Objawy odoskrzelowego zapalenia płuc

Objawy i przebieg ogniskowego zapalenia płuc różnią się od objawów klinicznych płatowego (krupowego) zapalenia płuc opisanych powyżej. Wynika to w dużej mierze ze specyfiki patogenezy i zmian morfologicznych obu wariantów klinicznych i morfologicznych zapalenia płuc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cechy kliniczne

Po pierwsze, w przypadku ogniskowego zapalenia płuc proces zapalny jest zwykle ograniczony do płata lub segmentu płuca. Często ogniska płucne mogą się łączyć, obejmując większą część płata płuca lub nawet cały płat. W takich przypadkach mówi się o ogniskowym zapaleniu płuc zlewnym. Charakterystyczne jest to, że w przeciwieństwie do zapalenia płuc płatowego (krupowego), opłucna jest zaangażowana w proces zapalny tylko w przypadku lokalizacji powierzchniowej lub ogniskowego zapalenia płuc zlewnego.

Po drugie, w przeciwieństwie do zapalenia płuc płatowego (krupowego), zapaleniu płuc ogniskowemu zwykle nie towarzyszy natychmiastowa nadwrażliwość; bardziej typowe są reakcje normergiczne i hiperergiczne organizmu. Ta cecha prawdopodobnie decyduje o mniej gwałtownym, stopniowym tworzeniu się ogniska zapalnego i znacznie mniejszym naruszeniu przepuszczalności naczyń niż w przypadku zapalenia płatowego.

Po trzecie, ze względu na mniejsze nasilenie zaburzeń przepuszczalności naczyń w ognisku zapalnym, wysięk w ogniskowym zapaleniu płuc zawiera jedynie niewielką ilość fibryny i w większości przypadków ma charakter surowiczego lub śluzowo-ropnego wysięku. Z tego samego powodu nie ma warunków do masywnego uwalniania erytrocytów do światła pęcherzyków płucnych.

Po czwarte, ogniskowe zapalenie płuc ma prawie zawsze charakter zapalenia oskrzeli, w którym proces zapalny początkowo obejmuje błonę śluzową oskrzeli (bronchitis), dopiero po czym stan zapalny przechodzi do miąższu płucnego i tworzy się zapalenie płuc. Stąd kolejna ważna cecha: w ogniskowym zapaleniu płuc znaczna ilość surowiczego lub śluzowo-ropnego wysięku znajduje się bezpośrednio w świetle dróg oddechowych, co przyczynia się do mniej lub bardziej wyraźnych zaburzeń drożności oskrzeli zarówno na poziomie oskrzelików oddechowych, jak i na poziomie większych oskrzeli.

Wreszcie, po piąte, stosunkowo powolne rozprzestrzenianie się stanu zapalnego w obrębie dotkniętego segmentu powoduje, że jego poszczególne obszary znajdują się w różnych stadiach procesu zapalnego. Podczas gdy jedna grupa pęcherzyków wykazuje jedynie przekrwienie i obrzęk ścian międzypęcherzykowych (stadium przekrwienia), inne grupy pęcherzyków są już całkowicie wypełnione wysiękiem (stadium hepatyzacji). Taki różnorodny obraz morfologiczny ogniska zapalnego z nierównomiernym zagęszczeniem tkanki płucnej, który jest bardzo charakterystyczny dla zapalenia oskrzelikowo-płucnego, uzupełniany jest obecnością obszarów mikroatelektazy spowodowanych niedrożnością głównie małych oskrzeli. Zatem ogniskowe zapalenie płuc jako całość nie charakteryzuje się stopniowaniem stanu zapalnego występującym u niektórych pacjentów z zapaleniem płuc płatowym (krupowym).

Wariant kliniczny i morfologiczny ogniskowego zapalenia płuc wyróżnia się następującymi cechami patogenetycznymi i morfologicznymi:

1. Relatywnie niewielki zakres ogniska zapalnego, obejmujący 1 lub kilka płatów lub segment płuca. Wyjątkiem jest zapalenie płuc zlewne, obejmujące znaczną część płata płuca lub nawet cały płat.
2. Ogniskowemu zapaleniu płuc towarzyszy normergiczna lub hiperergiczna reakcja organizmu, co warunkuje wolniejsze tworzenie się ogniska zapalnego i umiarkowane zaburzenie przepuszczalności naczyń.
3. Surowiczy lub śluzowo-ropny charakter wysięku.
4. Zaangażowanie oskrzeli w proces zapalny (zapalenie oskrzeli), któremu towarzyszy niedrożność zarówno małych, jak i (rzadziej) dużych oskrzeli.
5. Brak wyraźnego stopnia zaawansowania procesu zapalnego, charakterystycznego dla płatowego zapalenia płuc.

Te cechy patogenezy w dużej mierze determinują objawy kliniczne ogniskowego zapalenia płuc (bronchopneumonii). Należy jednak pamiętać, że właściwości biologiczne patogenów zapalenia płuc i niektóre inne czynniki również mają istotny wpływ na obraz kliniczny tej choroby.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przesłuchanie

W przeciwieństwie do zapalenia płuc płatowego, początek zapalenia płuc oskrzelowych jest bardziej stopniowy i długotrwały. Często ogniskowe zapalenie płuc występuje jako powikłanie ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych, ostre lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli. W ciągu kilku dni pacjent zauważa wzrost temperatury ciała do 38,0-38,5°C, katar, łzawienie, kaszel z odkrztuszaniem śluzowej lub śluzowo-ropnej plwociny, złe samopoczucie i ogólne osłabienie, co jest uważane za objaw ostrego zapalenia tchawicy i oskrzeli lub ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych.

Na tym tle bardzo trudno jest ustalić początek zapalenia oskrzelikowo-płucnego. Jednak nieskuteczność terapii prowadzonej przez kilka dni, wzrost zatrucia, pojawienie się duszności i tachykardii lub nowa „fala” podwyższonej temperatury ciała każą przypuszczać, że mamy do czynienia z ogniskowym zapaleniem płuc.

U chorego nasila się kaszel i wydzielanie plwociny śluzowo-ropnej lub ropnej, temperatura ciała wzrasta do 38,0-39,0°C (rzadko wyższa), wzrasta osłabienie, nasilają się bóle głowy i apetyt.

Ból w klatce piersiowej związany z udziałem opłucnej w procesie zapalnym (suche zapalenie opłucnej) występuje tylko u niektórych pacjentów z powierzchowną lokalizacją zmiany lub obecnością ogniskowego zapalenia płuc. Jednak nawet w tych przypadkach ból opłucnej zwykle nie osiąga nasilenia obserwowanego w zapaleniu płuc płatowym (krupowym). Ból nasila się lub pojawia się przy głębokim oddychaniu; jego lokalizacja odpowiada uszkodzeniu niektórych obszarów opłucnej ściennej. W niektórych przypadkach (przy uszkodzeniu opłucnej przeponowej) może wystąpić ból brzucha związany z oddychaniem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Badanie fizyczne

Podczas badania stwierdza się przekrwienie policzków, ewentualnie lekką sinicę warg i zwiększoną wilgotność skóry. Czasami zauważa się znaczną bladość skóry, co tłumaczy się silnym zatruciem i odruchowym wzrostem napięcia naczyń obwodowych.

Badanie klatki piersiowej ujawnia, że opóźnienie oddechu po stronie chorej występuje tylko u niektórych pacjentów, głównie u osób z ogniskowym zapaleniem płuc.

Opukiwanie zmiany ujawnia stłumiony dźwięk opukiwania, jednak jeśli ognisko zapalne jest małe lub położone głęboko, opukiwanie płuc nie daje żadnych informacji.

Największą wartość diagnostyczną ma osłuchiwanie płuc. Najczęściej stwierdza się wyraźne osłabienie oddychania nad obszarem dotkniętym chorobą, spowodowane naruszeniem drożności oskrzeli i obecnością licznych mikroatelektaz w ognisku zapalnym. W rezultacie drgania dźwiękowe powstające podczas przechodzenia powietrza przez głośnię, wzdłuż tchawicy i (częściowo) oskrzeli głównych, nie docierają do powierzchni klatki piersiowej, co powoduje efekt osłabienia oddychania. Obecność zaburzeń drożności oskrzeli tłumaczy fakt, że nawet przy zlewającym się ogniskowym zapaleniu oskrzeli patologiczny oddech oskrzelowy nie jest słyszalny tak często, jak przy zapaleniu płuc płatowym (krupowym).

W rzadkich przypadkach, gdy zapalenie oskrzeli rozwinęło się na tle przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, a ognisko zapalne znajduje się głęboko, podczas osłuchiwania można usłyszeć chrapliwy oddech, spowodowany zwężeniem oskrzeli znajdujących się poza obszarem płucnym.

Najbardziej uderzającym i wiarygodnym objawem osłuchowym ogniskowego zapalenia oskrzeli jest wykrycie drobnopęcherzykowego wilgotnego dźwięcznego (spółgłoskowego) świszczącego oddechu. Są one słyszalne miejscowo nad obszarem zapalenia i są spowodowane obecnością wysięku zapalnego w drogach oddechowych. Drobnopęcherzykowe wilgotne dźwięczne świszczące oddechy są słyszalne głównie przez cały wdech.

Wreszcie, w niektórych przypadkach, gdy proces zapalny obejmuje błony opłucnej, można usłyszeć odgłos tarcia opłucnej.

Najważniejsze różnice pomiędzy dwoma odmianami klinicznymi i morfologicznymi zapalenia płuc: płatowym (krupowym) i ogniskowym (oskrzelowym).

Charakterystyka porównawcza zapalenia płuc płatowego (krupowego) i ogniskowego

Znaki	Zapalenie płuc płatowe (krupowe)	Ogniskowe zapalenie oskrzelików
Cechy patogenezy
Zakres uszkodzenia	Udostępnij, segmentuj	Jeden lub więcej płatów, segment; możliwe liczne ogniska zapalne
Rozprzestrzenianie się stanu zapalnego	Bezpośrednio wzdłuż tkanki pęcherzykowej (pory Kohna)	Zapalenie oskrzeli „rozprzestrzenia się” na miąższ płuc
Natychmiastowa reakcja nadwrażliwości w strefie oddechowej płuc	Charakterystyczny	Nietypowe
Udział oskrzeli w procesie zapalnym	Nietypowe	Typowy
Drożność dróg oddechowych	Nie naruszono	W przypadku naruszenia może wystąpić mikroatelektaza
Udział opłucnej w procesie zapalnym	Zawsze	Tylko w przypadku powierzchownej lokalizacji ogniska zapalnego lub z towarzyszącym zapaleniem płuc
Etapy rozwoju zmian morfologicznych	Charakterystyczny	Nietypowe
Charakter wysięku	Fibrynowy	Śluzowo-ropny, surowiczy
Cechy kliniczne
Początek choroby	Ostre, nagłe wystąpienie dreszczy, gorączki i bólu w klatce piersiowej	Stopniowo, po okresie ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych, ostrego zapalenia tchawicy i oskrzeli lub zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli
Ból w klatce piersiowej („opłucnowy”)	Charakterystyczny	Rzadko, tylko przy powierzchownej lokalizacji ogniska zapalnego lub przy zlewającym się zapaleniu płuc
Kaszel	Początkowo sucho, później z wydzielaniem „rdzawej” plwociny	Od samego początku produktywne, z oddzieleniem wydzieliny śluzowo-ropnej
Objawy zatrucia	Wyrażone	Mniej powszechne i mniej wyraźne
Duszność	Charakterystyczny	Możliwe, ale mniej powszechne
Matowość dźwięku perkusji	W fazie hepatyzacji występuje wyraźne stłumienie dźwięku	Wyrażane w mniejszym stopniu, czasami nieobecne
Wzór oddechowy podczas osłuchiwania	W fazie napływu i fazie rozpuszczania - osłabione pęcherzykowe, w fazie wątrobowania - oskrzelowe	Często osłabiony oddech w trakcie choroby
Niekorzystne dźwięki oddechowe	W fazie napływu i fazie rozpuszczenia - trzeszczenie, w fazie wątrobowania - szmer tarcia opłucnowego	Wilgotny, drobnopęcherzykowy, dźwięczny świszczący oddech
Pojawienie się bronchofonii	Typowy	Nietypowe

Najistotniejsze objawy kliniczne pozwalające odróżnić ogniskowe zapalenie płuc oskrzelowych od płatowego (krupowego) zapalenia płuc to:

• stopniowy początek choroby, rozwijający się z reguły na tle ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych, ostrego zapalenia tchawicy i oskrzeli lub zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli;
• brak w większości przypadków ostrego bólu opłucnowego w klatce piersiowej;
• kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny śluzowo-ropnej;
• brak oddychania oskrzelowego w większości przypadków;
• obecność wilgotnego, drobnopęcherzykowego, dźwięcznego świszczącego oddechu.

Należy dodać, że wymienione w tabeli objawy, które pozwalają odróżnić dwa kliniczne i morfologiczne warianty zapalenia płuc, odnoszą się do typowego klasycznego przebiegu tych chorób, który obecnie nie zawsze jest przestrzegany. Dotyczy to zwłaszcza przypadków ciężkiego zapalenia płuc szpitalnego lub zapalenia płuc, które rozwinęło się u pacjentów osłabionych oraz osób starszych i zniedołężniałych.

[ 13 ], [ 14 ]