Ocena ciężkości urazu

Skala oceny traumy

Skala Traumy (Champion NA i in., 1981)

Trauma Assessment Scale ocenia kluczowe parametry fizjologiczne, których zmiany po urazie pozwalają nam zidentyfikować pacjentów zagrożonych. Skala obejmuje pięć głównych parametrów życiowych: częstość oddechów, wzorzec oddychania, skurczowe ciśnienie krwi, czas napełniania się naczyń włosowatych i Glasgow Coma Scale (GCS).

Parametry	Charakterystyka	Zwrotnica
Czas napełniania naczyń włosowatych	Normalny	2
	Opóźnienie	1
	Nieobecny	0
Skala śpiączki Glasgow	14-15	5
	11-13	4
	8-10	3
	5-7	2
	3-4	1
Częstotliwość oddechów	>36 na minutę	2
	25-35 za minutę	3
	10-24 na minutę	4
	0-9 na minutę	1
	Nieobecny	0
Wzór oddychania	Normalna	1
	Powierzchowny	0
	Przerywany	0
Skurczowe ciśnienie krwi, mmHg	>90 mmHg	4
	70-89 mm Hg	3
	50-69 mm Hg	2
	0-49 mmHg	1
	Brak pulsu	0

Skala traumy jest punktowana poprzez podsumowanie wyników dla pięciu cech przedstawionych powyżej. Maksymalny wynik to 16 punktów, a minimalny to 1 punkt.

Poniżej przedstawiono wpływ punktacji w skali traumy (TS) na prawdopodobieństwo przeżycia (PP).

Szt.	16	15	14	13	12	11	10	9	8	7	6	4	3	2	1
Nocleg ze śniadaniem	99	98	95	91	83	71	55	37	22	12	07	04	02	01	0

Zmodyfikowana Skala Oceny Traumy

Zrewidowana Skala Traumy (RTS) (Champion HR i in., 1986)

Zmodyfikowana Skala Oceny Traumy jest często stosowana w sytuacjach kryzysowych, w których na miejscu zdarzenia poszkodowana jest duża liczba osób.

Parametry	Charakterystyka	Zwrotnica
Częstotliwość oddechów	10-29 na minutę	4
	>29 na minutę	3
	6-9 na minutę	2
	1-5 na minutę	1
	0	0
Ciśnienie skurczowe	>89 mmHg	4
	76-89 mm Hg	3
	50-75 mm Hg	2
	1-49 mmHg	1
	0	0
Skala śpiączki Glasgow	13-15	4
	9-12	3
	6-8	2
	4-5	1
	3	0

Zmodyfikowana skala traumy jest punktowana poprzez zsumowanie wyników dla każdej indywidualnej cechy.

Maksymalna liczba punktów (odzwierciedlająca stopień maksymalnych uszkodzeń) wynosi 12, a minimalna (minimalne uszkodzenia) — 0.

Jeśli wynik jest mniejszy niż 11 punktów, uraz jest potencjalnie niebezpieczny i tacy pacjenci powinni zostać hospitalizowani na specjalistycznym oddziale. 3.

Indeks traumy

Wskaźnik traumy (Kirkpatric JR, Youmans RL, 1971)

Parametry	Charakterystyka	Zwrotnica
	Głowa lub szyja	6
Obszar uszkodzenia	Klatka piersiowa lub brzuch	4
	Z powrotem	3
	Skóra lub kończyny	1
	Mieszane urazy	6
Typ uszkodzenia	Uraz tępy	4
	Rana kłuta	3
	Pęknięcie lub siniak	1
	Brak pulsu	6
	Ciśnienie krwi <80 HR > 140	4
Układ sercowo-naczyniowy	Ciśnienie krwi < 100 HR > 100	3
	Krwawienie zewnętrzne	1
	Norma	0
	Śpiączka	6
Centralny układ nerwowy	Utrata czucia i ruchu	4
	Sopor	3
	Oszołomić	1
	Norma	0
	Brak oddechu i sinica	6
	Obecność aspiracji	4
Układ oddechowy	Zaburzenia rytmu oddechowego i krwioplucie	3
	Ból w klatce piersiowej	1
	Norma	0

Wskaźnik urazu można wykorzystać do szybkiej oceny stanu pacjentów z urazami pourazowymi.

Klasyfikacja stopnia uszkodzenia:

Minimalne obrażenia - 1 punkt.

Uraz umiarkowany - 3-4 punkty.

Ciężki uraz - 6 punktów.

Wynik wskaźnika urazu opiera się na zsumowaniu wyników badania wszystkich cech skali. Minimalny wynik to 2 punkty, a maksymalny to 30. Jeśli wynik jest wyższy niż 7 punktów, pacjent musi zostać hospitalizowany.

Uwaga! Wskaźnik urazowości nie jest przeznaczony do oceny ciężkości oparzeń u pacjentów.

Skala oceny ciężkości obrażeń CRAMS

Wynik w skali CRAMS (Clemmer TP i in., 1985)

Skala CRAMS (krążenie, oddychanie, brzuch, motoryka, mowa) opiera się na 5 parametrach, których szybka ocena pozwala na identyfikację grupy pacjentów wymagających transportu do specjalistycznych oddziałów. Takie podejście pozwala na wyselekcjonowanie pacjentów, którzy nie wymagają leczenia w specjalistycznych oddziałach urazowych. Skala obejmuje pięć głównych wskaźników:

1. Ciśnienie skurczowe i czas wypełniania naczyń włosowatych.
2. Oddech.
3. Rodzaj urazu klatki piersiowej lub brzucha.
4. Aktywność fizyczna.
5. Odpowiedź głosowa.

Parametry	Charakterystyka	Zwrotnica
Skurczowe ciśnienie krwi lub czas wypełniania naczyń włosowatych	Ciśnienie krwi > 100 mmHg lub normalny czas napełniania się naczyń włosowatych	2
	85 < BP < 100 mmHg lub opóźniony czas napełniania się naczyń włosowatych	1
	Ciśnienie krwi <85 mmHg lub brak uzupełniania naczyń włosowatych	0
Oddech	Normalna	2
	Nieprawidłowe (trudne, słabe, częste) > 35 na minutę	1
	Nieobecny	0
Rodzaj urazu klatki piersiowej lub brzucha	Ściany brzucha i klatki piersiowej są bezbolesne	2
	Ściany brzucha i klatki piersiowej są bezbolesne	1
	Ściana brzucha napięta, ściana klatki piersiowej unosząca się lub głęboko penetrująca rany obu jam	0
Reakcja motoryczna	Normalna	2
	Tylko na ból	1
	Nieobecny	0
Odpowiedź mowy	Prawidłowy	2
	Kilka niezrozumiałych słów	1
	Mowa jest nieobecna	0

Zależność śmiertelności od ciężkości obrażeń według skali CRAMS

Stopień obrażeń według skali CRAMS	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Śmiertelność, %	100	80	83	86	80	32	15	3.3	0,5	0	0

Wynik CRAMS = wyniki pomiaru skurczowego ciśnienia krwi lub czasu napełniania się naczyń włosowatych + wyniki testu oddechowego + ocena uszkodzeń + ocena reakcji motorycznej + ocena produkcji mowy.

Maksymalna liczba punktów (oznaczająca najmniejsze uszkodzenia) wynosi 10, a minimalna liczba punktów (oznaczająca największe uszkodzenia) wynosi 0.

Wynik poniżej 8 punktów wskazuje na poważny uraz (pacjent wymaga natychmiastowej operacji), natomiast wynik pomiędzy 5 a 9 punktów oznacza jedynie minimalny uraz.

Skrócona skala uszkodzeń

Skrócona Skala Urazów (AIS) (Copes WS, Sacco WJ, Champion HR, Bain LW, 1969)

AIS Abbreviated Injury Scale to system oceny urazów, który umożliwia dość dokładną ocenę ciężkości obrażeń. Został zaproponowany po raz pierwszy w 1969 r., ale od tego czasu przeszedł znaczące zmiany. Ostatnie zmiany wprowadzono do skali w 1990 r.

Obrażenia oceniane są w skali od 1 do 6, gdzie 1 oznacza niewielkie obrażenia, 5 poważne, a 6 przekraczające limit życia.

Punkty AIS	Szkoda
1	Płuco
2	Średni stopień
3	Ciężki
4	Bardzo ciężki
5	Bardzo trudne
6	Terminal

[ 1 ], [ 2 ]

Skala ciężkości obrażeń (ISS) (Baker SP i in., 1974)

Skala ciężkości obrażeń (ISS) to anatomiczny system oceny ciężkości obrażeń, który został zaproponowany do stosowania u pacjentów z wieloma ranami. Wynik ISS opiera się na gradacjach ciężkości obrażeń stosowanych w AIS i waha się od 1 do 5:

1. punkt - lekki uraz;
2. punkty - obrażenia umiarkowane;
3. punkty - obrażenia nie zagrażające życiu, o umiarkowanym nasileniu;
4. punkty - obrażenia zagrażające życiu, z dużym prawdopodobieństwem przeżycia pacjenta;
5. punkty - obrażenia nie do pogodzenia z życiem.

Jednocześnie należy zauważyć, że w przeciwieństwie do skali AIS, wszystkie obrażenia są rozłożone na poszczególne obszary anatomiczne (głowa i szyja, klatka piersiowa, brzuch, kończyny i miednica, obrażenia zewnętrzne), co pozwala na zidentyfikowanie obszarów z najcięższymi obrażeniami.

W analizie ciężkości obrażeń, używa się tylko maksymalnego wyniku uszkodzenia dla każdego obszaru ciała. Do całkowitego wyniku ISS, bierze się pod uwagę trzy najpoważniej uszkodzone obszary ciała, identyfikuje się najpoważniejsze uszkodzenia w tych obszarach, a ich wyniki są podnoszone do kwadratu. Całkowity wynik ISS jest sumą kwadratów trzech najpoważniejszych wyników uszkodzenia. Przykład obliczenia ISS pokazano poniżej.

Region anatomiczny	Opis uszkodzenia	Stopień	Stopień
Głowa i szyja	Stłuczenie mózgu	3	9
Twarz	Bez urazów	0
Pierś	Klatka piersiowa typu flail	4	16
Żołądek	Niewielkie stłuczenie wątroby	2
	Złożone pęknięcie śledziony	5	25
Kończyny i miednica	Złamana kość udowa	3
Skóra, tkanki miękkie	Bez urazów	0
Całkowity wynik ISS			50

Maksymalny wynik w skali ISS wynosi 75 punktów, a minimalny zero. Jeśli przynajmniej jedno uszkodzenie ma wynik pięć, całkowity wynik w skali ISS jest natychmiast szacowany na 75 punktów.

Skala ISS jest praktycznie jedynym systemem punktacji anatomicznej i ściśle koreluje z wynikami śmiertelności, zachorowalności, długością pobytu w szpitalu i innymi wskaźnikami ciężkości choroby.

Korelacja śmiertelności z wynikiem ISS

Stopień	Śmiertelność, % <49	Śmiertelność, % 50-69	Śmiertelność, % >70
5	0	3	13
10	2	4	15
15	3	5	16
20	6	16	31
25	9	26	44
30	21	42	65
35	31	56	82
40	47	62	92
45	61	67	100
50	75	83	100
55	89	100	100

Jednocześnie, pomimo licznych zalet skali ISS, należy zauważyć, że błąd w ocenie ciężkości skali AIS może prowadzić do błędów w ogólnej ocenie ISS. Należy również zauważyć, że różne obrażenia mogą otrzymać tę samą ocenę w skali ISS, podczas gdy wpływ obszaru urazu na ostateczną ocenę w skali nie został jeszcze określony.

Ponadto skala ISS nie może być stosowana do segregacji ofiar, ponieważ w większości przypadków nie da się postawić ostatecznej diagnozy bez szczegółowego badania pacjenta lub interwencji chirurgicznej.

Skala oceny ciężkości obrażeń i uszkodzeń

Skala ciężkości urazów i obrażeń (TRISS) (Boyd CR, Toison MA, Copes WS, 1987)

Skala Oceny Ciężkości Traumy została opracowana w celu określenia zakresu opieki nad pacjentami z ciężkimi urazami poprzez prognozowanie przeżycia.

Narzędzie to jest przeznaczone do stosowania w małych szpitalach w celu oceny jakości świadczonej opieki lub porównywania wyników w różnych placówkach opieki zdrowotnej.

Skala składa się z trzech podskal (zmodyfikowanej skali urazowości RTS, skali ISS, skali oceny wieku pacjenta) oraz współczynników dla ran tępych i penetrujących.

Ocenę według zmodyfikowanej skali urazowości RTS przeprowadza się w chwili przyjęcia pacjenta do szpitala, natomiast według skali ISS – po rozpoznaniu obrażeń.

Składniki zmodyfikowanej skali traumy (RTS)

Parametry	Charakterystyka	Zwrotnica
Skala śpiączki Glasgow	13-15	4
	9-12	3
	6-8	2
	4-5	1
	3	0
Ciśnienie skurczowe	>89	4
	76-89	3
	50 75	2
	1-49	1
	0	0
Częstotliwość oddechów	10-29	4
	>29	3
	6-9	2
	1-5	1
	0	0

Całkowity zmodyfikowany wynik w skali urazów RTS = (0,9368 x wynik w skali urazów Glasgow) + (0,7326 x wynik w skali skurczowego ciśnienia krwi) + (0,2908 x wynik w skali częstości oddechów).

Całkowity wynik oceny ciężkości obrażeń ISS = Pierwszy maksymalny wynik IIS2 + Drugi maksymalny wynik IIS2 + Trzeci maksymalny wynik ISS2.

Maksymalny wynik ISS wynosi 75 punktów.

Ocena wieku pacjenta

Wiek, lata	Zwrotnica
<54	0
>55	1

Współczynniki do obliczania równania TRISS

Badania	Rodzaj urazu	Współczynnik	Oznaczający
Współczynniki uzyskane w badaniu MT08*	Głupi	W	-1,2470
		B1	0,9544
		B2	-0,0768
		WZ	-1.9.052
	Przenikliwy	W	-0,6029
		B1	1.1430
		B2	-0,1516
		WZ	-2,6676
Współczynniki uzyskane w badaniu Satrip, 1990	Głupi	W	-1,3054
		B1	0,9756
		B2	-0,0807
		WZ	-1,9829
	Przenikliwy	W	-1,8973
		B1	1,0069
		B2	-0,0885
		WZ	-1,1422

*- MTOS - Major Trauma Outcome Study. Wykorzystano dane uzyskane przed 1986 r.

Równanie TRISS (prawdopodobieństwo przeżycia):

B = BO + (BI x RTS) + (B2 x ISS) + (B3 x (Age Score)). Prawdopodobieństwo przeżycia = 1/(1 + Exp ((-1) x B)). Ograniczenia: Niektórzy badacze uważają, że wiarygodność wyników uzyskanych przez TRISS nie zawsze jest wysoka. Sugeruje się, że mogą być potrzebne dodatkowe badania w celu uzyskania dokładniejszych współczynników dla różnych grup pacjentów.

Skale oceny ciężkości traumy u dzieci

Skala urazów pediatrycznych

Pediatryczna Skala Urazów (PTS) (Tepas J. i in., 1985)

Charakterystyczny	+2	+ 1	-1
Waga, kg	>20	10-20	<10
Układ oddechowy	Norma	Częściowo do przyjęcia	Nie do przejścia, konieczne dodatkowe środki
PIEKŁO	>90 mm Hg, tętno określa się na a. promieniowym	50-90 mm Hg, tętno na tętnicy szyjnej wyczuwalne	<50 mmHg, tętno niewyczuwalne
Poziom świadomości	W świadomości	Naruszony	Śpiączka
Otwarte rany	Nic	Mały	Duży lub przenikliwy
Urazy szkieletowe	Nic	Minimum	Otwarte lub wielokrotne

Całkowity wynik w skali:

9-12 punktów za drobne obrażenia;

6-8 punktów – potencjalne zagrożenie życia; 0-5 punktów – stan zagrażający życiu; poniżej 0 punktów – sytuacja śmiertelna.

Ocena PTS	Exodus
8	Szansa na śmierć < 1%
<8	Wymagana jest hospitalizacja na oddziale specjalistycznym.
4	Szansa na śmierć 50%
<1	Prawdopodobieństwo zgonu > 98%

Skala ciężkości obrażeń u dzieci (Rogsi EV, 1994)

Kategoria kliniczna	Wynik
	+2	+1	-1
Masa ciała	>20kg	10-20kg	<10kg
Układ oddechowy	Normalna	Zadowalający	Nieprzekraczalny
Ciśnienie skurczowe	>90 mmHg	50-90 mm Hg	<90 mmHg
Centralny układ nerwowy	Świadomość jest jasna	Dezorientacja /utrata przytomności	Śpiączka/odmrożenie
Otwarta rana	NIE	Drobny	Rozległy / przenikliwy
Układ kostny	NIE	Złamanie zamknięte	Złamania otwarte/wielokrotne

W przypadku braku mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi należy posługiwać się poniższymi punktami: +2 - tętno na nadgarstku jest wyczuwalne; +1 - tętno w pachwinie nie jest wyczuwalne; -1 - tętno nie jest wyczuwalne.

Jeżeli ogólna liczba punktów w skali jest mniejsza niż 8, należy natychmiast udzielić pomocy i hospitalizować dziecko. 7.3.

Zmodyfikowana Skala Ciężkości Urazów

Zmodyfikowany wynik w skali Trauma, punkty	Skala śpiączki Glasgow	Skurczowe ciśnienie krwi, mmHg	Częstotliwość oddechów, min
4	13-15	>89	10-20
3	9-12	76-89	>29
2	6-8	50-75	6-9
1	4-5	1-49	1-5
0	3	0	0

Każdy wskaźnik ma wynik od 0 do 4 punktów, następnie wszystkie punkty są sumowane (suma od 1 do 12). Wynik <11 punktów na skali wskazuje na obecność poważnego urazu.

[ 3 ]