Ocena ciężkości stanu pacjenta i przewidywanie wyników.

WA Knauss i in. (1981) opracowali i wdrożyli system klasyfikacji APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), mający zastosowanie do dorosłych i starszych dzieci, który przewiduje stosowanie rutynowych parametrów na oddziale intensywnej terapii i jest przeznaczony do oceny wszystkich głównych układów fizjologicznych. Charakterystyczną cechą tej skali było to, że oceny wykorzystujące określone parametry dysfunkcji układów narządów są ograniczone do chorób tych układów, podczas gdy ocena układów, które mogłyby dostarczyć bardziej obszernych informacji o stanie pacjenta, wymaga rozległego inwazyjnego monitorowania.

Początkowo skala APACHE zawierała 34 parametry, a wyniki uzyskane w pierwszych 24 godzinach służyły do określania stanu fizjologicznego w okresie ostrym. Parametry oceniano od 0 do 4 punktów, stan zdrowia określano od A (pełne zdrowie) do D (ostra niewydolność wielonarządowa). Prawdopodobnego wyniku nie określono. W 1985 roku, po rewizji (APACHE II), w skali pozostało 12 głównych parametrów określających główne procesy czynności życiowych (Knaus WA i in., 1985). Ponadto okazało się, że szereg wskaźników, takich jak stężenie glukozy i albumin w osoczu, ośrodkowe ciśnienie żylne czy diureza, mają niewielkie znaczenie w ocenie ciężkości skali i bardziej odzwierciedlają proces leczenia. Wskaźnik skali Glasgow oceniano od 0 do 12, a kreatyninę, która zastąpiła mocznik, od 0 do 8 punktów.

Bezpośrednie oznaczanie tlenu we krwi tętniczej zaczęto wykonywać dopiero przy Fi02 mniejszym niż 0,5. Pozostałe dziewięć parametrów nie zmieniło swojej oceny. Ogólny stan zdrowia ocenia się osobno. Ponadto pacjenci bez operacji lub z operacją ze wskazań nagłych mieli znacznie mniejsze szanse na przeżycie w porównaniu z pacjentami planowymi. Całkowita ocena wieku i ogólnego stanu zdrowia nie może przekroczyć 71 punktów; u osób z oceną do 30-34 punktów prawdopodobieństwo zgonu jest znacznie wyższe niż u pacjentów z wyższą oceną.

Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko wystąpienia zgonu różniło się w zależności od choroby. Tak więc śmiertelność u osób z zespołem niskiego wyjścia jest wyższa niż u pacjentów z sepsą, przy takiej samej ocenie w skali. Okazało się, że można wprowadzić współczynniki, które uwzględniają te zmiany. W przypadku względnie korzystnego wyniku współczynnik ten ma dużą wartość ujemną, a w przypadku niekorzystnej prognozy współczynnik ten jest dodatni. W przypadku patologii pojedynczego narządu występuje również pewien współczynnik.

Jednym z głównych ograniczeń skali APACHE I jest to, że prognoza ryzyka śmiertelności opiera się na wynikach leczenia pacjentów OIOM-u w latach 1979–1982. Ponadto skala ta nie została pierwotnie zaprojektowana do przewidywania śmierci u konkretnego pacjenta i miała współczynnik błędu wynoszący około 15% w przewidywaniu śmiertelności w szpitalu. Jednak niektórzy badacze użyli skali APACHE II do określenia prognozy dla konkretnego pacjenta.

Skala APACHE II składa się z trzech bloków:

1. ocena ostrych zmian fizjologicznych (skala ostrej fizjologii – APS);
2. ocena wieku;
3. ocena chorób przewlekłych.

Dane dla bloku „Ocena ostrych zmian fizjologicznych” są zbierane w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia pacjenta na OIOM. Najgorsza opcja oceny uzyskana w tym okresie czasu jest wprowadzana do tabeli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Skala oceny ostrych zaburzeń fizjologicznych i przewlekłych

Ostra fizjologia i ocena stanu zdrowia przewlekłego II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA i in., 1985)

Ostra Skala Fizjologii (APS)

Podpisać	Oznaczający	Zwrotnica
Temperatura w odbycie, C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Średnie ciśnienie tętnicze, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Tętno, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, min	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Podpisać	Oznaczający	Zwrotnica
Utlenianie (A-a002 lub Pa02)	А-аD02 > 500 i РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 i Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 i Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 i Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 i Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61-70 i Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 i Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 i Fi02 > 0,5	+4
PH krwi tętniczej	>7,7	+4
	7,6-7,69	+3
	7,5-7,59	+ 1
	7,33-7,49	0
	7,25-7,32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7,15	+4
Stężenie sodu w surowicy, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Stężenie potasu w surowicy, mmol/l	>7,0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Podpisać	Oznaczający	Zwrotnica
	>3,5 bez OPN	+4
	2,0-3,4 bez OPN	+3
	1,5-1,9 bez OPN	+2
	0,6-1,4 bez OPN	0
Kreatynina, mg/100 ml	> 0,6 bez OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2.0-3.4 z OPN	+6
	1,5-1,9 s OPN	+4
	0,6-1,4 z OPN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hematokryt, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leukocyty	15-19,9	+1
(mm3 x 1000 komórek)	3-14,9	0
	1-2,9	+2
	>1	+4
Ocena Glasgow	3-15 punktów w Glasgow

Uwaga: Szacunkowe stężenie kreatyniny w surowicy jest duplikowane, jeśli pacjent ma ostre uszkodzenie nerek (AKI). Średnie ciśnienie tętnicze = ((syst. BP) + (2 (diast. BP))/3.

Jeżeli nie są dostępne dane dotyczące gazów we krwi, można posłużyć się stężeniem wodorowęglanu w surowicy (autorzy zalecają stosowanie tego parametru zamiast pH krwi tętniczej).

Podpisać	Oznaczający	Zwrotnica
Wodorowęglan (mmol/l)	>52,0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	>15,0	+4

Ocena wieku pacjenta

Wiek	Zwrotnica
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Ocena współistniejących chorób przewlekłych

Interwencja chirurgiczna	Powiązana patologia	Zwrotnica
Pacjenci nieoperowani	Historia ciężkiej niewydolności narządów LUB niedoboru odporności	5
	Nie odnotowano przypadków ciężkiej niewydolności narządów ani niedoboru odporności.	0
Pacjenci po zabiegach ratunkowych	Historia ciężkiej niewydolności narządów LUB niedoboru odporności	5
	Nie odnotowano przypadków ciężkiej niewydolności narządów ani niedoboru odporności.	0
Pacjenci po planowych operacjach	Historia ciężkiej niewydolności narządów LUB niedoboru odporności	2
	Nie odnotowano przypadków ciężkiej niewydolności narządów ani niedoboru odporności.	0

Notatka:

• Przed obecną hospitalizacją wystąpiła niewydolność jakiegoś organu (lub układu) albo niedobór odporności.
• Stan niedoboru odporności definiuje się, jeżeli: (1) pacjent otrzymał terapię obniżającą odporność organizmu (leki immunosupresyjne),
• (terapia, chemioterapia, radioterapia, długotrwałe stosowanie sterydów lub krótkotrwałe stosowanie dużych dawek sterydów) lub (2) cierpi na choroby, które hamują funkcje odpornościowe, takie jak chłoniak złośliwy, białaczka lub AIDS.
• Niewydolność wątroby, jeżeli: występuje marskość wątroby potwierdzona biopsją, nadciśnienie wrotne, epizody krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego na tle nadciśnienia wrotnego, przebyte wcześniej epizody niewydolności wątroby, śpiączki lub encefalopatii.
• Niewydolność sercowo-naczyniowa - stopień IV według klasyfikacji nowojorskiej.
• Niewydolność oddechowa: jeśli występuje ograniczenie oddychania spowodowane przewlekłymi chorobami restrykcyjnymi, obturacyjnymi lub naczyniowymi, udokumentowaną przewlekłą hipoksją, hiperkapnią, wtórną policytemią, ciężkim nadciśnieniem płucnym, zależnością od respiratora.
• Niewydolność nerek: jeśli pacjent jest poddawany przewlekłej dializie.
• Wynik APACH EII = (wynik w Skali Ostrych Zmian Fizjologicznych) + (wynik w Skali Wieku) + (wynik w Skali Chorób Przewlekłych).
• Wysokie wyniki w skali APACHE II wiążą się z wysokim ryzykiem śmiertelności na oddziale intensywnej terapii.
• Nie zaleca się stosowania wagi u pacjentów z oparzeniami i po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego.

Wady skali APACHE II:

1. Nie używać osobom poniżej 18 roku życia.
2. Ogólny stan zdrowia należy oceniać wyłącznie u pacjentów ciężko chorych, w przeciwnym razie dodanie tego wskaźnika prowadzi do przeszacowania.
3. Brak oceny przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii (wprowadzono ją w skali APACHE III).
4. W przypadku zgonu w ciągu pierwszych 8 godzin od przyjęcia ocena danych jest bezcelowa.
5. U pacjentów poddanych znieczuleniu i zaintubowanych wynik w skali Glasgow powinien wynosić 15 (wartość prawidłowa); w przypadku występowania patologii neurologicznej w wywiadzie wynik ten może być zaniżony.
6. Przy częstym, powtarzalnym stosowaniu skala daje nieco wyższą ocenę.
7. Wiele kategorii diagnostycznych zostaje pominiętych (stan przedrzucawkowy, oparzenia i inne schorzenia), współczynnik uszkodzonego narządu nie zawsze daje dokładny obraz schorzenia.
8. Im niższy współczynnik diagnostyczny, tym ocena skali jest bardziej znacząca.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skalę tę później przekształcono w skalę APACHE III.

Skala APACHE III została opracowana w 1991 r. w celu rozszerzenia i ulepszenia oceny prognostycznej skali APACHE II. Baza danych do stworzenia skali została zebrana w okresie od 1988 do 1990 r. i zawierała dane dotyczące 17 440 pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Badanie objęło 42 oddziały w 40 różnych szpitalach. Do skali dodano mocznik, diurezę, glukozę, albuminę i bilirubinę w celu poprawy oceny prognostycznej. Dodano parametry interakcji między różnymi zmiennymi (kreatynina w surowicy i diureza, pH i pCO2). Skala APACHE III zwraca większą uwagę na stan odporności (Knaus WA i in., 1991).

Rozwój APACHE III miał następujące cele:

1. Dokonaj ponownej oceny próby i istotności odchyleń, stosując obiektywne modele statystyczne.
2. Zaktualizuj i zwiększ rozmiar oraz reprezentatywność rozpatrywanych danych.
3. Ocena zależności pomiędzy wynikami skali a długością pobytu pacjenta na oddziale intensywnej terapii.
4. Rozróżnij stosowanie ocen prognostycznych dla grup pacjentów od przewidywania śmiertelności w każdym indywidualnym przypadku.

System APACHE III ma trzy główne zalety. Po pierwsze, można go używać do oceny ciężkości choroby i ryzyka u pacjentów w ramach jednej kategorii diagnostycznej (grupy) lub niezależnie wybranej grupy pacjentów. Wynika to z faktu, że rosnące wyniki w skali korelują ze wzrostem ryzyka śmiertelności w szpitalu. Po drugie, skala APACHE III jest używana do porównywania wyników u pacjentów oddziałów intensywnej terapii, chociaż kryteria diagnostyczne i selekcji są podobne do tych użytych do opracowania systemu APACHE III. Po trzecie, APACHE III można używać do przewidywania wyników leczenia.

Program APACHE III prognozuje śmiertelność szpitalną dla grup pacjentów oddziałów intensywnej terapii (OIT) poprzez porównanie charakterystyk pacjentów w pierwszym dniu przyjęcia na OIT z 17 440 pacjentami pierwotnie uwzględnionymi w bazie danych (w latach 1988–1990) oraz 37 000 pacjentów przyjętych na oddziały intensywnej terapii w Stanach Zjednoczonych, którzy zostali uwzględnieni w zaktualizowanej bazie danych (w latach 1993–1996).

Skala oceny ostrych zaburzeń fizjologicznych i przewlekłych zaburzeń III

Ostra fizjologia i przewlekła ocena stanu zdrowia III (APACHE III) (Knaus WA i in., 1991)

Wynik APACHE III składa się z kilku komponentów – wieku, chorób przewlekłych, stanu fizjologicznego, kwasowo-zasadowego i neurologicznego. Ponadto brane są pod uwagę wyniki odzwierciedlające stan pacjenta w momencie przyjęcia na OIOM i kategorię choroby podstawowej.

Na podstawie oceny ciężkości zdarzenia obliczane jest ryzyko zgonu w szpitalu.

Ocena stanu pacjenta przed przyjęciem na OIOM

Ocena stanu przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii dla pacjentów z profilem medycznym

Podstawowa hospitalizacja przed przyjęciem na OIOM	Stopień
Oddział ratunkowy
Inny oddział szpitala	0,2744
Przeniesiony z innego szpitala
Inne OIOM
Ponowne przyjęcie na OIOM
Sala operacyjna lub oddział pooperacyjny

Ocena przyjęcia na oddział intensywnej terapii dla pacjentów chirurgicznych

Rodzaj interwencji chirurgicznej przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii	Stopień
Operacja ratunkowa	0,0752
Zabieg chirurgiczny

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kategoria choroby podstawowej dla pacjentów w profilu terapeutycznym

Układ narządów	Stan patologiczny	Stopień
Układ sercowo-naczyniowy	Wstrząs kardiogenny	1.20
	Niewydolność serca	1.24
	Tętniak aorty	1D1
	Zastoinowa niewydolność serca	1.30

Układ narządów	Stan patologiczny	Stopień
	Choroby naczyń obwodowych	1,56
	Zaburzenia rytmu	1.33
	Ostry zawał mięśnia sercowego	1.38
	Nadciśnienie	1.31
	Inne choroby układu krążenia	1.30
Układ oddechowy	Zapalenie płuc pasożytnicze	1.10
	Zapalenie płuc wywołane zachłyśnięciem	1.18
	Guzy układu oddechowego, w tym krtani i tchawicy	1,12
	Zatrzymanie oddechu	1.17
	Obrzęk płuc niekardiogenny	1.21
	Zapalenie płuc bakteryjne lub wirusowe	1.21
	Przewlekłe obturacyjne choroby płuc	1.28
	TELĘ	1.24
	Mechaniczna niedrożność dróg oddechowych	1.30
	Astma oskrzelowa	1,40
	Inne choroby układu oddechowego	1.22
Przewód pokarmowy	Niewydolność wątroby	1,12
	Perforacja lub niedrożność „jelita”	1.34
	Krwawienie z żylaków przewodu pokarmowego	1.21
	Choroby zapalne przewodu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie trzustki)	1,25
	Krwawienie, perforacja wrzodu żołądka	1.28
	Krwawienie żołądkowo-jelitowe spowodowane uchyłkiem	1,44
	Inne choroby przewodu pokarmowego	1.27

Układ narządów	Stan patologiczny	Stopień
Choroby układu nerwowego	Krwotok śródczaszkowy	1.37
	Krwotok podpajęczynówkowy	1.39
	Udar	1,25
	Choroby zakaźne układu nerwowego	1.14
	Guzy układu nerwowego	1.30
	Choroby nerwowo-mięśniowe	1.32
	Mrówki	1.32
	Inne choroby nerwowe	1.32
Posocznica	Nie związane z układem moczowym	1.18
	Sepsa układu moczowego	1.15
Obrażenia	Uraz mózgu z towarzyszącym urazem lub bez	1.30
	Uraz łączony bez TBI	1,44
Metabolizm	śpiączka metaboliczna	1.31
	Kwasica ketonowa cukrzycowa	1.23
	Przedawkowanie narkotyków	1.42
	Inne choroby metaboliczne	1.34
Choroby krwi	Koagulopatia, neutropenia lub trombocytopenia	1.37
	Inne choroby krwi	1.19
Choroby nerek		1.18
Inne choroby wewnętrzne		1,46

Kategoria choroby podstawowej u pacjentów chirurgicznych

System	Rodzaj operacji	Stopień
Układ sercowo-naczyniowy	Operacje aorty	1.20
	Chirurgia naczyń obwodowych bez protetyki	1.28
	Operacje zastawek serca	1.31
	Operacja tętniaka aorty brzusznej	1.27
	Chirurgia tętnic obwodowych z protezą	1.51

System	Rodzaj operacji	Stopień
	Endarterektomia tętnicy szyjnej	1,78
	Inne choroby układu krążenia	1.24
Układ oddechowy	Zakażenie dróg oddechowych	1,64
	Guzy płuc	1,40
	Guzy górnych dróg oddechowych (jamy ustnej, zatok, krtani, tchawicy)	1.32
	Inne choroby układu oddechowego	1.47
Przewód pokarmowy	Perforacja lub pęknięcie przewodu pokarmowego	1.31
	Choroby zapalne przewodu pokarmowego	1.28
	Niedrożność przewodu pokarmowego	1.26
	Krwawienie żołądkowo-jelitowe	1.32
	Transplantacja wątroby	1.32
	Guzy przewodu pokarmowego	1.30
	Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub zapalenie dróg żółciowych	1.23
	Inne choroby przewodu pokarmowego	1,64
Choroby nerwowe	Krwotok śródczaszkowy	M7
	Krwiak podtwardówkowy lub nadtwardówkowy	1,35
	Krwotok podpajęczynówkowy	1.34
	Laminectomia lub inna operacja rdzenia kręgowego	1,56
	Kraniotomia z powodu guza	1.36
	Inne choroby układu nerwowego	1,52
Obrażenia	Uraz mózgu z towarzyszącym urazem lub bez	1.26
	Uraz łączony bez TBI	1.39
Choroby nerek	Guzy nerek	1.34
	Inne choroby nerek	1,45
Ginekologia	Usunięcie macicy	1.28
Ortopedia	Złamania biodra i kończyn	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Skala fizjologiczna APACHE III

Skala fizjologiczna opiera się na różnych parametrach fizjologicznych i biochemicznych, a punktacja jest przyznawana na podstawie aktualnego stopnia zaawansowania stanu patologicznego.

Obliczenia dokonano na podstawie najgorszych wartości uzyskanych w ciągu 24 godzin obserwacji.

Jeżeli wskaźnik nie był badany, to jego wartość przyjmuje się za normalną.

Puls, uderzenia na minutę	Stopień
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Średnie ciśnienie krwi	Stopień
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Temperatura, °C	Stopień
>32,9	20
33-33.4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Częstotliwość oddechów	Stopień
5 funtów	17
6-11	8 jeśli nie ma wentylacji mechanicznej; 0 jeśli jest stosowana wentylacja mechaniczna
12-13	7 (0 jeśli RR = 12 i stosowana jest wentylacja mechaniczna)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02, mmH	Stopień
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Aaa BO,	Stopień
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 funtów	14

Hematokryt, %	Stopień
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leukocyty, µl	Stopień
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20 000-24 999	1
>25 000	5

Kreatynina, mg/dl, bez ostrej niewydolności nerek	Stopień
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Diureza, ml/dzień	Stopień
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Pozostały azot mocznikowy, mg/dl	Stopień
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Sód, mEq	Stopień
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumina, g/dl	Stopień
>1,9	11
2,0-2,4	6
2,5-4,4	0
>4,5	4

Bilirubina, mg/dl	Stopień
>1,9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6
5,0-7,9	8
>8,0	16

Glukoza, mg/dl	Stopień
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Notatka.

1. Średnie ciśnienie krwi = ciśnienie skurczowe + (2 x ciśnienie rozkurczowe)/3.
2. Oceny Pa02 nie stosuje się u pacjentów intubowanych Fi02>0,5.
3. Aa D02, stosowany wyłącznie u pacjentów intubowanych z Fi02 > 0,5.
4. Rozpoznanie ONN ustala się, gdy stężenie kreatyniny wynosi > 1,5 mg/dl, ilość wydalanego moczu wynosi > 410 ml/dobę i pacjent nie jest przewlekle dializowany.

Ocena w skali fizjologicznej = (ocena tętna) + (ocena CAP) + (ocena temperatury) + (ocena RR) + (ocena Ra02 lub Aa D02) + (ocena hematokrytu) + (ocena leukocytów) + (ocena poziomu kreatyny +/- ARF) + (ocena diurezy) + (ocena azotu resztkowego) + (ocena Nagar) + (ocena albumin) + (ocena bilirubiny) + (ocena glukozy).

Interpretacja:

• Minimalna ocena: 0.
• Maksymalna liczba punktów: 192 (ze względu na ograniczenia Pa02, A-aD02 i kreatyniny). 2.5.

Ocena równowagi kwasowo-zasadowej

Ocena stanów patologicznych równowagi kwasowo-zasadowej opiera się na badaniu zawartości pCO2 i pH krwi tętniczej pacjenta.

Obliczenia są oparte na najgorszych wartościach w ciągu 24 godzin. Jeśli wartość nie jest dostępna, jest uważana za normalną.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ocena stanu neurologicznego

Stan neurologiczny ocenia się na podstawie zdolności pacjenta do otwierania oczu, komunikacji werbalnej i reakcji motorycznej. Wynik opiera się na najgorszych wartościach w ciągu 24 godzin. Jeśli wartość nie jest dostępna, uznaje się ją za prawidłową.

Skala APACHE III służy do oceny ciężkości choroby u pacjentów na oddziale intensywnej terapii i można ją stosować przez cały okres hospitalizacji w celu przewidywania prawdopodobieństwa śmiertelności w szpitalu.

Każdego dnia pobytu pacjenta na OIOM-ie odnotowywany jest wynik APACHE III. Na podstawie opracowanych równań wielowymiarowych prawdopodobieństwo zgonu pacjenta w bieżącym dniu można przewidzieć, korzystając z codziennych wyników APACHE III.

Ryzyko dzienne = (Wynik w skali fizjologicznej ostrej w 1. dniu pobytu pacjenta na oddziale intensywnej terapii) + (Wynik w skali fizjologicznej ostrej w bieżącym dniu) + (Zmiana w skali fizjologicznej ostrej w porównaniu z poprzednim dniem).

Wielowymiarowe równania do szacowania ryzyka śmiertelności dziennej są chronione prawem autorskim. Nie są publikowane w literaturze, ale są dostępne dla subskrybentów systemu komercyjnego.

Po zestawieniu parametrów uwzględnionych w punktacji APACHE III można obliczyć wyniki oceny ciężkości zdarzenia i prawdopodobieństwo zgonu w szpitalu.

Wymagania dotyczące danych:

• Ocenę przeprowadza się w celu ustalenia wskazań do hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.
• Jeżeli u pacjenta występują jakieś schorzenia, należy dokonać odpowiedniej oceny przed przyjęciem na OIOM.
• Jeżeli pacjent przeszedł operację, wybierz rodzaj operacji (nagły, planowy).
• Ocenę przeprowadza się w odniesieniu do głównej kategorii choroby.
• Jeżeli pacjent jest pacjentem wymagającym leczenia internistycznego, należy wybrać główny stan patologiczny wymagający hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.
• Jeżeli pacjent przeszedł zabieg operacyjny, spośród chorób chirurgicznych należy wybrać główny stan patologiczny wymagający hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.

[ 25 ], [ 26 ]

Całkowity wynik APACHE III

Całkowity wynik w skali APACHE III = (Wynik wieku) + (Wynik choroby przewlekłej) + (Wynik stanu fizjologicznego) + (Wynik równowagi kwasowo-zasadowej) + (Wynik stanu neurologicznego)

Minimalny całkowity wynik APACHE III = O

Maksymalny całkowity wynik APACHE III = 299 (24 + 23+ 192 + 12 + 48)

Wynik oceny ciężkości choroby APACHE III = (Wynik przed pobytem na OIOM-ie) + (Wynik kategorii głównej choroby) + + (0,0537(0całkowity wynik APACHE III)).

Prawdopodobieństwo zgonu w szpitalu = (exp(wynik ciężkości APACHE III)) / ((exp(równanie ryzyka APACHE III)) + 1)

Ponownie należy podkreślić, że wyniki prognozy nie mają na celu przewidywania śmierci u konkretnego pacjenta ze 100% dokładnością. Wysokie wyniki w skali nie oznaczają całkowitej beznadziei, tak jak niskie wyniki nie gwarantują braku nieoczekiwanych powikłań lub przypadkowej śmierci. Chociaż przewidywanie śmierci przy użyciu wyników APACHE III uzyskanych pierwszego dnia przyjęcia na OIOM jest wiarygodne, nadal rzadko można ustalić dokładną prognozę dla konkretnego pacjenta po pierwszym dniu intensywnej terapii. Możliwość przewidzenia prawdopodobieństwa przeżycia konkretnego pacjenta zależy częściowo od tego, jak reaguje on na terapię w czasie.

Lekarze wykorzystujący modele predykcyjne muszą być świadomi możliwości nowoczesnej terapii i zdawać sobie sprawę, że przedziały ufności dla każdej wartości są każdego dnia coraz szersze, co zwiększa liczbę wyników pozytywnych, które są ważniejsze niż wartości bezwzględne, oraz że niektóre czynniki i wskaźniki odpowiedzi na terapię nie są determinowane przez ostre nieprawidłowości fizjologiczne.

W 1984 roku zaproponowano skalę SAPS (UFSHO), której głównym celem było uproszczenie tradycyjnej metody oceny ciężko chorych pacjentów (APACHE). Wersja ta wykorzystuje 14 łatwych do określenia wskaźników biologicznych i klinicznych, które w dostatecznie wysokim stopniu odzwierciedlają ryzyko zgonu u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii (Le Gall JR i in., 1984). Wskaźniki oceniane są w ciągu pierwszych 24 godzin po przyjęciu. Skala ta prawidłowo klasyfikowała pacjentów do grup o zwiększonym prawdopodobieństwie zgonu niezależnie od diagnozy i okazała się porównywalna ze skalą fizjologiczną stanów ostrych i innymi systemami oceny stosowanymi na oddziałach intensywnej terapii. UFSHO okazała się najprostsza i jej ocena zajęła znacznie mniej czasu. Ponadto, jak się okazało, możliwe jest przeprowadzenie retrospektywnej oceny stanu, ponieważ wszystkie parametry stosowane w tej skali są rutynowo rejestrowane w większości oddziałów intensywnej terapii.

Oryginalna uproszczona skala do oceny zaburzeń fizjologicznych

Oryginalna uproszczona skala fizjologiczna ostrej fazy (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Simplified Acute Physiology Score (SAPS) to uproszczona wersja APACHE Acute Physiology Score (APS). Umożliwia łatwą punktację przy użyciu dostępnych informacji klinicznych; punkty odpowiadają ryzyku zgonu pacjenta na OIOM.

Dane:

• otrzymane w ciągu pierwszych 24 godzin pobytu po przyjęciu na oddział intensywnej terapii;
• 14 wartości informacyjnych w porównaniu do 34 wartości według APACHE APS.

Parametr	Oznaczający	Zwrotnica
Wiek, lata	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Tętno, uderzenia na minutę	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Skurczowe ciśnienie krwi, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Temperatura ciała, „C	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	I
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Oddech spontaniczny, RR, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	W przypadku sztucznej wentylacji lub CPAP	3

Parametr	Oznaczający	Zwrotnica
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diureza w ciągu 24 godzin, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	154 funtów	4
	101-153	3
Mocznik, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hematokryt, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	>1,0	4
Leukocyty 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parametr	Oznaczający	Zwrotnica
Potas, mEq/l	>7,0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Sód, mEq/l	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5,0-9,9	3
Skala śpiączki Glasgow, punkty	>5,0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Uwagi:

1. Glukoza przeliczona z mol/l na mg/dl (mol/l pomnóż przez 18,018).
2. Mocznik przeliczony na mg/dl z mol/l (mol/l x 2,801). Całkowity wynik SAPS = Suma wszystkich wyników SAPS. Minimalny wynik to 0, a maksymalny to 56. Prawdopodobieństwo zgonu pokazano poniżej.

SAPS	Ryzyko śmiertelności
4
5-6	10,7 ± 4,1
7-8	13,3 ± 3,9
9-10	19,4 ± 7,8
11-12	24,5 ± 4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ± 5,1
17-18	44,2 ± 7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ± 5,4

Skala została następnie zmodyfikowana przez autorów i stała się znana jako SAPS II (Le Gall JR i in., 1993).

Nowa uproszczona skala oceny zaburzeń fizjologicznych II

Nowa uproszczona skala fizjologiczna ostrej fazy (SAPS II) (Le Gall JR. i in., 1993; Lemeshow S. i in., 1994)

Nowy Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) to zmodyfikowany uproszczony wynik ostrej fizjologii. Jest on używany do oceny pacjentów OIOM i może przewidywać ryzyko śmiertelności na podstawie 15 kluczowych zmiennych.

W porównaniu do SAPS:

• Nie obejmuje: glukozy, hematokrytu.
• Dodano: bilirubina, choroby przewlekłe, powód przyjęcia.
• Zmieniono: Pa02/Fi02 (zero punktów, jeśli nie stosuje się wentylacji mechanicznej lub CPAP).

Wynik SAPS II mieści się w przedziale od 0 do 26, w porównaniu do 0–4 w przypadku SAPS.

Wskaźnik zmienny	Wytyczne dotyczące oceny
Wiek	W latach od ostatnich urodzin
Tętno	Najwyższa lub najniższa wartość w ciągu ostatnich 24 godzin, która da najwyższy wynik
Ciśnienie skurczowe	Najwyższa lub najniższa wartość w ciągu ostatnich 24 godzin, która da najwyższy wynik
Temperatura ciała	Największa wartość
Współczynnik >p>Pa02/Fi02	Tylko w przypadku stosowania respiratora lub CPAP należy używać najniższej wartości
Diureza	Jeżeli okres jest krótszy niż 24 godziny, to sprowadź go do wartości dla 24 godzin
Mocznik w surowicy lub BUN	Największa wartość
Leukocyty	Najwyższa lub najniższa wartość w ciągu ostatnich 24 godzin, która da najwyższy wynik
Potas	Najwyższa lub najniższa wartość w ciągu ostatnich 24 godzin, która da najwyższy wynik
Sód	Najwyższa lub najniższa wartość w ciągu ostatnich 24 godzin, która da najwyższy wynik
Dwuwęglan	Najmniejsza wartość
Bilirubina	Najmniejsza wartość
Skala śpiączki Glasgow	Najniższa wartość; jeśli pacjent jest obciążony (uspokojony), należy użyć danych przed obciążeniem
Rodzaj przyjęcia	Zabiegi chirurgiczne planowane, jeśli zaplanowano je co najmniej 24 godziny przed zabiegiem; zabiegi nieplanowane, do których doszło na mniej niż 24 godziny przed zabiegiem; zabiegi wykonywane ze względów zdrowotnych, jeśli w ciągu ostatniego tygodnia przed przyjęciem na OIOM nie wykonano żadnego zabiegu chirurgicznego.
AIDS	HIV-pozytywny z oportunistyczną infekcją lub guzem związanym z AIDS
Rak krwi	Chłoniak złośliwy; choroba Hodgkina; białaczka lub szpiczak uogólniony
Przerzuty raka	Przerzuty wykryte podczas operacji za pomocą radiografii lub innej dostępnej metody

Parametr	Oznaczający	Zwrotnica
Wiek, lata	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Tętno, uderzenia na minutę	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Skurczowe ciśnienie krwi, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Temperatura ciała, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (jeśli stosujesz wentylację mechaniczną lub CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diureza, l na 24 godz.	>0,500	11
	0,500-0,999	4
	>1000	0
Mocznik, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukocyty 1000/l	>1,0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Potas, mEq/l	>3,0	3
	3,0-4,9	0
	>5,0	3

Parametr	Oznaczający	Zwrotnica
Sód, mEq/l	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/l	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubina, mg/dl	>4,0	0
	4,0-5,9	4
	>6,0	9
Skala śpiączki Glasgow, punkty	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Choroby przewlekłe	Rak przerzutowy	9
	Rak krwi	10
	AIDS	17
Rodzaj przyjęcia	Zaplanowana operacja	0
	Ze względów zdrowotnych	6
	Nieplanowana operacja	8

>SAPS II = (Wynik wieku) + (Wynik HR) + (Wynik skurczowego ciśnienia krwi) + (Wynik temperatury ciała) + (Wynik wentylacji) + (Wynik diurezy) + (Wynik azotu mocznikowego we krwi) + (Wynik liczby białych krwinek) + (Wynik potasu) + (Wynik sodu) + (Wynik wodorowęglanów) + + (Wynik bilirubiny) + (Wynik Glasgow) + (Wynik choroby przewlekłej) + (Wynik rodzaju przyjęcia).

Interpretacja:

• Wartość minimalna: O
• Maksymalna wartość: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Prawdopodobieństwo zgonu w szpitalu = exp (logit)/( 1 + (exp (logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Skala uszkodzeń płuc (Murray JF, 1988)

Szacowany parametr	Wskaźnik	Oznaczający	Stopień
Rentgen klatki piersiowej	Konsolidacja pęcherzyków płucnych	Brak konsolidacji zębodołowej	0
		Konsolidacja pęcherzykowa w jednym kwadrancie płuc	1
		Konsolidacja pęcherzykowa w dwóch kwadrantach płuc	2
		Konsolidacja pęcherzykowa w trzech kwadrantach płuc	3
		Konsolidacja pęcherzykowa w czterech kwadrantach płuc	4
Hipoksemia	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Podatność układu oddechowego, ml/cm H2O (przy wentylacji mechanicznej)	Zgodność	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe, cm H20 (przy sztucznej wentylacji)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Łączna liczba punktów	Obecność uszkodzeń płuc	Brak uszkodzeń płuc	0
		Ostre uszkodzenie płuc	0,1-2,5
		Ciężkie uszkodzenie płuc (ARDS)	>2,5

Skala KARABIN

(Krajowa Fundacja Nerkowa: Wytyczne K/DOQI dotyczące praktyki klinicznej w przypadku przewlekłej choroby nerek: ocena, klasyfikacja i stratyfikacja, 2002)

Aby ujednolicić podejście do definiowania i stratyfikacji ciężkości ostrej niewydolności nerek, grupa ekspertów z Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) stworzyła skalę RIFLE (zwaną dalej „karabinem”), która obejmuje następujące stadia niewydolności nerek:

• Ryzyko - ryzyko.
• Uraz - uszkodzenie.
• Niepowodzenie - niewystarczalność.
• Utrata – utrata funkcji.
• ESKD (schyłkowa niewydolność nerek) – schyłkowa niewydolność nerek = terminalna niewydolność nerek.

Klasa	Kreatynina w surowicy	Współczynnik diurezy	Specyficzność/ czułość
Ja (ryzyko)	Zwiększenie stężenia kreatyny w surowicy o 1,5 raza Zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) o ponad 25%	Ponad 0,5 ml/kg/h przez 6 godzin	Wysoka czułość
Ja (uszkodzenie)	Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy o 2-krotnie lub. Zmniejszenie SCF o ponad 50%	Ponad 0,5 ml/kg/h przez 12 h
F(niedobór)	Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o 3-krotnie Zmniejszenie SCF o ponad 75% Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy do 4 mg/dl (>354 μmol/l) lub więcej z szybkim wzrostem do >0,5 mg/dl (>44 μmol/l)	Ponad 0,3 ml/kg/h przez 24 godziny lub bezmocz przez 12 godzin	Wysoka specyficzność
L (utrata funkcji nerek)	Utrzymująca się ARF (całkowita utrata funkcji nerek) przez 4 tygodnie lub dłużej
E (końcowa niewydolność nerek)	Niewydolność nerek w stadium terminalnym trwająca ponad 3 miesiące

Ten system klasyfikacji obejmuje kryteria oceny klirensu kreatyniny i wskaźnika diurezy. Podczas badania pacjenta stosuje się tylko te oceny, które wskazują, że pacjent ma najcięższą klasę uszkodzenia nerek.

Należy pamiętać, że przy początkowo podwyższonym stężeniu kreatyniny w surowicy (Scr) niewydolność nerek (F) diagnozuje się nawet w przypadkach, gdy wzrost Scr nie przekracza trzykrotnie poziomu początkowego. Sytuację tę charakteryzuje szybki wzrost Scr o ponad 44 μmol/l do stężenia kreatyniny w surowicy powyżej 354 μmol/l.

Oznaczenie RIFLE-FC stosuje się, gdy u pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek występuje ostre pogorszenie czynności nerek „od ostrej niewydolności nerek do przewlekłej niewydolności nerek” i wzrost stężenia kreatyniny w surowicy w porównaniu do poziomu wyjściowego. Jeśli niewydolność nerek jest diagnozowana na podstawie zmniejszenia częstości godzinowego wydalania moczu (oliguria), stosuje się oznaczenie RIFLE-FO.

„Wysoka czułość” skali oznacza, że u większości pacjentów z wyżej wymienionymi cechami diagnozuje się umiarkowaną dysfunkcję nerek, nawet jeśli nie występuje prawdziwa niewydolność nerek (niska swoistość).

W przypadku „wysokiej specyficzności” nie ma praktycznie żadnych wątpliwości co do obecności poważnego uszkodzenia nerek, chociaż u niektórych pacjentów może ono nie zostać zdiagnozowane.

Jednym z ograniczeń skali jest to, że wymaga ona znajomości wyjściowej funkcji nerek, aby stratyfikować ciężkość ARF, ale zwykle nie jest to znane u pacjentów przyjmowanych na OIOM. Stanowiło to podstawę przeprowadzenia innego badania, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), na podstawie którego eksperci ADQI obliczyli szacunki wartości „wyjściowych” dla stężeń kreatyniny w surowicy przy danym współczynniku filtracji kłębuszkowej wynoszącym 75 ml/min/1,73 m2.

Oszacowanie „podstawowych” wartości kreatyniny w surowicy (μmol/l) odpowiadających wartościom współczynnika filtracji kłębuszkowej wynoszącym 75 mg/min/1,73 mg dla rasy białej

Wiek, lata	Mężczyźni	Kobiety
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Na podstawie uzyskanych wyników eksperci z Acute Kidney Injury Network (AKIN) zaproponowali system stratyfikacji ciężkości OAN, który jest modyfikacją systemu RIFLE.

Uszkodzenie nerek według AKIN

Scena	Stężenie kreatyniny w surowicy pacjenta	Współczynnik diurezy
1	Stężenie kreatyniny w surowicy (Beg) > 26,4 μmol/l lub jego wzrost o więcej niż 150-200% od wartości wyjściowej (1,5-2,0-krotnie)	Ponad 0,5 ml/kg/h przez sześć lub więcej godzin
2	Wzrost stężenia Beg o więcej niż 200%, ale mniej niż 300% (więcej niż 2, ale mniej niż 3 razy) od poziomu początkowego	Powyżej 0,5 ml/kg/h przez 12 godzin lub dłużej
3	Wzrost stężenia Beg o więcej niż 300% (ponad 3-krotnie) od wartości początkowej lub stężenie Beg >354 μmol/l przy gwałtownym wzroście o ponad 44 μmol/l	Ponad 0,3 ml/kg/h przez 24 godziny lub bezmocz przez 12 godzin

Proponowany system, bazujący na zmianach stężenia kreatyniny w surowicy i/lub godzinnej diurezy, jest pod wieloma względami podobny do systemu RIFLE, lecz mimo to występuje między nimi szereg różnic.

W szczególności klasy RIFLE L i E nie są używane w tej klasyfikacji i są uważane za skutki ostrego uszkodzenia nerek. Jednocześnie kategoria R w systemie RIFLE jest równoważna pierwszemu stadium AKI w systemie AKIN, a klasy RIFLE I i F odpowiadają drugiemu i trzeciemu stadium zgodnie z klasyfikacją AKIN.