Odwarstwienie siatkówki - leczenie zapobiegawcze

Łzy siatkówki

Gdy warunki sprzyjają odwarstwieniu siatkówki, każde pęknięcie uważa się za niebezpieczne, ale niektóre są szczególnie niebezpieczne. Głównymi kryteriami doboru pacjentów do leczenia zapobiegawczego są: rodzaj pęknięcia, inne cechy.

Rodzaj przerwy

• Pęknięcia są groźniejsze niż otwory, ponieważ towarzyszy im dynamiczne rozciąganie witreoretinalne.
• Duże pęknięcia są bardziej niebezpieczne niż małe ze względu na większy dostęp do przestrzeni podsiatkówkowej.
• Pęknięcia objawowe są groźniejsze od pęknięć wykrytych przypadkowo, ponieważ towarzyszy im dynamiczne pociągnięcie witreoretinalne.
• Rozdarcia siatkówki górnej są bardziej niebezpieczne niż rozdarcia dolnej, ponieważ płyn siatkówkowy może poruszać się szybciej.
• Pęknięcia równikowe są bardziej niebezpieczne niż te w okolicy linii ząbkowanej i często są powikłane odwarstwieniem siatkówki.
• Subkliniczne odwarstwienie siatkówki obejmuje pęknięcie otoczone bardzo małą ilością SRH. W niektórych przypadkach SRH może się rozprzestrzenić, a odwarstwienie siatkówki staje się „kliniczne” w bardzo krótkim czasie.
• Pigmentacja wokół pęknięcia świadczy o tym, że proces ten trwa już od dłuższego czasu, a ryzyko odwarstwienia siatkówki jest niewielkie.

Inne funkcje

1. Afakia jest czynnikiem ryzyka odwarstwienia siatkówki, zwłaszcza jeśli podczas zabiegu doszło do utraty ciała szklistego. Chociaż jest to stosunkowo bezpieczne, małe okrągłe otwory obwodowe po operacji zaćmy mogą w niektórych przypadkach wywołać odwarstwienie siatkówki.
2. Krótkowzroczność jest głównym czynnikiem ryzyka odwarstwienia siatkówki. Pęknięcia krótkowzroczne wymagają bardziej uważnego monitorowania niż pęknięcia niekrótkowzroczne.
3. Należy uważnie monitorować stan oka, w którym doszło do pęknięcia, zwłaszcza jeżeli przyczyną utraty wzroku w drugim oku było odwarstwienie siatkówki.
4. Niekiedy rolę odgrywa dziedziczność; pacjenci z uszkodzeniami lub zmianami zwyrodnieniowymi, w których rodzinie występowały przypadki odwarstwienia siatkówki, wymagają szczególnej obserwacji.
5. Choroby układowe ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia odwarstwienia siatkówki obejmują zespół Marfana, zespół Sticklera i zespół Ehlersa-Danlosa. U tych pacjentów rokowanie w przypadku wystąpienia odwarstwienia siatkówki jest niekorzystne, dlatego w przypadku pęknięć lub dystrofii wskazane jest leczenie profilaktyczne.

Przykłady kliniczne

• w przypadku rozległych pęknięć równikowych w kształcie litery U z towarzyszącym subklinicznym odwarstwieniem siatkówki i zlokalizowanych w górnym kwadrancie skroniowym wskazane jest bezzwłoczne leczenie profilaktyczne, ponieważ ryzyko progresji do klinicznego odwarstwienia siatkówki jest bardzo wysokie. Pęknięcie zlokalizowane jest w górnym kwadrancie skroniowym, więc możliwy jest wczesny wyciek SRH do obszaru plamki;
• w oczach z objawowym, ostrym odwarstwieniem tylnego ciała szklistego rozległe pęknięcia w kształcie litery U w kwadrancie górno-skroniowym wymagają natychmiastowego leczenia ze względu na duże ryzyko przejścia w kliniczne odwarstwienie siatkówki;
• w przypadku pęknięcia z „czapką” krzyżującą naczynie leczenie jest wskazane ze względu na fakt, że stałe dynamiczne pociąganie witreoretinalne krzyżującego się naczynia może prowadzić do nawracających krwotoków do ciała szklistego;
• pęknięcie z swobodnie pływającą „pokrywą” w dolnym kwadrancie skroniowym, wykryte przypadkowo, jest całkowicie bezpieczne, ponieważ nie występuje trakcja witreoretinalna. W przypadku braku innych czynników ryzyka leczenie profilaktyczne nie jest wymagane;
• Pęknięcie w kształcie litery U w dolnej części, jak również pęknięcie otoczone pigmentem, wykryte przypadkowo, zaliczane są do zmian długoterminowych o niskim ryzyku;
• zwyrodnieniowa retinoschiza, nawet jeśli występują pęknięcia w obu warstwach, nie wymaga leczenia. Chociaż ta zmiana jest głębokim defektem siatkówki czuciowej, płyn w jamie „schisis” jest zwykle lepki i rzadko przemieszcza się do przestrzeni podsiatkówkowej;
• Dwa małe bezobjawowe otwory w pobliżu linii ząbkowanej nie wymagają leczenia; ryzyko odwarstwienia siatkówki jest niezwykle niskie, ponieważ znajdują się u podstawy ciała szklistego. Takie zmiany występują u około 5% populacji świata;
• Niewielkie otwory w wewnętrznej warstwie siatkówki stwarzają również niezwykle niskie ryzyko odwarstwienia siatkówki, ponieważ nie ma połączenia między ciałem szklistym a przestrzenią podsiatkówkową.

Dystrofie obwodowe siatkówki predysponujące do odwarstwienia siatkówki

Dystrofia kratowata i dystrofia typu ślimaka, o ile nie towarzyszą im pęknięcia, nie wymagają leczenia profilaktycznego, chyba że towarzyszy im jeden lub więcej czynników ryzyka.

• Najczęstszym objawem jest odwarstwienie siatkówki w drugim oku.
• Afakia lub pseudofakia, zwłaszcza jeśli zachodzi konieczność wykonania tylnej kapsulotomii laserowej.
• Znaczna krótkowzroczność, zwłaszcza jeśli towarzyszy jej wyraźna dystrofia „kratkowa”.
• Potwierdzone przypadki odwarstwienia siatkówki w rodzinie.
• Choroby układowe, które predysponują do rozwoju odwarstwienia siatkówki (zespół Marfana, zespół Sticklera i zespół Ehlersa-Danlosa).

Metody leczenia

Wybór metody

Do metod leczenia zapobiegawczego zalicza się: krioterapię, koagulację laserową lampą szczelinową, koagulację laserową z pośrednią oftalmoskopią w połączeniu ze sklerokompresją. W większości przypadków wybór dokonywany jest w zależności od indywidualnych preferencji i doświadczenia, a także dostępności sprzętu. Ponadto brane są pod uwagę następujące czynniki.

Lokalizacja dystrofii

• W przypadku dystrofii równikowych można stosować zarówno koagulację laserową, jak i krioterapię.
• W przypadku dystrofii podrównikowych wskazane jest jedynie zastosowanie koagulacji laserowej, o ile nie występują nacięcia spojówki.
• W dystrofiach w pobliżu linii „ząbkowanej” wskazana jest krioterapia lub koagulacja laserowa przy użyciu pośredniego systemu oftalmoskopii w połączeniu z kompresją. Koagulacja laserowa przy użyciu systemu lampy szczelinowej jest w takich przypadkach trudniejsza i może prowadzić do niewystarczającego leczenia podstawy pęknięcia w kształcie litery U.

Przejrzystość mediów. Gdy media są mętne, krioterapię łatwiej wykonać.

Rozmiar źrenicy. Krioterapia jest łatwiejsza do wykonania przy małych źrenicach.

Krioterapia

Technika

• znieczulenie wykonuje się za pomocą wacika nasączonego roztworem ametokainy lub zastrzyku podspojówkowego lignokainy, odpowiednio, w kwadrant dystrofii;
• w dystrofiach podrównikowych może być konieczne wykonanie małego nacięcia spojówki, aby lepiej dotrzeć czubkiem do wymaganego obszaru;
• Podczas oftalmoskopii pośredniej końcówką rękojeści wykonuje się delikatny ucisk twardówki;
• ognisko dystroficzne ogranicza się do jednego rzędu kriokoagulantów; efekt jest pełny, gdy siatkówka staje się blada;
• Kriokońcówkę usuwa się dopiero po całkowitym rozmrożeniu, gdyż jej przedwczesne usunięcie może spowodować pęknięcie naczyniówki i krwawienie z naczyniówki;
• Na oko zakłada się opatrunek na 4 godziny, aby zapobiec rozwojowi chemozy, a pacjentowi zaleca się powstrzymanie się od znacznej aktywności fizycznej przez tydzień. Przez około 2 dni dotknięty obszar jest blady z powodu obrzęku. Po 5 dniach zaczyna pojawiać się pigmentacja. Na początku jest łagodna, później staje się bardziej wyraźna i jest związana z różnym stopniem zaniku naczyniówki i siatkówki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Możliwe komplikacje

• Obrzęk powiek i obrzęk spojówek są częstymi i niegroźnymi powikłaniami.
• Przejściowe podwójne widzenie w przypadku uszkodzenia mięśni zewnątrzgałkowych podczas kriokoagulacji.
• Witreit może powstać w wyniku narażenia na dużą powierzchnię.
• Makulopatia jest rzadka.

Przyczyny niepowodzeń

Główne przyczyny nieskutecznej profilaktyki: niewłaściwe leczenie, powstanie nowego pęknięcia.

Niewłaściwe leczenie może wynikać z następujących przyczyn:

• Niewystarczające ograniczenie pęknięcia podczas koagulacji laserowej w dwóch rzędach, zwłaszcza u podstawy pęknięcia w kształcie litery U, jest najczęstszą przyczyną niepowodzenia. Jeśli najbardziej obwodowa część pęknięcia jest niedostępna dla koagulacji laserowej, konieczna jest krioterapia.
• Niedostatecznie ścisłe rozmieszczenie koagulantów podczas koagulacji rozległych pęknięć i rozdarć.
• Niewystarczające wycięcie dynamicznej trakcji witreoretinalnej z rozległym rozdarciem w kształcie litery U i wszczepieniem eksplantatu oraz nieudana próba zastosowania eksplantatu w oku z subklinicznym odwarstwieniem siatkówki.

Możliwe jest utworzenie nowej szczeliny w strefach:

• Wewnątrz lub w pobliżu strefy krzepnięcia, często na skutek przekroczenia dawki, zwłaszcza w obszarze dystrofii „kratkowej”.
• W przypadku siatkówki, która wydaje się „normalna” pomimo odpowiedniego leczenia dystrofii, która predysponuje ją do pęknięcia, co jest jednym z ograniczeń leczenia zapobiegawczego.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Naruszenia, którym nie trzeba zapobiegać

Ważne jest, aby znać następujące dystrofie siatkówki obwodowej, które nie są niebezpieczne i nie wymagają leczenia zapobiegawczego:

• zwyrodnienie mikrotorbielowate – małe pęcherzyki o niejasnych granicach na szarobiałym tle, nadające siatkówce pogrubiony i mniej przejrzysty wygląd;
• „płatki śniegu” – błyszczące, żółto-białe plamki, które są rozproszone na obwodzie dna oka. Obszary, w których wykrywane są tylko dystrofie typu płatków śniegu, są bezpieczne i nie wymagają leczenia;

Dystrofię płatkową uważa się jednak za istotną klinicznie, ponieważ często towarzyszy jej dystrofia kratowata, dystrofia ślimakowata lub nabyta retinoschiza, o której wspomniano wcześniej.

• dystrofia brukowana charakteryzuje się występowaniem odrębnych żółtawo-białych ognisk miejscowego zaniku naczyniówki i siatkówki, które według niektórych danych występują zazwyczaj w 25% oczu;
• zwyrodnienie plastra miodu lub zwyrodnienie siateczkowate – zmiana związana z wiekiem, charakteryzująca się delikatną siecią pigmentacji okołonaczyniowej, która może rozciągać się aż do równika;
• Druzy, czyli ciała koloidalne, mają postać małych, jasnych skupisk, czasami z przebarwieniami na krawędziach.
• Okołoustne zwyrodnienie pigmentacyjne to zmiana związana z wiekiem, charakteryzująca się pasmem hiperpigmentacji wzdłuż linii zębatej.