Ocena ciężkości stanu pacjenta i przewidywania wyniku

WA Knauss i in. (1981) opracowano i wdrożono system klasyfikacji oparty na ocenie parametrów fizjologicznych APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), mających zastosowanie do osób dorosłych i starszych dzieci, które obejmuje stosowanie rutynowych parametrach w oddziale intensywnej terapii i ma na celu ocenić wszystkie główne systemy fizjologiczne. Charakterystyczną cechą tej skali było to, że ocena, że korzystanie z wybranych parametrów systemów niewydolności narządu są ograniczone do chorób tych systemów, a system oceny, który będzie musiał dać bardziej szczegółowe informacje na temat stanu zdrowia pacjenta wymaga intensywnego monitorowania inwazyjnego.

Początkowo skala APACHE zawierała 34 parametry, a wyniki uzyskane w pierwszych 24 godzinach zostały wykorzystane do określenia stanu fizjologicznego w okresie ostrym. Parametry zostały oszacowane od 0 do 4 punktów, ocena zdrowia została określona od A (całkowite zdrowie) do D (ostra niewydolność wielonarządowa). Prawdopodobny wynik nie został określony. W 1985 r. Po rewizji (APACHE II) w skale pozostało 12 podstawowych parametrów określających główne procesy życiowej aktywności (Knaus WA i in., 1985). Ponadto okazało się, że szereg wskaźników, takich jak stężenia glukozy i albuminy w osoczu, centralne ciśnienie żylne lub diureza, mają niewielkie znaczenie w ocenie ciężkości skali i bardziej odzwierciedlają proces leczenia. Skala Glasgow została oceniona od 0 do 12, a kreatynina, która zastąpiła mocznik, wynosiła od 0 do 8 punktów.

Bezpośrednie oznaczanie tlenu w krwi tętniczej rozpoczęto dopiero przy Fi02 poniżej 0,5. Pozostałe dziewięć parametrów nie zmieniło ich szacunków. Ogólny stan zdrowia ocenia się osobno. A pacjenci bez operacji lub z operacją w nagłych wskazaniach znacznie rzadziej przeżyli w porównaniu z planowanymi pacjentami. Całkowity wiek i ogólny wynik zdrowotny nie może przekroczyć 71 punktów, u osób z oceną do 30-34 punktów prawdopodobieństwo zgonu jest znacznie większe niż u pacjentów z wyższym wynikiem.

Ogólnie ryzyko wystąpienia śmiertelnego wyniku różni się w zależności od różnych chorób. Tak więc śmiertelność u osób z zespołem wyrzutowym na małą skalę jest większa niż u pacjentów z posocznicą, z tą samą oceną na skali. Możliwe było wprowadzenie współczynników uwzględniających te zmiany. W przypadku względnie korzystnego wyniku współczynnik ma dużą wartość ujemną, a przy niekorzystnym rokowaniu współczynnik ten jest dodatni. W przypadku patologii poszczególnych narządów istnieje również pewien współczynnik.

Jednym z głównych ograniczeń skalę Apache i to, że ryzyko prognozy śmiertelności opiera się na wynikach leczenia chorych w OIT, otrzymane w okresie od 1979 do 1982. Ponadto, skala została pierwotnie nieprzeznaczone do przewidzenia śmierć pacjenta i miał margines błędu o 15% w przewidywaniu śmiertelności szpitalnej. Niemniej jednak niektórzy badacze stosowali skalę APACHE II w celu określenia prognozy dla każdego indywidualnego pacjenta.

Skala APACHE II składa się z trzech bloków:

1. ocena ostrych zmian fizjologicznych (ostra ocena fizjologiczna - APS);
2. oszacowanie wieku;
3. ocena chorób przewlekłych.

Dane z bloku "Ocena ostrych zmian fizjologicznych" są zbierane podczas pierwszych 24 godzin od przyjęcia na OIOM. Najgorszy scenariusz otrzymany w tym okresie zawiera tabela.

[1], [2], [3]

Skala oceny ostrych zaburzeń fizjologicznych i chorób przewlekłych

Ostra fizjologia i chroniczna ocena zdrowia II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA i wsp., 1985)

Ocena ostrych zmian fizjologicznych - ostra ocena fizjologiczna, APS

Objaw	Znaczenie	Punkty
Temperatura rektalna, С	> 41	4
	39-40,9	+3
	38,5- 38,9	+1
	36-38.4	0
	34-35.9	+1
	32-33,9	+2
	30-31.9	+3
	<29,9	4
Średnie ciśnienie tętnicze, mm Hg. Art.	> 160	4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	<49	4
Tętno, min	> 180	4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	<39	4
BH, min	> 50	4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	<5	4

Objaw	Znaczenie	Punkty
Natlenienie (A-a002 lub Pa02)	A-aD02> 500 i PFiO2> 0,5	4
	A-aD0, 350-499 i Fi02> 0,5	+3
	A-aD02 200-349 i Fi02> 0,5	+2
	A-aD02 <200 i Fi02> 0,5	0
	Pa02> 70 i Fi02 <0,5	0
	Pa02 61-70 i Fi02 <0,5	+!
	Pa02 55-60 i Fi02 <0,5	+3
	Ра02 <55 и Fi02 <0,5	4
PH krwi tętniczej	> 7,7	4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7,33-7,49	0
	7,25-7,32	+2
	7,15-7,24	+3
	<7,15	4
Sól sodowa, mmol / l	> 180	4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	<110	4
Stężenie potasu w surowicy, mmol / l	> 7,0	4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	+1
	2,5-2,9	+2
	<2,5	4

Objaw	Znaczenie	Punkty
	> 3,5 bez ograniczników	4
	2,0-3,4 bez ograniczników	+3
	1,5-1,9 bez ograniczników	+2
	0,6-1,4 bez ograniczników	0
Kreatynina, mg / 100 ml	<0,6 bez ograniczników	+2
	> Ogranicznik 3.5 s	+8
	2,0-3,4 z ogranicznikami	+6
	1,5-1,9 z ogranicznikami	4
	0,6-1,4 z ogranicznikami	0
	Ogranicznik <0,6 s	4
	> 60	4
	50-59,9	+2
Hematocrit,%	46-49.9	+ 1
	30-45.9	0
	20-29,9	+2
	<20	4
	> 40	4
	20-99,9	+2
Leukocyty	15-19.9	+1
(mm3 x 1000 komórek)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	<1	4
Wynik Glasgow	3-15 punktów w Glasgow

Uwaga: Ocena stężenia kreatyniny w surowicy jest powtórzona, jeśli u pacjenta występuje ostra niewydolność nerek (ARF). Średnie ciśnienie tętnicze = ((system AD) + (2 (AD diast.)) / 3.

Jeśli nie ma dostępnych danych analizy krwi, można użyć wodorowęglanu w surowicy (autorzy zalecają stosowanie tego wskaźnika zamiast tętniczego pH).

Objaw	Znaczenie	Punkty
Wodorowęglan (mmol / l)	> 52,0	4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21.9	+2
	15,0-17,9	+3
	<15,0	4

Szacowanie wieku pacjenta

Wiek	Punkty
<44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
> 75	6

Ocena współistniejących chorób przewlekłych

Interwencja operacyjna	Współistniejąca patologia	Punkty
Nieoperowani pacjenci	W historii ciężkiej niewydolności narządu LUB stanu niedoboru odporności	5
	W wywiadzie nie stwierdza się ciężkiej niewydolności narządu i stanu niedoboru odporności	0
Pacjenci po operacjach nagłych	W historii ciężkiej niewydolności narządu LUB stanu niedoboru odporności	5
	W wywiadzie nie stwierdza się ciężkiej niewydolności narządu i stanu niedoboru odporności	0
Pacjenci po zaplanowanych operacjach	W historii ciężkiej niewydolności narządu LUB stanu niedoboru odporności	2
	W wywiadzie nie stwierdza się poważnego uszkodzenia narządów i stanu niedoboru odporności	0

Uwaga:

• Niedostateczność stanu narządu (lub układu) lub niedoboru odporności poprzedziła obecną hospitalizację.
• Stan upośledzenia odporności ustala się, gdy: (1) pacjent otrzymał terapię zmniejszającą siły ochronne (immunosupresyjne
• terapia, chemioterapia, radioterapia, długoterminowe sterydy lub krótkoterminowe wysokie dawki sterydów) lub (2) ma choroby, które tłumią funkcję immunologiczną, takie jak złośliwy chłoniak, białaczka lub AIDS.
• niewydolność wątroby, jeśli: nie marskość wątroby potwierdzono na podstawie biopsji, nadciśnienie wrotne, krwotok górnych odcinków przewodu pokarmowego, nadciśnienia wrotnego, pośród poprzednich odcinków niewydolność wątroby, śpiączki lub gąbczastej.
• Niewydolność sercowo-naczyniowa to klasa IV według klasyfikacji nowojorskiej.
• Niewydolność oddechowa: jeśli nie oddycha ograniczenie z powodu przewlekłego restrykcyjnym lub obturacyjnej choroby naczyniowej, udokumentowany przewlekłe niedotlenienie, hiperkapnia, drugorzędowe czerwienica, ciężkie nadciśnienie płucne, zależność od respiratora.
• Niewydolność nerek: jeśli pacjent jest poddawany przewlekłej dializie.
• Ocena APACH EII = (wyniki w skali ostrych zmian fizjologicznych) + (punkty za wiek) + (punkty za choroby przewlekłe).
• Wysokie wyniki w skali APACHE II wiążą się z wysokim ryzykiem zgonu na OIT.
• Skala nie jest zalecana do stosowania u pacjentów z oparzeniami i po pomostowaniu tętnic wieńcowych.

Wady skali APACHE II:

1. Niemożliwość użycia do 18 lat.
2. Ogólny stan zdrowia należy oceniać tylko u pacjentów w ciężkim stanie, w przeciwnym razie dodanie tego wskaźnika prowadzi do ponownej oceny.
3. Nie ma oceny przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii (pojawił się w skali APACHE III).
4. W przypadku śmierci w ciągu pierwszych 8 godzin po przyjęciu, ocena danych nie ma sensu.
5. W przypadku sedacji, zaintubowanych pacjentów, wynik Glasgow powinien wynosić 15 (normalny), w przypadku wywiadu neurologicznego w wywiadzie, to oszacowanie może być zmniejszone.
6. Przy częstym ponownym użyciu skala daje nieco wyższą ocenę.
7. Brakuje wielu kategorii diagnostycznych (stan przedrzucawkowy, oparzenia i inne stany chorobowe). Współczynnik uszkodzonego narządu nie zawsze daje dokładny obraz stanu.
8. Przy mniejszym współczynniku diagnostycznym wynik skali jest bardziej znaczący.

[4], [5], [6]

Później skala została przekształcona w skalę APACHE III

APACHE III został opracowany w 1991 roku w celu rozszerzenia i ulepszenia oceny predykcyjnej APACHE II. Baza danych dla tej skali została zebrana w latach 1988-1990 i zawierała dane o 17 440 pacjentach na oddziałach intensywnej terapii. Badanie obejmowało 42 wydziały w 40 różnych klinikach. W skali dodano mocznik, diurezę, glukozę, albuminę, bilirubinę, aby poprawić rokowanie. Dodano parametry interakcji między różnymi zmiennymi (kreatynina w surowicy i diureza, pH i pC02). W skali APACHE III więcej uwagi poświęca się stanowi odporności (Knaus WA i in., 1991).

Rozwój APACHE III miał następujące cele:

1. Ponowna ocena próby i istotności odchyleń przy użyciu obiektywnych modeli statystycznych.
2. Zaktualizuj i zwiększ rozmiar oraz reprezentatywność danych.
3. Ocena związku między wynikami w skali i czasem pobytu pacjenta na oddziale intensywnej opieki medycznej.
4. Aby odróżnić stosowanie ocen prognostycznych dla grup pacjentów od prognozy śmiertelnego wyniku w każdym konkretnym przypadku.

System APACHE III ma trzy główne zalety. Po pierwsze, można go wykorzystać do oceny ciężkości choroby i pacjentów obciążonych ryzykiem w jednej kategorii diagnostycznej (grupa) lub niezależnie wybranej grupie pacjentów. Wynika to z faktu, że wzrost wartości w skali koreluje z rosnącym ryzykiem śmiertelności szpitalnej. Po drugie, w celu porównania wyników u pacjentów na oddziałach intensywnej opieki stosuje się skalę APACHE III, podczas gdy kryteria diagnostyczne i przesiewowe są podobne do tych stosowanych w opracowywaniu systemu APACHE III. Po trzecie, APACHE III może być stosowany do przewidywania wyników leczenia.

APACHE III przewiduje Śmiertelność-ności dla pacjentów reanimacji departamentów grupy według cech stosunek pacjentów w pierwszym dniu w OIOM z 17,440 pacjentów początkowo wprowadzone do bazy danych (między 1988 i 1990) i 37 pacjentów 000 zapisaną w schowku resuscytacji w Stanach Zjednoczonych, która weszła do zaktualizowanej bazy danych (1993 i 1996).

Skala oceny ostrych zaburzeń fizjologicznych i przewlekłych zaburzeń stanu III

Ostra fizjologia i chroniczna ocena zdrowia III (APACHE III) (Knaus WA i wsp., 1991)

Wynik APACHE III składa się z oceny kilku składników - wieku, chorób przewlekłych, warunków fizjologicznych, kwasowo-zasadowych i neurologicznych. Ponadto uwzględniono również oceny odzwierciedlające stan pacjenta w chwili przyjęcia do OIOM oraz kategorię choroby podstawowej.

Na podstawie oceny ciężkości stanu oblicza się ryzyko prawdopodobieństwa zgonu w szpitalu.

Ocena stanu pacjenta przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii

Ocena stanu przed przyjęciem na OIOM dla pacjentów o profilu terapeutycznym

Główne miejsce hospitalizacji przed przyjęciem na OIT	Ocena
Departament ratunkowy
Inny oddział szpitala	0,2744
Dostarczono z innego szpitala
Inne ORIT
Ponowne wejście na OIOM
Pokój operacyjny lub pooperacyjny

Ocena przyjęcia na OIOM dla pacjentów chirurgicznych

Rodzaj interwencji chirurgicznej przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii	Ocena
Chirurgia w nagłych wypadkach	0,0752
Rutynowa operacja

[7], [8], [9], [10]

Kategoria głównej choroby u pacjentów o profilu terapeutycznym

System narządów	Stan patologiczny	Ocena
Układ sercowo-naczyniowy	Wstrząs kardiogenny	1,20
	Niewydolność serca	1.24
	Tętniak aortalny	1D1
	Zastoinowa niewydolność serca	1.30

System narządów	Stan patologiczny	Ocena
	Choroby naczyń obwodowych	1.56
	Zaburzenia rytmu	1,33
	Ostry zawał mięśnia sercowego	1.38
	Nadciśnienie	1.31
	Inne choroby związane z SSS	1.30
Układ oddechowy	Pasożytnicze zapalenie płuc	1.10
	Aspiracyjne zapalenie płuc	1.18
	Nowotwory układu oddechowego, w tym krtań i tchawica	1.12
	Przestań oddychać	1.17
	Niepardogenny obrzęk płuc	1.21
	Bakteryjne lub wirusowe zapalenie płuc	1.21
	Przewlekła obturacyjna choroba płuc	1.28
	PE	1.24
	Mechaniczna niedrożność dróg oddechowych	1.30
	Astma oskrzelowa	1,40
	Inne choroby układu oddechowego	1.22
Przewód pokarmowy	Niewydolność wątroby	1.12
	Perforacja lub niedrożność "jelita"	1.34
	Krwawienie z żylaków przewodu żołądkowo-jelitowego	1.21
	Choroby zapalne przewodu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie trzustki)	1,25
	Krwawienie, perforacja owrzodzenia żołądka	1.28
	Krwawienie z przewodu pokarmowego spowodowane uchyłkiem	1.44
	Inne choroby przewodu pokarmowego	1.27

System narządów	Stan patologiczny	Ocena
Choroby układu nerwowego	Krwotok śródczaszkowy	1,37
	Krwotok podpajęczynówkowy	1.39
	Udar	1,25
	Choroby zakaźne Zgromadzenia Narodowego	1.14
	Nowotwory układu nerwowego	1.30
	Choroby nerwowo-mięśniowe	1.32
	Konwulsje	1.32
	Inne choroby nerwów	1.32
Sepsis	Nie związany z układem moczowym	1.18
	Posocznica pochodzenia moczowego	1.15
Uraz	Z połączonym urazem lub bez niego	1.30
	Łączone obrażenia bez TBI	1.44
Metabolizm	Śpiączka metaboliczna	1.31
	Cukrzycowa kwasica ketonowa	1.23
	Przedawkowanie narkotyków	1,42
	Inne choroby metaboliczne	1.34
Choroby krwi	Koagulopatia, neutropenia lub trombocytopenia	1,37
	Inne choroby krwi	1.19
Choroby nerek		1.18
Inne choroby wewnętrzne		1,46

Kategoria choroby podstawowej u pacjentów z profilem chirurgicznym

System	Rodzaj operacji	Ocena
Układ sercowo-naczyniowy	Operacje na aorcie	1,20
	Operacja na naczyniach obwodowych bez protetyki	1.28
	Operacje zaworu serca	1.31
	Operacje tętniaka aorty brzusznej	1.27
	Operacja na tętnicach obwodowych za pomocą protetyki	1.51

System	Rodzaj operacji	Ocena
	Endarterektomia tętnicy szyjnej	1,78
	Inne choroby związane z SSS	1.24
Układ oddechowy	Infekcja dróg oddechowych	1,64
	Obrzęk płuc	1,40
	Nowotwory górnych dróg oddechowych (jama ustna, zatoki, krtań, tchawica)	1.32
	Inne choroby dróg oddechowych	1,47
Przewód pokarmowy	Przebicie przewodu pokarmowego lub pęknięcie	1.31
	Choroby zapalne przewodu pokarmowego	1.28
	Niedrożność przewodu pokarmowego	1.26
	Krwawienie z przewodu pokarmowego	1.32
	Transplantacja wątroby	1.32
	Nowotwory przewodu pokarmowego	1.30
	Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub zapalenie dróg żółciowych	1.23
	Inne choroby przewodu pokarmowego	1,64
Choroby układu nerwowego	Krwawienie śródczaszkowe	M7
	Krwawienie podskórne lub nadtwardówkowe	1.35
	Krwotok podpajęczynówkowy	1.34
	Laminektomia lub inne operacje na rdzeniu kręgowym	1,56,
	Trepanacja czaszki nad guzem	1.36
	Inne choroby układu nerwowego	1.52
Uraz	Z połączonym urazem lub bez niego	1.26
	Łączone obrażenia bez TBI	1.39
Choroby nerek	Guzy nerek	1.34
	Inne choroby nerek	1,45
Ginekologia	Histerektomia	1.28
Ortopedia	Złamania biodra i kończyn	....119

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Skala fizjologiczna APACHE III

Skala fizjologiczna oparta jest na różnych parametrach fizjologicznych i biochemicznych, z szacunkami przedstawionymi na podstawie stopnia zaawansowania stanu patologicznego w chwili obecnej.

Obliczenia są oparte na najgorszych wartościach dla 24 godzin obserwacji.

Jeżeli wskaźnik nie został zbadany, wówczas jego wartość przyjmuje się normalnie.

Puls, uderzenia / min	Ocena
<39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
> 155	17

Średnie ciśnienie krwi	Ocena
<39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
> 140	10

Temperatura, ° С	Ocena
<32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34.9	8
35-35,9	2
36-39.9	0
> 40	4

Częstotliwość oddychania	Ocena
5 GBP	17
6-11	8, jeśli nie ma wentylacji; 0, jeśli używany jest respirator
12-13	7 (0, jeśli BH = 12 i wykonywana jest wentylacja)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
> 50	18

Pa02, mm He	Ocena
<49	15
50-69	5
70-79	2
> 80	0

Ah bh	Ocena
<100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 GBP	14

Hematocrit,%	Ocena
<40,9	3
41-49	0
> 50	3

Leukocyty, μL	Ocena
<1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20 000-24 999	1
> 25 000	5

Kreatynina, mg / dL, z wyjątkiem ostrej niewydolności nerek	Ocena
<0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
> 1,95	7

Diureza, ml / dzień	Ocena
<399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
> 4000	1

Resztkowy azot mocznikowy, mg / dl	Ocena
<16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
> 80	12

Sód, meq / litr	Ocena
<119	3
120-134	2
135-154	0
> 155	4

Albumina, g / dL	Ocena
<1,9	11
2.0-2.4	6
2,5-4.4	0
> 4,5	4

Bilirubina, mg / dl	Ocena
<1,9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6
5,0-7,9	8
> 8,0	16

Glukoza, mg / dL	Ocena
<39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
> 350	5

Uwaga:

1. Średnie BP = Skurczowe AD + (2 x rozkurczowe BP) / 3.
2. Ocena PA02 nie jest stosowana u pacjentów z intubacją Fi02> 0,5.
3. A-a D02, jest stosowany tylko u zaintubowanych pacjentów z Fi02> 0,5.
4. Rozpoznanie OPN dokonuje się przy stężeniu kreatyniny> 1,5 mg / dl, natężeniu diurezy <410 ml / dobę i bez przewlekłej dializy.

Oparte na skali fizjologicznej = (ocena impulsów) + (MAP + (ocena) temperatury stopnia) + (klasa BH +) (wynik Ra02 lub Ah D02) + (hematokryt ocena) + (leukocytów stopnia) + (wynik kreaginina poziomie +/- OPN) + (ocena diureza) + (Score resztkowego Azog) + (Score ogrzewania) + (ocena albumina) + (ocena bilirubina) + (glukoza oceny).

Interpretacja:

• Minimalny wynik to 0.
• Maksymalny wynik: 192 (ze względu na ograniczenia Pa02, A-aD02 i kreatyniny). 2.5.

Ocena stanu kwasowo-zasadowego

Ocena stanów patologicznych CBS opiera się na badaniu zawartości pC02 i pH krwi tętniczej pacjenta.

Obliczenia opierają się na najgorszych wartościach w ciągu 24 godzin, jeśli wartość nie jest dostępna, uznaje się je za normalne.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Ocena stanu neurologicznego

Ocena stanu neurologicznego opiera się na zdolności pacjenta do otwierania oczu, obecności kontaktu werbalnego i reakcji motorycznych. Obliczenia są oparte na najgorszych wartościach w ciągu 24 godzin, jeśli wartość nie jest dostępna, jest to normalne.

Skala APACHE III do oceny ciężkości pacjentów z OIOM może być stosowana w całym okresie hospitalizacji do przewidywania prawdopodobieństwa zgonu w szpitalu.

Każdego dnia pobytu pacjenta w OIT zapisywany jest wynik APACHE III. W oparciu o opracowane równania wieloczynnikowe, używając dziennych szacunków dla APACHE III, możliwe jest przewidzenie prawdopodobieństwa śmierci pacjenta w dniu dzisiejszym.

Codzienne ryzyko = (oceniane w skali od „Acute Physiology” Pierwszy dzień pobytu pacjenta w OIOM) + (Evaluation Scale „Acute Physiology” na bieżący dzień) + (zmiany w ocenie skali „Acute Physiology” z poprzedniego dnia).

Wieloczynnikowe równania do oszacowania ryzyka codziennej śmiertelności są chronione prawem autorskim. Nie są one publikowane w literaturze, ale są dostępne dla subskrybentów komercyjnego systemu.

Po zestawieniu parametrów zawartych w skali APACHE III można obliczyć ocenę ciężkości stanu i prawdopodobieństwo zgonu w szpitalu.

Wymagania dotyczące danych:

• Ocena jest przeprowadzana w celu określenia wskazań do hospitalizacji w OIT.
• Jeśli pacjent ma patologię leczniczą, wybierz odpowiednią ocenę przed wejściem na oddział intensywnej terapii.
• Jeśli pacjent był operowany, wybierz rodzaj operacji (awaryjne, planowane).
• Ocena dotyczy głównej kategorii choroby.
• Jeśli pacjent ma profil terapeutyczny, wybierz główny stan patologiczny wymagający hospitalizacji w OIT.
• Jeśli pacjent przeszedł operację, wybierz główny stan patologiczny wśród chorób chirurgicznych wymagających hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.

[25], [26],

Ogólna ocena APACHE III

Ogólna ocena APACHE III = (Punkty za wiek) + (Punkty za przewlekłą patologię) + (Punkty za stan fizjologiczny) + (Punkty za kwasowo-zasadową równowagę) + (Punkty za stan neurologiczny)

Minimalny wynik ogólny w skali APACHE III = O

Maksymalny ogólny wynik dla skali APACHE III to 299 (24 + + 23 + 192 + 12 + 48)

Ocena ciężkości stanu według APACHE III = (Ocena przed przyjęciem do OIOM) + (Ocena głównej kategorii choroby) + + (0,0537 (0 całkowita liczba punktów dla APACHE III)).

Prawdopodobieństwo zgonu w szpitalu = (exp (Ocena stopnia zaawansowania stanu według APACHE III)) / ((exp (równanie ryzyka APACHE III)) + 1)

Jeszcze raz podkreślamy, że skale prognoz nie mają na celu przewidywania śmierci pojedynczego pacjenta z absolutną dokładnością. Wysokie wyniki na skali nie oznaczają całkowitej beznadziejności, podobnie jak niskie wyniki nie zabezpieczają przed rozwojem nieprzewidzianych komplikacji lub przypadkowej śmierci. Pomimo faktu, że przewidywanie śmierci za pomocą wskaźników uzyskanych pierwszego dnia na OIOM w skali APACHE III jest wiarygodne, wciąż nie jest możliwe ustalenie dokładnej prognozy dla indywidualnego pacjenta po pierwszym dniu intensywnej terapii. Zdolność przewidywania indywidualnego prawdopodobieństwa przeżycia dla pacjenta zależy, między innymi, od tego, w jaki sposób reaguje on na terapię w miarę upływu czasu.

Lekarze przy zastosowaniu modeli predykcyjnych powinni być świadomi obecnych metod leczenia i zrozumieć, że przedziały ufności dla każdej wartości Rozwijamy się z dnia na dzień, co zwiększa liczbę pozytywnych wyników, które są ważniejsze niż wartościach bezwzględnych, jak również z faktu, że pewne czynniki i parametry odpowiedzi na Terapia nie zależy od ostrych zaburzeń fizjologicznych.

W 1984 r. Zaproponowano skalę SAPS (UFSO), której głównym celem było uproszczenie tradycyjnej metody oceny ciężkich pacjentów (APACHE). W tej wersji stosuje się 14 łatwo identyfikowalnych wskaźników biologicznych i klinicznych, które w wystarczającym stopniu odzwierciedlają ryzyko śmierci u pacjentów intensywnie leczących (Le Gall JR i wsp., 1984). Wskaźniki są oceniane w ciągu pierwszych 24 godzin po przyjęciu. Skala ta prawidłowo zakwalifikowała pacjentów w grupach o podwyższonym prawdopodobieństwie śmierci, niezależnie od diagnozy, i była porównywalna z fizjologiczną skalą stanów ostrych i innych systemów oceny stosowanych na oddziałach intensywnej terapii. UFSE był najprostszy i zajmował znacznie mniej czasu, aby go ocenić. Ponadto, jak się okazało, możliwe jest przeprowadzenie retrospektywnej oceny stanu, ponieważ wszystkie parametry stosowane w tej skali są rutynowo rejestrowane w większości oddziałów intensywnej terapii.

Oryginalna uproszczona skala do oceny zaburzeń fizjologicznych

Pierwotny, uproszczony, ostry wynik fizjologii (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Uproszczona skala ostrych stanów fizjologicznych (SAPS) jest uproszczoną wersją APACHE ostrych stanów fizjologicznych (APS). Ułatwia to obliczanie wyników przy użyciu dostępnych informacji klinicznych; Wyniki odpowiadają ryzyku śmiertelności na OIT.

Dane:

• otrzymane w ciągu pierwszych 24 godzin po przyjęciu na OIOM;
• 14 wartości informacyjnych względem 34 wartości według APACHE APS.

Parametr	Znaczenie	Punkty
Wiek, lata	<45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	> 75	4
Tętno, ud./min	> 180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	<40	4
Skurczowe ciśnienie krwi, mm Hg. Art.	> 190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	<55	4
Temperatura ciała "С	> 41	4
	39-40,9	3
	38,5- 38,9	Ja
	36-38.4	0
	34-35.9	1
	32-33,9	2
	30-31.9	3
	<30	4
Samoczynne oddychanie, BH, min	> 50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	<6	4
	W przypadku wentylacji lub CPAP	3

Parametr	Znaczenie	Punkty
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diureza po 24 godzinach, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	<0,20	4
	154 GBP	4
	101-153	3
Mocznik, mg / dL	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	<10	1
	> 60	4
	50-59,9	2
Hematocrit,%	46-49.9	1
	30-45.9	0
	20,0-29,9	2
	<20,0	4
	> 40	4
	20-99,9	2
	15-19.9	1
	3.0-14.9	0
	1,0-2,9	2
	<1,0	4
Leukocyty, 1000 / l	> 800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	<29	4

Parametr	Znaczenie	Punkty
Potas, meq / litr	> 7,0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	1
	2,5-2,9	2
	<2,5	4
Sód, meq / litr	> 180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	<110	4
HC03 meq / L	> 40	3
	30-39.9	1
	20-29,9	0
	10-19.9	1
	5,0-9,9	3
Glasgow Coma Scale, punkty	<5,0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Uwagi:

1. Glukoza przeliczana jest na mg / dL z mol / l (mol / l pomnożone przez 18,018).
2. Mocznik jest konwertowany do mg / dL z mol / l (mol / L mnożenie przez 2,801). Ogólny wynik w skali SAPS = suma wyników we wszystkich skalach. Minimalna wartość to 0 punktów, a maksymalna to 56 punktów. Prawdopodobieństwo wystąpienia śmiertelnego wyniku przedstawiono poniżej.

SAPS	Ryzyko śmierci
4
5-6	10,7 ± 4,1
7-8	13,3 ± 3,9
9-10	19,4 ± 7,8
11-12	24,5 ± 4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ± 5,1
17-18	44,2 ± 7,6
19-20	50,0 ± 9,4
> 21	81,1 ± 5,4

Później skala została zmodyfikowana przez autorów i stała się znana jako SAPS II (Le Gall JR i wsp., 1993).

Nowa uproszczona skala oceny zaburzeń fizjologicznych II

Nowa uproszczona ostra ocena fizjologiczna (SAPS II) (Le Gall JR i wsp., 1993, Lemeshow S. I wsp., 1994)

Nowa uproszczona skala ostrych stanów fizjologicznych (SAPS II) jest zmodyfikowaną uproszczoną skalą ostrych stanów fizjologicznych. Jest on stosowany do oceny pacjentów OIT i może przewidywać ryzyko zgonu na podstawie 15 kluczowych zmiennych.

W porównaniu do SAPS:

• Wyłączone: glukoza, hematokryt.
• Dodano: bilirubina, choroby przewlekłe, przyczyna.
• Zmieniono: Pa02 / Fi02 (zero punktów, jeśli nie dla wentylacji lub dla CPAP).

Wynik dla SAPS II waha się od 0 do 26 przeciw od 0 do 4 w systemie SAPS.

Zmienna	Instrukcje oceny
Wiek	W latach od ostatnich urodzin
CSS	Największa lub najmniejsza wartość w ciągu ostatnich 24 godzin, która da najwyższy wynik
Skurczowe ciśnienie krwi	Największa lub najmniejsza wartość w ciągu ostatnich 24 godzin, która da najwyższy wynik
Temperatura ciała	Największa wartość
Współczynnik Pa02 / Fi02	Tylko jeśli respirator lub CPAP, używając najniższej wartości
Diureza	Jeśli okres jest krótszy niż 24 godziny, należy go ustawić na wartość w ciągu 24 godzin
Mocznik surowicy lub BUN	Największa wartość
Leukocyty	Największa lub najmniejsza wartość w ciągu ostatnich 24 godzin, która da najwyższy wynik
Potas	Największa lub najmniejsza wartość w ciągu ostatnich 24 godzin, która da najwyższy wynik
Sód	Największa lub najmniejsza wartość w ciągu ostatnich 24 godzin, która da najwyższy wynik
Wodorowęglan	Najmniejsza wartość
Bilirubina	Najmniejsza wartość
Skala Glasgow Coma Scale	Najmniejsza wartość; jeśli pacjent jest obciążony (sedacja), przed załadowaniem należy użyć danych
Rodzaj odbioru	Planowana operacja, jeśli planowana co najmniej 24 godziny przed operacją; niezaplanowane powiadomienie z powiadomieniem krótszym niż 24 godziny; ze względów zdrowotnych, jeżeli nie było operacji w ostatnim tygodniu przed przyjęciem na OIT
SPID	HIV-pozytywny z zakażeniem oportunistycznym związanym z AIDS lub nowotworem
Rak krwi	Złośliwy chłoniak; Choroba Hodgkina; białaczka lub uogólniony szpiczak
Przerzuty raka	Przerzuty wykrywane za pomocą radiografii lub innej dostępnej metody

Parametr	Znaczenie	Punkty
Wiek, lata	<40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Tętno, ud./min	<40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	> 160	7
Skurczowe ciśnienie krwi, mm Hg. Art.	<70	13
	70-99	5
	100-199	0
	> 200	2
Temperatura ciała, ° С	<39	0
	> 39	3
Pa02 / Fi02 (w przypadku wentylacji lub CPAP)	<100	11
	100-199	9
	> 200	6
Diureza, l przez 24 godziny	<0,500	11
	0,500-0,999	4
	> 1,000	0
Mocznik, mg / dL	<28	0
	28-83	6
	> 84	10
Leukocyty, 1000 / l	<1,0	12
	1,0-19.9	0
	> 20	3
Potas, meq / litr	<3,0	3
	3,0-4,9	0
	> 5,0	3

Parametr	Znaczenie	Punkty
Sód, meq / litr	<125	5
	125-144	0
	> 145	1
HC03, meq / L	<15	6
	15-19	3
	> 20	0
Bilirubina, mg / dl	<4,0	0
	4,0-5,9	4
	> 6,0	9
Glasgow Coma Scale, punkty	<6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Choroby przewlekłe	Rak przerzutowy	9
	Rak krwi	10
	SPID	17
Rodzaj odbioru	Zaplanowana operacja	0
	Ze względów zdrowotnych	6
	Nieplanowana operacja	8

> = (SAPS II Punkty wieku) + (Punkty WP) + (wynik dla skurczowego ciśnienia krwi) + (Punkty temperatura ciała) + (zaworze-nia) + (wynik do diurezy) + (wynik azotu mocznikowego we krwi ) + (wynik dla poziomu krwinek białych) + (pokazuje poziom potasu) + (pokazuje poziom sodu) + (punktów na poziomie wodorowęglanów) + (wynik dla bilirubiny) + (wynik dla oceny GCS) + ( Punkty za przewlekłą chorobę) + (Punkty za rodzaj pokwitowania).

Interpretacja:

• Minimalna wartość: O
• Maksymalna wartość: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971 (LN ((SAPSII) + 1))),
• Prawdopodobieństwo zgonu w szpitalu wynosi = exp (logit) / (1 + (exp (logit))).

[27], [28], [29], [30], [31]

Skala uszkodzenia płuc Ocena urazu płucnego (Murray JF, 1988)

Szacowany parametr	Wskaźnik	Znaczenie	Ocena
RTG klatki piersiowej	Konsolidacja pęcherzykowa	Brak konsolidacji pęcherzyków	0
		Zagęszczenie pęcherzykowe w jednym kwadrancie płuc	1
		Zagęszczenie pęcherzykowe w dwóch kwadrantach płuc	2
		Zagęszczenie pęcherzykowe w trzech kwadrantach płuc	3
		Zagęszczenie pęcherzykowe w czterech kwadrantach płuc	4
Niedotlenienie	Ra02 / Ri02	> 300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		<100	4
Zgodność układu oddechowego, ml / cm H20 (z wentylacją mechaniczną)	Skomplikowane	> 80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		<19	4
Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe, cm H20 (z wentylacją)	PDK	<5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		> 15	4
Całkowita liczba punktów	Obecność uszkodzenia płuc	Brak uszkodzeń płuc	0
		Ostre uszkodzenie płuc	0,1-2.5
		Ciężkie uszkodzenie płuc (ARDS)	> 2,5

Skala RIFLE

(National Kidney Foundation: K / DOQI Clinical Practice Guidelines dla przewlekłej choroby nerek: Evaluation, Classification and Stratification, 2002)

Na ujednolicenie podejścia do określenia rozwarstwienia i nasilenie ostrej niewydolności nerek grupy ekspertów skali ostra Dializa Quality Initiative (ADQI) RIFLE został stworzony (riflle - karabin, Engl.), Która obejmuje następujące niewydolnością nerek:

• Ryzyko - ryzyko.
• Uraz - obrażenia.
• Awaria jest awarią.
• Strata - utrata funkcji.
• ESKD (schyłkowa choroba nerek) - ostatni etap choroby nerek = terminalna niewydolność nerek.

Klasa	Serwatka kreatyniny	Tempo diurezy	Specyficzność / wrażliwość
I (ryzyko)	Zwiększenie stężenia kreatyny w surowicy i 1,5-krotnie Zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) o ponad 25%	Ponad 0,5 ml / kg / h przez 6 godzin	Wysoka czułość
I (obrażenia)	Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy 2 razy lub. Zmniejszenie GFR o ponad 50%	Ponad 0,5 ml / kg / h przez 12 godzin
F (niewydolność)	Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy 3 razy Zmniejszenie GFR o ponad 75% Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy do 4 mg / dl (> 354 μmol / l) i więcej przy gwałtownym wzroście> 0,5 mg / dL (> 44 μmol / L)	Ponad 0,3 ml / kg / h przez 24 godziny lub bezmocz przez 12 godzin	Wysoka specyficzność
L (utrata funkcji nerek)	Trwałe zapalenie stawów (całkowita utrata czynności nerek) przez 4 tygodnie lub dłużej
E (terminalna niewydolność nerek)	Końcowa niewydolność nerek trwa dłużej niż 3 miesiące

Ten system klasyfikacji zawiera kryteria oceny klirensu kreatyniny i diurezy tempa. W badaniu pacjenta stosuje się tylko te dane szacunkowe, które wskazują, że pacjent ma najcięższą klasę uszkodzenia nerek.

Należy pamiętać, że przy początkowo podwyższonym stężeniu kreatyniny w surowicy (Scr), niewydolność nerek (F) jest diagnozowana nawet w przypadkach, w których wzrost Scr nie osiąga trzykrotnego przekroczenia powyżej poziomu podstawowego. Sytuacja ta charakteryzuje się szybkim wzrostem Scr o ponad 44 μmol / L do stężenia kreatyniny w surowicy powyżej 354 μmol / L.

Oznaczenie RIFLE-FC stosuje się, gdy pacjent z przewlekłą niewydolnością nerek ma ostre upośledzenie czynności nerek "nadciśnienie tętnicze na CRF" i wzrost poziomu kreatyniny w surowicy w porównaniu z poziomem wyjściowym. W przypadku, gdy niewydolność nerek jest diagnozowana na podstawie spadku częstości diurezy godzinowej (skąpomocz), stosuje się oznaczenie RIFLE-FO.

"Wysoka czułość" skali oznacza, że u większości pacjentów z tymi objawami zdiagnozowano umiarkowaną dysfunkcję nerek, nawet przy braku prawdziwej niewydolności nerek (niska specyficzność).

Przy "wysokiej swoistości" nie ma praktycznie żadnych wątpliwości co do występowania ciężkich uszkodzeń nerek, chociaż może nie być rozpoznana u wielu pacjentów.

Jedną z wad jest to, że skalę stratyfikacji stopnia nasilenia AKI należy znać początkową poziomie nerek, ale u pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii, to jest ogólnie znane. Na tej podstawie dla innego «Modification of Diet in choroby nerek (MDRD)» badania na podstawie których specjaliści ADQI obliczonej oceny „podstawne” wartości stężenia kreatyniny w surowicy krwi w określonym kłębuszkowej filtracji wynosiła 75 ml / min / 1 , 73 m2.

Ocena podstawowych wartości kreatyniny w surowicy krwi (μmol / L) odpowiadającej filtracji kłębuszkowej 75 mg / min / 1,73 mg dla osób rasy białej rasy kaukaskiej

Wiek, lata	Mężczyźni	Kobiety
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
> 65	88	71

Biorąc pod uwagę uzyskane wyniki, eksperci z Acute Kidney Injury Network (AKIN) zaproponowali następnie system stratyfikacji grawitacji ogranicznika, który jest modyfikacją systemu RIFLE.

Uszkodzenie nerek przez AKIN

Etap	Stężenie kreatyniny w surowicy pacjenta	Tempo diurezy
1	Stężenie kreatyniny w surowicy krwi (Beg)> 26,4 μmol / l lub jej wzrost o ponad 150-200% wartości wyjściowej (1,5-2,0 razy)	Ponad 0,5 ml / kg / h przez sześć lub więcej godzin
2	Zwiększenie stężenia Running o więcej niż 200%, ale mniej niż 300% (więcej niż 2, ale mniej niż 3 oazy) od linii podstawowej	Ponad 0,5 ml / kg / h przez 12 godzin lub więcej
3	Zwiększenie stężenia roboczego o więcej niż 300% (więcej niż 3-krotne) od stężenia początkowego lub stężenia> 354 μmol / L przy szybkim wzroście powyżej 44 μmol / l	Ponad 0,3 ml / kg / h przez 24 godziny lub bezmocz przez 12 godzin

Proponowany system oparty na zmianach stężenia kreatyniny w surowicy i / lub szybkości diurezy godzinnej jest podobny pod wieloma względami do systemu RIFLE, ale nadal ma wiele różnic.

W szczególności klasy L i E w systemie RIFLE nie są stosowane w tej klasyfikacji i są traktowane jako wyniki ostrego uszkodzenia nerek. Jednocześnie kategoria R w systemie RIFLE jest równoważna pierwszemu stopniowi AKH w systemie AKIN, a klasy RIFLE I i F odpowiadają drugim i trzecim etapom klasyfikacji AKIN.