Objawy zawału mięśnia sercowego

Objawy zawału mięśnia sercowego opierają się na trzech głównych objawach:

• charakterystyczny, silny ból trwający dłużej niż 20-30 minut i nieustępujący po zażyciu nitrogliceryny;
• konkretne dane elektrokardiograficzne;
• parametry laboratoryjne.

Zawał mięśnia sercowego, którego objawy mają nietypowy przebieg, może być przyczyną błędów diagnostycznych.

Wyróżnia się następujące główne warianty kliniczne przebiegu zawału mięśnia sercowego:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wariant bolesny (stan dusznicy bolesnej)

Ból jest jednym z głównych objawów rozwijającego się zawału mięśnia sercowego. Wariant bolesny obserwuje się u 70-95% pacjentów w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego. Nasilenie zespołu bólowego może być różne, od bólu nie do zniesienia do bólu stosunkowo niewielkiego. Jednak w każdym przypadku zespół bólowy podczas zawału mięśnia sercowego przewyższa siłą i czasem trwania zwykły ból u danego pacjenta, towarzyszący atakowi dławicy piersiowej. Ból jest zwykle uciskający, zwężający, piekący, tnący. Podjęzykowe podawanie nitrogliceryny i innych leków przeciwdławicowych jest nieskuteczne. Nawet wprowadzenie narkotycznych środków przeciwbólowych często daje niepełny i krótkotrwały efekt.

Najczęściej ból jest zlokalizowany za mostkiem, w okolicy serca, w okolicy nadbrzusza. Ból może promieniować do lewego ramienia, lewego barku, łopatki, szyi, przestrzeni międzyłopatkowej. W literaturze opisano objawy zawału mięśnia sercowego z promieniowaniem bólu do prawego ramienia, barku, obu rąk, żuchwy, nóg.

Ból trwa od 10-20 minut do 1-2 dni. Może ustać na kilka godzin, a następnie powrócić.

Pacjenci są najczęściej niespokojni, jęczą, nie potrafią utrzymać się w jednej pozycji. Zespołowi bólowemu u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego może towarzyszyć uczucie strachu, lęk przed śmiercią. Czasami ból staje się nie do zniesienia i oporny na farmakoterapię od samego początku. Takie przypadki najczęściej są powikłane wstrząsem kardiogennym.

Istnieje pewna korelacja między ciężkością stanu dławicy piersiowej, rozmiarem martwicy mięśnia sercowego i jej lokalizacją. Dużym ogniskowym rozległym zawałom towarzyszy zwykle intensywny zespół bólowy. Atak bólu podczas małego ogniskowego zawału jest zwykle mniej wyraźny.

Zespół intensywnych bólów dławicowych zasadniczo odpowiada klasycznemu opisowi stanu dławicowego. Jest on spowodowany ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Wraz z wystąpieniem martwicy z reguły ustępują objawy zawału mięśnia sercowego i ból, a w obrazie klinicznym choroby na pierwszy plan wysuwają się objawy zespołu resorpcyjno-martwiczego.

Bóle resztkowe mają charakter tępy, tępy i nie powodują żadnych zaburzeń w samopoczuciu ani kondycji pacjentów.

Ból osierdzia jest zwykle kłujący, odczuwany przy głębokim wdechu i zmianie pozycji ciała. Jest związany z udziałem osierdzia w procesie zapalnym.

W przypadku zespołu bólu atypowego ból odczuwany jest jedynie w miejscach napromieniowania – ból występuje tylko w prawym lub lewym ramieniu, żuchwie itd.

Podczas badania fizykalnego pacjentów z niepowikłanym zawałem mięśnia sercowego w pierwszych godzinach po wystąpieniu zespołu bólowego stwierdza się bladość, sinicę warg i zwiększoną wilgotność skóry. Z reguły zespołowi bólowemu towarzyszy rozwój tachykardii (do 100-120 uderzeń/min), rzadziej bradykardii. Następnie częstość akcji serca w większości przypadków wraca do wartości typowych dla danego pacjenta (w pierwszych godzinach lub dniach). Nawet w przypadku niepowikłanego zawału mięśnia sercowego charakterystyczna jest obecność różnych arytmii (najczęściej dodatkowych skurczów). Wiele zaburzeń rytmu serca występuje bez subiektywnych odczuć. Mogą one powstać i zakończyć się niezauważone przez pacjenta. Można je uznać nie za powikłanie zawału mięśnia sercowego, ale za charakterystyczne objawy zawału mięśnia sercowego.

Ciśnienie krwi w pierwszych godzinach choroby w szczytowym momencie zespołu bólowego jest często podwyższone. Później wraca do normalnego poziomu pacjenta lub, częściej, nieznacznie spada (głównie z powodu skurczowego). Jeśli zespół bólowy nie ustąpi, może rozwinąć się wstrząs kardiogenny.

Wielkość serca w przypadkach niepowikłanych zwykle nie ulega zmianie. Powiększenie serca obserwuje się zwykle w powikłaniach, takich jak pęknięcia przegrody międzykomorowej i mięśnia brodawkowatego, tętniaki serca, poszerzenie lewej komory. Powiększenie serca może być również spowodowane nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą i kardiosklerozą po zawale itp.

Podczas palpacji okolicy serca u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego zarówno pełnościennym, jak i niepełściennym, często wykrywa się tętnienie przedsionków, zwiększenie strefy impulsów wierzchołkowych oraz tętno paradoksalne po lewej stronie mostka.

Podczas osłuchiwania, już w pierwszych godzinach od wystąpienia zawału mięśnia sercowego, zauważa się osłabienie pierwszego tonu, przez co drugi ton jest słyszalny jako głośny. W przypadku rozległego zawału słyszalne są stłumione tony. Możliwe jest pojawienie się szumu skurczowego powyżej wierzchołka, co jest zwykle uważane za zły objaw prognostyczny.

Cichy skurczowy szmer nad wierzchołkiem, który występuje drugiego i kolejnych dni, jest uważany za objaw względnej niewydolności zastawki dwupłatkowej z poszerzeniem lewej komory lub uszkodzeniem mięśni brodawkowatych lewej komory. Rytm galopowy jest słyszalny u około 25% pacjentów. Galop przedsionkowy (dźwięk IV) jest częstszy niż galop komorowy (dźwięk III). Czasami dodatkowe dźwięki III i IV łączą się (galop sumacyjny). Galop komorowy jest częściej obserwowany przy niewydolności lewej komory z poszerzeniem serca lub bez niego. Galop przedsionkowy można usłyszeć bez niewydolności serca. Rytm galopowy najczęściej pojawia się pierwszego lub drugiego dnia i ustaje wraz z poprawą czynności serca. Przy wystarczająco rozległym zawale przedniej ściany lewej komory, krótkotrwały szmer osierdziowy można usłyszeć w ograniczonym obszarze.

Duży ogniskowy zawał mięśnia sercowego charakteryzuje się wzrostem temperatury do 38 °C w pierwszych dniach po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego. Wzrost temperatury jest spowodowany rozwojem zespołu resorpcyjno-martwiczego.

Martwicy aseptycznej mięśnia sercowego towarzyszą również zmiany w obrazie morfologicznym krwi (leukocytoza) i przyspieszone sedymentowanie erytrocytów. Reakcja temperaturowa trwa kilka dni i ustaje w ciągu tygodnia. Wzrost temperatury może być spowodowany nie tylko zmianami martwiczymi mięśnia sercowego, ale także zapaleniem osierdzia, zapaleniem wsierdzia ściennego i powikłaniami ze strony innych narządów i układów. Zawał mięśnia sercowego, zwłaszcza ogniskowy, może wystąpić na tle prawidłowej temperatury.

Wariant arytmiczny i objawy zawału mięśnia sercowego

Zaburzenia rytmu serca występują w różnym stopniu u prawie wszystkich pacjentów z zawałem mięśnia sercowego. Ich obecność nie jest podstawą do rozpoznania arytmicznego zawału mięśnia sercowego. Arytmiczny zawał mięśnia sercowego charakteryzuje się występowaniem zaburzeń rytmu serca i towarzyszących im objawów.

Przyczyną powstawania zaburzeń rytmu w zawale mięśnia sercowego jest niestabilność elektryczna serca, która powstaje wskutek zaburzenia procesów metabolicznych mięśnia sercowego, mikrokrążenia oraz zachwiania równowagi wodno-elektrolitowej.

Z reguły wariant arytmiczny występuje w postaci napadów częstoskurczu żołądkowego lub nadkomorowego, okresów migotania komór, tachyarytmii przedsionkowej, bloku poprzecznego lub bloku przedsionkowo-komorowego wysokiego stopnia z bradysystolią. Ból może nie być odczuwalny lub ustąpić po zatrzymaniu arytmii serca.

W przypadku tej odmiany choroby często rozwija się arytmogenny wstrząs kardiogenny, a śmiertelność jest wysoka.

Wariant arytmiczny może prowadzić do znacznego pogorszenia ukrwienia i niedokrwienia mózgu. Często takie objawy są uważane za wariant mózgowy zawału mięśnia sercowego (na przykład w zespole Morgagniego-Adamsa-Stokesa). Jednak w tym przypadku objawy mózgowe należy uznać za objawy zawału mięśnia sercowego wariantu arytmicznego.

Mimo że w wariancie arytmicznym początkowo dominują zaburzenia rytmu, to później powtarzają się ogólne wzorce rozwoju i przebiegu zawału mięśnia sercowego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Wariant astmatyczny

Wariant astmatyczny (status asthmaticus) objawia się atakiem duszności w wyniku rozwoju ostrej niewydolności lewej komory. Pacjent skarży się na duszność, uczucie braku powietrza (obraz astmy sercowej). Zespół bólowy w tym przypadku schodzi na dalszy plan lub w ogóle nie występuje. Brak bólu może być spowodowany występowaniem ognisk martwicy w strefie ubogiej w aparacie receptorowym.

Ten wariant często rozwija się w przypadku powtarzających się zawałów mięśnia sercowego, przewlekłego tętniaka lewej komory i zawału mięśnia brodawkowatego. Astmatyczny wariant zawału mięśnia sercowego charakteryzuje się znaczną ciężkością i wysoką śmiertelnością.

[ 18 ], [ 19 ]

Wariant gastralgiczny i objawy zawału mięśnia sercowego (stan brzuszny)

Ta odmiana zawału mięśnia sercowego „symuluje” obraz kliniczny ostrego brzucha lub ostrego zapalenia żołądka. Charakteryzuje się połączeniem bólu w górnej części brzucha z różnymi rodzajami zaburzeń dyspeptycznych. Pacjenci mogą odczuwać napięcie ścian brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty, czkawkę, ostrą atonię żołądka, niedowład jelit. Proces chorobowy może rozpocząć się od wymiotów, bólu w dołku żołądka, a czasami biegunki.

Badanie przedmiotowe ujawnia wysokie położenie przepony, zwiększenie przestrzeni Traubego, wyraźne zapalenie błony bębenkowej w okolicy żołądka, brak perystaltyki i chlupotanie w żołądku. W niektórych przypadkach atonia żołądka jest powikłana rozwojem ostrych wrzodów żołądka i występowaniem krwawienia z przewodu pokarmowego.

Rozwój bólu w górnej części brzucha jest najprawdopodobniej spowodowany rozprzestrzenianiem się impulsów bólowych do sąsiednich części tylnych rogów rdzenia kręgowego. Najczęściej ten wariant kliniczny obserwuje się w przypadku dolnych zawałów mięśnia sercowego. Czasami podobne objawy kliniczne są spowodowane połączeniem zawału mięśnia sercowego i ostrego zapalenia trzustki.

Wariant naczyniowo-mózgowy

Jest to stosunkowo rzadkie, częściej u pacjentów w podeszłym wieku z wyraźną uogólnioną miażdżycą. W obrazie klinicznym dominują objawy przemijającego udaru naczyniowo-mózgowego. Najczęściej wariant naczyniowo-mózgowy zawału mięśnia sercowego objawia się omdleniami, nudnościami, wymiotami, ogniskowymi objawami neurologicznymi. Ból serca u takich pacjentów jest zwykle słabo wyrażony lub w ogóle nie występuje. Zaburzenia krążenia mózgowego wiążą się ze spadkiem rzutu serca, co pociąga za sobą niedotlenienie i obrzęk tkanki mózgowej.

W przypadku zakrzepicy i zatorowości naczyń mózgowych powstaje obraz ostrego udaru mózgowo-naczyniowego, który nie nastręcza szczególnych trudności diagnostycznych.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Wariant bezobjawowy

Czasami zawał mięśnia sercowego może przebiegać bezobjawowo lub z minimalnymi objawami uszkodzenia mięśnia sercowego. Pacjent nie zwraca uwagi na łagodną duszność, niewielki ból w okolicy serca lub ich zwiększoną częstotliwość. Być może taki przebieg jest spowodowany zmniejszoną wrażliwością układu nerwowego, szeregiem czynników konstytucyjnych, cechami krążenia wieńcowego i zaburzeniami metabolizmu w mięśniu sercowym. Bezobjawowy zawał mięśnia sercowego należy odróżnić od bezbolesnego, ponieważ chociaż ból jest nieobecny w obu postaciach, to w bezobjawowym nie występują również inne objawy (zaburzenia rytmu serca, krążenia krwi itp.).

Częstość występowania postaci bezobjawowej zawału mięśnia sercowego waha się od 4 do 25% wszystkich przypadków zawału mięśnia sercowego.

Tego rodzaju zawał mięśnia sercowego najczęściej diagnozuje się przypadkowo, kiedy pacjent szuka pomocy lekarskiej w związku z inną chorobą.

Większość autorów uważa bolesny wariant za typowy przebieg zawału mięśnia sercowego. Inne formy (astmatyczne, arytmiczne, mózgowo-naczyniowe i brzuszne) są klasyfikowane jako atypowy zawał mięśnia sercowego. Atypowych wariantów (oprócz bezobjawowych) nie można klasyfikować jako niepowikłanych form zawału mięśnia sercowego.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]