Objawy przewlekłego zapalenia migdałków

Jednym z najbardziej wiarygodnych objawów choroby jest obecność zapalenia migdałków w wywiadzie. W takim przypadku należy dowiedzieć się od pacjenta, jaki wzrost temperatury ciała towarzyszy bólowi gardła i przez jaki okres czasu.

Ból gardła z przewlekłym zapaleniem migdałków może być wyraźny (silny ból gardła podczas połykania, znaczne przekrwienie błony śluzowej gardła, z ropnymi cechami na migdałkach według postaci, gorączkowa temperatura ciała itp.), ale u dorosłych takie klasyczne objawy bólu gardła często nie występują. W takich przypadkach zaostrzenia przewlekłego zapalenia migdałków występują bez wyraźnego nasilenia wszystkich objawów: temperatura odpowiada małym wartościom podgorączkowym (37,2-37,4 C), ból gardła podczas połykania jest nieznaczny, obserwuje się umiarkowane pogorszenie ogólnego stanu zdrowia. Czas trwania choroby wynosi zwykle 3-4 dni. Taki obraz bólu gardła jest typowy dla pacjentów z reumatyzmem. W innych przypadkach pacjent zauważa tylko niewielki ból gardła z pogorszeniem stanu zdrowia przez kilka dni. Jednakże niewyrażone objawy zaostrzeń przewlekłego zapalenia migdałków nie zmniejszają agresywności procesu patologicznego w stosunku do występowania powikłań toksyczno-alergicznych. Po takim „łagodnym” zapaleniu migdałków liczba zaostrzeń reumatyzmu wzrasta kilkakrotnie, często dochodzi do powtórnej deformacji zastawki mitralnej.

Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia migdałków charakteryzuje się nawrotem bólu gardła, zwykle 2-3 razy w roku, często raz na kilka lat, a tylko 3-4% pacjentów w ogóle nie ma bólu gardła. Bóle gardła o innej etiologii (nie jako zaostrzenie przewlekłego zapalenia migdałków) charakteryzują się brakiem nawrotów.

W przewlekłym zapaleniu migdałków obserwuje się umiarkowane objawy ogólnego zatrucia, takie jak okresowe lub stałe podwyższenie temperatury ciała, pocenie się, nasilone zmęczenie, w tym zmęczenie psychiczne, zaburzenia snu, umiarkowane zawroty i bóle głowy, utratę apetytu itp.

Przewlekłe zapalenie migdałków często powoduje rozwój innych chorób lub zaostrza ich przebieg. Liczne badania przeprowadzone w ciągu ostatnich dziesięcioleci potwierdzają związek między przewlekłym zapaleniem migdałków a reumatyzmem, zapaleniem wielostawowym, ostrym i przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek, posocznicą, chorobami układowymi, dysfunkcją przysadki mózgowej i kory nadnerczy, chorobami neurologicznymi, ostrymi i przewlekłymi chorobami układu oskrzelowo-płucnego itp.

Główną cechą objawów przewlekłego zapalenia migdałków jest niespecyficzność niektórych z nich. Tak więc subiektywne objawy w dużej mierze pokrywają się z objawami w różnych postaciach przewlekłego zapalenia gardła. Pod względem wielkości migdałki podniebienne klasyfikuje się do trzech stopni, ale wielkość i wygląd migdałków również nie odzwierciedlają ich prawdziwego stanu: istnieją migdałki o absolutnie normalnym wyglądzie, a mimo to mogą zawierać źródło przewlekłego zakażenia, powodując różne powikłania metatonsilarne. Usunięcie takich migdałków często potwierdza to stanowisko. A jednak w większości przypadków przewlekłego zapalenia migdałków ujawnia się szereg subiektywnych (z wywiadu) i obiektywnych objawów, które dają podstawy do postawienia diagnozy przewlekłego zapalenia migdałków i zróżnicowania go na dwie postacie kliniczne - przewlekłe zapalenie migdałków skompensowane i zdekompensowane, a w zależności od tego określenia taktyki i strategii leczenia pacjenta.

W przypadku przewlekłego zapalenia migdałków z kompensacją niektóre objawy przewlekłego stanu zapalnego ujawniają się makroskopowo, ale proces ten jest ograniczony do obszaru migdałków podniebiennych, nie rozprzestrzenia się poza jego granice, nie objawia się zaostrzeniami dusznicy bolesnej, a zwłaszcza powikłaniami przymigdałkowymi. Taki stan migdałków wynika z istniejącej równowagi między lokalną odpornością tkanek i ogólną reaktywnością organizmu z jednej strony, a procesem zapalnym zachodzącym w migdałkach podniebiennych. W przypadku zdekompensowanego przewlekłego zapalenia migdałków miejscowe objawy przewlekłego zapalenia migdałków są zazwyczaj wyraźnie wyrażone, część z nich jest typowa tylko dla tej postaci i nie występuje w przypadku skompensowanego przewlekłego zapalenia migdałków, w tej postaci często występują zaostrzenia w postaci zapalenia migdałków, zapalenia otrzewnej, ropni przymigdałkowych, regionalnego zapalenia węzłów chłonnych, a w przypadkach zaawansowanych klinicznie - powikłań metamigdałkowych na odległość (według BS Preobrazhensky'ego, nieanginalny przebieg przewlekłego zapalenia migdałków występuje tylko w 2% przypadków tej choroby).

Objawy subiektywne przewlekłego zapalenia migdałków

Subiektywne objawy przewlekłego zapalenia migdałków charakteryzują się okresowo występującym bólem migdałków podczas połykania i mówienia, mrowieniem w nich, pieczeniem, suchością, dyskomfortem i uczuciem ciała obcego w gardle. Z reguły tym objawom w skompensowanym przewlekłym zapaleniu migdałków nie towarzyszy wzrost temperatury ciała, ale w niektórych przypadkach, zwłaszcza w postaciach zdekompensowanych, można zaobserwować stałą lub okresowo występującą temperaturę podgorączkową. W tym okresie pojawia się osłabienie, złe samopoczucie, zwiększone zmęczenie, którym często towarzyszą bóle stawów i okolicy serca. Pojawienie się subiektywnych objawów z daleka wskazuje na przejście z postaci skompensowanej przewlekłego zapalenia migdałków w postać zdekompensowaną. W innych przypadkach chorzy odczuwają wyraźne pieczenie i łaskotanie w gardle, powodujące ataki silnego kaszlu (podrażnienie gałęzi gardłowych nerwu błędnego) - jeden z objawów lakunarnej postaci przewlekłego zapalenia migdałków, podczas którego z powiększonych lakun wydostają się do jamy ustnej masy serowate. Często chorzy sami wyciskają je z migdałków za pomocą palca lub łyżeczki. Zapach tych „ropnych czopów” jest wyjątkowo nieprzyjemny; jego zgniły charakter wskazuje na obecność mikroorganizmów fusospirocheleous w kryptach migdałków podniebiennych. U wielu chorych występuje objaw odruchowego bólu w uchu - mrowienie i „strzelanie” w nim.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy obiektywne przewlekłego zapalenia migdałków

Obiektywne objawy przewlekłego zapalenia migdałków ujawniają się podczas endoskopowego badania gardła i zewnętrznego badania okolicy regionalnych węzłów chłonnych. W tym przypadku stosuje się badanie, palpację, próbę „przemieszczenia” migdałka, próbę wyciskania mas serowatych z przerw, sondowanie przerw, pobranie materiału do badania bakteriologicznego, w tym punkcję aspiracyjną migdałka.

Podczas badania zwraca się uwagę przede wszystkim na wielkość migdałków podniebiennych, kolor błony śluzowej, stan jej powierzchni i otaczających tkanek. Obiektywne objawy NT właściwego określa się nie wcześniej niż 3-4 tygodnie po zakończeniu procesu zaostrzenia lub anginy. Według opisów BS Preobrazhensky'ego (1963), w postaci pęcherzykowej przewlekłego zapalenia migdałków miąższowych na powierzchni migdałków pod nabłonkiem znajdują się „żółtawe pęcherzyki”, wskazujące na degenerację pęcherzyków i ich zastąpienie małymi formacjami przypominającymi torbiele, wypełnionymi „martwymi” leukocytami i martwymi ciałami drobnoustrojów. W postaci lakunarnej określa się rozszerzone otwory wylotowe lakun, które zawierają serowate białe masy. Przy uciskaniu szpatułką bocznej części przedniego łuku podniebiennego i okolicy górnego bieguna migdałka wydzielają się z niego masy serowate lub płynna ropa, przypominająca mielone mięso z maszynki do mięsa.

Podczas badania okolicy migdałków podniebiennych często można wykryć szereg objawów przewlekłego zapalenia migdałków, odzwierciedlających udział otaczających struktur anatomicznych w procesie zapalnym:

1. Objaw Guise'a [Guisez, 1920] - przekrwienie łuków przednich;
2. Objaw Zaka [Zak VN, 1933] – obrzęk błony śluzowej powyżej górnego bieguna migdałków podniebiennych i górnych części łuków podniebiennych;
3. Objaw Preobrażeńskiego [Preobrażeński BS, 1938] - łukowate nacieki i przekrwienie górnych połówek łuków i kąta międzyżebrowego.

W przewlekłym zapaleniu migdałków z reguły rozwija się regionalne zapalenie węzłów chłonnych, określane palpacyjnie za kątem żuchwy i wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Węzły chłonne mogą być bolesne przy palpacji, a przy palpacji węzłów zażuchwowych ból promieniuje do odpowiedniego ucha.

Palpacja i zwichnięcie migdałków podniebiennych mają duże znaczenie diagnostyczne. Podczas palpacji palcem (istnieje również palpacja instrumentem) ocenia się elastyczność, podatność (miękkość) migdałka lub przeciwnie jego gęstość, sztywność i zawartość miąższu. Ponadto palpacja palcem może określić obecność dużego tętniącego naczynia tętniczego w miąższu migdałka lub w bliskim sąsiedztwie jego niszy, co należy wziąć pod uwagę jako czynnik ryzyka krwawienia podczas tonsillotomii i tonsillektomii. Jeśli przy silnym naciskaniu szpatułką na boczną część przedniego łuku podniebiennego migdałek nie wystaje ze swojej niszy, a pod szpatułką wyczuwa się gęstą tkankę, to świadczy to o przywieraniu migdałka do tkanek jego łożyska, czyli przewlekłym stwardnieniu migdałków, a także o trudnościach w wycięciu migdałka z jego pozatorebkowym usunięciem.

Badanie krypt, przeprowadzane przy pomocy specjalnej zakrzywionej sondy guzikowej G. G. Kulikovskiego (z rączką lub osobnej, wkładanej do specjalnego uchwytu, w którym sonda jest mocowana śrubą), pozwala na określenie głębokości krypt, ich zawartości, obecności zwężeń itp.

Tak więc za podstawę obrazu klinicznego przewlekłego zapalenia migdałków uważa się zespół objawów związany z powstawaniem przewlekłego ogniska zakażenia w migdałkach podniebiennych. Proces ten ma określone wzorce rozwoju lokalnego i rozprzestrzeniania się w organizmie. Ognisko przewlekłego zakażenia w migdałkach wpływa na pracę wszystkich narządów i układów czynnościowych, zakłócając ich aktywność życiową z jednej strony, a z drugiej strony często staje się czynnikiem etiologicznym nowej, zwykle ciężkiej choroby i we wszystkich przypadkach zaostrza wszelkie choroby występujące w organizmie.

[ 4 ], [ 5 ]

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia migdałków

Wielu autorów proponuje różne opcje klasyfikacji przewlekłego zapalenia migdałków. Zgodnie z tymi klasyfikacjami chorobę rozpatruje się głównie z pozycji stopnia ochrony organizmu przed zatruciem migdałków, stosując terminy „skompensowany” i „dekompensowany” proces zapalny zakaźny w migdałkach w odniesieniu do całego organizmu. Na podstawie wcześniejszych klasyfikacji i nowych danych stworzono klasyfikację K.S. Preobrazhensky'ego i V.T. Palchuna, zgodnie z którą różnicuje się kliniczne formy choroby oraz z nowoczesnych stanowisk naukowych i praktycznych, określających taktykę leczenia.

W większości przypadków u pacjenta występują wszystkie objawy przewlekłego zapalenia migdałków, charakterystyczne dla określonej postaci, ale w niektórych przypadkach wykrywa się tylko kilka lub nawet jeden objaw. Zgodnie z tą klasyfikacją wartość diagnostyczną stanowi ocena jednego lub kilku objawów ogniska zakaźnego w migdałkach i w ogólnym stanie organizmu.

Wyróżnia się dwie postacie kliniczne przewlekłego zapalenia migdałków: prostą i toksyczno-alergiczną, o dwóch stopniach nasilenia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prosta postać przewlekłego zapalenia migdałków

Choroba ta charakteryzuje się wyłącznie objawami miejscowymi, a u 96% pacjentów stwierdza się w wywiadzie zapalenie migdałków.

Znaki lokalne:

• płynna ropa lub serowato-ropne czopy w zatokach migdałkowych (mogą mieć zapach);
• U dorosłych migdałki są zwykle małe i mogą być gładkie lub mieć luźną powierzchnię;
• trwałe przekrwienie brzegów łuków podniebiennych (objaw Hiezego);
• obrzęk krawędzi górnych części łuków podniebiennych (objaw Zaka);
• grzbietowate pogrubienie krawędzi łuków podniebiennych przednich (objaw Preobrażeńskiego);
• zrosty i zrosty migdałków z łukami i fałdem trójkątnym;
• powiększenie pojedynczych regionalnych węzłów chłonnych, czasami bolesne przy palpacji (w przypadku braku innych ognisk infekcji w okolicy).

Do chorób współistniejących zalicza się te, które nie mają wspólnego podłoża zakaźnego z przewlekłym zapaleniem migdałków, związku patogenetycznego cech reaktywności ogólnej i miejscowej.

Leczenie jest zachowawcze. Obecność treści ropnej w zatokach po 2-3 cyklach leczenia jest wskazaniem do tonsilektomii.

[ 12 ]

Postać toksyczno-alergiczna I stopnia

Charakteryzuje się występowaniem objawów miejscowych o prostej postaci i ogólnych reakcji toksyczno-alergicznych.

Znaki:

• okresowe epizody podgorączkowej temperatury ciała;
• epizody osłabienia, zmęczenia, złego samopoczucia;
• szybkie męczenie się, zmniejszona wydajność, zły stan zdrowia;
• okresowy ból stawów;
• powiększenie i ból przy palpacji regionalnych węzłów chłonnych (przy braku innych ognisk zakażenia);
• Zaburzenia czynnościowe serca mają charakter zmienny i mogą ujawniać się w warunkach stresu i spoczynku, w okresach zaostrzenia przewlekłego zapalenia migdałków;
• Nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych mogą być sporadyczne i niespójne.

Choroby towarzyszące są takie same jak w prostej formie. Nie mają one pojedynczej zakaźnej podstawy z przewlekłym zapaleniem migdałków.

Leczenie jest zachowawcze. Brak poprawy (ropa w jamach, reakcje toksyczno-alergiczne) po 1-2 cyklach leczenia jest wskazaniem do tonsilektomii.

Postać toksyczno-alergiczna II stopnia

Charakteryzuje się występowaniem objawów miejscowych o prostej postaci i ogólnych reakcji toksyczno-alergicznych.

Znaki:

• okresowe zaburzenia czynnościowe serca (pacjent zgłasza dolegliwości, zaburzenia są rejestrowane w EKG);
• kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca;
• ból w okolicy serca lub stawów występuje zarówno w przebiegu zapalenia migdałków, jak i poza zaostrzeniem przewlekłego zapalenia migdałków;
• stan podgorączkowy (może być przedłużony);
• zaburzenia czynnościowe o podłożu zakaźnym w funkcjonowaniu nerek, serca, układu naczyniowego, stawów, wątroby i innych narządów i układów, stwierdzane klinicznie i metodami laboratoryjnymi.

Choroby towarzyszące mogą być takie same jak w formie prostej (niezwiązane z zakażeniem).

Choroby współistniejące mają wspólne przyczyny zakaźne z przewlekłym zapaleniem migdałków.

Choroby miejscowe:

• ropień okołomigdałkowy;
• zapalenie przygardła.

Częste choroby:

• ostra i przewlekła (często o ukrytych objawach) sepsa migdałkowa;
• reumatyzm:
• artretyzm;
• nabyte wady serca:
• zakaźny i alergiczny charakter chorób układu moczowego, stawów i innych narządów i układów.

Leczenie jest chirurgiczne (usunięcie migdałków).

Objawy faryngoskopowe występują wtórnie: ropna treść wydostająca się z krypt na powierzchnię migdałków, będąc silnym czynnikiem drażniącym, powoduje miejscowy stan zapalny, przez co brzegi łuków podniebiennych są przekrwione, nacieczone i obrzęknięte. Z tego samego powodu przewlekłe zapalenie migdałków zwykle powoduje nieżytowe lub ziarniste zapalenie gardła. Regionalne zapalenie węzłów chłonnych w postaci powiększonych węzłów chłonnych w kątach żuchwy i wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego również wskazuje na zakażenie w obszarach nadległych, najczęściej w migdałkach. Oczywiście we wszystkich tych przypadkach zakażenie może pochodzić nie tylko z migdałków podniebiennych, ale także z chorych zębów, dziąseł, gardła itp. W związku z tym w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę wszystkie możliwe przyczyny objawów zapalenia faryngoskopowego.