Objawy zakażenia meningokokami u dorosłych

Zakażenie meningokokowe ma okres inkubacji, który w uogólnionych formach trwa od 1 do 10 dni, częściej 2-4 dni. Objawy zakażenia meningokokowego są zróżnicowane. Opracowano krajową klasyfikację, zbliżoną do międzynarodowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Formy zakażenia meningokokowego

Objawy zakażenia meningokokowego pozwalają na klasyfikację tej choroby. Wyróżnia się następujące formy zakażenia meningokokowego:

Formy zlokalizowane:

• przewóz;
• meningokokowe zapalenie nosogardła.

Formy uogólnione:

• meningokokemia:
  • ostry niepowikłany,
  • ostre powikłane zakaźnym wstrząsem toksycznym (zespół Waterhouse'a-Friderichsena),
  • chroniczny;
• zapalenie opon mózgowych wywołane przez meningokoki:
  • nieskomplikowany,
  • skomplikowany ONGM z przemieszczeniem,
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
• połączony (forma mieszana):
  • nieskomplikowany.
  • skomplikowany ITSH,
  • skomplikowany ONGM z przemieszczeniem:
• inne formy:
  • artretyzm,
  • zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego,
  • zapalenie płuc.
  • zapalenie wsierdzia.

[ 5 ], [ 6 ]

Nosicielstwo meningokoków

Nosicielstwo meningokokowe nie daje żadnych objawów zakażenia meningokokowego, jednak badanie może wykazać obraz ostrego zapalenia gardła typu pęcherzykowego.

Meningokokowe zapalenie nosogardła

Meningokokowe zapalenie nosogardła jest najczęstszym objawem zakażenia meningokokowego. Może poprzedzać uogólnioną postać zakażenia meningokokowego, ale w większości przypadków jest niezależną postacią choroby.

Pacjenci skarżą się na następujące objawy zakażenia meningokokowego: trudności w oddychaniu przez nos, skąpa wydzielina z nosa, lekki kaszel, ból gardła, ból głowy. Połowa pacjentów zgłasza gorączkę (zwykle podgorączkową) trwającą do czterech dni. W cięższych przypadkach temperatura sięga 38,5-39,5 °C, której towarzyszą dreszcze, bóle mięśni i stawów. Podczas badania skóra jest blada, naciek naczyniowy twardówki i spojówki. Błona śluzowa przedniej części gardła jest bez zmian patologicznych. Błona śluzowa tylnej ściany gardła jest przekrwiona, obrzęknięta, często widoczne są złogi śluzu. W 2-3 dniu pojawia się przerost grudek chłonnych. Szczególnie wyraźne są zmiany zapalne w nosogardzieli, rozprzestrzeniające się na tylną część przewodów nosowych i nozdrza tylne, co prowadzi do upośledzenia oddychania nosowego. Po kilku dniach zmiany zapalne ustępują, ale hiperplazja mieszkowa utrzymuje się do 2 tygodni. U dzieci poniżej 3 roku życia występuje katar i kaszel, a zmiany zapalne rozprzestrzeniają się na migdałki, łuki podniebienne i podniebienie miękkie.

Zmiany w obrazie krwi są nietypowe dla zapalenia nosogardła, w cięższych przypadkach występuje leukocytoza neutrofilowa ze przesunięciem wzoru w lewo i wzrostem OB.

Meningokokemia

Meningokokemia charakteryzuje się połączeniem zespołu gorączkowo-zatruciowego ze zmianami skórnymi i szerokim zakresem nasilenia. W typowych przypadkach początek jest nagły lub na tle zapalenia nosogardzieli. Następujące objawy zakażenia meningokokowego pojawiają się: dreszcze, bóle dolnej części pleców, stawów, mięśni, ból głowy, czasami wymioty, silne osłabienie, temperatura wzrasta w ciągu kilku godzin do 39 °C i powyżej. Po 6-24 godzinach od wystąpienia dreszczy pojawia się kardynalny objaw meningokokcemii - polimorficzna wysypka krwotoczna. Elementy wysypki mają nieregularny, często gwiaździsty kształt, wielkość waha się od wybroczyn do dużych wybroczyn o średnicy 2-3 cm lub większej. Duże elementy są gęste w dotyku, wrażliwe na palpację, wystają ponad powierzchnię skóry. Wysypka jest zlokalizowana głównie w dystalnych częściach kończyn, na bocznej powierzchni ud i pośladków. W ciągu dnia może być bardziej obfita: później nie pojawiają się żadne nowe elementy. Małe elementy ulegają pigmentacji i znikają po kilku dniach; duże ulegają martwicy, pokrywają się strupem, po czym pozostają ubytki erozjno-wrzodziejące z późniejszym tworzeniem się blizn. Im wcześniej pojawi się wysypka i im większe elementy, tym cięższa choroba. Przed pojawieniem się elementów krwotocznych mogą występować drobne wysypki grudkowe lub różyczkowe, które szybko znikają lub przekształcają się w krwotoki. Możliwe są również krwotoki na spojówce i błonie śluzowej gardła, krwawienia z nosa.

Łagodne formy meningokokcemii często nie są diagnozowane lub są diagnozowane dopiero, gdy rozwiną się powikłania (zapalenie stawów, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego). Charakteryzują się krótkotrwałą gorączką trwającą od kilku godzin do dnia, typową, ale niewielką i nieobfitą wysypką lub tylko elementami różyczkowymi i grudkowymi.

Zupełnie inaczej przebiega piorunująca meningokokemia. Początek jest burzliwy, z oszałamiającym dreszczem. Charakteryzuje się wyraźną toksycznością od pierwszych godzin choroby, objawiającą się intensywnym bólem głowy i wymiotami, zawrotami głowy, bólem dolnej części pleców, kończyn, stawów, tachykardią, dusznością. Temperatura w ciągu kilku godzin osiąga 40 ^: C i więcej. Wysypka pojawia się z reguły w ciągu pierwszych 12 godzin po wystąpieniu dreszczy. Elementy są duże, szybko martwicze i nabierają fioletowo-niebieskiego koloru, zlokalizowane nie tylko w typowych miejscach, ale także na twarzy, szyi, brzuchu, przedniej powierzchni klatki piersiowej, a w tych miejscach są często bardziej obfite. Możliwa jest martwica krwotoczna czubka nosa, płatków uszu, gangrena paliczków paznokci, a nawet dłoni i stóp. Pojawieniu się wysypki towarzyszą obfite krwawienia w spojówce i twardówce oczu oraz błonach śluzowych gardła.

Na tym tle rozwijają się objawy zakaźnego wstrząsu toksycznego.

Objawy pierwszej fazy wstrząsu: niepokój ruchowy, lęk, obniżony krytyczny stosunek do swojego stanu; przeczulica, blada skóra, zimne kończyny, sinica warg i paliczków paznokci, duszność. W tym czasie ciśnienie krwi jest nadal w granicach normy, czasami nawet podwyższone. Druga faza wstrząsu rozwija się po kilku godzinach. Na tle nowo pojawiających się elementów wysypki temperatura ciała spada, ciśnienie krwi spada do 50% normy (zwłaszcza rozkurczowe), tony serca stają się stłumione, duszność wzrasta, diureza maleje, sinica wzrasta. Przejście do trzeciej fazy wstrząsu charakteryzuje się spadkiem ciśnienia krwi do mniej niż 50% normy. Często nie można określić ciśnienia na tętnicy łokciowej, chociaż tętnienie tętnic szyjnych i udowych pozostaje. Temperatura ciała spada do 35-36 °C, sinica staje się rozproszona. Na skórze pojawiają się fioletowo-niebieskie plamy. Pojawiają się krwawienia z nosa, przewodu pokarmowego, nerek, macicy, skąpomocz. Chorzy często zachowują przytomność, ale są w stanie prostracji, obojętni, odczuwają zimno; hiperestezję zastępuje znieczulenie. U niektórych chorych może dojść do utraty przytomności, drgawek. Tony serca są stłumione, występuje arytmia. Osłabieniu ulega oddychanie w płucach, szczególnie w dolnych partiach. Prognostycznie najcięższe przypadki występują, gdy wysypka pojawia się w pierwszych 6 godzinach choroby lub objawy wstrząsu pojawiają się przed wysypką skórną, a także przypadki z ciężkimi zaburzeniami dyspeptycznymi.

Pacjenci umierają na skutek zatrzymania akcji serca, rzadziej na skutek niewydolności oddechowej (z towarzyszącym obrzękiem mózgu).

Podczas leczenia niektórzy pacjenci doświadczają głównie zespołu zakrzepowo-krwotocznego podczas wstrząsu, podczas gdy inni doświadczają wstrząsu płucnego lub ostrej niewydolności nerek. U pacjentów w podeszłym wieku przyczyną zgonu w późniejszych stadiach jest postępująca niewydolność serca (zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego zgodnie z danymi ultrasonograficznymi), obrzęk mózgu z przemieszczeniem i wtórne bakteryjne zapalenie płuc.

Obraz krwi u pacjentów z meningokokcemią charakteryzuje się wyraźną leukocytozą neutrofilową do 30-40 tysięcy komórek w 1 μl, przesunięciem formuły leukocytów w lewo, pojawieniem się mielocytów i promielocytów we krwi oraz często obserwuje się umiarkowaną trombocytopenię. W ciężkich postaciach meningokokcemii powikłanych wstrząsem leukocytoza często jest nieobecna, możliwa jest leukopenia i neutropenia, a także trombocytopenia do 40-50 tysięcy i poniżej. Trombocytopenia łączy się z gwałtownym spadkiem czynnościowej aktywności płytek krwi. Leukopenia i trombocytopenia są niekorzystnymi objawami prognostycznymi.

Zmiany w moczu są nietypowe, ale w ciężkich przypadkach obserwuje się białkomocz, krwiomocz i zmniejszenie gęstości. Zmiany w układzie hemostazy zależą od ciężkości choroby. W postaciach niepowikłanych przeważa tendencja do hiperkoagulacji z powodu wzrostu poziomu fibrynogenu i zahamowania fibrynolizy. W ciężkich przypadkach rozwija się koagulopatia konsumpcyjna z gwałtownym spadkiem poziomu fibrynogenu, aktywności czynników krzepnięcia płytek krwi i osocza oraz pojawieniem się we krwi produktów degradacji nie tylko fibryny, ale także fibrynogenu.

Zmiany równowagi kwasowo-zasadowej w ciężkich przypadkach prowadzą do kwasicy metabolicznej (dekompensowanej rozwojem wstrząsu), hipoksemii i spadku stosunku tlenu tętniczo-żylnego z powodu przetoczenia krwi w krążeniu płucnym. Z reguły w rozwoju wstrząsu obserwuje się hipokaliemię, która w rozwoju ostrej niewydolności nerek zostaje zastąpiona hiperkaliemią, połączoną ze wzrostem zawartości kreatyniny.

W badaniu rozmazu krwi często można znaleźć charakterystyczne dwoinki, zwykle zlokalizowane pozakomórkowo, czasami w skupiskach.

Zapalenie opon mózgowych wywołane przez meningokoki

Zapalenie opon mózgowych, podobnie jak meningokokemia, zaczyna się ostro, ale nie tak gwałtownie. Pojawiają się następujące objawy zakażenia meningokokowego: dreszcze, ból głowy, temperatura w ciągu pierwszego dnia osiąga 38,5-39,5 °C. Ból głowy szybko się nasila i pod koniec dnia staje się nie do zniesienia, nabiera charakteru rozrywającego. Zazwyczaj jest rozproszony, ale może być zlokalizowany głównie w okolicy czołowo-ciemieniowej lub potylicznej. Ból głowy nasila się przy nagłych ruchach, pod wpływem jasnego światła i głośnych dźwięków. Nieco później dołączają nudności, a następnie wymioty, często „fontanna”. Jednocześnie pojawia się przeczulica skóry kończyn i brzucha. W drugiej połowie dnia lub drugiego dnia choroby podczas badania wyraźnie określają się objawy oponowe, które mogą być połączone z objawami napięcia (objawy Neriego, Lasegue'a). Nasilenie zespołu oponowego postępuje w miarę rozwoju zapalenia opon mózgowych. Od 3-4 dnia choroby chorzy (zwłaszcza dzieci) przyjmują wymuszoną pozycję oponową: na boku z głową odrzuconą do tyłu i nogami podciągniętymi do ciała (pozycja „psa wskazującego”). U małych dzieci pierwszymi objawami meningokokowego zapalenia opon mózgowych mogą być monotonny krzyk, odmowa jedzenia, regurgitacje, wypukłość i ustanie tętnienia ciemiączka, objaw Lesage’a (zawieszenie), objaw „trójnoga”. Od drugiego dnia nasila się ogólny zespół mózgowy: zahamowanie, otępienie, pobudzenie psychoruchowe. W 2-3 dniu mogą pojawić się również objawy ogniskowe: niedowład nerwów czaszkowych (najczęściej twarzowego i okoruchowego), objawy piramidowe, niekiedy niedowład kończyn. Zaburzenia miednicy. Szczególnie poważny jest rozwój ropnego zapalenia błędnika lub zapalenia nerwu ślimakowego VIII pary nerwów czaszkowych. Jednocześnie pojawia się szum w uchu (uszach), po czym natychmiast rozwija się głuchota (pacjenci mówią „słuch jest wyłączony”). Nie obserwuje się istotnych patologii ze strony narządów wewnętrznych. Możliwa jest względna bradykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, zwłaszcza skurczowego.

Obraz krwi w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez meningokoki jest podobny do obrazu w meningokokachemii, ale leukocytoza jest mniej wyraźna, w granicach 15-25 tysięcy w 1 μl. W moczu nie ma zmian. Podczas badania stanu kwasowo-zasadowego zauważa się tendencję do alkalozy oddechowej. Najbardziej pouczające zmiany zachodzą w płynie mózgowo-rdzeniowym. Podczas nakłucia rdzenia kręgowego płyn wypływa pod zwiększonym ciśnieniem od pierwszych godzin choroby, ale przy częstych wymiotach możliwe jest również niedociśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego. Pierwszą rzeczą, na którą zwraca się uwagę, jest wzrost poziomu glukozy do 3,5-4,5 mmol/l. Następnie poziom ten spada, a 3-4 dnia glukoza może nie być wykryta. Następnie w płynie mózgowo-rdzeniowym pojawiają się neutrofile z prawidłową cytozą. W tym czasie, w rzeczywistości, przed rozwojem stanu zapalnego, patogen można wykryć w przestrzeni podpajęczynówkowej wszystkimi dostępnymi metodami. Następnie w ciągu kilku godzin płyn mózgowo-rdzeniowy staje się ropny, mętny, zawiera do 3-10 tysięcy neutrofili w 1 μl (i stanowią one ponad 90% wszystkich komórek), ilość białka wzrasta do 1,5-6,0 g/l i więcej. Zawartość mleczanu wzrasta do 10-25 mmol/l. Odczyny sedymentacyjne stają się ostro dodatnie, pH płynu mózgowo-rdzeniowego spada do 7-7,1 (kwasica). Podczas badania płynu mózgowo-rdzeniowego ważne jest zwrócenie uwagi na obecność ksantochromii i domieszki erytrocytów, wskazujących na krwotok podpajęczynówkowy na tle zapalenia opon mózgowych.

Najczęstszym powikłaniem meningokokowego zapalenia opon mózgowych jest obrzęk mózgu o różnym nasileniu. Ciężki, zagrażający życiu obrzęk mózgu z zespołem zwichnięcia i uwięźnięcia pnia mózgu obserwuje się u 10-20% pacjentów z uogólnionym zakażeniem meningokokowym. Obrzęk mózgu może rozwinąć się od pierwszych godzin choroby (piorunujące zapalenie opon mózgowych), gdy w błonach mózgowych nie utworzył się jeszcze wysięk ropny, a u pacjentów powyżej 70. roku życia z początkowo zmniejszonym przepływem krwi przez mózg - do 3.-5. dnia leczenia.

Objawy ciężkiego, postępującego obrzęku mózgu obejmują: splątanie, pobudzenie psychoruchowe z szybkim rozwojem śpiączki i uogólnione drgawki kloniczno-toniczne.

Zaburzenia oddechowe mają decydujące znaczenie diagnostyczne: tachypnoe, arytmia (zarówno pod względem częstotliwości, jak i głębokości ruchów oddechowych), pojawienie się głośnego oddechu porażennego z udziałem mięśni dodatkowych przy niewielkim wychyleniu przepony. Tego typu oddychaniu towarzyszy wzrost hipoksemii i hipokapnii. Przyczynia się to do zahamowania ośrodka oddechowego, hipowentylacji dolnych partii płuc, a następnie do rozwoju zapalenia płuc. U niektórych pacjentów rejestruje się oddech Cheyne'a-Stokesa. Następnie występuje bezdech (aktywność serca z reguły trwa jeszcze kilka minut). Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym są dość znamienne. Rzadko obserwuje się bradykardię, częściej tachyarytmię z szybką zmianą częstości akcji serca w granicach 120-160 na minutę (dwa razy częściej niż norma wieku). Ciśnienie tętnicze jest podwyższone z powodu skurczowego do 140-180 mm Hg, niestabilne. U niektórych pacjentów, zwłaszcza dzieci, przeciwnie, obserwuje się wyraźne niedociśnienie. Charakterystyczne są zaburzenia wegetatywne: fioletowo-niebieskie (przy niedociśnieniu - popielato-szare) zabarwienie twarzy, wzmożone pocenie się i wydzielanie łoju. Badania krwi wykazują hiperglikemię, tendencję do hiponatremii, hipoksemii, hipokapnii ze spadkiem pCO2 _do 25 mm i poniżej, zdekompensowaną zasadowicę oddechową.

Mieszana postać zakażenia meningokokowego

Najczęstszą postacią zakażenia meningokokowego jest postać mieszana. Meningokokemia zawsze poprzedza rozwój meningokokowego zapalenia opon mózgowych, które może rozwinąć się po krótkotrwałej (kilka godzinnej) remisji po pojawieniu się wysypki. Temperatura ponownie wzrasta, ból głowy się nasila, pojawiają się objawy oponowe. Postać mieszana, podobnie jak meningokokemia, jest często poprzedzana przez meningokokowe zapalenie nosogardła.

Zapalenie płuc meningokokowe zwykle nie jest klinicznie różnicowane z zapaleniem płuc pneumokokowym, więc nie ma wiarygodnych danych na temat jego częstości występowania. Zapalenie stawów meningokokowe i zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego są zwykle wynikiem niezdiagnozowanej meningokokcemii.

Przewlekła meningokokemia występuje z okresowymi wzrostami temperatury, którym towarzyszą wysypki skórne, zapalenie stawów lub zapalenie wielostawowe. Po kilku atakach pojawia się szmer skurczowy w okolicy serca, wskazujący na rozwój zapalenia wsierdzia. Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się do lekarza w wyniku rozwoju meningokokowego zapalenia opon mózgowych.

Oprócz opisanych powyżej najczęstszym powikłaniem uogólnionej postaci zakażenia meningokokowego jest zapalenie wielostawowe. Zazwyczaj rozwija się u pacjentów z meningokokiem i połączoną postacią choroby, a bardzo rzadko z meningokokowym zapaleniem opon mózgowych. Zapalenie wielostawowe może rozwinąć się w pierwszych dniach choroby. W takich przypadkach zajęte są głównie małe stawy ręki. W 2-3 tygodniu częściej obserwuje się zapalenie stawów i zapalenie wielostawowe z uszkodzeniem dużych i średnich stawów (kolana, kostki, barku, łokcia). W przypadku późnego zapalenia stawów w jamie stawowej gromadzi się wysięk surowiczy lub ropny. Możliwe jest również zapalenie mięśnia sercowego lub zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, które występuje jako typ infekcyjno-alergiczny. W ciężkich postaciach choroby, powikłanych wstrząsem lub obrzękiem mózgu, często rozwija się zapalenie płuc wywołane przez gronkowce, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. Mogą być one destrukcyjne i znacznie pogarszać rokowanie. Po wstrząsie, zwłaszcza po zastosowaniu dużych dawek glikokortykoidów, może rozwinąć się sepsa.