Objawy dystonii wegetatywno-naczyniowej u dzieci

Nasilenie objawów subiektywnych i obiektywnych dystonii wegetatywno-naczyniowej jest bardzo zróżnicowane: od monosymptomatycznych, często obserwowanych w nadciśnieniowym typie dystonii wegetatywno-naczyniowej (podwyższone ciśnienie krwi przy braku dolegliwości), do pełnoobjawowego obrazu z mnóstwem dolegliwości wskazujących na dysfunkcję układu sercowo-naczyniowego.

W obrazie klinicznym dystonii wegetatywno-naczyniowej wyróżnia się warianty hipotensyjny i nadciśnieniowy, których wiodącą manifestacją są zmiany ciśnienia tętniczego, a także wariant kardiologiczny z przewagą bólów w okolicy serca.

Stopień nasilenia dystonii wegetatywno-naczyniowej określany jest na podstawie zespołu różnych parametrów: nasilenia tachykardii, częstości występowania kryzysów wegetatywno-naczyniowych, zespołu bólowego oraz tolerancji na wysiłek fizyczny.

Typ hipotensyjny dystonii wegetatywno-naczyniowej występuje w przypadkach, gdy wartość ciśnienia skurczowego waha się w granicach 110-80 mm Hg, a rozkurczowego 45-60 mm Hg i występują kliniczne objawy przewlekłej niewydolności naczyniowej.

Najpoważniejszymi skargami pacjentów do diagnozy są zimne ręce, stopy i skłonność do zaburzeń ortostatycznych (zawroty głowy przy zmianie pozycji ciała, gwałtownym obracaniu głowy, ciała), nietolerancja transportu. Obserwowane są objawy zespołu astenowegetatywnego: szybkie wyczerpanie aktywności umysłowej i fizycznej, osłabienie pamięci, koncentracji, osłabienie, nasilone zmęczenie. Dzieci z dystonią wegetatywno-naczyniową typu hipotensyjnego charakteryzują się chwiejnością nastroju, dużym lękiem, konfliktowością i skłonnością do hipochondrii.

Podczas badania stwierdza się asteniczną budowę, bladość skóry, marmurkowatość, pastowatość tkanek, obniżoną temperaturę skóry kończyn, wilgoć dłoni i stóp oraz tachykardię. Wymieniony zespół objawów jest charakterystyczny dla zmniejszonego rzutu serca (tzw. hipokinetyczny typ hemodynamiki), wykrywanego u ponad 60% pacjentów z hipotensyjnym typem dystonii wegetatywno-naczyniowej. Ponadto w większości przypadków podłożem patogenetycznym zaburzeń hemodynamicznych jest układowe niedociśnienie żylne, które określa się za pomocą pletyzmografii i pośrednio - dynamiką ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca podczas testu ortostatycznego. Charakterystyczne jest obniżenie skurczowego i tętnowego ciśnienia tętniczego oraz znaczny wzrost częstości akcji serca (czasem pojawienie się dodatkowych skurczów). Zazwyczaj w tych przypadkach znacznie wzrasta napięcie małych tętnic skóry i mięśni (kompensacyjna „centralizacja” krążenia krwi). Jeśli kompensacyjna odpowiedź naczyniowa i wzrost częstości akcji serca podczas obciążenia ortostatycznego są niewystarczające (u pacjentów z asympatykotonią), to podczas testu ortostatycznego, zwłaszcza w wariancie z bierną ortostazą, pacjenci odczuwają nagłe osłabienie i uczucie zawrotów głowy. Jeśli test nie zostanie przerwany na czas, dochodzi do omdlenia, któremu zwykle poprzedza ostre zblednięcie skóry twarzy, pojawienie się na niej małych kropelek potu. Rzadsza, patogenetyczna odmiana niedociśnienia tętniczego wiąże się ze spadkiem całkowitego obwodowego oporu przepływu krwi przy zwykle prawidłowym lub nawet zwiększonym wydatku serca. Zaburzenia krążenia w tym wariancie są minimalne, a skargi pacjentów często odzwierciedlają stan podobny do nerwicy lub odpowiadają głównie regionalnym zaburzeniom krążenia (najczęściej w postaci hemikranii lub innego rodzaju bólu głowy pochodzenia naczyniowego). Podczas testu ortostatycznego u tych pacjentów przeważnie występuje wzrost częstości akcji serca bez znacznego dodatkowego spadku ciśnienia krwi, a na początku testu możliwy jest nawet niewielki wzrost.

Często u dzieci z dystonią wegetatywno-naczyniową typu hipotensyjnego występuje zmniejszony apetyt, nudności niezwiązane z przyjmowaniem pokarmów, okresowe bóle brzucha i zaparcia o charakterze spastycznym, bóle głowy przypominające migrenę, zlokalizowane w okolicy skroniowej i czołowo-skroniowej.

Typ nadciśnieniowy dystonii wegetatywno-naczyniowej rozpoznaje się, gdy u starszych dzieci, młodzieży i ludzi młodych stwierdza się przemijający wzrost ciśnienia tętniczego, jeżeli wykluczono inne objawowe postacie nadciśnienia tętniczego i nie ma wystarczających przesłanek do rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

Obecność i charakter dolegliwości, a także inne objawy choroby, z wyjątkiem podwyższonego ciśnienia krwi, są ważne głównie dla diagnostyki różnicowej i analizy patogenetycznej nadciśnienia tętniczego. Większość nastolatków z nadciśnieniowym wariantem dystonii wegetatywno-naczyniowej przez długi czas nie zgłasza dolegliwości. Dopiero przy podwyższonym ciśnieniu krwi mogą pojawić się bóle głowy, bóle serca, zawroty głowy, kołatanie serca, migające plamy przed oczami, uczucie gorąca, uderzenia gorąca do głowy i szyi. Ból głowy występuje głównie przy przeciążeniu psychoemocjonalnym lub fizycznym, jest tępy, czasami pulsujący z dominującą lokalizacją w okolicy potylicznej, rzadziej obejmuje całą głowę. Dzieci z nadciśnieniowym typem dystonii wegetatywno-naczyniowej często skarżą się na ból w sercu, który pojawia się częściej po wysiłku fizycznym. Pacjenci doświadczają labilności emocjonalnej, zwiększonego zmęczenia, drażliwości, zaburzeń snu, hipochondrii i uzależnienia od pogody.

U większości pacjentów wzrost rzutu serca (tzw. hiperkinetyczny typ hemodynamiki) jest określany instrumentalnie przy braku fizjologicznie odpowiedniego zmniejszenia całkowitego obwodowego oporu przepływu krwi, chociaż napięcie tętniczek skóry i mięśni szkieletowych często nieznacznie odbiega od normy. W takich przypadkach wzrasta głównie skurczowe i tętno ciśnienie tętnicze, a reakcja hemodynamiczna w teście klinoortostatycznym, którą ci pacjenci zwykle dobrze tolerują, odpowiada typowi hipersympatykotonicznemu. W rzadkich przypadkach typ nadciśnieniowy dystonii wegetatywno-naczyniowej charakteryzuje się dominującym wzrostem rozkurczowego ciśnienia tętniczego z powodu nadciśnienia tętniczego przy prawidłowym lub zmniejszonym rzutem serca. W tym ostatnim przypadku możliwe są skargi na zmęczenie, dreszcze, czasami duszność, zawroty głowy podczas długotrwałego stania (w transporcie, w kolejkach, na posterunku bezpieczeństwa itp.). U takich pacjentów w teście ortostatycznym wzrost skurczowego ciśnienia krwi jest zwykle niewielki i krótkotrwały; po 2-3 minutach stania może nastąpić jego obniżenie, natomiast ciśnienie rozkurczowe wzrasta, a ciśnienie tętna spada przy równoczesnym zwiększeniu częstości akcji serca (typ sympatykoasteniczny).

O kardialgicznym typie dystonii wegetatywno-naczyniowej mówimy, gdy nie występują znaczne wahania ciśnienia tętniczego, występują dolegliwości w postaci kołatania serca lub bicia serca, ból w okolicy serca, duszność (bez uszkodzenia mięśnia sercowego).

Obiektywnie wykrywa się nieprawidłowości w pracy serca - tachykardię, wyraźną arytmię zatokową (u pacjentów powyżej 12. roku życia) lub dodatkowe skurcze nadkomorowe lub napady tachykardii, których obecność potwierdza się za pomocą EKG.

Bada się rzut serca i przeprowadza analizę fazową cyklu sercowego, co pomaga zidentyfikować tzw. hiperhipokinetyczne typy hemodynamiki, co jest ważne dla diagnostyki patogenetycznej. Często głównym objawem kardialgicznej odmiany dystonii wegetatywno-naczyniowej jest ból w klatce piersiowej. Wyróżnia się trzy stopnie nasilenia kardialgicznej odmiany.

• I stopień - ból w okolicy serca, zwykle o charakterze kłującym, występuje rzadko i głównie po stresie psycho-emocjonalnym. Przechodzi samoistnie lub po psychoterapii.
• II stopień - bóle, zwykle o charakterze dokuczliwym, trwające 20-40 minut, pojawiają się kilka razy w tygodniu i promieniują do lewego barku, łopatki, lewej połowy szyi. Ustępują po zastosowaniu środków psychoterapeutycznych, czasami po środkach uspokajających.
• Stopień III - tępy ból trwający do 1 godziny lub dłużej, pojawia się codziennie, a nawet powtarza się w ciągu dnia. Ustępuje po leczeniu farmakologicznym.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego w postaci różnorodnych objawów klinicznych o charakterze subiektywnym i obiektywno-czynnościowym, bez obecności zmian organicznych w układzie sercowo-naczyniowym, według najnowszej klasyfikacji zaburzeń autonomicznych [Vein AM, 1988], należy klasyfikować jako wtórne zaburzenia autonomiczne mózgu (supra-segmentalne).

Analizując objawy kliniczne u chorych na dystonię neurokrążeniową (termin najczęściej używany w praktyce terapeutycznej i oznaczający szczególną odmianę sercowo-naczyniową szerszego pojęcia - zespołu dystonii wegetatywnej), u 98% chorych obserwowano bóle w okolicy serca.

Koronarografia, uważana za najnowsze osiągnięcie nauki w badaniu kardialgii, jest wykonywana corocznie u 500 000 pacjentów w Stanach Zjednoczonych, a u 10-20% z nich badanie to wykazuje obecność prawidłowych, niezmienionych tętnic wieńcowych. Specjalne badania przeprowadzone na pacjentach z bólem serca przy niezmienionych tętnicach wieńcowych ujawniły objawy zaburzeń panicznych u 37-43% z nich. Przedstawione dane podkreślają częstość występowania zaburzeń sercowo-naczyniowych związanych z naruszeniem sfery wegetatywnej, a ściślej psychowegetatywnej. Analiza fenomenologicznych przejawów neurogennych zaburzeń sercowo-naczyniowych pozwala na identyfikację ich różnych wariantów: diestetycznych, dysdynamicznych, dysrytmicznych w ramach zaburzeń psychowegetatywnych.

Zespół kardialgiczny

Jak wiadomo, pojęcie „bólu” jest jednym z najpopularniejszych w umysłach ludzi spośród wszystkich istniejących ludzkich doznań cielesnych (podczas gdy serce w starożytności uważano za „centralny organ zmysłów”). Pojęcie „serca” jest jedną z głównych idei symbolizujących główny organ zapewniający ludzkie życie. Te dwie idee łączą się w skargach pacjentów w postaci jednego z wiodących przejawów dysfunkcji wegetatywnej – „bólu serca”. Często, przy starannej analizie fenomenologicznej, okazuje się, że różne doznania (na przykład parestezje, uczucia ucisku, ściskania itp.) są na ogół określane przez pacjentów jako „ból”, a obszar lewej połowy klatki piersiowej, mostka, a czasami nawet prawej połowy klatki piersiowej są na ogół określane przez pacjentów jako „serce”.

Istnieje kilka terminów definiujących te zjawiska: „ból serca” (cardialgia), „ból serca” i „ból w klatce piersiowej”. Ten ostatni termin najczęściej pojawia się w publikacjach anglojęzycznych.

Różne koncepcje zazwyczaj odzwierciedlają pewne idee patogenetyczne poszczególnych badaczy.

Ból serca może mieć różną genezę. W ramach zespołu psychowegetatywnego ból może być odbiciem „czysto” zaburzeń psychicznych (np. depresji) z projekcją na ten obszar lub odzwierciedlać wegetatywną dysregulację funkcji serca. Ból może być również pochodzenia mięśniowego (z powodu zwiększonego oddychania, hiperwentylacji). Ponadto, poza mechanizmami psychowegetatywnymi i mięśniowymi, istnieją sytuacje, które również powodują ból serca. Na przykład, patologia przełyku i innych narządów przewodu pokarmowego, zespoły korzeniowe o charakterze spondylogennym, uszkodzenia nerwów międzyżebrowych mogą być źródłem bólu serca lub tłem dla rozwoju objawów algiicznych realizowanych przez mechanizmy psychowegetatywne.

Z punktu widzenia analizy wegetologicznej, bóle w okolicy serca (termin ten wydaje nam się najbardziej adekwatny, choć dla zwięzłości to samo znaczenie nadajemy pojęciu „kardialgii”) należy podzielić na dwie klasy: kardialgię w strukturze zespołu dystonii wegetatywnej, klinicznie manifestującą się zaburzeniami psychowegetatywnymi, oraz zespół kardialgiczny z minimalnymi towarzyszącymi zaburzeniami wegetatywnymi.

Kardialgia w strukturze wyraźnych objawów dystonii wegetatywnej

Mówimy o najczęstszym typie bólu serca, który polega na tym, że samo zjawisko bólu, będące przez pewien okres czasu wiodącym w obrazie klinicznym, znajduje się jednocześnie w strukturze różnych zaburzeń afektywnych i wegetatywnych (zespół psychowegetatywny), patogenetycznie związanych z bólem serca. Umiejętność lekarza „zobaczenia”, oprócz zjawiska kardialgii, również naturalnie mu towarzyszącego zespołu psychowegetatywnego, a także umiejętność przeprowadzenia analizy strukturalnej tych objawów pozwala już na etapie klinicznym wniknąć w patogenetyczną istotę wspomnianych zaburzeń w celu ich odpowiedniej oceny i terapii.

Analiza zjawiska bólu w okolicy serca pozwala na wyodrębnienie u chorych różnych wariantów bólu o dużym zakresie fenomenologicznym według analizowanych kryteriów.

Lokalizacja bólu najczęściej wiąże się ze strefą projekcji wierzchołka serca na skórze, z okolicą lewej brodawki sutkowej i okolicą przedsercową; w niektórych przypadkach pacjent wskazuje jednym palcem miejsce bólu. Ból może być również zlokalizowany za mostkiem. U niektórych pacjentów występuje zjawisko „migracji” bólu, u innych ból ma stabilną lokalizację.

Charakter odczuć bólowych może również wahać się w szerokich granicach i wyraża się obecnością bólu kłującego, kłującego, kłującego, uciskającego, palącego, ściskającego, pulsującego. Pacjenci wskazują również na przeszywające, tępe, szczypiące, tnące bóle lub rozproszone, słabo zdefiniowane odczucia, które według ich rzeczywistej oceny są dość dalekie od oceny samego bólu. Na przykład, wielu pacjentów doświadcza dyskomfortu i nieprzyjemnego uczucia „uczucia serca”. Wahania w szerokości zakresu odczuć mogą być wyrażane w różnym stopniu; w wielu przypadkach bóle są dość stereotypowe.

Kardiolodzy wyróżniają pięć typów kardialgii u chorych na dystonię neurokrążeniową: kardialgię prostą (ból bolesny, szczypiący, przeszywający), występującą u 95% chorych; ból naczynioruchowy (ściskający, ciskający), którego genezę postuluje się w związku z zaburzeniami napięcia tętnic wieńcowych (25%); kardialgię przełomu wegetatywnego (ból napadowy, kłujący, bolesny, przewlekły) (32%); kardialgię współczulną (19%); rzekomobłoniastą dusznicę wysiłkową (20%).

Taka rubrykacja charakteru bólu jest zorientowana na internistów i opiera się na zasadzie fenomenologicznej tożsamości ze znanymi chorobami serca (organicznymi). Z neurologicznego punktu widzenia zidentyfikowana „kardialgia współczulna” wydaje się być dość kontrowersyjna ze względu na fakt, że według współczesnych poglądów rola „sympatalgii” związanej z rzeczywistym zaangażowaniem obwodowego układu nerwowego autonomicznego jest nieistotna. Znaczenie kliniczne ma stopień jasności zaburzeń hiperwentylacji, które często są bezpośrednim czynnikiem determinującym występowanie bólu. Przebieg bólu jest najczęściej falowy. Dla bólu w ramach zespołu dysfunkcji autonomicznej mniej typowe jest jego zmniejszenie pod wpływem nitrogliceryny i zanik po zaprzestaniu aktywności fizycznej (zatrzymanie się podczas chodzenia itp.). Podobne zjawiska są charakterystyczne dla bólu w dusznicy bolesnej. Kardialgię o pochodzeniu dystonicznym z reguły skutecznie zmniejsza się za pomocą walidolu i środków uspokajających.

Czas trwania bólu w okolicy serca jest zazwyczaj dość długi, choć ulotne, krótkotrwałe bóle mogą również występować dość często. Najbardziej „alarmujące” dla lekarza są napadowe bóle trwające 3-5 minut, zwłaszcza te zlokalizowane za mostkiem: wymagają wykluczenia dusznicy bolesnej. Długotrwałe bóle, które pojawiają się najpierw u osób po 40-50 roku życia, również wymagają oceny kardiologicznej: konieczne jest wykluczenie zawału mięśnia sercowego.

Napromieniowanie bólu do lewego ramienia, lewego barku, lewego podżebrza, pod łopatką, okolicy pachowej jest dość naturalną sytuacją w przypadku rozpatrywanej kardialgii. W tym przypadku ból może rozprzestrzeniać się również do okolicy lędźwiowej, a także do prawej połowy klatki piersiowej. Napromieniowanie bólu do zębów i żuchwy nie jest typowe. Ten ostatni rodzaj napromieniowania częściej obserwuje się w bólu o genezie dusznicy bolesnej. Czas trwania kardialgii niewątpliwie odgrywa ważną rolę w diagnostyce jej genezy. Obecność bólu przez wiele lat, najczęściej od okresu dojrzewania, u kobiet zwiększa prawdopodobieństwo, że ból w okolicy serca nie jest związany z chorobami organicznymi.

Istotną i fundamentalną kwestią jest ocena wegetatywnego, a właściwie psychowegetatywnego tła, na którym rozgrywa się zjawisko w okolicy serca. Analiza istniejącego syndromicznego „środowiska” kardialgii pozwala, jak zauważono, budować realistyczne hipotezy diagnostyczne już na poziomie klinicznym, co ma ogromne znaczenie zarówno z punktu widzenia psychologii, jak i deontologii. Orientacja diagnostyczna wyłącznie na jedną lub drugą parakliniczną metodę badawczą nie jest właściwym podejściem do tego zagadnienia.

Zaburzenia psychiczne (emocjonalne, afektywne) u pacjentów manifestują się w różny sposób. Najczęściej są to objawy o charakterze lękowo-hipochondrycznym i fobicznym. Należy podkreślić, że obecność objawów lękowych, panicznych u pacjentów z bólem w okolicy serca, ukształtowanie się u nich cech osobowości (najczęściej są to zaburzenia nerwicowe) jest jednym z kryteriów diagnozy psychogennej genezy objawów występujących u pacjentów.

Kryteria pozytywne diagnozy zjawisk bólowych w okolicy serca są zasadniczo podobne do kryteriów rozpoznawania zjawiska bólu w okolicy brzucha, dlatego można je stosować również w przypadku kardialgii.

Zaburzenia hipochondryczne niekiedy nasilają się do punktu silnego lęku i paniki. W takich sytuacjach gwałtowny wzrost wyżej wymienionych objawów wyraża się w pojawieniu się lęku przed śmiercią – integralnej części kryzysu wegetatywnego.

Ważną cechą stresu emocjonalnego w tych sytuacjach jest uważana za ścisły związek z bólem i objawami wegetatywnymi. Z reguły pacjenci nie wyróżniają jednego lub drugiego z trzech zjawisk, które mają w swoich skargach: bólu, objawów afektywnych i wegetatywnych. Najczęściej budują własny szereg skarg, w którym odczucia różnego typu znajdują się na tej samej płaszczyźnie werbalnej i semantycznej. Dlatego umiejętność odczuwania „ciężaru właściwego” tych trzech subiektywnych objawów, różniących się fenomenologią, ale połączonych wspólnymi mechanizmami patogenetycznymi o charakterze psychowegetatywnym, jest ważnym punktem w analizie klinicznej kardialgii. To prawda, że postrzeganie swoich objawów jako mniej lub bardziej niebezpiecznych dla zdrowia może się znacząco zmienić nawet po pierwszej rozmowie z lekarzem, który może „nakierować” pacjenta na zjawisko bólu. Ponadto z mnogości objawów pacjent samodzielnie wyróżnia zjawisko bólu w sercu jako odpowiadające idei znaczenia serca jako „centralnego” narządu.

Należy również przeanalizować wyobrażenia pacjenta o jego chorobie (wewnętrzny obraz choroby). W niektórych przypadkach określenie stopnia „opracowania” wewnętrznego obrazu choroby, stopnia jej fantastyczności, mitologicznej natury, związku między wyobrażeniami o cierpieniu a stopniem ich realizacji w zachowaniu pozwala ustalić przyczynę pewnych doznań u pacjentów, stopień ekspresji mechanizmów endogennych w strukturze zaburzeń aferentnych, a także nakreślić problemy i punkty psychologicznej terapii korekcyjnej.

Zaburzenia wegetatywne są obowiązkowe w strukturze analizowanego cierpienia. Powinny być również przedmiotem specjalnej ukierunkowanej analizy. Ważne jest, aby zauważyć, że sedno zaburzeń wegetatywnych u pacjentów z bólem okolicy serca uważa się za przejaw zespołu hiperwentylacji. Prawie wszystkie publikacje poświęcone bólowi okolicy serca związanemu z dysfunkcją wegetatywną podkreślają obecność doznań oddechowych: brak powietrza, niezadowolenie z wdychania, gulę w gardle, niedrożność powietrza do płuc itp.

Odczucia oddechowe, będące subtelnym wskaźnikiem zaburzeń lękowych, od dawna są błędnie uważane przez lekarzy za związane ze zmianami w sercu, wskazującymi na pewien stopień niewydolności serca. Większość pacjentów (i niestety niektórzy lekarze) jest nadal głęboko o tym przekonana; naturalnie, gwałtownie zwiększa to objawy lękowo-fobiczne, utrzymując w ten sposób wysoki poziom napięcia psychowegetatywnego - warunek konieczny do utrzymywania się bólu w sercu. W świetle tej interpretacji, odczucia oddechowe, duszność były zawsze postrzegane w kontekście problemów kardiologicznych, począwszy od historycznej pracy J. d'Acosty w 1871 roku aż do dnia dzisiejszego.

Oprócz zaburzeń oddechowych pacjenci z bólem serca doświadczają również innych objawów ściśle związanych z hiperwentylacją: parestezji (drętwienia, mrowienia, uczucia pełzania) w dystalnych kończynach, w twarzy (czubek nosa, okolica ust, język), zmian świadomości (lipotymia, omdlenia), skurczów mięśni ramion i nóg oraz dysfunkcji przewodu pokarmowego. Wszystkie powyższe i inne zaburzenia autonomiczne mogą być trwałe lub napadowe. Te ostatnie są najczęstsze.

Zespół kardialgiczny u chorych z łagodnymi zaburzeniami wegetatywnymi

Bóle serca w tym przypadku wyróżniają się pewną osobliwością. Najczęściej są zlokalizowane w okolicy serca w postaci „plamy” i są stałe i monotonne. Szczegółowa analiza zjawiska bólowego często pokazuje, że termin „ból” jest dość warunkowy w stosunku do doznań odczuwanych przez pacjenta. Raczej mówimy o objawach synestopatycznych w ramach hipochondrycznej fiksacji na okolicy serca. Identyfikacja wyobrażeń pacjenta o chorobie (wewnętrzny obraz choroby) zwykle ujawnia obecność rozwiniętej koncepcji choroby, która jest trudna lub w ogóle niepodlegająca korekcie psychoterapeutycznej. Pomimo tego, że najczęściej ból jest nieznaczny, pacjent jest tak przytłoczony i zajęty swoimi doznaniami, że jego zachowanie i styl życia zmieniają się drastycznie, a jego zdolność do pracy zostaje utracona.

W literaturze zjawiska takie nazywane są zespołami kardiofobicznymi i kardiosinestropaticznymi. W naszej praktyce najczęściej takie objawy spotykano u młodych mężczyzn. Specjalna analiza pozwala nam z reguły ustalić wiodące psychiczne mechanizmy endogenne powstawania objawów. Zaburzenia wegetatywne są słabo reprezentowane w objawach klinicznych, z wyjątkiem przypadków, gdy zaburzenia fobiczne gwałtownie się nasilają, przybierając charakter paniki i manifestują się w postaci napadu paniki.

Tak więc ból w okolicy serca w dystonii wegetatywnej może mieć dość szeroki zakres objawów klinicznych. W tym przypadku ważne jest przeanalizowanie nie tylko zjawiska bólu, ale także obserwowanego środowiska afektywnego i wegetatywnego oraz towarzyszących mu czynników.

Najczęściej mówimy o dwóch typach kardialgii, współistniejących u tego samego pacjenta, jednakże wyodrębnienie typu wiodącego ma pewne znaczenie kliniczne.