Objawy jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego

Nerw wzrokowy zawiera ponad 1 milion aksonów komórek zwojowych siatkówki, których ciała znajdują się w powierzchownych warstwach siatkówki. Pomimo pewnej zmienności wielkości i kształtu tarczy nerwu wzrokowego, najczęściej tarcza jest pionowo zorientowanym owalem. W centrum tarczy znajduje się obszar wykopu, który zwykle ma kształt poziomo położonego owalu. Centralna część tarczy jest zwykle bledsza, ponieważ nie ma tam aksonów, prześwituje przez nią lamina cribrosa (blaszka sitowa), położona głębiej. Tkanka między wykopem fizjologicznym a krawędziami tarczy to pas neuroretinalny (NRP), na którym rzutowane jest położenie większości aksonów komórek zwojowych siatkówki. Tkanka ta jest zwykle pomarańczowoczerwona ze względu na obfitość naczyń włosowatych w niej; w chorobach nabiera bladego koloru.

Określenie rozmiaru tarczy nerwu wzrokowego jest niezbędne w ocenie jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego. Jej rozmiar koreluje z rozmiarem fizjologicznej miseczki i obwódki neuroretinalnej: im większy dysk, tym większa miseczka i pierścień. Duża miseczka w dużym dysku może być prawidłowa, podczas gdy mała miseczka w mniejszym dysku może wskazywać na patologię. Ponadto głębokość miseczki jest związana z jej powierzchnią i pośrednio z rozmiarem normalnej miseczki.

Obszar zonule nerwowo-siatkówkowej jest dodatnio skorelowany z obszarem tarczy nerwu wzrokowego: większe tarcze mają większe zonule nerwowo-siatkówkowe i odwrotnie. Określenie szerokości zonule zazwyczaj następuje zgodnie z regułą ISNT: najszersza część to dolna część pierścienia (inferior), następnie górna część (superior), część nosowa (nasalis), a najwęższa część to część skroniowa (temporalis). Dominująca redukcja szerokości zonule nerwowo-siatkówkowej, szczególnie w dolnej i górnej części tarczy, występuje we wczesnych lub pośrednich stadiach jaskry. Niejaskrowe uszkodzenie tarczy nerwu wzrokowego rzadko wiąże się z utratą zonule nerwowo-siatkówkowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ocena tarczy nerwu wzrokowego w jaskrze

Utrata więzadła nerwowo-siatkówkowego

Degeneracja aksonów komórek zwojowych siatkówki w jaskrze prowadzi do powiększenia miseczki i utraty tkanki zonule nerwowo-siatkówkowej. Jej średnia powierzchnia jest zazwyczaj zmniejszona w dyskach jaskrowych w porównaniu z dyskami normalnymi, co jest lepszym wskaźnikiem niż stosunek miseczki do dysku w różnicowaniu wczesnej jaskry od wariantu normalnego. Utrata zonule nerwowo-siatkówkowej może być ogniskowa lub koncentryczna.

Ogniskowa utrata krawędzi nerwowo-siatkówkowej często zaczyna się od małego, zlokalizowanego defektu w obrysie wewnętrznej krawędzi wycięcia, skutkującego zwężeniem krawędzi nerwowo-siatkówkowej.

Stan ten nazywany jest zmianami ogniskowymi lub wżerowymi.

Wada ta może się zwiększyć i doprowadzić do powstania przełomu wykopu. Gdy tarcza nerwu wzrokowego zwęża się do krawędzi i nie ma tkanki obręczy neuroretinalnej, pojawia się brzeżna ekskawacja. Naczynia przechodzące przez rozrzedzony pierścień gwałtownie się wyginają. Zjawisko to nazywa się wymuszonym zginaniem, jest ono istotne przy ocenie szerokości obręczy.

Koncentryczny zanik jaskrowy ze wzrostem wykopu w formie koncentrycznych okręgów jest czasami trudniejszy do odróżnienia od wykopu fizjologicznego. W tej sytuacji ważne jest, aby pamiętać o regule ISNT i że wykop ma zazwyczaj kształt owalu zorientowanego poziomo, a nie owalu zorientowanego pionowo.

Znak kropek kratowych

Na powierzchni tarczki nerwu wzrokowego aksony są mocno zakrzywione i wychodzą z oka poprzez fenestrowate warstwy tkanki łącznej lub blaszkę sitową.

Pogłębienie miseczki tarczy nerwu wzrokowego w jaskrze może spowodować, że otwory blaszki sitowej będą widoczne, co jest oznaką kropek sitowych. Nie jest jasne, czy samo pogłębienie miseczki ma jakiekolwiek znaczenie kliniczne.

Krwotoki dyskowe

Rozszczepione lub płomieniste krwotoki na brzegu tarczy nerwu wzrokowego nazywane są krwotokami Drance’a. Krwotoki te są uważane za niekorzystny objaw prognostyczny rozwoju jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego. Krwotoki Drance’a są często obserwowane w jaskrze niskociśnieniowej. Są one związane z defektami w warstwie włókien nerwowych, wcięciami w obrzeżu pseudosiatkówkowym i mroczkami pierścieniowymi pola widzenia.

Wady warstwy włókien nerwowych

Zwykle prążkowania warstwy włókien nerwowych siatkówki są widoczne oftalmoskopowo jako odbicia światła od wiązek włókien nerwowych. Utrata aksonów komórek zwojowych siatkówki w jaskrze prowadzi do utraty tkanki obwódki nerwowo-siatkówkowej i widocznych defektów warstwy włókien nerwowych (VNFL). Zubożenie warstwy włókien nerwowych siatkówki jest widoczne oftalmoskopowo jako ciemne klinowate defekty skierowane w stronę lub wpływające na brzeg tarczy nerwu wzrokowego. Defekty warstwy włókien nerwowych są najlepiej widoczne w świetle zielonym lub bez światła czerwonego. Ich wykrywanie jest wykorzystywane do wczesnej diagnostyki uszkodzeń jaskrowych. Nie jest to jednak patognomoniczne dla uszkodzeń jaskrowych, ponieważ defekty występują również w oczach z neuropatią nerwu wzrokowego innego pochodzenia.

Zanik naczyniówkowo-siatkówkowy przybrodawkowy

Zanik parapapillarny, zwłaszcza w strefie beta, jest częściej większy w oczach z uszkodzeniem jaskrowym. Jest on skorelowany z utratą zonule nerwowo-siatkówkowej. Sektor największej utraty ma największy obszar zaniku. Ponieważ zanik parapapillarny jest mniej powszechny w oczach z niejaskrowym uszkodzeniem tarczy nerwu wzrokowego, jego wykrycie pomaga odróżnić jaskrową neuropatię nerwu wzrokowego od niejaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego.

Rodzaj statków

Pojawienie się naczyń na tarczy nerwu wzrokowego może pomóc w ocenie jaskrowego uszkodzenia nerwu. Oprócz wymuszonego zginania, niektórzy badacze uważają zjawisko kozła za oznakę jaskrowego uszkodzenia. Objaw kozła składa się z naczyń krzyżujących się nad pogłębionym wykopem w formie mostu. Wraz z postępującą utratą tkanki podścielającej naczynia tracą wsparcie i wydają się wisieć nad pustą przestrzenią wykopu.

Wiele innych zmian jest niespecyficznych. Ogniskowe zwężenie tętniczek siatkówki i rozproszone zwężenie jej naczyń, bardziej widoczne w obszarze największej utraty krawędzi nerwowo-siatkówkowej, można zaobserwować w neuropatiach wzrokowych różnego pochodzenia.

Neuropatia wzrokowa niejaskrowa

Rozróżnienie jaskrowej od niejaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego może być trudne. Bladość nieproporcjonalna do miseczki lub bladość z nienaruszoną obwódką nerwowo-siatkówkową są cechami niejaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego. Przykłady niejaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego obejmują olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic i uciskowe zmiany nerwu wzrokowego. Niejaskrowe zmiany tarczy nerwu wzrokowego nie zawsze są związane z utratą obwódki nerwowo-siatkówkowej, więc jej kształt ulega niewielkim zmianom. Natomiast jaskrowa neuropatia nerwu wzrokowego obejmuje utratę tkanki obwódki nerwowo-siatkówkowej ze wzrastającą bladością z powodu powiększenia rozmiaru miseczki.

Stereofotografie

Kolorowe stereofotografie mogą być używane do oceny zmian w nerwie wzrokowym w czasie. Stereofotografie można uzyskać, wykonując dwa zdjęcia kolejno, przy czym aparat jest przesuwany ręcznie lub za pomocą przesuwnego adaptera (separatora Allena). Innym sposobem uzyskania stereofotografii jest wykonanie dwóch zdjęć synchronicznie dwoma aparatami, wykorzystując zasadę pośredniej oftalmoskopii (stereoskopowa kamera fundus Donaldsona) lub separator dwupryzmatyczny. Ogólnie rzecz biorąc, jednoczesne obrazy tarczy są bardziej powtarzalne.

Inne techniki pozwalające na obrazowanie i pomiar tarczy nerwu wzrokowego w celu porównania ich wielkości w czasie obejmują HRT, polarymetrię laserową GDx i tomografię koherentną optyczną (OCT).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]