Odwarstwienie siatkówki: leczenie

Chirurgiczne leczenie odwarstwienia siatkówki ma na celu zablokowanie zerwania siatkówki i wyeliminowanie fuzji witreoretinalnej, która wciąga siatkówkę do jamy ciała szklistego.

Wszystkie metody interwencji chirurgicznych można podzielić na trzy grupy.

Hiper- lub hipotermia (fotokoagulacji, elektryzacja, cryopexy), lokalnym lub trans transpupillary twardówki działania mające na celu wywołanie zapalenie części przylepnej rozdarcia siatkówki i pewnie zamocować siatkówki.

Scleroplastic działanie (czasowe lub stałe lokalne balon, okrągły lub połączone twardówki uszczelniający w obszarze występu siatkówki implanty silikonowe lub nieciągłości biologiczne), mające na celu przywrócenie siatkówki kontakcie z błon podstawowych. Pieczęć nałożona zewnętrznie na twardówkę popycha ją do wewnątrz i przenosi zewnętrzną kapsułę oka i naczyniówkę do odłączonej i skróconej siatkówki.

Operacje ciała szklistego - są operacje, które są wykonywane w obrębie jamy oczu. Przede wszystkim, należy wykonać witrektomii - wycięcie zmienionej szklistego i witreoretinalnej zacumowany. W celu spłaszczenia siatkówki oka do przedmiotowych membran rozszerzania gazów wstrzyknięciu perfluoroorganic związek lub oleju silikonowego. Retinotomy - to cięcia krótszy i zmniejszenia odwarstwienie siatkówki, a następnie do prostowania się i ustalające krawędzie użyciu krio lub endolazernoy koagulacji. W niektórych przypadkach, za pomocą mikroskopijnych siatkówki paznokcie i magnesy. Wszystkie te operacje są wykonywane z podświetleniem endoskopowej za pomocą specjalnych manipulatorów.

Warunkiem powodzenia operacji w przypadku odwarstwienia siatkówki jest ich terminowość, ponieważ przedłużone istnienie oderwania siatkówki prowadzi do śmierci elementów nerwowo-nerwowych siatkówki. W takich przypadkach, nawet przy pełnym anatomicznym dopasowaniu siatkówki, nie ma przywracania ani poprawy funkcji wzrokowych. Konieczna jest również stała, ostrożna kontrola okulistyczna, aby zapewnić niezawodną blokadę wszystkich pęknięć siatkówki podczas operacji. W przypadku braku kontaktu siatkówki z leżącymi pod nią skorupami w strefie pęknięcia wskazane jest zewnętrzne lub wewnętrzne usunięcie płynu podsiatkówkowego oraz połączenie obu technik nadtwardówkowych i endowitrotycznych.

Podczas wykonywania operacji na nowoczesnym poziomie technicznym możliwe jest dopasowanie siatkówki u 92-97% pacjentów. We wczesnym okresie pooperacyjnym wskazuje się na ogólnoustrojową terapię przeciwzapalną z niesteroidowymi i steroidowymi lekami, ogólnoustrojową terapię enzymatyczną w obecności krwotoków. W przyszłości wskazane jest powtarzanie kursów leczenia, w tym leków normalizujących hemodynamikę i mikrokrążenie oka. Pacjenci operowani z powodu odwarstwienia siatkówki powinni być pod kontrolą okulisty i unikać fizycznego przeciążenia

Prognoza wizji

Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za końcowe funkcje wzrokowe po udanej siatkówce jest czas trwania zajęcia plamki.

• W większości przypadków oderwanie siatkówki z zajęciem plamki zachowuje dodatkową ostrość wzroku.
• Opóźniona interwencja chirurgiczna przez tydzień z odwarstwieniem siatkówki bez udziału plamki żółtej nie wpływa na przywrócenie wzroku w przyszłości.
• W przypadku oderwania siatkówki bez udziału plamki żółtej trwającej krócej niż 2 miesiące dochodzi do pogorszenia ostrości wzroku, ale nie ma bezpośredniej korelacji pomiędzy czasem trwania oderwania plamki a ostateczną ostrością widzenia.
• Z oderwaniem siatkówki bez udziału plamki żółtej trwającej dłużej niż 2 miesiące, występuje znaczące zaburzenie widzenia, które najprawdopodobniej wynika z czasu trwania zajęcia strefy plamki.

Zasady wypełniania twardówki

Wypełnienie twardówki polega na wytworzeniu w środku depresji twardówki. Materiał eksplantacyjny jest materiałem szytym bezpośrednio na twardówkę. Głównym celem jest zamknięcie zerwania siatkówki poprzez połączenie PES z czuciową siatkówką; redukcja dynamicznej witreoretinalnej trakcji w lokalnym obszarze zrostów witreoretinalnych.

Lokalne eksplantaty

Konfiguracja

• Eksplanty promieniowe umieszcza się pod kątem prostym do kończyny;
• okrągłe eksplanty są umieszczone równolegle do kończyny z utworzeniem wałka sektorowego.

Wymiary. Aby odpowiednio zamknąć pęknięcie siatkówki, ważne jest, aby wał miał dokładne położenie, prawidłową długość, szerokość i wysokość.

• a) szerokość wału promieniowego zależy od szerokości pęknięcia siatkówki (odległość między przednimi końcami), a długości - od długości pęknięcia (odległość między jego podstawą a wierzchołkiem). Zwykle rozmiar wału jest 2 razy większy od zerwania. Wymagana szerokość i długość sektorowego kołowego wału zależy odpowiednio od długości i szerokości luki;
• b) wysokość jest określana na podstawie następujących wzajemnie powiązanych czynników:
  • Im większa średnica eksplantatu, tym wyższy wał.
  • Im dalej szwy się znajdują, tym wyższy jest wał.
  • Im mocniej łączone są więzy, tym wyższy jest wał.
  • Im niższe ciśnienie wewnątrzgałkowe, tym wyższy wałek.

Wskazania do uszczelnienia promieniowego

• Rozległe przerwy w kształcie litery U, w których prawdopodobieństwo efektu "ujścia ryby" jest małe.
• Relatywnie tylne łzy ułatwiają szycie.

Wskazania do sektorowego uszczelnienia kołowego

• Wielokrotne nieciągłości zlokalizowane w jednym lub dwóch kwadrantach.
• Przegrody przednie, które łatwiej zamknąć.
• Szerokie przerwy w rodzaju dializy.

Cirkular Explants

Wymiary. Częściej używaj taśmy o szerokości 2 mm (nr 40). Taśma Cirque tworzy dość wąski wał, więc często jest uzupełniana przez gąbki promieniowe lub okrągłe silne silikonowe felgi, aby zamknąć duże szczeliny. Wał o wysokości 2 mm można uzyskać poprzez pociągnięcie uszczelki do 12 mm. Wał stworzony przez zirklyazhpymi uszczelki (w przeciwieństwie do lokalnych), jest stale przechowywany.

Wskazania

• Luki, które zawierają trzy lub więcej ćwiartek.
• Zwyrodnienie według typu "kratownicy" lub "śladu ślimaka" z uwzględnieniem trzech lub więcej ćwiartek.
• Powszechne oderwanie siatkówki bez widocznych pęknięć, szczególnie przy zmętnieniu mediów.
• Po nieudanych interwencjach lokalnych, w których przyczyna niepowodzenia pozostała niejasna.

Metoda uszczelnienia twardówkowego

Wstępne przygotowanie

1. Przy użyciu nożyczek spojówkowych wokół kończyny wykonuje się okrągłe nacięcie spojówki z kapsułą stenonu w ćwiartkach odpowiadających zerwaniu siatkówki.
2. Hook tenotomiczny wkładany jest pod odpowiednie proste mięśnie, a następnie nakłada się szwy.
3. Twardówka jest badana w celu wykrycia obszarów przerzedzania lub anomalii żył workowatych, które mogą być istotne dla późniejszego zszycia i drenażu płynu podsiatkówkowego.
4. Szcenie twardówki dakronu 5/0 nakłada się na obszar obliczony zgodnie z wierzchołkiem zerwania.
5. Końcówkę szwu chwyta się za pomocą zakrzywionej pincety typu "komar" jak najbliżej węzła.
6. Przy pośredniej oftalmoskopii szczypce ściskają nożyczki. Jeżeli wrażenie nie pokrywa się z pęknięciem, procedura jest powtarzana do momentu uzyskania dokładnej lokalizacji.
7. Za pomocą krioprzewodnika wykonuje się ostrożnie sklerokompresję, a następnie krioreksję, aż powstanie obszar wżerowy (2 mm) wokół pęknięcia.

Trzepanie lokalnego eksplantatu

1. Zgodnie z powyższymi kryteriami wybiera się eksplant o odpowiedniej wielkości.
2. Za pomocą okrągłego miernika określa się miejsca aplikacji szwów, które są oznaczone na twarderze termokamerem.

Uwaga: odległość między szwami powinna wynosić co najmniej 1,5 średnicy eksplozji.

3. Eksplant jest obszyty przez nałożenie szwu "materac".
4. W razie potrzeby opróżnić płyn podsiatkówkowy.
5. Sprawdź położenie pęknięcia względem wału i, jeśli to konieczne, wykonaj zmianę położenia wałka.
6. Ściegi są zaciśnięte nad eksplantatem.

Technika ekspansji drenaż-powietrze-krio

Lokalizacja w stosunku do przednich szczelin o niskim poziomie płynu podsiatkówkowego jest prosta. W przypadku pęcherzowego oderwania siatkówki precyzyjna lokalizacja jest dość trudna, szczególnie, jeśli luki znajdują się po wyrównaniu. W takich przypadkach ta technika jest najbardziej odpowiednia.

1. Płyn podsiatkówkowy zostaje odsączony, aby utworzyć kontakt między siatkówką (a zatem pęknięciem) a PES.
2. W jamie szklistej wprowadza się powietrze, aby zapobiec niedociśnieniu spowodowanemu drenażem.
3. Po tym pęknięcie może być dokładnie zlokalizowane z późniejszą kriokoagulacją.
4. Wprowadzono ekspansję.

Procedura cyrkulacji

1. Wybierz taśmę o pożądanej średnicy.
2. Jeden koniec taśmy jest chwytany za pomocą zakrzywionego kleszcza typu "komar" i jest wstrzykiwany pod czterema prostymi mięśniami.
3. Końce taśmy są odpowiednio włożone do rękawa Watzkego do oryginalnego kwadrantu.
4. Taśmę dokręca się, ciągnąc za końce tak, aby delikatnie obejmowała obszar linii "zębatej".
5. Taśma jest stopniowo przesuwana do tyłu (około 4 mm) i wzmacniana za pomocą szwów podtrzymujących w każdym kwadrancie.
6. Płyn podsiatkówkowy jest odwadniany.
7. Taśma jest dokręcana, aby osiągnąć wymaganą wysokość trzpienia impulsu i kontrolę pośredniej oftalmoskopii.

NB: Idealna wysokość to 2 mm. Można to osiągnąć zmniejszając obwód taśmy do 12 mm.

8. Okrągły wałek dociskowy jest utworzony w taki sposób, że siatkówka łamie się "leżąc" na przedniej powierzchni wału (tj. Wał powinien znajdować się bezpośrednio za pęknięciem).
9. Jeśli to konieczne, pod taśmą można umieścić promieniową gąbkę, aby zablokować rozległe pęknięcie w kształcie litery U lub taśmę cyrkulacyjną, aby zablokować kilka łez; Należy upewnić się, że wałek pokrywa podstawę ciała szklistego z przodu.

Drenowanie płynu podsiatkówkowego

Odwodnienie płynu podsiatkówkowego zapewnia natychmiastowy kontakt pomiędzy czuciową siatkówką a PES. W leczeniu większości odwarstwień siatkówki można uniknąć drenażu, ale w pewnych okolicznościach konieczne jest odwodnienie. Może to jednak wiązać się z potencjalnymi powikłaniami (patrz poniżej). Jeśli drenaż nie zostanie wykonany, można uniknąć tych powikłań, ale najczęściej nie uzyskuje się natychmiastowego kontaktu między siatkówką czuciową a PES z spłaszczeniem strefy plamki żółtej. Jeśli kontakt nie zostanie osiągnięty w ciągu 5 dni, wówczas zadowalający wał wokół pęknięcia nie rozwinie się z powodu zmniejszenia gęstości PES. Prowadzi to do nietrzymania siatkówki, aw niektórych przypadkach do wtórnego "otwarcia" luki w okresie pooperacyjnym. Ponadto, odsączenie płynu podsiatkówkowego umożliwia zastosowanie wewnętrznej tamponady (powietrza lub gazu), które tworzą dużą bańkę.

Wskazania

• Trudności w lokalizacji pęknięć z oderwaniem płynów pęcherzowych, zwłaszcza w przypadkach pęknięcia równikowego.
• Bezruch siatkówki (na przykład PVR), ponieważ udana operacja bez drenażu jest możliwa z wystarczającą mobilnością odłączonej siatkówki dla jej dalszego przylegania w okresie pooperacyjnym.
• Stare odwarstwienie siatkówki, gdy płyn podsiatkówkowy jest lepki i może upłynąć wiele miesięcy, aby go rozwiązać, więc drenaż jest konieczny, nawet jeśli pęknięcie może zostać zablokowane bez niego.
• Niższy oderwanie siatkówki wraz z towarzyszącymi mu zerwaniami równika należy starannie usunąć. Ponieważ w pozycji pionowej pacjenta w okresie pooperacyjnym, resztki płynu podsiatkówkowego mogą poruszać się w dół i powodować wtórne pęknięcie.

Technika odwadniania nie ma żadnych standardów. Dwie bardziej popularne metody zostały opisane poniżej.

Metoda A

• Zmniejszenie zewnętrznego ciśnienia na gałce ocznej w wyniku osłabienia stawów trakcyjnych i uniesienia powieki.
• Sklerotomia promieniowa o długości 4 mm dokładnie powyżej obszaru najwyższego poziomu płynu podsiatkówkowego; naczyniówkę wprowadza się do nacięcia.
• Wszczepiony naczyniówkowy jest perforowany wzdłuż linii stycznej za pomocą igły do wstrzyknięć podskórnych na strzykawce lub igły chirurgicznej na uchwycie igły

Metoda B

• Perforację wykonuje się pojedynczym, szybkim, kontrolowanym ruchem bezpośrednio przez twardówkę, naczyniówkę i PES za pomocą igły podskórnej, utrzymując ją pod kątem 2 mm od wierzchołka.
• Aby zapobiec krwotokowi w obszarze drenażu, zewnętrzna kompresja palców wykonywana jest na gałce ocznej aż do zamknięcia tętnicy środkowej i całkowitego blanszowania naczyniówki naczyniowej.
• Kompresję przeprowadza się przez 5 minut, następnie przeprowadza się badanie dna oka; przy ciągłym krwawieniu kompresja powtarza się przez kolejne 2 minuty.

Komplikacje

• Krwotoki związane zazwyczaj z perforacją dużego naczyniówki naczyniówkowej.
• Niepowodzenie w drenażu (na przykład sucha końcówka igły) może być spowodowane uszczypnięciem struktur wewnątrzgałkowych w szczelinie.
• Jatrogenne pęknięcie spowodowane perforacją siatkówki podczas drenażu.
• Naruszenie siatkówki jest poważnym powikłaniem, w którym dalsze działania mogą okazać się nieskuteczne,
• Efekt "ujścia ryby" jest typowy dla luk w kształcie litery U z jego paradoksalnym rozszerzeniem po depresji twardówki i spłynięciu płynu podsiatkówkowego. Pęknięcie może komunikować się z promieniową fałdą siatkówki, co komplikuje jej blokowanie. Taktyka w tym przypadku polega na stworzeniu dodatkowego wału promieniowego i wprowadzeniu powietrza do jamy ciała szklistego.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Wstrzyknięcie powietrza do ciała szklistego

Wskazania

• Ostre niedociśnienie po opróżnieniu płynu podsiatkówkowego.
• Wpływ "ujścia ryby" z pęknięciem w kształcie litery U.
• Promieniowe fałdy siatkówki.

Technika

• zastosować przefiltrowane powietrze o objętości 5 ml w strzykawce z igłą;
• gałka oczna jest unieruchomiona, następnie igłę wprowadza się w odległości 3,5 mm od kończyny przez płaską część ciała rzęskowego;
• przy jednoczesnej oftalmoskopii pośredniej bez soczewek skraplacza, igła jest kierowana do środka komory szklistej z dalszym ruchem, aż stanie się subtelna w obszarze źrenicy;
• delikatnie wytworzyć pojedynczą iniekcję.

Potencjalne komplikacje

• Utrata wizualizacji dna oka spowodowana powstawaniem małych pęcherzyków powietrza z nadmiernie głębokim wprowadzeniem igły do jamy szklistej.
• Zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego powyżej wprowadzonej objętości powietrza.
• Uszkodzenie soczewki za pomocą igły, jeżeli była skierowana ku przodowi.
• Uszkodzenie siatkówki w przypadku nadmiernej igły do tyłu,

Retinopeksja pneumatyczna

Retinopeksja pneumatyczna jest operacją ambulatoryjną, w której rozszerzający się pęcherzyk gazowy jest wprowadzany do ciała pacjenta w celu zablokowania zerwania siatkówki i siatkówki bez wypełnienia twardówki. Najczęściej stosowany sześciofluorek siarki i perfluoropropan.

Wskazaniami są nieskomplikowane oderwanie siatkówki z małymi przerwami w siatkówce lub grupa pęknięć w ciągu dwóch godzin po południkach zlokalizowanych na 2/3 górnego obwodu siatkówki.

Technika działania

• przerwy są blokowane przez kriocoagulację;
• szklistego podawano 100 ml 0,5% SF ₆ i 0,3 ml 100% perfluoropropene;
• po zabiegu pacjent przyjmuje taką pozycję, że wznosząca się pęcherzyk gazu styka się z pęknięciem znajdującym się na górze przez 5-7 dni;
• w razie potrzeby można przeprowadzić kriogeniczność lub laserochłonność wokół zerwania.

Oderwanie siatkówki - Błędy w działaniu

Błędy we wczesnych stadiach

Najczęściej są one związane z obecnością odblokowanej luki z powodu błędów popełnionych przed lub po operacji.

Przyczyny przedoperacyjne. Około 50% wszystkich odwarstwień siatkówki towarzyszy kilku nieciągłościom, które w większości przypadków znajdują się poniżej 90 względem siebie. W związku z tym chirurg musi przeprowadzić szczegółowe badanie, aby zidentyfikować wszystkie możliwe nieciągłości i określić pierwotne zerwanie konfiguracji odwarstwienia siatkówki. Jeżeli ośrodek jest zmętniały lub obecna jest IOL, kontrola obwodu jest trudna, co uniemożliwia wykrycie zerwania siatkówki.

NB: Jeśli na obrzeżach nie ma pęknięć, to jako ostatnia opcja z wyboru można założyć pęknięcie na tylnym biegunie, na przykład prawdziwe pęknięcie plamki żółtej.

Przyczyny operacji

• Nieodpowiednie wymiary utworzonego wału wycisku, jego niewłaściwa wysokość, błędne położenie lub kombinacja tych czynników.
• Efekt "ust ryb" z przerwaniem siatkówki, które może być spowodowane przez zakomunikowaną fałd siatkówki.
• Utrata jatrogennego pęknięcia spowodowana nierozważnym drenażem płynu podsiatkówkowego.

Błędy na późniejszych etapach

Nawrót odłączenia siatkówki po udanej operacji może być spowodowany następującymi przyczynami.

PVR jest najczęstszą przyczyną. TAP określenie występowania waha się od 5 do 10% i zależy od właściwości w każdym poszczególnym przypadku oraz kliniczne czynników ryzyka (afakia Przedoperacyjna TAP rozległe odklejenia siatkówki, zapalenia błony naczyniowej przedniego i nadmiernej dawki krioterapia). Siła trakcji powiązana z TAC może prowadzić do nawrotu starych luk i pojawienia się nowych. Zwykle rozwija się od 4 do 6 tygodni po operacji. Po udanej operacji adhezji siatkówki i początkowym okresie poprawy funkcji wzrokowej pacjent ma nagłe i postępujące pogorszenie wzroku, które może rozwinąć się w ciągu kilku godzin.

Uwaga: możliwość wystąpienia pooperacyjnego PVR może być zmniejszona u pacjentów z grupy ryzyka przez dodatkowe podanie do ciała szklistego roztworu 5-fluorouracylu i heparyny drobnocząsteczkowej podczas witrektomii.

1. Nawrót starego zerwania siatkówki bez PTA może rozwinąć się w wyniku niewystarczającej odpowiedzi naczyniowo-nerwowej lub późnych powikłań związanych z wypełnieniem.
2. Nowe szczeliny mogą pojawić się w tych częściach siatkówki, które są podatne na trwałą przyczepność szklistkowo-siatkówkową po miejscowym uszczelnieniu.

Powikłania po operacji

Związany z eksplantatem

• Miejscowe zakażenie może rozwinąć się w dowolnym momencie i spowodować odrzucenie wypełnienia, aw rzadkich przypadkach - doprowadzić do orbitowania cellulitu.
• Odrzucenie napadów może rozwinąć się kilka tygodni lub miesięcy po operacji. Jego usunięcie w pierwszych kilku miesiącach po operacji wiąże się z ryzykiem nawrotu odwarstwienia siatkówki w 5-10% przypadków.
• Erozja przez skórę jest bardzo rzadka.

Maculopatia

• Maculopatia "celofanowa" charakteryzuje się patologicznym odruchem od plamki i nie jest związana ze zmianami w paramitalnych naczyniach. W takim przypadku można utrzymać prawidłową ostrość wzroku.
• Fałdy plamki charakteryzują się obecnością mętnej błony epiretinalnej ze zmianami w naczyniach krwionośnych. To powikłanie nie zależy od rodzaju, wielkości i czasu trwania oderwania siatkówki lub rodzaju interwencji chirurgicznej. W większości przypadków ostrość wzroku nie jest wyższa niż 6/18.
• Pigułowana makulopatia jest najczęściej wynikiem nadmiernej dawki kriokomulacji.
• Atroficzna makulopatia zwykle pojawia się z powodu wycieku krwi do przestrzeni podsiatkówkowej, wywołanej krwotokiem z naczyniówki podczas operacji. Obserwować w operacjach z drenażem płynu podsiatkówkowego, w którym przejście igły pozwala krwi wejść do przestrzeni podsiatkówkowej.

Diplopia

Przemijające podwójne widzenie często pojawia się natychmiast w okresie pooperacyjnym i jest korzystnym znakiem prognostycznym, wskazującym na przyległość obszaru plamki żółtej. Trwałe podwójne widzenie jest rzadkie i może zaistnieć potrzeba operacji, ale jej korekty lub wstrzyknięcia toksyny CI. Bolnlinum. Głównymi czynnikami predysponującymi do diplopii są:

• Duży rozmiar pieczęci umieszczonej pod prostym mięśniem. W większości przypadków diplopia przechodzi niezależnie w ciągu kilku tygodni lub miesięcy i nie wymaga specjalnego traktowania, z wyjątkiem możliwości zastosowania tymczasowych pryzmatycznych szkieł. Bardzo rzadko może być konieczne zdjęcie gąbki.
• Oderwanie mięśnia prostego w trakcie zabiegu chirurgicznego (zwykle górna lub dolna) podczas próby założenia pod nim pieczęci.
• Pęknięcie mięśnia brzucha w wyniku nadmiernego rozciągnięcia szwów uzdy.
• Grube blizny spojówki, zwykle związane z powtarzającymi się operacjami, mechanicznie ograniczają ruchy gałek ocznych.
• Dekompensacja znaczącej heterofory, która jest następstwem słabej pooperacyjnej ostrości wzroku operowanego oka.

[9], [10], [11]