Nosocomial pneumonia

Zgodnie z obecnie przyjętymi kryteriami szpitalnego zapalenia płuc (synonimy: zapalenie płuc szpital, wentylator zapalenia płuc)) odnoszą się tylko przypadki infekcji w płucach, to nie wcześniej niż 48 godzin po przyjęciu do szpitala .. Szpitalne zapalenie płuc (NP) połączony z wentylatorem (NPIVL), - zapalenie płuc, nie wcześniej niż 48 godzin od momentu intubacji i początek wentylację mechaniczną, przy braku objawów infekcji płucnym intubacji. Jednak w wielu przypadkach manifestacja szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów chirurgicznych jest możliwa we wcześniejszym czasie.

[1], [2]

Epidemiologia Zapalenia Zapalenia Nowotworowego

Nosocomial pneumonia zajmuje drugie miejsce w strukturze wszystkich powikłań zakaźnych w szpitalach i wynosi 15-18%. Częstotliwość rozwoju niechirurgicznych pacjentów po operacjach chirurgicznych po operacji planowych wynosi 6%, po nagłych operacjach brzusznych (choroby zapalne i niszczące), 15% NP jest najczęstszym zakaźnym powikłaniem w OIT. NPIVL stanowi 36% wszystkich przypadków pooperacyjnego zapalenia płuc. Częstotliwość rozwoju NRIVV wynosi 22-55% w planowanym zabiegu z mechaniczną wentylacją przez ponad 2 dni, w nagłej operacji brzusznej - 34,5%, w ARDS - 55%. Częstość występowania szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów chirurgicznie leczonych na OIT, którzy nie są wentylowani, nie przekracza 15%. Lethality z NP wynosi 19-45% (zależy od ciężkości podstawowej choroby i objętości operacji). Śmiertelność w PNIVL w ropnej i septycznej chirurgii brzusznej sięga 50-70%, w zależności od choroby podstawowej, czynnika sprawczego i adekwatności taktyki leczenia. Atrybutowa śmiertelność z NPIVL wynosi 23% lub więcej. Częstość występowania NRIV w określonym OIOM przez pewien czas jest obliczana według wzoru:

Częstotliwość rozwoju NPIVL x 1000 / Całkowita liczba dni IVL

Śmiertelność w przebiegu NRIV zależy od wykrytego patogenu w oddziale.

Śmiertelność z szpitalnym zapaleniem płuc związanym ze sztuczną wentylacją, w zależności od patogenu

Patogeny	Śmiertelność,%
Ps. Aeruginosa	70-80
Bakterie Gram-dodatnie	5-20
Tlenowcowe bakterie Gram-ujemne	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

Struktura etiologiczna szpitalnego zapalenia płuc

Spektrum patogenów NP zależy od "krajobrazu mikrobiologicznego" konkretnej placówki medycznej i oddziału intensywnej terapii. Ponadto konstrukcja etiologicznym szpitalne pnemonii wpływ choroby związane z (zwłaszcza COPD) i rodzaj podstawowego procesu patologicznego, wymagają użycia wentylatora (szok traumatyczny z odessanie, ciężką sepsę, interwencji chirurgicznej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka). Na ogół, gdy pacjenci chirurgiczne NPIVL przeważają negatywne mikroorganizmy Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter przedstawicieli Enterobactriaceae rodziny, a tym bardziej identyfikować H. Influenzae. Wśród Gram-dodatnich ziarniaków w rozwoju szpitalnego pnemonii zajmuje miejsce szczególne Staphylococcus aureus, w zależności od roli etiologiczny znacznie większą niż S. Pneumoniae. W wielu przypadkach (4-6%) grzyby z rodzaju Candida odgrywają rolę w utrzymaniu zapalenia płuc.

Patogeneza zapalnego zapalenia płuc związanego ze sztuczną wentylacją płuc

Istnieją dwa źródła infekcji pacjenta z OIOM:

• egzogenny,
• endogenny.

Zewnętrzne źródła zakażenia płuc obejmują obiektów otoczenia, bezpośrednio albo pośrednio w styku z dróg oddechowych pacjenta powietrze wziewne gazów medycznych wentylacyjne (wewnątrztchawicznej i Tracheostomy rury, respiratory obwodów oddechowych, cewniki do drzewa rehabilitacji tchawiczo, bronchoscopes) i mikroflora innych pacjentów i personelu medycznego.

Endogennym źródłem infekcji płuc - flory jamy ustnej i gardła, przewodu pokarmowego, skóry, układu moczowego, zapalenie zatok, nosogardzieli i aktywatorami alternatywnych miejsc infekcji.

Vysokokontaminirovanny tajny części ustnej gardła wchodzi drzewa tchawiczo przez microaspiration. Niebezpieczeństwo zwiększa zasysania wydzielin jamy ustnej i gardła u pacjentów poddawanych wentylację mechaniczną, z powodu obecności rurki intubacyjnej uszkodzenia śluzówki i tchawicy rotglotki naruszających funkcji śluzoworzęskowy zapobiega zarówno spontanicznej odkrztuszanie plwociny i czynność połykania. Kolonizacja bakterii w jamie ustnej i gardle zwiększa ryzyko NPIVL ze względu na możliwość migracji bakterii wokół stożka rurki intubacyjnej.

Dużą rolę w patogenezie szpitalnego zapalenia płuc odgrywa translokacji warunkowo chorobotwórczych bakterii z przewodu pokarmowego. W przewodzie pokarmowym zdrowego życia człowieka tak wiele drobnoustrojów - zarówno beztlenowych i tlenowych Utrzymują odpowiedni silnik wydzielniczą i funkcje metaboliczne przewodzie pokarmowym Jest częścią beztlenowych mikroflory jelitowej zapewnia odporność kolonizacji i hamuje wzrost potencjalnie patogennych tlenowej mikroflory bakteryjnej. Jednakże pod wpływem urazów hemodynamiczny i zaburzeń metabolicznych lub innych stanów patologicznych, dochodzi do niedokrwienia ścianę jelit i zaburzenia silnika wydzielniczą i funkcji bariery jelita. Występuje wsteczny kolonizację mikroflory jelitowej górnego odcinka przewodu pokarmowego, jak i związane z upośledzonym enterocytów funkcji barierowej, translokacji bakterii oraz ich toksynami w portalu i krążenia ogólnoustrojowego. Polisistemny wieloczynnikowych ICU analizy bakteriologicznej potwierdziły, że dynamika zanieczyszczenia jamy brzusznej, przewodzie pokarmowym, krwi i tkance płucnej zależy morfologicznych i czynnościowych jelit.

Rozwój procesu zakaźnego w płucach można uznać za wynik naruszenia równowagi między czynnikami agresji, które przyczyniają się do przedostania się dużej liczby wysoce zjadliwych mikroorganizmów do dróg oddechowych i czynników ochrony przeciwinfekcyjnej. Jedynie w warunkach krytycznego osłabienia czynników ochronnych patogeny mogą przejawiać swoją patogenność i powodować rozwój procesu zakaźnego.

Cechy Nosocomial Pneumonia in Surgery

• Wczesny rozwój (w ciągu pierwszych 3-5 dni po operacji - 60-70% wszystkich szpitalnych zapalenia płuc)
• Infekcja wieloczynnikowa.
• Trudności w diagnozie nozologicznej i różnicowej.
• Złożoność przepisywania terapii empirycznej.
• Częstość występowania IVPVL u pacjentów z ogniskami ropno-zapalnymi w jamie brzusznej wynosi 64%.

Przyczyny dużej częstości występowania NT u pacjentów z posocznicą brzuszną:

• przedłużona wentylacja,
• wielokrotne operacje i znieczulenie,
• stosowanie "inwazyjnych" procedur medycznych i diagnostycznych,
• wyraźny zespół niewydolności jelit predysponujący do translokacji patogennych mikroorganizmów i ich toksyn z przewodu pokarmowego,
• możliwość krwiotwórczego i limfogennego zakażenia ognisk septycznych w jamie brzusznej,
• zespół ostrego uszkodzenia płuc związanego z posocznicą brzuszną - "żyzna" gleba do rozwoju szpitalnego zapalenia płuc.

Czynniki przyczyniające się do wczesnego rozwoju szpitalnego zapalenia płuc:

• nasilenie choroby (wysoki wynik według APACHE II),
• sepsa brzuszna
• masowe aspiracje,
• wiek powyżej 60 lat,
• Powiązana POChP,
• zaburzona świadomość,
• awaryjna intubacja,
• przeprowadzenie długiej (ponad 72 godzin) wentylacji,
• stosowanie inwazyjnych technik medycznych i diagnostycznych, co zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji egzogennej,
• rozwój zespołu ostrej niewydolności oddechowej jako niespecyficznej reakcji płuc,
• nieadekwatność poprzedniej antybiotykoterapii,
• powtarzana hospitalizacja przez 6 miesięcy,
• operacje klatki piersiowej lub brzucha,
• intubacja dotchawicza i nosowo-żołądkowa,
• pozycja z tyłu z opuszczoną głową łóżka (kąt mniejszy niż 30 °).

[8], [9], [10], [11], [12]

Rozpoznanie nikotomijnego zapalenia płuc

Zalecenia health. A. Komitet ds. Polityki naukowej amerykańskiego kolegium kliniki piersi, 2000 r.

Podejrzenie szpitalne zapalenie płuc podczas prowadzenia wentylacji powinno wystąpić, jeśli występują dwa lub więcej z następujących objawów:

• ropny charakter plwociny,
• gorączka> 38 ° C lub hipotermia <36 ° C,
• leukocytoza> 11x10 ⁹ / ml lub leukopenia <4x10 ⁹ / ml, przesunięcie formuły leukocytów w lewo (> 20% pchnięcia lub dowolnej liczby młodych form),
• PAO ₂ / FiO ₂ (współczynnik oddechowy) <300.

W przypadku braku powyższych objawów nie ma potrzeby dalszego badania, wskazane jest przeprowadzenie nadzoru (dowód II poziomu).

W przypadku wystąpienia dwóch lub więcej z powyższych objawów konieczne jest badanie rentgenowskie. Przy normalnym zdjęciu radiologicznym - należy szukać alternatywnych przyczyn objawów (dowód III poziomu).

W obecności nacieków na rentgenogramie możliwe są dwie opcje taktyczne (dowód poziomu III).

W obecności nacieków na rentgen klatki piersiowej należy przeprowadzić badanie mikrobiologiczne (metody ilościowe wewnątrzoskrzelowej aspirat BAL chroniony metody szczotki bronchoskopii), obliczany antybiotykoterapia (ABT) odpowiednie empiryczne ABT pacjentów z podejrzeniem płuc zwiększa przeżywalność (dowodów stopień II). W przypadku braku potwierdzenia bakteriologicznego w stabilnym stanie pacjenta, ABT można zatrzymać.

Aby zobiektywizować ocenę danych klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych u pacjentów z podejrzeniem NIVIL, zaleca się stosowanie CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• Temperatura, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 punktów,
  • > 38,5 lub <38,9 - 1 punkt,
  • > 39 lub <36 - 2 punkty
• Leukocyty, X10 ⁹
  • 4-11 - 0 punktów,
  • <4 lub> 11 - 1 punkt + 1 punkt, w obecności młodych form
• Oskrzela
  • potrzeba dezynfekcji LDP <14 razy dziennie - 0 punktów,
  • konieczność sanityzacji TBD> 14 = 1 punkt + 1 punkt, jeśli wydzieliny są ropne
• pаO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 lub PLA / ARDS - 0 punktów,
  • <240 w przypadku braku PAL / ARDS - 1 punkt
• Radiografia płuc
  • brak infiltratów - 0 punktów,
  • rozproszone nacieki - 1 punkt,
  • zlokalizowana infiltracja - 2 punkty.
• Analiza mikrobiologiczna aspiratu tchawicy (metoda półilościowa 0, +, ++ lub +++)
  • brak wzrostu lub 0 - + - 0 punktów.
  • ++ - +++ - 1 punkt + 1 punkt, gdy przydzielono ten sam mikroorganizm (barwienie metodą Grama).

Diagnozę NIVIL uważa się za potwierdzoną w 7 lub więcej punktach w skali CPIS.

Biorąc pod uwagę, że CPIS jest niewygodny w rutynowej praktyce, jego zmodyfikowana wersja stała się bardziej akceptowalna - Doppler (skala diagnozy i ocena nasilenia zapalenia płuc), która jest przedstawiona w tabeli.

Czułość skali wynosi 92%, swoistość 88%, a wynik 6-7 punktów odpowiada umiarkowanemu nasileniu zapalenia płuc, 8-9 - ciężkim, 10 i więcej - bardzo ciężkiemu zapaleniu płuc. Udowodniono wartość diagnostyczną Dopplera. Jego zastosowanie jest przydatne do dynamicznego monitorowania pacjentów, a także do oceny skuteczności terapii

Skala diagnozy i ocena nasilenia zapalenia płuc

Wskaźnik	Znaczenie	Punkty
Temperatura ciała, С	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 lub> 39,0	0 1 2
Liczba leukocytów, x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 lub > 20 patyczków > 17,0 lub obecność dowolnej liczby młodych form	0 1 2
Wskaźnik oddechowy pO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Oskrzela	+/-	0
	+++	2
Infiltruje w płucach (na podstawie wyników radiografii)	Brak	0
	Lokalny	1
	Drenaż, obustronny, z ropniem	2

Wśród pacjentów z podejrzeniem NPIVL, trzy grupy diagnostyczne

• I grupa - rozpoznanie zapalenia płuc jest wiarygodne w obecności kryteriów klinicznych, rentgenowskich i mikrobiologicznych Jak pokazuje doświadczenie kliniczne, pełny zakres objawów diagnostycznych można wykryć u 31% pacjentów.
• Grupa II jest prawdopodobną diagnozą zapalenia płuc, w obecności tylko klinicznych i laboratoryjnych lub klinicznych i radiologicznych lub laboratoryjnych i rentgenologicznych kryteriów. Ten "zestaw diagnostyczny" można wykryć u 47% pacjentów.
• Grupa III - wątpliwa diagnoza zapalenia płuc - są tylko kliniczne lub tylko laboratoryjne, lub tylko radiologiczne objawy zapalenia płuc. Ta grupa diagnostyczna stanowi 22% wśród wszystkich pacjentów z podejrzeniem NPIVL.

Leczenie przeciwbakteryjne jest obowiązkowe dla pacjentów z I i II grupami diagnostycznymi. W przypadku wątpliwej diagnozy szpitalne zapalenie płuc zaleca się dalsze dynamiczne monitorowanie.

[13], [14]

Cechy diagnostyki mikrobiologicznej szpitalnego zapalenia płuc

Pobieranie próbek materiału do badań mikrobiologicznych musi być wykonane przed rozpoczęciem (lub zastąpieniem) leczenia przeciwbakteryjnego.

Do zbierania i badania mikrobiologicznego materiału z drzewa tchawiczo-oskrzelowego najczęściej stosuje się następujące metody.

[15], [16], [17], [18]

Diagnostyczna bronchoskopia i płukanie bromowo-zastawkowe

Badanie poprzedzać preoxygenation z fio ₂ = 1,0, przez 10-15 minut. Zabieg przeprowadza się w warunkach całkowitego znieczulenia dożylnego, ponieważ stosowanie miejscowych środków znieczulających jest ograniczone, z uwagi na ich możliwe działanie bakteriobójcze. Pobieranie próbek odbywa się ze strefy największego uszkodzenia, określonej na podstawie danych radiogramu i wizualnie. W przypadku rozproszonego nacieku płucnego próbki materiału pobiera się ze środkowego płata prawego płuca lub z odcinka więzadłowego lewego płuca. Odpinany (płyn do płukania) dolnych dróg oddechowych z cewnika wewnętrznego umieszcza się w jałowej probówce i natychmiast dostarcza do laboratorium mikrobiologicznego.

[19], [20], [21], [22], [23]

Technika korzystania z "niewidomego" chronionego cewnika

Po pięciu minut wstępnej natlenienie fio ₂ = 1,0 najdalszej cewnika przez rurkę intubacyjną i tracheostomijną. Następnie należy odsłonić wewnętrzny cewnik (ze zniszczeniem folii chroniącej wewnętrzny cewnik przed zanieczyszczeniem dróg). Aspirację przeprowadza się przy użyciu 20 ml jałowej strzykawki przymocowanej do bliższego końca cewnika wewnętrznego. Następnie urządzenie usuwa się z rurki dotchawicznej, a odłączalny dolny układ oddechowy z cewnika wewnętrznego umieszcza się w jałowej probówce i natychmiast dostarcza do laboratorium mikrobiologicznego.

Znaczenie diagnostyczne ilościowych hodowli aspirat tchawicy zależy od stopnia zanieczyszczenia bakteryjnego i wcześniejszego stosowania antybiotyków.

Czułość i swoistość ilościowych metod diagnozowania szpitalnego zapalenia płuc związanego ze sztuczną wentylacją płuc

Metodologia	Wartość diagnostyczna, cfu / ml	Czułość,%	Swoistość,%
Ilościowe aspiracje tchawicy	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Chroniona" biopsja szczoteczkowa	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"Chronione" BAL	> 10 4	82-92	ВЗ-97
Cewnik "Protected blind"	> 10 4	100	82.2

Metody bronchoskopowe (inwazyjne) wymagają użycia specjalnego wyposażenia, atrakcyjności dodatkowego personelu i mają niską powtarzalność. "Inwazyjne" rozpoznanie NPIVL nie prowadzi do istotnej poprawy długoterminowych wyników leczenia.

Kryteria dotyczące ciężkiego przebiegu szpitalnego zapalenia płuc

• Ciężka niewydolność oddechowa (BH> 30 na minutę).
• Rozwój niewydolności sercowo-naczyniowej (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Temperatura ciała> 39 ° C lub <36 ° C.
• Naruszenie świadomości.
• Obrażenia wieloboczne lub obustronne.
• Kliniczne objawy dysfunkcji narządu.
• Hiperleukocytoza (> 30x10 ⁹ / L) lub leukopenia (<4x10 ⁹ / l).
• Niedotlenienie (RAO ₂ <60 mm Hg),

Antybiotykoterapia szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów chirurgicznych

Aby wyznaczyć odpowiednią terapię empiryczną, należy wziąć pod uwagę następujące podstawowe czynniki:

• wpływ na domniemaną etiologię czasu trwania choroby pobytu pacjenta w OIOM i czas trwania wentylacji,
• Specyficzne cechy specyficznego składu patogenów NPIVD i ich wrażliwość na leki przeciwdrobnoustrojowe w danej placówce medycznej,
• wpływ terapii przeciwdrobnoustrojowej na widmo etiologiczne NPIVL i na wrażliwość patogenów na środki przeciwdrobnoustrojowe.

Schematy empirycznej antybiotykoterapii szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów chirurgicznych

Sytuacja kliniczna	Tryb antybiotykoterapii
Nosocomial pneumonia u pacjentów z oddziałem chirurgicznym	Cefalosporyny II generacji (cefuroksym), cefalosporyny III Wytwarzanie bez aktywności antipsevdomonadnoy (ceftriaksonu, cefotaksym), fluorochinolony (cyprofloksacyna, pefloksacyna, lewofloksacyna) amoksycyliny / klawulanianu
Nosocomial pneumonia u pacjentów z ICU bez respiratora	Cefalosporyny III generacji o działaniu antybakteryjnym (ceftazydym cefoperazon), cefalosporyny czwartej generacji, fluorochinolony Cefoperazon + sulbaktam
Nosocomial pneumonia i bez SPON (APACHE II ma mniej niż 15)	Cefalosporyny trzeciej generacji o antipsevdomonadnoy aktywność (ceftazydym, ceftazydym) + amikacyna cefalosporyny IV generacji (cefepim) cefoperazon + sulbaktam fluorochinolony (cyprofloksacyna)
NP ilv + SPON (APACHE II więcej niż 15)	Imipenem + cilastatyna Meropenem Cefalosporyny IV generacja (cefepime) ± amikacyna Cefoperazon + sulbaktam

Uwagi

• Mając uzasadnione podejrzenie MRSA, każdy ze schematów może być uzupełniony wankomycyną lub linezolidem.
• Przy wysokim ryzyku aspiracji lub jej weryfikacji za pomocą klinicznych metod diagnostycznych, leki przeciwbakteryjne, które nie mają aktywności przeciwko beztlenowym patogenom, należy łączyć z metronidazolem lub klindamycyną.

Przyczyny nieskuteczności antybiotykoterapii szpitalnego zapalenia płuc:

• nieanitarne ognisko infekcji chirurgicznej,
• nasilenie stanu pacjenta (APACHE II> 25),
• wysoka odporność na antybiotyki patogenów NPIVL,
• utrzymywanie się patogenów problemowych (MRSA, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp., S. Maltophilia),
• mikroorganizmy "spoza spektrum" działania terapii empirycznej (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. Carinnii),
• rozwój nadkażenia (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., grzyby, Clostridium difficile),
• nieodpowiedni dobór leków,
• późne rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii, 
• nieprzestrzeganie schematu dawkowania leków (droga podawania, pojedyncza dawka, przerwa pomiędzy podaniami),
• niskie dawki i stężenie antybiotyku w osoczu i tkankach.

[24], [25], [26], [27]

Zapobieganie nikotomemu zapaleniu płuc

Zapobieganie NPIVL może być skuteczna tylko wówczas, gdy przeprowadza się we wspólnym kontroli zakażeń układu obejmującego wszystkie elementy medycznego proces diagnostyczny i ma na celu zapobieganie różne rodzaje zakażeń szpitalnych. Oto niektóre z działań najbardziej bezpośrednio ukierunkowanych na zapobieganie wyłącznie szpitalnemu zapaleniu płuc. Działania takie jak, na przykład, izolacja pacjentów z powikłań infekcyjnych, wprowadzenie zasady „jednego siostrą - jednego pacjenta,” Zmniejszanie okresie przedoperacyjnym do szybkiego wykrywania i odpowiedniej chirurgicznego urządzenia sanitarne alternatywnego ognisk zakażenia, oczywiście, odgrywają ważną rolę w zapobieganiu szpitalnego zapalenia płuc, jak również inne formy zakażeń szpitalnych, ale mają bardziej uniwersalny charakter i nie są uwzględnione w tym dokumencie.

Wszystkie wymagania określone w niniejszym podrozdziale są oparte na wynikach badań naukowych i praktycznych doświadczeń, biorą pod uwagę wymagania ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej i dane z międzynarodowych praktyk. W tym przypadku stosuje się następujący system rankingowy w zakresie ich ważności.

Wymagania dotyczące wiązania i ważne dane przekonująco metodycznie poprawiła doświadczalne, kliniczne i epidemiologiczne badania (meta przegląd systematyczny badań z randomizacją (RCT), dobrze zorganizowane poszczególnych badaniach). W tekście są one oznaczone - 1A.

Wymagania dotyczące wiązania i dźwięk dane o liczbie znaczących badań doświadczalnych, klinicznych i epidemiologicznych, o niskim prawdopodobieństwie błędów systematycznych i wysokie prawdopodobieństwo związku przyczynowego (badań kohortowych bez randomizacji, badania kliniczno-kontrolnego, etc.), a po przekonującej podstawy teoretyczne. W tekście są one oznaczone - 1B.

Wymogi, które muszą być egzekwowane przez odpowiednie ustawodawstwo federalne lub lokalne. W tekście są one oznaczone - 1B.

Wymogi zalecane do realizacji, które opierają się na domniemanych danych z badań klinicznych lub epidemiologicznych i mają pewne podstawy teoretyczne (opierają się na opinii wielu autorytatywnych ekspertów). W tekście są one oznaczone numerem 2.

Wymogi tradycyjnie zalecane do realizacji, jednak nie ma rozstrzygających dowodów "za" lub "przeciw" ich realizacji, a opinie ekspertów różnią się. W tekście są oznaczone numerem 3.

Powyższy system rankingowy nie implikuje oceny efektywności działań i odzwierciedla jedynie jakość i ilość opracowań, których dane stanowiły podstawę do opracowania proponowanych działań.

Walka z infekcją endogenną

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Profilaktyka aspiracji

• Powinien on usuń inwazyjne, takie jak dotchawiczej tracheotomii i (lub) dojelitowego (Będziemy orogastralnye, -intestinalnye) rury, natychmiast po wyjęciu wskazania kliniczne ich zastosowania (1b).
• W przypadku septycznego ostrego uszkodzenia płuc (APL) lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) nieinwazyjna wentylacja mechaniczna jest nieskuteczna i zagraża życiu.
• O ile to możliwe, należy unikać wielokrotnej intubacji dotchawiczej u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej (1B).
• Ryzyko wystąpienia NPVIL w przypadku intubacji dotchawiczej jest większe niż w przypadku podawania dotchawiczego (1B).
• Pożądane jest stałe dążenie do sekretu z przestrzeni ponadnaczyniowej (1B).
• Przed ekstubacją tchawicy (opróżnienia mankietu) należy upewnić się, że sekret został usunięty z przestrzeni ponadgranicznej (1B).
• U pacjentów z wysokim ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc (zlokalizowanego na IVL, z sondą nosowo-żołądkową, nosowo-jelitową), górny koniec łóżka powinien zostać podniesiony o 30-45 ° (1B).
• Dla profilaktyki jamy ustnej i gardła kolonizacji powinny być odpowiednie toalety oropharynx - śluzu szczególną zasysającego cewnika, jak również przetwarzanie antyseptyczne rozwiązania (na przykład 0,12% roztworem chlorheksydyny bigluconate) u pacjentów po operacji kardiochirurgicznej (2) i innych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju zapalenia płuc (3) .

Zwalczanie infekcji egzogennej

[34], [35]

Higiena rąk personelu medycznego

• Higiena rąk to ogólne określenie szeregu czynności, w tym mycia rąk, antyseptycznego i kosmetycznego do pielęgnacji skóry rąk personelu medycznego.
• W przypadku zanieczyszczenia umyć ręce wodą z mydłem, w innych przypadkach zastosować higieniczny środek antyseptyczny z alkoholem (1A). Higieniczny antyseptyk do rąk jest środkiem antyseptycznym rąk personelu medycznego, którego celem jest usunięcie lub zniszczenie przejściowej mikroflory.
• Powinno to być higieniczne, antyseptyczne dłonie, nawet jeśli dłonie są wizualnie nieczyste (1A)

Należy wykonać higieniczny antyseptyczny środek do rąk:

• przed bezpośrednim kontaktem z pacjentem,
• przed założeniem sterylnych rękawiczek podczas umieszczania centralnego cewnika wewnątrznaczyniowego,
• przed umieszczeniem cewników moczowych, cewników naczyniowych obwodowych lub innych inwazyjnych urządzeń, jeżeli te manipulacje nie wymagają interwencji chirurgicznej,
• po kontakcie z nienaruszoną skórą pacjenta (na przykład podczas pomiaru pulsu lub ciśnienia krwi, zmiany pacjenta itp.),
• po zdjęciu rękawic (1B).

Higieniczne antyseptyczne manipulacji ręką, gdy opieka pacjenta powinno być przeprowadzane w czasie przejścia z zanieczyszczonych obszarach ciała pacjenta w celu czyszczenia, jak i po kontakcie z przedmiotami środowiska (oraz urządzeń medycznych) znajdujących się w pobliżu pacjenta, (2).

Nie stosować na antyseptyczne serwetki / kulki, impregnowane środkiem antyseptycznym (1B).

Środki mające na celu poprawę higieny rąk powinny stanowić integralną część programu kontroli zakażeń w placówce opieki zdrowotnej i mieć priorytetowe finansowanie (1B).

Opieka nad pacjentami z tracheostomią

Tracheostomię należy wykonywać w sterylnych warunkach (1B).

Zastąpienie rurki tracheostomijnej powinno być wykonywane w sterylnych warunkach, rurki tracheostomijne powinny być sterylizowane lub dezynfekowane na wysokim poziomie (1B).

[36], [37], [38], [39], [40]

Drogi oddechowe dróg oddechowych

Podczas wykonywania sanacji drzewa tchawiczo-oskrzelowego (TBD) należy nosić sterylne lub czyste rękawiczki jednorazowe (3).

Przy stosowaniu systemów otwartych do zasysania wydzieliny dróg oddechowych należy używać jałowych cewników jednorazowego użytku (2).

[41], [42], [43]

Pielęgnacja sprzętu oddechowego

Nie powinno być bez specjalnych wskazań (oczywiste zanieczyszczenie, nieprawidłowe funkcjonowanie itp.), Aby zastąpić obwód oddechowy, gdy jest stosowany u jednego pacjenta w oparciu o czas jego użytkowania (1A).

Przed użyciem wielorazowych obwodów oddechowych należy je sterylizować lub dezynfekować na wysokim poziomie (1B-B).

Konieczne jest szybkie usunięcie kondensatu z obwodu (1A).

Podczas wentylacji mechanicznej zaleca się stosowanie filtrów bakteryjnych (2).

Aby wypełnić zbiorniki nawilżaczy, należy użyć sterylnej lub pasteryzowanej wody destylowanej (1B).

Zaleca się stosowanie filtrów ciepła i wilgoci (TBE) (2).

Zamknięty układ zasysania (ZAS) są przeznaczone do rehabilitacji, tchawiczo płukania i wlotu drzewa tchawiczo rozłącznego (LDP) do analizy mikrobiologicznej w trybie zamkniętym, tj. E. W warunkach całkowicie oddzielone od otoczenia. Celem takich systemów było wyeliminowanie zanieczyszczeń dolnych dróg oddechowych przez światło rurki intubacyjnej na „tradycyjnych” sanantsii LDP i zmniejszyć niekorzystny wpływ procedury tchawicy nastawiania korekcyjnego dla parametrów wentylacyjnych „kruszywo” tryby wentylatorem zamkniętego układu ssania zintegrowany pętli „pacjent-respirator” pomiędzy oddechowa filtr i rurka dotchawicza. Jeśli wentylator jest stosowany podczas aktywnego nawilżanie za pomocą stacjonarnego systemu nawilżania jest zainstalowany pomiędzy rurki dotchawicznej, a łącznik w kształcie litery Y w układzie oddechowym.

W ten sposób powstaje jedna zamknięta zamknięta przestrzeń "respirator - filtr oddechowy - zamknięty układ aspiracyjny - rurka intubacyjna - pacjent". Dalsza część układu jest przycisk do regulacji podciśnienia oraz łącznik, który jest połączony z rurą aspirator próżniowy, w razie potrzeby, urządzenie do pobierania tchawiczo-oskrzelowego zassany laboratoryjne oraz badania mikrobiologiczne. Ponieważ system z zamkniętym aspiracji obejmuje ochronę cewnika zasysania z bezpośrednim kontakcie ze środowiskiem zewnętrznym, jest pokryta specjalną tulei ochronnej, której obecność uniemożliwia kontakt z rękami personelu z powierzchnią cewnika. Jednocześnie powietrze uwięzione w tulei ochronnej (potencjalnie zanieczyszczonej flory pacjenta), wprowadzenie cewnika do rurki wewnątrztchawicznej jest usuwany do otoczenia zewnętrznego, i wychodzi z zewnątrz do tulejki ochronnej podczas zabiegu wtryskiwania z tchawicy powietrze, może być z kolei , jest zanieczyszczony rośliną obcą dla pacjenta. Powtarzające się bez przeszkód ruch powietrza w obu kierunkach na nawracające epizody tchawicy modyfikację staje się źródłem wzajemnego zakażenia pacjenta i otaczający przedział średniej. Oczywiście, w idealnym przypadku powietrze przemieszczające się z tulei ochronnej iz powrotem musi zostać poddane mikrobiologicznemu "czyszczeniu". Z tego punktu widzenia, w oddziale intensywnej terapii zaleca się używać naprawdę zamknięty układ ssący, który jest wyposażony w swój własny wbudowany filtr antybakteryjny, wykluczając możliwość wzajemnego środowiska zanieczyszczenie OIOM i patogenne mikroorganizmy pacjenta nagromadzone w chwili danych aplikacji ASD z filtrem wskazują na znaczne zmniejszenie liczby szpitalnych tchawicy i zapalenie płuc związane z wentylacją, znaczny wzrost średniego czasu od początku wentylacji mechanicznej do pojawienia się kikuta vmonii, które mogą być skutecznym sposobem zapobiegania infekcjom dróg oddechowych u pacjentów z długotrwałą wentylacją.

[44], [45], [46], [47], [48]