżacza stacjonarnego, system jest instalowany pomiędzy rurką intubacyjną a łącznikiem w kształcie litery Y obwodu oddechowego.

W ten sposób powstaje pojedyncza zamknięta hermetyczna przestrzeń: „aparat do sztucznej wentylacji – filtr oddechowy – zamknięty układ aspiracyjny – rurka intubacyjna – pacjent”. W części dystalnej układu znajduje się przycisk sterowania podciśnieniem oraz łącznik, do którego podłącza się rurkę aspiratora próżniowego, a w razie potrzeby urządzenie do pobierania aspiratu tchawiczo-oskrzelowego do badań laboratoryjnych i mikrobiologicznych. Ponieważ zamknięty układ aspiracyjny polega na zabezpieczeniu cewnika aspiracyjnego przed kontaktem ze środowiskiem zewnętrznym, jest on przykryty specjalną tuleją ochronną, której obecność wyklucza kontakt rąk personelu z powierzchnią cewnika. Jednocześnie powietrze w tulei ochronnej (potencjalnie zanieczyszczone florą pacjenta) jest usuwane do środowiska zewnętrznego podczas wprowadzania cewnika do rurki intubacyjnej, a powietrze wnikające ze środowiska zewnętrznego do tulei ochronnej podczas wyjmowania cewnika z tchawicy może być z kolei zanieczyszczone florą obcą dla pacjenta. Powtarzający się niezakłócony ruch powietrza w obu kierunkach podczas powtarzających się epizodów dezynfekcji tchawicy staje się źródłem wzajemnego zakażenia pacjenta i środowiska oddziału. Oczywistym jest, że w idealnym przypadku powietrze przemieszczające się z rękawa ochronnego i z powrotem powinno zostać poddane „oczyszczeniu” mikrobiologicznemu. Z tego punktu widzenia na OIOM-ie lepiej jest stosować prawdziwie zamknięte systemy aspiracyjne, które są wyposażone we własny wbudowany filtr antybakteryjny, eliminując możliwość wzajemnego zanieczyszczenia środowiska OIOM-u i pacjenta patogenną mikroflorą. Obecnie gromadzone dane dotyczące stosowania ZAS z wbudowanym filtrem wskazują na znaczny spadek częstości występowania szpitalnego zapalenia tchawicy i oskrzeli oraz zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną, znaczny wzrost średniego czasu od rozpoczęcia wentylacji mechanicznej do wystąpienia zapalenia płuc, co może być skutecznym środkiem zapobiegania infekcjom dróg oddechowych u pacjentów z długotrwałą wentylacją mechaniczną.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]