Oddawanie krwi

Przez długi czas konserwowana krew dawcy była uważana za najskuteczniejsze i uniwersalne leczenie niedokrwistości krwotocznej, stanów hipowolemicznych, zaburzeń metabolizmu białek o różnej etiologii itp. Krew dawcy była szeroko stosowana podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej jako jedyne skuteczne leczenie urazów wojskowych w tamtym czasie - ostrej utraty krwi. Z czasem, gdy opracowano i wprowadzono do praktyki klinicznej wysoce skuteczne leki o działaniu hemodynamicznym, reologicznym, przeciwanemicznym i hemostatycznym, a także środki, które skutecznie korygują metabolizm białek i wody i soli, obszary zastosowań krwi dawcy zostały znacznie ograniczone. Obecnie transfuzje krwi muszą być przeprowadzane zgodnie z ogólnymi zasadami hemoterapii składowej: transfuzje krwi wykonuje się ściśle według wskazań i z tymi składnikami krwi, których brakuje organizmowi pacjenta.

Krew dawcy: miejsce w terapii

Mimo uzasadnionej promocji składowej hemoterapii, stosowanie pełnej krwi ma swoje własne, choć ograniczone, wskazania: w przypadku masywnej utraty krwi z wyraźnym wstrząsem hipowolemicznym i niedotlenieniem anemicznym, obniżonym BCC (erytrocytów i osocza), masywnych transfuzji wymiennych (choroba hemolityczna noworodka, ostra hemoliza, zatrucie, przewlekła niewydolność nerek), zwłaszcza w warunkach polowych, katastrofach, gdy nie ma możliwości natychmiastowego uzyskania wystarczającej ilości składników krwi. W czasie pokoju, zwłaszcza w planowych zabiegach chirurgicznych, gdy istnieją wskazania do hemotransfuzji, konieczne jest ścisłe przestrzeganie koncepcji składowej hemoterapii - przetaczać tylko niezbędne składniki krwi dawcy.

Czas trwania zastępczego efektu transfuzji krwi zależy w dużej mierze od stanu początkowego organizmu. Jest on zmniejszony w stanach gorączkowych, wysokim poziomie katabolizmu w oparzeniach, rozległych interwencjach chirurgicznych, posocznicy, hemolizie i zaburzeniach krzepnięcia krwi. Podczas transfuzji i przez następne 2-3 dni po niej krew dawcy wywołuje efekt wolumetryczny tylko wtedy, gdy objętość przetoczonej krwi nie przekracza 20-30% BCC i nie występują przesunięcia mikrokrążenia. Transfuzja krwi przekraczająca 30-50% BCC prowadzi do pogorszenia krążenia krwi, zaburzenia stabilności hemodynamicznej i patologicznego odkładania się krwi.

Metodę autotransfuzji zaleca się stosować w każdym przypadku, gdy w celu wyrównania utraty krwi wskazane jest przetoczenie składników krwi i nie ma u danego pacjenta przeciwwskazań do przetoczenia krwi.

Bardziej wyraźny efekt autotransfuzji w porównaniu z wykorzystaniem krwi homologicznej można sprowadzić do następujących punktów:

• większy efekt zastępczy (przeciwanemiczny);
• szybsza rekonwalescencja pooperacyjna dzięki stymulacji hematopoezy poprzez wielokrotne przedoperacyjne oddawanie krwi;
• brak immunosupresyjnego działania transfuzji;
• efekt ekonomiczny - zachowane zostają rezerwy krwi homologicznej dawcy.

Przy podejmowaniu decyzji o transfuzji krwi u pacjentów, którzy otrzymali krew autologiczną, zaleca się przestrzeganie dwóch podstawowych zasad:

• Lepiej nie używać przedoperacyjnej krwi autologicznej (lub jej składników), niż przetaczać ją pacjentowi bez wskazań;
• Jeżeli zachodzi konieczność przetoczenia dużych dawek składników krwi, w pierwszej kolejności należy przetoczyć krew autologiczną.

Ostatnią donację krwi należy oddać najpóźniej 3–4 dni przed zabiegiem.

Pacjent może zostać zakwalifikowany do autologicznego przeszczepu, jeżeli spełnione są dwa główne warunki: wyrównana funkcja narządów (krążeniowo-naczyniowa, płucna, metaboliczna, krwiotwórcza) oraz wykluczenie ostrej uogólnionej infekcji, w szczególności bakteriemii/sepsy.

Krew autokrew jest konserwowana i filtrowana. Jeśli w ciągu 2-3 dni od pobrania wymagana jest transfuzja krwi lub masy autoerytrocytów, zaleca się filtrowanie krwi przez filtry leukocytarne. Usunięcie leukocytów jest środkiem zapobiegawczym przed izosensytyzacją na antygeny leukocytarne, hemotransmisyjnymi zakażeniami wirusowymi (cytomegalowirusy - CMV), anafilaksją, reakcjami alergicznymi wywołanymi przez leukoreaginy. Do leukofiltracji najbardziej optymalną metodą jest wykorzystanie systemów pobierania krwi dawcy składających się z kilku połączonych ze sobą pojemników z wbudowanym filtrem (systemy zamknięte).

Hemodylucja przedoperacyjna – część BCC po eksfuzji krwi pacjenta zostaje zastąpiona preparatami krwiopochodnymi do poziomu hematokrytu 32–35%. Pobrana krew od dawcy służy do wyrównania krwawienia okołooperacyjnego.

Hemodylucja śródoperacyjna polega na przetoczeniu krwi bezpośrednio na sali operacyjnej po indukcji znieczulenia z jej zastąpieniem preparatami osoczozastępczymi do poziomu hematokrytu wynoszącego co najmniej 30% (w wyjątkowych przypadkach do 21-22%).

Autokrew, jama, konserwowana, filtrowana do reinfuzji (śródoperacyjna autotransfuzja, autoreinfuzja krwi) jest najskuteczniejsza, gdy przewidywana utrata krwi może wynosić ponad 20% BCC. Jeśli utrata krwi przekracza 25-30% BCC, reinfuzję należy połączyć z innymi metodami autohemotransfuzji.

Autotransfuzja pooperacyjna to powrót krwi do pacjenta, uwolnionej przez dreny w okresie bezpośrednio pooperacyjnym. Hemoliza nieprzekraczająca 2,5 g/l (250 mg/%) wolnej hemoglobiny jest bezpieczna do reinfuzji krwi (bez wypłukiwania czerwonych krwinek). Na podstawie poziomu wolnej hemoglobiny (nie powinien przekraczać 2,5 g/l) ustala się liczbę procedur płukania - 1, 2 lub 3 razy, aż do uzyskania bezbarwnego supernatantu. W urządzeniach Cell Saver płukanie odbywa się w wirniku w kształcie dzwonu automatycznie roztworem fizjologicznym.

Jednocześnie warto mieć na uwadze, że w warunkach szpitalnych, przy prawidłowej organizacji opieki transfuzjologicznej we wszystkich wymienionych wskazaniach do stosowania krwi dawców i krwi autologicznej, bardziej właściwe i uzasadnione z medycznego i racjonalnego z ekonomicznego punktu widzenia jest stosowanie składników krwi. Transfuzje pełnej krwi konserwowanej w szpitalu wielodyscyplinarnym, zwłaszcza dla pacjentów poddawanych zabiegom planowym, należy rozpatrywać jako wynik niezadowalającej pracy oddziału transfuzjologii i służby krwi.

[ 1 ]

Właściwości fizjologiczne krwi dawcy

Cała konserwowana krew dawcy jest heterogenicznym polidyspersyjnym płynem z zawieszonymi formowanymi elementami. Jedna jednostka konserwowanej krwi dawcy (całkowita objętość 510 ml) zwykle zawiera 63 ml środka konserwującego i około 450 ml krwi dawcy. Gęstość krwi wynosi 1,056-1,064 dla mężczyzn i 1,051-1,060 dla kobiet. Hematokryt całej konserwowanej krwi powinien wynosić 0,36-0,44 l/l (36-44%). Do stabilizacji krwi najczęściej stosuje się środek hemokonserwujący stosowany w przygotowaniu krwi dawcy lub heparynę w roztworze fizjologicznym w ilości 5 ml na 1 l.

U pacjentów dorosłych jedna objętość 450-500 ml pełnej krwi zwiększa stężenie hemoglobiny do około 10 g/l lub hematokryt do około 0,03-0,04 l/l (3-4%).

Niestety, żaden ze znanych hemokonserwantów nie pozwala na pełne zachowanie wszystkich właściwości i funkcji krwi: transportu tlenu, hemostazy, ochrony i odporności, dostarczania składników odżywczych, udziału w wymianie wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, eliminacji produktów przemiany materii itp. Przykładowo, czerwone krwinki mogą zachować zdolność transportu tlenu przez 5-35 dni (w zależności od zastosowanego środka konserwującego). Podczas transfuzji krwi o czasie przechowywania do 24 godzin, niemal wszystkie czerwone krwinki natychmiast zaczynają pracować, dostarczając tkankom organizmu tlen, a podczas transfuzji krwi konserwowanej o długim okresie przechowywania (10 dni lub więcej), ta funkcja czerwonych krwinek in vivo zostaje przywrócona dopiero po 16-18 godzinach. W krwi konserwowanej 70-80% czerwonych krwinek pozostaje żywych do ostatniego dnia przechowywania. W wyniku połączonych zmian, do 25% elementów komórkowych krwi konserwowanej po transfuzji jest odkładanych i sekwestrowanych w łożysku mikrokrążenia, co sprawia, że jej stosowanie w ostrej utracie krwi i anemii jest nieodpowiednie. Wiele najważniejszych biologicznie aktywnych czynników osocza krwi, które zapewniają regulację hemostazy: VII, VIII, IX itd., traci swoją aktywność w konserwowanej krwi po kilku godzinach. Niektóre płytki krwi i leukocyty obumierają i rozpadają się. Obecnie krew dawcy jest przetwarzana na składniki w ciągu 6 godzin - erytrocyty, osocze, płytki krwi i leukocyty i przechowywana w warunkach ściśle określonych dla każdego składnika: osocze - w temperaturze -30°C, erytrocyty - w temperaturze 4-8°C, płytki krwi - w temperaturze 22°C przy ciągłym mieszaniu, leukocyty zaleca się wykorzystać natychmiast (więcej szczegółów w odpowiedniej sekcji rozdziału).

Farmakokinetyka

Erytrocyty dawcy jednogrupowego funkcjonują w organizmie biorcy od kilku dni do kilku tygodni po transfuzji krwi, co w dużej mierze zależy od warunków przechowywania erytrocytów i odpowiedniego środka konserwującego. Autoerytrocyty nie są odkładane i krążą w łożysku naczyniowym 1,5-2 razy dłużej niż krwinki dawcy.

Przeciwwskazania

Głównym przeciwwskazaniem do przetoczenia krwi dawcy i jej składników (poza sytuacjami szczególnymi, np. ze wskazań życiowych) jest występowanie u pacjenta zdekompensowanej patologii głównych narządów i układów organizmu:

• ostre i podostre zapalenie wsierdzia infekcyjne z dekompensacją krążenia;
• wady serca, zapalenie mięśnia sercowego w stadium dekompensacji krążenia;
• obrzęk płuc;
• nadciśnienie tętnicze III stopnia z ciężką miażdżycą naczyń mózgowych;
• gruźlica prosówkowa i rozsiana;
• zatorowość płucna;
• ciężka dysfunkcja wątroby;
• hepatargia;
• postępujące rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek;
• amyloidoza nerek;
• stwardnienie nerkowe;
• krwotok mózgowy;
• ciężkie zaburzenia krążenia mózgowego.

Przy ustalaniu przeciwwskazań do przetoczenia krwi konserwowanej należy wyjść z założenia, że pacjent nie może umrzeć na skutek utraty nieuzupełnionej krwi, niezależnie od rodzaju występującej u niego patologii.

Przeciwwskazania bezwzględne do reinfuzji krwi autologicznej to:

• kontakt rozlanej krwi z zawartością jam ropnych;
• uszkodzenie narządów jamy brzusznej z zanieczyszczeniem krwi treścią jelitową lub żołądkową, zawartością torbieli itp.;
• Krew autologiczna pozostaje poza łożyskiem naczyniowym przez okres dłuższy niż 6–12 godzin.

Przeciwwskazania do przedoperacyjnego pobrania krwi autologicznej od pacjentów:

• anemia (hemoglobina poniżej 100 g/l, hematokryt <0,3-0,34 l/l);
• leukopenia i trombocytopenia (leukocyty < 4 x 109/l, płytki krwi < 150 x 109/l);
• hipoproteinemia (białko całkowite poniżej 60 g/l, albuminy poniżej 35 g/l);
• niedociśnienie (ciśnienie tętnicze poniżej 100/60 mm Hg);
• dekompensacja układu sercowo-naczyniowego, niestabilna dusznica bolesna, niedawny zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa, blok przedsionkowo-komorowy;
• sepsa, bakteriemia, choroby wirusowe, ostre choroby zapalne;
• silne wyczerpanie i osłabienie chorego, adynamia;
• hemoliza dowolnej genezy;
• ciąża;
• miesiączka i pierwsze 5 dni po niej;
• ciężka niewydolność nerek z azotemią;
• uszkodzenie wątroby z hiperbilirubinemią;
• ciężka miażdżyca naczyń wieńcowych i mózgowych;
• pacjenci mają mniej niż 8 lat i więcej niż 75 lat;
• hemofilia;
• padaczka;
• dziedziczne choroby krwi (hemoglobinopatie i enzymopatie);
• rak przerzutowy;
• zakrzepica, choroba zakrzepowo-zatorowa;
• leczenie przeciwzakrzepowe;
• ciężka postać astmy oskrzelowej;
• ciężkie upośledzenie czynności wątroby i nerek;
• wyraźne objawy (objawy) lub powikłania choroby w dniu oddania krwi.

Przeciwwskazania do śródoperacyjnej hemodylucji pokrywają się z reguły z przeciwwskazaniami do przedoperacyjnego pobierania krwi autogennej.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tolerancja i skutki uboczne

Do wad transfuzji krwi zalicza się przede wszystkim realne niebezpieczeństwo zakażeń wirusowych, bakteryjnych i pasożytniczych, możliwość zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, kiłą, AIDS i innymi zakażeniami przenoszonymi drogą krwi.

Podczas długotrwałego przechowywania, zakonserwowana krew dawcy traci szereg cennych właściwości i nabywa nowych, niepożądanych dla pacjenta cech: wzrasta zawartość potasu, wzrasta kwasica, obniża się pH, a także wzrasta tworzenie i liczba mikroskrzepów. Jednym z poważnych i niebezpiecznych powikłań masywnych transfuzji krwi dawcy jest zespół zaburzeń patologicznych zwany homologicznym zespołem krwi. Powikłania mogą wystąpić również w okresie pooperacyjnym. Należą do nich opóźnione reakcje anafilaktyczne, zespół niewydolności płuc, niewydolność nerek i wątroby itp.

Transfuzję krwi należy traktować jako operację przeszczepu ze wszystkimi konsekwencjami, które z niej wynikają - możliwym odrzuceniem elementów komórkowych i osocza krwi dawcy. U pacjentów z immunosupresją transfuzja krwi pełnej jest obarczona ryzykiem wystąpienia niebezpiecznej reakcji „przeszczep przeciwko gospodarzowi”.

W przypadku autodonacji konieczne jest rozważenie ryzyka donacji krwi za każdym razem, nawet u ciężko chorych pacjentów, w porównaniu z ryzykiem transfuzji allogenicznej. Autodoncji może towarzyszyć łagodny ból głowy, krótkotrwały spadek ciśnienia krwi, który nie wymaga leczenia; 0,3% dawców doświadcza omdlenia z krótkotrwałą utratą przytomności, a 0,03% doświadcza drgawek, bradykardii, a nawet zatrzymania akcji serca (takiego jak omdlenie).

Wzajemne oddziaływanie

Krew autologiczna lub krew od dawcy jest kompatybilna z innymi składnikami krwi i innymi lekami.

Ostrzeżenia

Nieuzasadnione transfuzje krwi pełnej są nie tylko nieskuteczne, ale często stanowią pewne zagrożenie. W procesie przechowywania w komórkach i osoczu krwi konserwowanej zachodzą złożone procesy metaboliczne o charakterze biochemicznym, które ostatecznie obniżają jakość krwi i żywotność poszczególnych komórek. W erytrocytach obniża się pH, wzrasta zawartość 2,3-DPG, ATP, powinowactwo hemoglobiny do tlenu, niszczone są płytki krwi i leukocyty, wzrasta hemoliza, wzrasta stężenie jonów potasu i amoniaku, tworzą się mikroagregaty elementów komórkowych, uwalniana jest aktywna tromboplastyna i serotonina. Zmiany w układach enzymatycznych w komórkach i osoczu prowadzą do inaktywacji lub zniekształcenia niektórych czynników krzepnięcia. Ostatecznie skuteczność terapeutyczna krwi konserwowanej spada.

Ponieważ w przechowywanej krwi z czasem gromadzą się produkty przemiany materii i rozpadu komórek, krew od dawców o długim okresie przydatności (<7-14) nie jest zalecana do stosowania u dzieci, w respiratorach ani w chirurgii naczyniowej.

Okresy przechowywania są określone przez roztwory konserwujące i warunki przygotowania. Krew dawcy przygotowaną w plastikowych workach przy użyciu sterylnego zamkniętego systemu i środka konserwującego CPD (cytrynian-fosforan-dekstroza) przechowuje się w temperaturze +2-6° C przez 21 dni, przy użyciu środka konserwującego CPDA-1 (cytrynian-fosforan-dekstroza-adenina) - 35 dni. Naruszenie zamkniętego obiegu systemu lub montaż systemu przed przygotowaniem krwi i jej składników ogranicza okresy przechowywania krwi do 24 godzin w temperaturze +2-6° C. Zastosowanie leukofiltrów wbudowanych w zamknięty system pojemników nie zmienia ustalonych okresów przechowywania krwi dawcy i jej składników. Zastosowanie leukofiltrów nie wbudowanych w system z pojemnikami prowadzi do naruszenia integralności zamkniętego obiegu, a zgodnie z instrukcją okres trwałości takiego medium ulega skróceniu do 24 godzin.

Przetoczenie dużej objętości krwi pełnej w celu uzyskania efektu terapeutycznego może skutkować hiperwolemią, przeciążeniem układu sercowo-naczyniowego, izosensytyzacją oraz możliwymi zmianami w układzie odpornościowym.

Przechowywana krew dawcy musi spełniać następujące wymagania: być szczelna i mieć integralność opakowania; posiadać zaprojektowaną etykietę wskazującą datę ważności, grupę krwi i czynnik Rh; po odstawieniu mieć wyraźnie określoną granicę oddzielającą osocze od masy komórkowej; osocze musi być przezroczyste, bez zmętnień, płatków, włókien fibryny i wyraźnej hemolizy; warstwa kulista (komórkowa) krwi musi być jednolita, bez nierówności na powierzchni lub widocznych skrzepów.