Objawy przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy

Przewlekłe zapalenie żołądka i dwunastnicy u dzieci charakteryzuje się nawracającym przebiegiem: zaostrzenia są zwykle wywoływane przez zaburzenia odżywiania, obciążenia stresem, częste wirusowe choroby układu oddechowego i przyjmowanie leków. Wraz z wiekiem pacjenta, zwłaszcza w okresie dojrzewania, zapalenie żołądka i dwunastnicy nabiera postępującego przebiegu. Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia żołądka lub dwunastnicy u dzieci nie mają charakterystycznych, specyficznych objawów. Izolowane zapalenie dwunastnicy jest rzadką patologią w dzieciństwie. Dokładną lokalizację procesu zapalnego ustala się endoskopowo.

Objawy kliniczne zapalenia żołądka i dwunastnicy zależą od fazy choroby. Za kliniczny marker diagnostyczny uważa się zespół bólowy: charakter bólu (napadowy - piekący, tnący, kłujący, tępy - bolesny, uciskający, pękający, niepewny); czas wystąpienia bólu i związek z przyjmowaniem pokarmu (wczesny - 1,5 godziny po jedzeniu; późny - 2 godziny po jedzeniu); ból nasila się, ustępuje lub ustępuje po jedzeniu lub nie jest związany z jedzeniem. Pod uwagę brana jest lokalizacja bólu (skargi pacjenta i badanie palpacyjne): w okolicy nadbrzusza - 98%, w prawym podżebrzu - 60%, w strefie odźwiernikowo-dwunastniczej - 45%, w kącie Treitza (po lewej, nad pępkiem) - 38%. Ból często promieniuje do pleców, dolnej części pleców, lewej połowy brzucha, rzadziej do prawej łopatki i podbrzusza. U 36% pacjentów ból nasila się po jedzeniu i aktywności fizycznej; u 50-70% chorych obserwuje się przejściową ulgę w bólu po jedzeniu. Lokalizacja bólu w prawym podżebrzu i okolicy odźwiernikowej dwunastnicy z uczuciem ciężkości i rozpierania w górnej połowie brzucha, występująca w nocy, na czczo (wcześnie) i 2 godziny po jedzeniu (późno), jest częściej charakterystyczna dla zapalenia dwunastnicy.

Biorąc pod uwagę cechy zmian czynnościowych i morfologicznych dwunastnicy związanych z zaburzeniem układu hormonalnego jelit, wyróżnia się następujące warianty kliniczne: gastritisopodobny, cholecystopodobny, trzustkopodobny, wrzodziejący i mieszany. Najczęstszym wariantem jest wrzodziejący.

W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej żołądka u dzieci ból często lokalizuje się w okolicy nadbrzusza, występuje po posiłkach, trwa 1-1,5 godziny i zależy od jakości i objętości spożywanego pokarmu (napoje smażone, tłuste, gruboziarniste, gazowane). Charakter, intensywność i czas trwania bólu pośrednio odzwierciedlają obraz endoskopowy. Nadżerki na błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy klinicznie manifestują się wariantem wrzodowym: okresowo występują ostre napady bólowe (wczesne, nocne) o charakterze napadowym (tnącym, kłującym) i bólowym na tle uczucia ciężkości i rozdęcia w górnej części brzucha; możliwe są wymioty z krwią, ciemne stolce, co potwierdza możliwość utajonego krwawienia żołądka.

W powierzchownym i rozlanym zapaleniu żołądka i dwunastnicy objawy mogą być niejasne, bez wyraźnej lokalizacji bólu, z dużymi spokojnymi przerwami między występowaniem bólu; ból jest często o umiarkowanym nasileniu. W tym przypadku przebieg choroby i sumowanie objawów klinicznych są bardziej wyraźne u pacjentów zakażonych HP. Jest to spowodowane wzrostem tworzenia kwasu, głównie w międzytrawiennej fazie wydzielania, wzrostem aktywności proteolitycznej, co jest spowodowane wpływem HP na wydzielanie gastryny pośrednio, poprzez oddziaływanie na komórki D (produkujące somatostatynę) i za pośrednictwem różnych mediatorów zapalnych. Zespołowi bólowemu towarzyszy obecność zaburzeń dyspeptycznych, które często są konsekwencją upośledzenia motoryki dwunastnicy (duodenostasis, refluks). Najbardziej typowe są nudności (64%), zmniejszenie apetytu, rzadziej wymioty (24%), zgaga (32%), uczucie kwasowości i goryczy w ustach. U wielu pacjentów występuje nadmierne ślinienie się, wzdęcia i zaparcia. Stałymi objawami zapalenia żołądka i dwunastnicy są zaburzenia autonomiczne: częste bóle głowy, szybkie męczenie się i drażliwość.

Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy u dzieci o przebiegu wrzodowym różnią się od objawów choroby wrzodowej. Większość dzieci utraciła ścisłą okresowość zespołu bólowego, bóle nocne stają się rzadsze. Ostry, napadowy ból występuje 2 razy rzadziej niż w chorobie wrzodowej. Ostre bóle są krótkotrwałe i połączone z pobolewaniem. Rytm bólu Moynighama (głód – ból – przyjmowanie pokarmu – ulga) występuje u 1/3 dzieci (częściej w chorobie wrzodowej). U większości dzieci (67%) spośród współistniejących chorób narządów trawiennych najczęściej stwierdza się patologię układu żółciowego (dyskinezy, zapalenie pęcherzyka żółciowego, anomalie pęcherzyka żółciowego).

Głównymi cechami przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy są: duża częstość występowania, zależność od płci i wieku, obecność niespecyficznego zespołu objawów spowodowanego długotrwałym uczuleniem obcogatunkowym, częstość występowania ciężkich odmian choroby z częstymi, przewlekłymi zaostrzeniami i ich sezonową zależnością, rozległy charakter i głębokość zmian morfofunkcjonalnych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, współistniejące zaburzenia neurowegetatywne, endokrynologiczne, immunologiczne i dysbiotyczne.

U dzieci rokowanie przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy jest korzystne: zmiany morfologiczne ulegają regresji na tle złożonego leczenia i systematycznych działań rehabilitacyjnych. W strukturze powikłań dominuje krwawienie, obserwowane częściej u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka (8,5%), a rzadziej u pacjentów z krwotocznym zapaleniem żołądka. U tych ostatnich krwawienie ma charakter diapedetyczny. Wraz z rozwojem metod endoskopowych stało się możliwe przeprowadzenie manipulacji terapeutycznych w celu zatrzymania krwawienia z przewodu pokarmowego. Głównymi objawami klinicznymi krwawienia są wymioty „fusami kawy”, smoliste stolce, narastająca niedokrwistość, zapaść naczyniowa. Podczas gojenia się wrzodu może rozwinąć się zwężenie strefy odźwiernikowo-opuszkowej (11%). Klinicznie wyraża się to wymiotami pokarmu spożytego poprzedniego dnia; zwiększoną perystaltyką żołądka (odgłos chlupotania określany przez szarpane palpacyjne badanie ściany brzucha). Bliznowatą deformację opuszki dwunastnicy obserwuje się u 34% chorych, na błonie śluzowej żołądka – u 12% chorych. Perforacja wrzodu jest 2 razy częstsza w lokalizacji żołądkowej. Głównym objawem klinicznym u takich chorych jest ostry, nagły („sztyletowaty”) ból w okolicy nadbrzusza i w prawym podżebrzu. Penetracja (przenikanie wrzodu do sąsiednich narządów) jest możliwa tylko w przypadku długotrwałego, ciężkiego przebiegu choroby i nieodpowiedniej terapii. W tym przypadku charakterystyczny jest ostry ból promieniujący do pleców; wymioty, które nie przynoszą ulgi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy u dzieci

W 1990 r. na IX Międzynarodowym Kongresie Gastroenterologów w Australii zaproponowano klasyfikację opartą na systematyzacji cech morfologicznych i etiologii. Jest to tzw. klasyfikacja Sydney, lub „system Sydney”, który został zmodyfikowany w 1994 r. (Houston) (Tabela 21-1).

W praktycznej gastroenterologii wykorzystuje się materiały opracowane przez wiodące kliniki pediatryczne (AV Mazurin, AI Volkov 1984). Przede wszystkim gastroduodenitis dzieli się na pierwotne - samodzielną chorobę spowodowaną wieloma czynnikami etiopatogenetycznymi, i wtórne - występujące na tle innych chorób narządów trawiennych, spowodowane ścisłym anatomicznym i fizjologicznym powiązaniem między nimi (choroba Leśniowskiego-Crohna, choroby układowe, ziarniniakowatość, celiakia, choroby alergiczne, sarkoidoza).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Znaki etiologiczne

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka klasyfikuje się według czynników etiologicznych na:

• autoimmunologiczne - typ A - zapalenie związane z obecnością przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka i dna żołądka (achlorhydria, hipergastrynemia);
• Helicobacter (helikobakterioza odźwiernikowa - typ B);
• chemiczne - typ C - refluksowe zapalenie błony śluzowej żołądka, gdy proces patologiczny związany jest z długotrwałym narażeniem na substancje (kwasy żółciowe itp.) działające drażniąco na błonę śluzową;
• promieniowanie (biorąc pod uwagę obecność czynników środowiskowych);
• lek;
• warunki stresowe;
• zapalenia błony śluzowej żołądka: limfocytowe, eozynofilowe, ziarniniakowe (gruźlica, kiła, choroba Leśniowskiego-Crohna);
• gastropatia przerostowa (olbrzymie zapalenie błony śluzowej żołądka Menetriera).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Cechy topograficzne

• Zapalenie błony śluzowej żołądka: antralne, dna żołądka, zapalenie błony śluzowej żołądka.
• Zapalenie dwunastnicy: zapalenie opuszki, zapalenie pozaopuszkowe, zapalenie panduodenitis.
• Zapalenie żołądka i dwunastnicy.

Objawy endoskopowe wskazują na stadium procesu patologicznego: rumieniowe, wysiękowe, nadżerkowe, krwotoczne, zanikowe, przerostowe, guzkowe.

Objawy morfologiczne odzwierciedlają stopień i głębokość stanu zapalnego, procesy zanikowe, metaplazję, zakażenie bakteryjne, a także stopień nacieku, zmiany dystroficzne enterocytów kosmków, krypty, ogniska rozrostu tkanki łącznej, obecność nadżerek (całkowitych, niecałkowitych, pośrednich, krwotocznych).

Biorąc pod uwagę te cechy, wyróżnia się:

• powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka - objawy początkowe;
• rozproszone - objawy wyraźnie nasilone;
• zanikowy - z częściowym zanikiem kosmków i krypt;
• ziarnisty;
• polipowate (wystające ponad powierzchnię obszary tworów przypominających „kaszę manną” o średnicy do 1 mm, naciek limfocytarno-histocytarny);
• erozyjny – występowanie erozji różnego typu.

Objawy histologiczne odzwierciedlają aktywność zapalenia błony śluzowej żołądka

• Stopień 1 - umiarkowane nacieki leukocytów w blaszce właściwej błony śluzowej.
• II stopień - wyraźne nacieki leukocytarne w nabłonku powierzchniowym i dołkowym błony śluzowej.
• Stopień III - rozwój ropni wewnątrzdołkowych, ubytków erozyjnych i wrzodziejących błony śluzowej (częściej z kolonizacją HP). Stopień zmian histologicznych odpowiada nasileniu stanu zapalnego: łagodne, umiarkowane, ciężkie. Ponadto nasilenie obecności objawów morfologicznych i stopień nacieku leukocytarnego i limfocytarnego ocenia się symbolami: normalny - 0, słaby - 1+, średni - 2+, silny - 3+. Zmiany morfologiczne prowadzą do funkcjonalnej restrukturyzacji błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, do zaburzenia procesów wydzielniczych (hydrolazy jelitowe, pepsyna, kwas solny). Wiadomo, że poziom wolnego kwasu solnego i kwasowości całkowitej wzrasta o 8-10 lat zarówno u chłopców, jak i dziewcząt, a gwałtownie wzrasta w okresie dojrzewania (związanym z procesami dojrzewania). Spośród nich 40,4% ma zwiększoną kwasowość, 23,3% ma zmniejszoną kwasowość, a 36,3% ma normalną kwasowość. Dlatego konieczne jest odzwierciedlenie natury produkcji kwasu w żołądku: zwiększona, niezmieniona, zmniejszona.

Okresy choroby: zaostrzenie, niepełna remisja kliniczna, całkowita remisja kliniczna, remisja kliniczno-endoskopowa, remisja kliniczno-endoskopowo-morfologiczna.