Trabekuloplastyka laserem argonowym

Wskazania do trabekuloplastyki laserowej

Wykazano, że laserowa trabekuloplastyka jest skuteczna w obniżaniu ciśnienia śródgałkowego w niekontrolowanej jaskrze z otwartym kątem, zarówno pierwotnej, jak i wtórnej. Jaskra pierwotna z otwartym kątem, jaskra z prawidłowym ciśnieniem, jaskra barwnikowa i jaskra pseudoeksfoliacyjna najlepiej reagują na to leczenie. W jaskrze młodzieńczej i jaskrze wtórnej, takiej jak neowaskularyzacyjna i zapalna, wyniki laserowej trabekuloplastyki są na ogół gorsze. Niezbędnymi warunkami są przejrzystość błony środkowej oka i dobra widoczność siateczki beleczkowej. Zmętnienie rogówki i rozwinięte obwodowe przednie zrosty mogą utrudniać operację laserową. Aby wykonać laserową trabekuloplastykę, konieczne jest opanowanie techniki gonioskopii i wyraźne rozpoznanie struktur kąta komory przedniej.

Technika trabekuloplastyki laserowej

Od czasu wprowadzenia trabekuloplastyki laserowej argonowej (ALT) w 1979 r. przez Wittera i Wise’a technika ta przeszła jedynie niewielkie zmiany. Kropki o wymiarach 50 µm są nakładane na siateczkę beleczkową z energią do 1000 mW, wystarczającą do spowodowania minimalnego wybielenia pigmentu. Minimalna ilość energii jest używana do zniszczenia tkanki.

Koagulanty laserowe należy nakładać na granicy pigmentowanych i niepigmentowanych części siateczki beleczkowej. Można wykonać jedną operację z zastosowaniem około 100 punktów na całym okręgu 360° lub dwie operacje z zastosowaniem 50 punktów na półkolach 180°. Podczas tej operacji stosuje się jedno- lub trzylusterkowe gonioletki Goldmanna lub gonioletki Richa.

Aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia przejściowych szczytów ciśnienia śródgałkowego, przed i po zabiegu przepisuje się miejscowe agonisty receptorów a-adrenergicznych (apraklonidyna i brymonidyna). Aby zapobiec zapaleniu po leczeniu laserowym, stosuje się miejscowo glukokortykoid 4 razy dziennie przez tydzień.

Ciśnienie śródgałkowe pacjenta mierzy się 1 godzinę po zabiegu. Jeśli ciśnienie śródgałkowe osiąga szczyt, przepisuje się inhibitory anhydrazy węglanowej lub leki hiperosmotyczne doustnie. Pacjent jest ponownie badany 1 tydzień i 1 miesiąc po zabiegu. Podczas ostatniego badania wyciąga się wniosek na temat skuteczności terapii laserowej.

Mechanizm działania trabekuloplastyki laserowej

Opracowane teorie obniżania ciśnienia śródgałkowego za pomocą terapii laserowej nie zostały potwierdzone. Prawdopodobnie stopień pigmentacji siateczki beleczkowej ma decydujące znaczenie dla powodzenia zabiegu laserowej trabekuloplastyki. Wyraźna pigmentacja jest dobrym zwiastunem udanej operacji. Histologicznie wykazano, że działanie termiczne lasera argonowego powoduje topienie i deformację wiązek beleczkowych. Według pierwszej teorii te oparzenia skurczowe w okolicy kąta mechanicznie sprzyjają szerszemu otwarciu wiązek siateczki beleczkowej, ułatwiając w ten sposób odpływ wilgoci. Według drugiej teorii napromieniowanie laserowe stymuluje podział komórek śródbłonka siateczki beleczkowej. Ponieważ komórki te działają jako fagocyty w okolicy kąta, uważano, że komórki śródbłonka oczyszczają przestrzenie wewnątrzgałkowe z detrytusu, co może być przyczyną upośledzonego odpływu płynu śródgałkowego w jaskrze.

Skuteczność trabekuloplastyki laserowej

Po trabekuloplastyce laserowej argonowej ciśnienie śródgałkowe zwykle spada o 20-30% w stosunku do poziomu początkowego. Nie wszyscy pacjenci reagują na trabekuloplastykę laserową. Pozytywnymi czynnikami prognostycznymi dla zadowalającej odpowiedzi są: wyraźna pigmentacja siateczki beleczkowej, wiek (starsi pacjenci) i rozpoznanie (jaskra barwnikowa, jaskra pierwotna otwartego kąta i zespół złuszczania).

Z czasem efekt trabkuloplastyki laserem argonowym zanika. W długoterminowych badaniach (5-10 lat) brak efektu trabkuloplastyki laserem argonowym obserwowano w 65-90% przypadków. Ponowna operacja po pełnej okrężnej trabkuloplastyce laserem argonowym daje co najwyżej krótkotrwały efekt na poziomie 80%

Znikając w ciągu roku. Z powodu strukturalnego uszkodzenia układu odpływowego podczas trabekuloplastyki laserowej argonowej, powtarzane leczenie może skutkować paradoksalnym, trwałym wzrostem ciśnienia śródgałkowego. Gaasterland zastosował powtarzane zastosowanie lasera argonowego do struktur kąta przedniej komory u zwierząt, aby stworzyć eksperymentalny model jaskry z otwartym kątem. W przypadkach, w których wymagana jest szybka lub znacząca (tj. ponad 30% ciśnienia sprzed leczenia) redukcja ciśnienia śródgałkowego, trabekuloplastyka laserowa argonowa nie jest metodą z wyboru. Terapia lekowa lub operacja filtracyjna są lepiej dostosowane do osiągnięcia takich celów.

Obecny algorytm leczenia jaskry w Stanach Zjednoczonych polega na rozpoczęciu leczenia farmakologicznego, następnie trabekuloplastyce laserowej argonowej, a na końcu operacji filtracyjnej. Ten algorytm jest jedynie wytyczną; leczenie powinno być dostosowane do każdego pacjenta, aby zapewnić optymalne rezultaty. Istnieją badania, które ponownie zbadały efekty niektórych metod leczenia jaskry z otwartym kątem. Badanie GLT porównało trabekuloplastykę laserową argonową z lekami jako początkowe leczenie nowo zdiagnozowanej pierwotnej jaskry z otwartym kątem. Po 2 latach 44% pacjentów, którzy przeszli wyłącznie trabekuloplastykę laserową argonową, zostało objętych obserwacją, w porównaniu z zaledwie 20% pacjentów leczonych tymololem. W badaniu obserwacyjnym ze średnim okresem obserwacji 7 lat 20% pacjentów, którzy przeszli trabekuloplastykę laserową argonową, zostało objętych obserwacją, w porównaniu z 15% pacjentów leczonych tymololem. Mimo że w projekcie tego badania wystąpiły błędy metodologiczne, potwierdziło ono, że przynajmniej u niektórych pacjentów trabekuloplastyka laserowa z użyciem argonu może być wstępną opcją leczenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]