Objawy wypadnięcia płatka zastawki mitralnej

Większość pacjentów nie ma objawów wypadania płatka zastawki mitralnej i jest bezobjawowa. W przypadku dolegliwości obraz kliniczny niepowikłanego wypadania płatka zastawki mitralnej jest determinowany przez objawy dysfunkcji układu nerwowego autonomicznego, towarzyszące zespoły dysplazji tkanki łącznej, kardialgię, kołatanie serca, zwiększone zmęczenie, osłabienie, niedociśnienie ortostatyczne, stany omdlenia i pre-omdlenia, uczucie „niedoboru wdechu”, „ataki paniki”, zespoły neuropsychologiczne (depresja, niestabilność nastroju, lęk itp.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Typowe objawy wypadania płatka zastawki mitralnej

Wśród licznych objawów wypadania płatka zastawki mitralnej, niedomykalność zastawki mitralnej zajmuje szczególne miejsce, ponieważ determinuje ciężkość choroby. W większości przypadków ciężkość niedomykalności zastawki mitralnej jest nieznaczna lub umiarkowana, ale u 8-10% mężczyzn i 4-5% kobiet z MVP rozwija się ciężka patologia. Uważa się, że stopień i tempo postępu niedomykalności zastawki mitralnej są bardziej wyraźne w przypadku wypadania tylnego płatka zastawki mitralnej. Częstość występowania ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej wzrasta wraz z wiekiem, niezależnie od płci. Pierwsze objawy zastoinowej niewydolności serca występują średnio 15-16 lat po wystąpieniu niedomykalności zastawki mitralnej u pacjentów z wypadaniem płatka >10 mm i ciężką niedomykalnością.

Pęknięcie zmienionych strun ścięgnistych może skutkować ostrą niedomykalnością zastawki mitralnej z powstaniem ostrej niewydolności lewej komory. Obraz osłuchowy określa się na podstawie pojawienia się intensywnego szmeru holosystolicznego (może mu towarzyszyć „pisk struny”). Ze względu na ekscentryczne położenie strumienia zwrotnego, odchylonego przez nieprzytwierdzony odcinek płatka, w przypadku pęknięcia struny tylnego płatka szmer skurczowy jest przenoszony do strefy aorty i do naczyń szyi, a w przypadku pęknięcia przedniego płatka do okolicy pachowej i do tyłu. Pęknięcie struny jest częściej wykrywane u pacjentów z wypadaniem tylnego płatka zastawki mitralnej.

Objawy powikłań wypadania płatka zastawki mitralnej

W rozwoju powikłań wypadania płatka zastawki mitralnej istotne znaczenie ma zwyrodnienie płatków zastawki mitralnej wywołane przez śluzaka. Pogrubienie płatka >5 mm jest czynnikiem prognostycznym rozwoju powikłań, takich jak nagła śmierć, zaburzenia rytmu, infekcyjne zapalenie wsierdzia i zatorowość naczyń mózgowych.

Charakterystycznymi objawami klinicznymi powikłanego wypadania płatka zastawki mitralnej są napadowe zaburzenia rytmu. Najczęstsze są dodatkowe skurcze nadkomorowe i komorowe, napadowe tachyarytmie nadkomorowe, niestabilne i stabilne częstoskurcze komorowe. Czynniki przyczyniające się do rozwoju zaburzeń rytmu obejmują nadmierne napięcie zastawek, strun ścięgnistych i mięśni brodawkowatych podczas wypadania; poszerzenie lewego przedsionka i/lub lewej komory; zmiany włókniste w mięśniach brodawkowatych, mięśniu sercowym lewego przedsionka i lewej komory; dysplazja tętnicy wieńcowej zaopatrującej węzeł przedsionkowo-komorowy (AV), wydłużenie odstępu QT, obecność dróg przecieku AV. Dużą rolę w powstawaniu arytmii u ludzi młodych odgrywa zaburzenie równowagi w układzie nerwowym autonomicznym, z przewagą sympatykotonii, co przyczynia się do wystąpienia niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego.

U pacjentów z MVP mogą wystąpić powikłania zakrzepowo-zatorowe z uszkodzeniem naczyń mózgowych i siatkówki. Do możliwych czynników patofizjologicznych powodujących ich rozwój należą zaburzenia integralności wsierdzia w obszarach transformacji śluzakowatej z powstawaniem skrzeplin ściennych i następową embolizacją, a także napadowe tachyarytmie nadkomorowe.

Jednym z powikłań wypadania płatka zastawki mitralnej jest infekcyjne zapalenie wsierdzia. Jego rozwój jest ułatwiony przez niedomykalność zastawki mitralnej i obecność pogrubionych płatków śluzowych zmienionych w bakteriemii.

Jednym z poważnych, ale rzadkich powikłań wypadania płatka zastawki mitralnej jest nagła śmierć o podłożu arytmicznym, która występuje w 2% przypadków, przy rocznej śmiertelności wynoszącej 0,5–1%. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące zapobiegania nagłej śmierci (2001) wymieniają poniższe czynniki ryzyka nagłej śmierci sercowej o podłożu arytmicznym w wypadaniu płatka zastawki mitralnej:

• historia epizodów zatrzymania akcji serca lub częstoskurczu komorowego;
• zmiany śluzakowate i nadmiar płatków zastawki mitralnej;
• nagła śmierć sercowa o podłożu arytmicznym w wywiadzie rodzinnym;
• wydłużenie odstępu QT lub zmiany jego rozproszenia;
• częste i ciężkie dodatkowe skurcze komorowe;
• ciężka niedomykalność zastawki mitralnej.

Obserwacja kliniczna

Pacjentka S., 23 lata, skarżyła się na ból w okolicy serca, niezwiązany z wysiłkiem fizycznym, trwający do 1 godziny, łagodzony przez przyjmowanie środków uspokajających, kołatanie serca, zwiększone zmęczenie, artralgia stawów kolanowych, występująca po południu i ustępująca w ciągu dnia. Powyższe dolegliwości dokuczają jej od 20 roku życia. Jest obserwowana ambulatoryjnie z rozpoznaniem „neurokrążeniowej asteni”.

Badanie fizykalne: budowa ciała asteniczna, wzrost 171 cm, masa ciała 55 kg.

W pozycji stojącej zauważalne jest skrzywienie kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej - deformacja typu C z prawostronnym łukiem w odcinku piersiowym. Test Adamsa jest dodatni. Klatka piersiowa "lejkowata". Skóra ma prawidłowy kolor. Grubość fałdu skórnego nad zewnętrznymi końcami obojczyków wynosi 4 cm. Hipermobilność stawów według Beightona wynosi 5 punktów. W płucach - oddech pęcherzykowy, brak świszczącego oddechu, Tony serca są dźwięczne, rytm jest regularny. Powyżej wierzchołka słychać skurczowy klik i krótki, miękki późnoskurczowy szmer bez napromieniowania. HR wynosi 72 na minutę, BP wynosi 110/70 mm Hg, Brzuch jest miękki, bezbolesny, Wątroba i śledziona nie są powiększone. Stolec i oddawanie moczu są prawidłowe. Nie ma obrzęków obwodowych.

Badanie kliniczne krwi: hemoglobina - 128 g/l, leukocyty - 4,0x 10 ⁹ /l, formuła bez zmian, OB - 12 mm/m; badanie kliniczne moczu - bez patologii. W badaniu immunologicznym krwi: CRP - ujemne, ASL-O - 1:200. czynnik reumatoidalny - ujemny.

Elektrokardiografia pokazuje pionowe położenie osi serca, rytm zatokowy, izolowane dodatkowe skurcze przedsionków, niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. Częstość akcji serca wynosi 78 uderzeń na minutę.

Całodobowy monitoring Holtera: w okresie obserwacji odnotowano 54 dodatkowe skurcze przedsionkowe i 10 dodatkowych skurczów komorowych; nie stwierdzono zmian w zespole QRS.

W badaniu echokardiograficznym: wypadnięcie tylnego płatka zastawki mitralnej do jamy lewego przedsionka - 7 mm, grubość płatka - 6 mm, niedomykalność zastawki mitralnej I.

Biorąc pod uwagę obecność markerów fenotypowych chorób przenoszonych drogą płciową, przeprowadzono badanie genetyczne, w wyniku którego nie potwierdzono zróżnicowanego zespołu chorób przenoszonych drogą płciową.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnoza kliniczna

Zespół hipermobilności: hipermobilność stawów (punktacja Beightona - 5), artralgia stawów kolanowych, FI 0; klatka piersiowa lejkowata; prawostronna skolioza piersiowa w kształcie litery C; nadmierna rozciągliwość skóry; objawy wypadania płatka zastawki mitralnej II stopnia (zwyrodnienie śluzakowe - II stopień), powikłane łagodną niedomykalnością zastawki mitralnej. NC 0, FC 0.

[ 10 ], [ 11 ]