Zawał mięśnia sercowego u osób starszych

Obecnie pojęcie „choroby niedokrwiennej serca” (IHD) obejmuje grupę chorób i stanów patologicznych, których główną przyczyną jest stwardnienie tętnic wieńcowych.

U osób starszych występują różne formy manifestacji choroby wieńcowej - zawał mięśnia sercowego u osób starszych, dusznica bolesna, miażdżycowa kardioskleroza, przewlekła niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu i pośrednie formy niewydolności wieńcowej (mały ogniskowy zawał mięśnia sercowego u osób starszych i ogniskowa dystrofia mięśnia sercowego). W patogenezie należy uwzględnić zmiany związane z wiekiem, predysponujące do rozwoju choroby wieńcowej:

1. Funkcja adaptacyjna układu sercowo-naczyniowego maleje, jego bezwarunkowe reakcje odruchowe na różne bodźce - aktywność mięśni, pobudzenie interoreceptorów (zmiana pozycji ciała, odruch oczno-sercowy), światło, dźwięk, ból, drażnienie - u ludzi starszych występują przy długim okresie patentowym, są wyrażane znacznie mniej. Występuje względna sympatikotonia, wzrasta wrażliwość na czynniki neurohumoralne - prowadzi to do częstego rozwoju reakcji spastycznych naczyń sklerotycznych. Osłabiony jest wpływ troficzny układu nerwowego.
2. Aktywność odporności humoralnej i komórkowej ulega osłabieniu, a niekompletne reakcje immunologiczne prowadzą do krążenia kompleksów immunologicznych we krwi, co może uszkodzić błonę wewnętrzną tętnic.
3. Zawartość beta-lipoprotein, trójglicerydów i cholesterolu we krwi wzrasta; zmniejsza się wydalanie cholesterolu przez wątrobę i aktywność lipazy lipoproteinowej (enzymu niszczącego lipoproteiny).
4. Tolerancja węglowodanów maleje.
5. Funkcje tarczycy i gonad ulegają osłabieniu, wzrasta reaktywność układu współczulno-nadnerczowego i renina-aldosteron, a także wzrasta poziom wazopresyny we krwi.
6. Przewlekła aktywacja układu krzepnięcia krwi i niewydolność czynnościowa mechanizmów przeciwzakrzepowych w warunkach stresu.
7. Odżywianie pogarsza się, metabolizm energetyczny w stosie naczyniowym spada, zawartość sodu w nim wzrasta, co prowadzi do aktywacji procesu miażdżycowego, bardziej wyraźnych reakcji zwężających naczynia krwionośne tętnic. Zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen wzrasta ze względu na jego przerost związany z wiekiem. Wyeliminowanie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca może wydłużyć oczekiwaną długość życia osób starszych o 5-6 lat, a osób starszych o 2-3 lata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jak objawia się zawał mięśnia sercowego u osób starszych?

Długoterminowe obserwacje kliniczne wykazały, że najczęstszą postacią choroby niedokrwiennej serca u pacjentów po 60. roku życia jest stabilna dusznica bolesna, charakteryzująca się stałością objawów klinicznych (charakteru, częstości, czasu trwania zespołu bólowego).

Stabilna dusznica bolesna może stać się niestabilna, ale ta forma jest mniej powszechna niż w wieku średnim. W wieku podeszłym i starczym spontaniczna dusznica bolesna jest niezwykle rzadka, a jej patogeneza opiera się na skurczu naczyń wieńcowych.

Zespół bólowy w stabilnej dławicy piersiowej może być typowy. Ból w okolicy serca u osób powyżej 50 roku życia jest głównie objawem choroby niedokrwiennej serca (CHD). Napady bólu w okolicy serca mogą być manifestacją przewlekłej CHD i ostrego zawału mięśnia sercowego, a także konsekwencją osteochondrozy kręgosłupa szyjnego. Przy dokładnym wywiadzie u pacjenta zwykle udaje się ustalić przyczynę zespołu bólowego, co jest niezwykle konieczne do skonstruowania racjonalnej terapii. Należy jednak wziąć pod uwagę, że rozpoznanie bólu w okolicy serca spowodowanego osteochondrozą kręgosłupa szyjnego nie wyklucza rozpoznania dławicy piersiowej spowodowanej CHD. Obie te choroby są manifestacją patologii, powszechnej u osób w średnim wieku, starszych i starych.

Zawał mięśnia sercowego u osób starszych ma swoje własne cechy, które objawiają się brakiem jego jasnego zabarwienia emocjonalnego. Nietypowe objawy niewydolności krążenia wieńcowego stają się częstsze wraz z wiekiem (występują u 1/3 osób starszych i u 2/3 pacjentów z chorobą wieńcową w podeszłym wieku).

Nietypowa dławica piersiowa może objawiać się:

• Odpowiedniki bólu:
  • napadowa duszność wdechowa lub mieszana, czasami z towarzyszącym kaszlem lub odkrztuszaniem;
  • zaburzenia pracy serca, kołatanie serca, napady tachy- i bradyarytmii;
  • uczucie ciężkości w okolicy serca o niewielkim nasileniu, występujące podczas wysiłku fizycznego, niepokoju, ustępujące w spoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny.
• Zmiana lokalizacji bólu:
  • odpowiednik obwodowy bez komponentu zamostkowego: dyskomfort w lewym ramieniu („mit lewej ręki”), okolicy łopatki, żuchwie po lewej stronie, nieprzyjemne doznania w okolicy nadbrzusza;
  • prowokacja zaostrzenia chorób innych narządów (np. pęcherzyka żółciowego) - angina "odruchowa".
• Zmiany w czasie wystąpienia i czasie trwania bólu:
  • „zespół opóźnionego objawu bólowego” – trwający od kilkudziesięciu minut do kilku godzin.
• Obecność objawów niespecyficznych:
  • ataki zawrotów głowy, omdlenia, ogólne osłabienie, uczucie mdłości, pocenie się, nudności.

U osób starszych i niedołężnych częstość występowania cichego niedokrwienia mięśnia sercowego (SMI) wzrasta. Jest to ułatwione przez przyjmowanie leków zmniejszających wrażliwość na ból, takich jak nifedypina, werapamil i przedłużone azotany.

IAC to przejściowe zaburzenie dopływu krwi do mięśnia sercowego, o dowolnym nasileniu, bez typowego ataku dusznicy bolesnej lub jego klinicznych odpowiedników. IAC jest wykrywane za pomocą monitorowania EKG (Holter), ciągłego rejestrowania wskaźników funkcji lewej komory i fizycznego testu wysiłkowego. Koronarografia u takich osób często ujawnia zwężenie tętnic wieńcowych.

U wielu osób „trzeciego wieku” zaostrzenie niewydolności wieńcowej wiąże się ze wzrostem ciśnienia krwi. W niektórych przypadkach na pierwszy plan wysuwają się objawy neurologiczne, spowodowane niedostatecznym krążeniem mózgowym w basenie danego naczynia, najczęściej w okolicy kręgowo-podstawnej.

Zawał mięśnia sercowego u osób starszych może zostać wywołany przez czynniki meteorologiczne, takie jak znaczne zmiany ciśnienia atmosferycznego, temperatury lub wilgotności.

Duży posiłek, powodujący przepełnienie i wzdęcia, jest również często czynnikiem prowokującym dusznicę bolesną. Obciążenie tłuszczem, które powoduje hiperlipemię pokarmową, aktywuje układ krzepnięcia krwi u osób starszych i starszych, więc po zjedzeniu nawet niewielkiej ilości tłustego jedzenia mogą wystąpić ataki dusznicy bolesnej (szczególnie w nocy).

W przypadku ataku dusznicy bolesnej trwającego dłużej niż 15 minut należy pomyśleć o takim nagłym przypadku jak zawał mięśnia sercowego u osób starszych. Wraz z wiekiem częściej rozwijają się nietypowe postacie choroby: astmatyczna, arytmiczna, kolapsoidalna, mózgowa, brzuszna i inne odmiany MI. W 10-15% przypadków zawał mięśnia sercowego u osób starszych przebiega bezobjawowo. Cechą MI u pacjentów w podeszłym wieku i w wieku podeszłym jest częstszy rozwój martwicy podwsierdziowej z występowaniem postaci nawrotowych.

Rokowanie w chorobie u pacjentów geriatrycznych jest znacznie gorsze niż w średnim wieku, gdyż ostry zawał mięśnia sercowego u osób starszych prawie zawsze wiąże się z zaburzeniami rytmu, często dynamicznymi udarami mózgu, wstrząsem kardiogennym z rozwojem niewydolności nerek, zatorowością zakrzepową i ostrą niewydolnością lewej komory.

U osób starszych zawał mięśnia sercowego jest trudniej rozpoznać niż u osób w średnim wieku, nie tylko ze względu na jego częstszy nietypowy przebieg, zatarcie wielu objawów klinicznych i pojawienie się nowych objawów, spowodowanych mnogością zmian patologicznych w organizmie, ale również ze względu na cechy elektrokardiograficzne.

Zawał mięśnia sercowego u osób starszych z uniesieniem odcinka ST (podnasierdziowy) ma zazwyczaj stosunkowo łagodny przebieg, chociaż częściej nawraca. Jest to jedyna odmiana MI bez patologicznego załamka Q, kiedy wskazane jest leczenie trombolityczne.

Zawał mięśnia sercowego u osób starszych ze zmniejszeniem odcinka ST w stosunku do izoliny (podwsierdziowy), dotyczy stosunkowo cienkiej warstwy mięśnia sercowego, często znacznej powierzchniowo i jest stosunkowo ciężki. Obniżenie odcinka ST utrzymuje się przez kilka tygodni. Ten typ MI często rozwija się u osób starszych i starczych z ciężką miażdżycą tętnic wieńcowych, cierpiących na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze z niewydolnością serca. Często się powtarza, może być rozsiany, okrężny, o nawrotowym przebiegu i może przekształcić się w MI z falą 3. Częściej obserwuje się nagły zgon.

Jednakże przesunięcie odcinka ST nie zawsze jest obserwowane w okresie ostrym; zmiany częściej dotyczą fali T. Staje się ona ujemna w kilku odprowadzeniach i przyjmuje ostry wygląd. Ujemna fala T w odprowadzeniach klatki piersiowej często utrzymuje się przez wiele lat, będąc oznaką wcześniejszego zawału serca.

Objawy echokardiograficzne zawału serca u pacjentów w podeszłym wieku różnią się od objawów u osób w średnim wieku większym obszarem stref hipokinezji mięśnia sercowego, częstszym występowaniem dyskinezji mięśnia sercowego, większym powiększeniem komór serca i zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego.

Przy diagnozowaniu zawału mięśnia sercowego należy wziąć pod uwagę słabszą reakcję temperaturową, a często jej całkowity brak u osób starszych, a zwłaszcza starczych. Zmiany krwi (zwiększona liczba leukocytów, przyspieszone OB) wyrażają się u nich znacznie słabiej niż u osób młodych. Jeśli krew była badana krótko przed wystąpieniem zawału mięśnia sercowego, uzyskane dane należy porównywać dynamicznie. Należy pamiętać, że zwiększone OB często obserwuje się u osób praktycznie zdrowych i jest ono spowodowane zmianą składu białkowego krwi, nie wykraczającą poza fizjologiczne zmiany związane z wiekiem. U pacjentów z podejrzeniem ostrej choroby wieńcowej należy dynamicznie (po 6-12 godzinach) oznaczyć takie markery uszkodzenia mięśnia sercowego, jak troponiny T lub I, mioglobina lub fosfokinaza kreatyniny (CPK).

Jak leczy się zawał mięśnia sercowego u osób starszych?

Leczenie pacjentów z chorobą wieńcową powinno być złożone i zróżnicowane w zależności od stadium choroby i obecności powikłań. Jego główne zasady u osób starszych i niedołężnych to:

• ciągłość leczenia farmakologicznego, w tym leków przeciw niedokrwiennych, przeciwzakrzepowych, przeciwpłytkowych i fibrynolitycznych;
• wczesna hospitalizacja z ciągłym monitorowaniem EKG przy pierwszych oznakach ryzyka wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (przedłużający się! Dyskomfort lub ból w klatce piersiowej, obecność zmian w EKG itp.);
• rewaskularyzacja wieńcowa (przywrócenie drożności uszkodzonej tętnicy) z zastosowaniem terapii trombolitycznej, angioplastyki balonowej lub pomostowania aortalno-wieńcowego;
• poprawa procesów metabolicznych w mięśniu sercowym, ograniczenie obszaru uszkodzeń niedokrwiennych i martwicy;
• profilaktyka arytmii i innych powikłań ostrego zespołu wieńcowego;
• przebudowa lewej komory i naczyń.

Podstawą farmakoterapii dławicy piersiowej są azotany. Leki te poprawiają stosunek między dostarczaniem tlenu do mięśnia sercowego a jego zużyciem poprzez odciążenie serca (rozszerzając żyły, zmniejszają przepływ krwi do serca, a z drugiej strony, rozszerzając tętnice, zmniejszają obciążenie następcze). Ponadto azotany rozszerzają normalne i miażdżycowe tętnice wieńcowe, zwiększają oboczny przepływ krwi wieńcowej i hamują agregację płytek krwi. Nitroglicerynę, ze względu na jej szybkie niszczenie w organizmie, można przyjmować w trakcie trwającego ataku dławicy piersiowej po 4-5 minutach, a w trakcie nawracającego ataku - po 15-20 minutach.

Przy pierwszym przepisywaniu leku należy zbadać jego wpływ na poziom ciśnienia krwi: pojawienie się osłabienia i zawrotów głowy u pacjenta zwykle wskazuje na jego znaczny spadek, co jest ważne dla osób cierpiących na ciężką stwardnienie wieńcowe. Początkowo nitroglicerynę przepisuje się w małych dawkach (1/2 tabletki zawierającej 0,5 mg nitrogliceryny). Jeśli nie ma efektu, dawkę tę powtarza się 1-2 razy. Można zalecić kombinację zaproponowaną przez BE Votchala: 9 ml 3% alkoholu mentolowego i 1 ml 1% roztworu nitrogliceryny w alkoholu (5 kropli roztworu zawiera pół kropli 1% nitrogliceryny). Pacjentom z atakami dusznicy bolesnej i niskim ciśnieniem krwi jednocześnie wstrzykuje się nitroglicerynę podskórnie kordiaminę lub mezaton w małej dawce.

Azotany o przedłużonym działaniu są najbardziej wskazane dla pacjentów z dusznicą bolesną z dysfunkcją lewej komory, astmą oskrzelową i chorobami tętnic obwodowych. Aby utrzymać skuteczność, zaleca się ponowne podanie leku nie wcześniej niż po 10-12 godzinach. Azotany o przedłużonym działaniu mogą zwiększać ciśnienie śródgałkowe i śródczaszkowe, dlatego nie są stosowane u pacjentów z jaskrą.

Beta-blokery mają działanie przeciwdławicowe ze względu na ich wpływ na krążenie krwi i metabolizm energetyczny w mięśniu sercowym. Zwalniają one częstość akcji serca, obniżają ciśnienie krwi i kurczliwość mięśnia sercowego. Leki z tej grupy zmniejszają częstość ataków dusznicy bolesnej i mogą zapobiegać rozwojowi zawału mięśnia sercowego i nagłej śmierci.

W geriatrii najczęściej stosuje się selektywne beta-blokery: atenolol (atenoben) 25 mg raz dziennie, betaksolol (lacren) 5 mg dziennie itp., które działają selektywnie i są łatwe w użyciu. Rzadziej stosuje się nieselektywne beta-blokery: propranolol (acaprilin, obzidan) 1-10 mg 2-3 razy dziennie, pindolol (visken) 10 mg 2-3 razy dziennie.

Ograniczenia w stosowaniu beta-adrenolityków obejmują: ciężką niewydolność serca, bloki przedsionkowo-komorowe, bradykardię, niewydolność krążenia tętniczego obwodowego, obturacyjne zapalenie oskrzeli i astmę, cukrzycę, dyslipidemię, depresję.

Antagoniści wapnia są silnymi rozszerzaczami tętnic wieńcowych i obwodowych. Leki z tej grupy powodują odwrotny rozwój przerostu lewej komory, poprawiają właściwości reologiczne krwi (zmniejszają agregację płytek krwi i lepkość krwi, zwiększają aktywność fibrynolityczną osocza). Leki te są wskazane dla pacjentów z niedokrwienną chorobą mózgu, hiperlipidemią, cukrzycą, przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, zaburzeniami psychicznymi. Werapamil jest często stosowany w przypadku tachyarytmii i rozkurczowej niewydolności serca (dawka dzienna 120 mg w 1-2 dawkach).

Inhibitory ACE działają rozszerzająco na naczynia krwionośne, co prowadzi do przebudowy nie tylko serca, ale także naczyń krwionośnych. Działanie to jest niezwykle ważne, ponieważ zmniejszając przerost mięśnia sercowego, można zwiększyć rezerwę wieńcową i zmniejszyć ryzyko rozwoju takich chorób układu krążenia, jak nagła śmierć (3-6 razy), udar (6 razy). Odbudowa ściany naczyniowej spowalnia rozwój nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca. Inhibitory ACE pomagają zmniejszyć wydzielanie aldosteronu, zwiększyć wydalanie sodu i wody, zmniejszyć ciśnienie w naczyniach włosowatych płuc i ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze. Zwiększają długość życia i wydolność fizyczną.

Do leków z tej grupy zaliczają się: prestarium w dawce 2-4-6 mg raz na dobę, kaptopril (capoten) w dawce 6,25 mg raz na dobę; enalaprip (enap) w dawce 2,5 mg raz na dobę.

Szczególne wskazania do stosowania inhibitorów ACE obejmują: objawy niewydolności serca, przebyty zawał mięśnia sercowego, cukrzycę, wysoką aktywność reninową osocza.

Do obwodowych leków rozszerzających naczynia krwionośne stosowanych w chorobie wieńcowej u osób starszych należy molsydomina, która zmniejsza napięcie żył i tym samym obciążenie wstępne serca. Lek poprawia przepływ krwi przez naczynia oboczne i zmniejsza agregację płytek krwi. Może być stosowany w celu łagodzenia (podjęzykowo) i zapobiegania atakom dławicy piersiowej (doustnie 1-2-3 razy dziennie).

U pacjentów z niewydolnością wieńcową, którzy chorują na cukrzycę, nie należy gwałtownie obniżać poziomu cukru we krwi. Szczególną ostrożność należy zachować przy zmniejszaniu ilości węglowodanów w pożywieniu i przepisywaniu insuliny; w przeciwnym razie może wystąpić hipoglikemia, która negatywnie wpływa na procesy metaboliczne w sercu.

W profilaktyce i leczeniu niewydolności wieńcowej w praktyce geriatrycznej duże znaczenie ma racjonalna organizacja pracy, aktywność fizyczna w odpowiedniej objętości, dieta i schemat odżywiania, odpoczynek itp. Zaleca się gimnastykę leczniczą, spacery i inne rodzaje aktywnego wypoczynku. Środki te są wskazane nawet w przypadkach, gdy ich realizacja jest możliwa tylko pod warunkiem wstępnego przyjmowania leków przeciwdławicowych.

Ogólne zasady leczenia pacjentów w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego obejmują: ograniczenie pracy serca, łagodzenie i usuwanie bólu lub duszności, stres psychiczny, prowadzenie terapii mającej na celu utrzymanie funkcji układu sercowo-naczyniowego i wyeliminowanie niedotlenienia organizmu; zapobieganie i leczenie powikłań (wstrząs kardiogenny, arytmia serca, obrzęk płuc itp.).

Podczas stosowania terapii przeciwbólowej u pacjentów w podeszłym wieku należy wziąć pod uwagę zwiększoną wrażliwość na narkotyczne leki przeciwbólowe (morfina, omnopon, promedol), które w dużych dawkach mogą powodować depresję ośrodka oddechowego, niedociśnienie mięśniowe. Aby wzmocnić działanie przeciwbólowe i zmniejszyć działania niepożądane, łączy się je z lekami przeciwhistaminowymi. Jeśli istnieje ryzyko depresji ośrodka oddechowego, podaje się kordiaminę. Wskazane jest łączenie leków przeciwbólowych (fentanylu) z lekami neuroleptycznymi (droperidopem). W zawale mięśnia sercowego skuteczne jest znieczulenie mieszaniną podtlenku azotu (60%) i tlenu (40%). Jego działanie jest potęgowane przez małe dawki morfiny, promedolu, omnoponu, haloperidolu (1 mg 0,5% roztworu domięśniowo).

W leczeniu skojarzonym zawału mięśnia sercowego u osób w podeszłym wieku i w wieku podeszłym zaleca się stosowanie heparyny i leków fibrynolitycznych, zmniejszając nieco dawki leków i szczególnie uważnie monitorując poziom wskaźnika protrombinowego krwi, czas krzepnięcia i badanie moczu (obecność krwiomoczu).

Stosowanie glikozydów nasercowych w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego jest kontrowersyjne. Jednak lekarze uważają, że są one wskazane dla pacjentów w podeszłym wieku i w wieku podeszłym z ostrym zawałem mięśnia sercowego, nawet bez klinicznych objawów niewydolności serca.

Zawał mięśnia sercowego u osób starszych i opieka

W pierwszych dniach ostrego zawału mięśnia sercowego pacjent musi bezwzględnie przestrzegać ścisłego leżenia w łóżku. Na polecenie lekarza pielęgniarka może obrócić pacjenta na bok. Oddawanie moczu i kału odbywa się w łóżku. Konieczne jest wyjaśnienie pacjentowi niebezpieczeństwa aktywnego zmieniania pozycji, niedopuszczalności korzystania z toalety. Konieczne jest monitorowanie pracy jelit, ponieważ podczas leżenia w łóżku często obserwuje się zaparcia. Aby zapobiec zatrzymywaniu stolca, konieczne jest włączenie do diety soków owocowych z miąższem (morela, brzoskwinia), kompotów z suszonych moreli i rodzynek, pieczonych jabłek, buraków i innych warzyw i owoców, które pobudzają perystaltykę jelit. Przyjmowanie łagodnych środków przeczyszczających pochodzenia roślinnego (przetwory z rokitnika, senesu), lekko zasadowych wód mineralnych można stosować w celu zwalczania zaparć.

Ważną rolę odgrywa personel medyczny w zapewnieniu pacjentowi spokoju psychicznego. W każdym indywidualnym przypadku rozstrzygana jest kwestia wizyt, wysyłania listów i telegramów, możliwości przyjmowania pokarmów, które pacjentowi przywieziono.

W pierwszych dniach ostrego zawału mięśnia sercowego, zwłaszcza jeśli występuje ból serca, pacjentowi podaje się kilka małych porcji (1/4-1/3 szklanki) łatwo strawnego pokarmu. Ogranicz spożycie soli kuchennej (do 7 g) i płynów. Nie należy zmuszać pacjenta do jedzenia.

W kolejnych dniach przepisuj puree z twarogu, kotlety gotowane na parze, warzywa i owoce w postaci przecieru o mocno obniżonej wartości energetycznej i ograniczonej ilości płynów (600-800 ml). Nie podawaj słodyczy i potraw wzdymających, co negatywnie wpływa na pracę serca. Posiłki powinny być ułamkowe. Wartość energetyczna zwiększa się w miarę poprawy stanu pacjenta: stopniowo, dzięki produktom zawierającym pełnowartościowe białka (mięso, gotowane ryby) i węglowodany (kasza, czarny chleb, surowe puree owocowe itp.).

Przy korzystnym przebiegu choroby od 2 tygodnia martwicza część serca zostaje zastąpiona tkanką łączną - bliznowaceniem. Czas trwania tego okresu wynosi 4-5 tygodni.

Pod koniec drugiego tygodnia następuje okres stabilizacji klinicznej z względnym przywróceniem krążenia krwi. Objawy ciężkiej niewydolności serca i naczyń (ostre niedociśnienie) znikają, ataki dusznicy bolesnej zmniejszają się lub zanikają, tachykardia i arytmia ustępują, temperatura ciała normalizuje się, a na EKG obserwuje się dodatnią dynamikę.

W przypadku łagodnego zawału mięśnia sercowego, ścisły odpoczynek w łóżku jest stopniowo przerywany, aby wyeliminować możliwość omdlenia lub niewydolności serca, gdy pacjent zmienia pozycję z poziomej na pionową. Częściowa zmiana odpoczynku w łóżku (umożliwiająca pacjentowi siedzenie w wygodnym fotelu) nie oznacza jednak, że pacjent może wstać i chodzić po pokoju.

Wraz ze zniesieniem ścisłego leżenia w łóżku stopniowo wprowadzane są elementy aktywności fizycznej i ćwiczeń leczniczych (terapii ruchowej).

Jednocześnie należy zachować dużą ostrożność w określaniu objętości wysiłku fizycznego, zaczynając z reguły od małych obciążeń i stopniowo zwiększając intensywność wysiłku fizycznego pod kontrolą wskaźników czynnościowych układu sercowo-naczyniowego.

W przypadku wystąpienia uczucia dyskomfortu lub zmęczenia należy natychmiast przerwać wysiłek fizyczny.

Zaburzenia rytmu serca (arytmia) są częstym objawem miażdżycy serca u osób starszych i w podeszłym wieku. Rozróżnia się arytmię: pozaskurczową, przedsionkową i blok serca. W większości przypadków te rodzaje arytmii można określić poprzez palpacyjne badanie tętna i osłuchiwanie serca. W celu postawienia pełniejszej diagnozy zawsze konieczne jest badanie elektrokardiograficzne. Należy jednak wziąć pod uwagę, że arytmia jest częstym objawem zawału mięśnia sercowego. W związku z tym występowanie arytmii u osób powyżej 50 roku życia, zwłaszcza po ataku bólu lub innych nieprzyjemnych doznań w okolicy serca lub za mostkiem, duszności - należy zawsze traktować jako możliwy objaw poważnego uszkodzenia serca, w wielu przypadkach wymagającego pilnej hospitalizacji, ścisłego leżenia w łóżku.

Monitorując pacjenta w podeszłym wieku należy pamiętać, że arytmię mogą wywołać następujące czynniki:

• ostre niedotlenienie, niedokrwienie i uszkodzenie mięśnia sercowego;
• zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkalcemia, hipomagnezemia);
• zastoinowa niewydolność serca, kardiomegalia (powiększenie serca);
• przemijające zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca);
• pobudzenie nerwowe (izolowane i w nerwicach);
• kwasica, zaburzenia oddychania;
• gwałtowny wzrost lub spadek ciśnienia krwi;
• spożywanie alkoholu, palenie, nadużywanie; kawa lub herbata;
• zaburzenie równowagi aktywności układu współczulnego i przywspółczulnego;
• polipragmazja, działanie arytmogenne leków przeciwarytmicznych, glikozydów nasercowych
• przeciążenie objętościowe mięśnia sercowego, zmiany arytmogenne w mięśniu sercowym lewej komory.

Najpoważniejsze zaburzenia czynności serca obserwuje się w migotaniu przedsionków (z nieregularnym pulsem, gdy liczba uderzeń serca przekracza 100 na minutę). W tym typie arytmii, który szczególnie często towarzyszy zawałowi mięśnia sercowego, często trudno jest ocenić częstość akcji serca (HR) na podstawie tętna, ponieważ wiele z nich, powstających w wyniku niepełnego wypełnienia komór serca krwią, nie wytwarza fali tętna o wystarczającej mocy, aby dotrzeć do obwodowych odcinków naczyń. W takich przypadkach mówi się o deficycie tętna. Wielkość deficytu, czyli różnica w liczbie skurczów serca określona przez osłuchiwanie i palpacyjne badanie tętna, jest tym większa, im wyraźniejsze jest zaburzenie czynności serca.

Po wykryciu arytmii u pacjenta pielęgniarka powinna położyć go do łóżka, a pacjentowi leżącemu przepisać ścisły schemat leczenia i zapewnić pilne badanie przez lekarza. Po wykonaniu elektrokardiogramu leczenie jest przepisywane ściśle indywidualnie. Należy leczyć choroby podstawowe i współistniejące, eliminować czynniki prowokujące i nasilające arytmię (niedokrwienie, niedotlenienie, zaburzenia elektrolitowe itp.), stosować specjalne leczenie antyarytmiczne - tłumienie zaburzeń rytmu serca i ich wtórną profilaktykę: stosowanie leków antyarytmicznych, elektrostymulacji, elektrycznej stymulacji serca i/lub chirurgicznych metod leczenia.