Odwarstwienie siatkówki - leczenie

Leczenie chirurgiczne odwarstwienia siatkówki ma na celu zablokowanie rozdarć siatkówki i usunięcie zrostów witreoretinalnych, które wciągają siatkówkę do jamy ciała szklistego.

Wszystkie stosowane metody interwencji chirurgicznej można warunkowo podzielić na trzy grupy.

Miejscowe efekty hiper- lub hipotermiczne (fotokoagulacja, diatermokoagulacja, kriopeksja) przezźreniczne lub przeztwardówkowe, mające na celu wywołanie stanu zapalnego w miejscu pęknięcia siatkówki i trwałe unieruchomienie siatkówki.

Operacje skleroplastyczne (tymczasowe balonowe lub stałe miejscowe, okrężne lub łączone zapięcie twardówki w obszarze projekcji pęknięć siatkówki z silikonowymi lub biologicznymi implantami) mające na celu przywrócenie kontaktu siatkówki z błonami pod nią. Zapięcie założone od zewnątrz do twardówki dociska ją do wewnątrz i przybliża zewnętrzną torebkę oka i naczyniówkę do odwarstwionej i skróconej siatkówki.

Operacje wewnątrzszklistkowe to operacje wykonywane wewnątrz jamy oka. Najpierw wykonuje się witrektomię - wycięcie zmienionego ciała szklistego i zrostów witreoretinalnych. W celu dociśnięcia siatkówki do leżących pod nią błon oka wprowadza się gazy rozprężające, związki perfluoroorganiczne lub olej silikonowy. Retinotomia to rozwarstwienie skróconej i skurczonej odwarstwionej siatkówki z późniejszym wyprostowaniem i utrwaleniem brzegów za pomocą krio- lub endolaserowej koagulacji. W niektórych przypadkach stosuje się mikroskopijne gwoździe siatkówkowe i magnesy. Wszystkie te operacje wykonuje się przy oświetleniu endoskopowym za pomocą specjalnych manipulatorów.

Warunkiem powodzenia operacji odwarstwienia siatkówki jest ich terminowość, ponieważ długotrwałe odwarstwienie siatkówki prowadzi do obumarcia elementów nerwu wzrokowego siatkówki. W takich przypadkach, nawet przy całkowitym anatomicznym przyleganiu siatkówki, nie dochodzi do przywrócenia ani poprawy funkcji wzrokowych. Stały, uważny monitoring oftalmoskopowy jest również konieczny do niezawodnej blokady wszystkich pęknięć siatkówki podczas operacji. W przypadku braku kontaktu siatkówki z błonami pod nią w strefie pęknięcia wskazane jest zewnętrzne lub wewnętrzne ewakuowanie płynu podsiatkówkowego i połączenie technik nadtwardówkowych i wewnątrzszklistkowych.

Przy wykonywaniu operacji na nowoczesnym poziomie technicznym możliwe jest uzyskanie adhezji siatkówki u 92-97% pacjentów. We wczesnym okresie pooperacyjnym wskazane jest miejscowe i ogólne leczenie przeciwzapalne z zastosowaniem leków niesteroidowych i steroidowych, systemowej terapii enzymatycznej w przypadku krwotoków. Następnie wskazane jest przeprowadzenie powtarzających się kursów leczenia, w tym leków normalizujących hemodynamikę i mikrokrążenie oka. Pacjenci operowani z powodu odwarstwienia siatkówki powinni znajdować się pod nadzorem okulisty i unikać przeciążeń fizycznych.

Prognoza widzenia

Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za ostateczną funkcję wzrokową po udanym przytwierdzeniu siatkówki jest czas trwania zajęcia plamki.

• W większości przypadków odwarstwienia siatkówki obejmującego plamkę żółtą ostrość wzroku sprzed operacji zostaje zachowana.
• Opóźnienie o tydzień w interwencji chirurgicznej w przypadku odwarstwienia siatkówki bez zajęcia plamki nie ma wpływu na późniejszą poprawę widzenia.
• W przypadku odwarstwienia siatkówki bez udziału plamki, trwającego krócej niż 2 miesiące, występuje pewne pogorszenie ostrości wzroku, ale nie ma bezpośredniej zależności między czasem trwania odwarstwienia plamki a ostateczną ostrością wzroku.
• W przypadku odwarstwienia siatkówki bez zajęcia plamki, trwającego dłużej niż 2 miesiące, występuje znaczne pogorszenie widzenia, co najprawdopodobniej wynika z czasu trwania zajęcia plamki.

Zasady wybrzuszania twardówki

Wybrzuszenie twardówki polega na stworzeniu zagłębienia twardówki do wewnątrz. Eksplantat to materiał, który jest przyszywany bezpośrednio do twardówki. Głównym celem jest zamknięcie rozdarcia siatkówki poprzez połączenie RPE z siatkówką czuciową; zmniejszenie dynamicznej trakcji witreoretinalnej w obszarze miejscowego przylegania witreoretinalnego.

Lokalne eksplantaty

Konfiguracja

• eksplantaty promieniste umieszczane są pod kątem prostym do rąbka;
• Okrągłe eksplantaty umieszczane są równolegle do rąbka zębodołowego, tworząc trzon sektorowy.

Wymiary: Aby skutecznie zamknąć rozdarcie siatkówki, ważne jest, aby trzon był właściwie umiejscowiony, miał odpowiednią długość, szerokość i wysokość.

• a) szerokość grzbietu promieniowego zależy od szerokości pęknięcia siatkówki (odległość między jego przednimi końcami), a długość zależy od długości pęknięcia (odległość między jego podstawą a wierzchołkiem). Zwykle rozmiar grzbietu jest 2 razy większy od rozmiaru pęknięcia. Wymagana szerokość i długość sektorowego grzbietu kołowego zależą odpowiednio od długości i szerokości pęknięcia;
• b) wysokość jest ustalana na podstawie następujących, wzajemnie powiązanych czynników:
  • Im większa średnica eksplantatu, tym wyższy trzon.
  • Im większa odległość między szwem a cholewką, tym cholewka jest wyższa.
  • Im ciaśniejsze szwy, tym wyższa cholewka.
  • Im niższe ciśnienie śródgałkowe, tym trzon jest wyższy.

Wskazania do wypełnienia promieniowego

• Duże pęknięcia w kształcie litery U z niewielkim prawdopodobieństwem wystąpienia efektu „pyska ryby”.
• Rozcięcia umieszczone stosunkowo z tyłu ułatwiają szycie.

Wskazania do wypełnienia okrężnego sektorowego

• Liczne pęknięcia zlokalizowane w jednym lub dwóch kwadrantach.
• Przednie pęknięcia, które łatwiej się zamykają.
• Szerokie pęknięcia, typowe dla dializy.

Krążące eksplantaty

Wymiary. Najczęściej stosowana taśma ma szerokość 2 mm (nr 40). Taśma circlage tworzy dość wąski grzbiet, dlatego często jest uzupełniana o szczęki promieniowe lub okrągłe, mocne silikonowe obręcze, aby zamknąć duże pęknięcia. Grzbiet o szerokości 2 mm można uzyskać, dokręcając wypełnienie do 12 mm. Grzbiet utworzony przez wypełnienia circlage (w przeciwieństwie do lokalnych) jest trwały.

Wskazania

• Luki obejmujące trzy lub więcej kwadrantów.
• Degeneracja typu „kratki” lub „ślimaczego toru” obejmująca trzy lub więcej kwadrantów.
• Rozległe odwarstwienie siatkówki bez widocznych pęknięć, zwłaszcza z towarzyszącym zmętnieniem ośrodka wzrokowego.
• Po nieudanych interwencjach lokalnych, których przyczyna pozostała niejasna.

Technika zagięcia twardówki

Przygotowanie wstępne

1. Za pomocą nożyczek spojówkowych wykonuje się okrężne nacięcie w spojówce ze zwężoną torebką w pobliżu rąbka, w kwadrantach odpowiadających pęknięciom siatkówki.
2. Hak tenotomijny wprowadza się pod odpowiednie mięśnie proste, a następnie zakłada się szwy wędzidełkowe.
3. Twardówkę bada się w celu wykrycia obszarów przerzedzenia lub nieprawidłowych żył wirowych, co może mieć znaczenie przy późniejszym szyciu i drenażu płynu podsiatkówkowego.
4. Szew twardówkowy Dacron 5/0 umieszczany jest na obszarze odpowiadającym szczytowi pęknięcia.
5. Końcówkę szwu chwyta się zakrzywioną pęsetą przypominającą pęsetę komarową, tak blisko węzła, jak to możliwe.
6. W oftalmoskopii pośredniej sklerokompresję wykonuje się poprzez obracanie pęsetą. Jeśli wgłębienie nie pokrywa się z pęknięciem, zabieg powtarza się aż do uzyskania dokładnej lokalizacji.
7. Przy użyciu kriokońcówki wykonuje się ostrożną sklerokompresję, a następnie krioreksję, aż do utworzenia się wokół pęknięcia obszaru blednącego (2 mm).

Miejscowe szycie eksplantatu

1. Na podstawie powyższych kryteriów wybiera się eksplantat o odpowiedniej wielkości.
2. Za pomocą cyrkla pomiarowego określa się położenie szwów i zaznacza je na twardówce za pomocą koagulacji termicznej.

UWAGA: Z reguły odległość między szwami powinna być równa 1,5 średnicy eksplantatu.

3. Wycinek zszywa się szwem materacowym.
4. W razie konieczności usuwa się płyn podsiatkówkowy.
5. Sprawdza się położenie hamulca względem wału i w razie potrzeby koryguje się położenie wału.
6. Szwy są zaciskane na eksplantacie.

Technika drenażu-powietrza-krioeksplantacji

Lokalizacja jest stosunkowo prosta w przypadku pęknięć przednich z niskim poziomem płynu podsiatkówkowego. W przypadku pęcherzowego odwarstwienia siatkówki dokładna lokalizacja jest dość trudna, zwłaszcza jeśli pęknięcia są zlokalizowane po równiku. W takich przypadkach ta technika jest najbardziej odpowiednia.

1. Płyn podsiatkówkowy jest odprowadzany w celu utworzenia kontaktu między siatkówką (i stąd pęknięcie) a nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE).
2. Do jamy szklistej wprowadza się powietrze, aby zapobiec niedociśnieniu wywołanemu przez drenaż.
3. Następnie możliwe jest dokładne zlokalizowanie pęknięcia za pomocą kriokoagulacji.
4. Wprowadzono eksplantat.

Zabieg zakładania szwu okrężnego

1. Wybierz taśmę o wymaganej średnicy.
2. Jeden koniec taśmy chwyta się za pomocą zakrzywionej pęsety przypominającej pęsetę komarową i umieszcza pod czterema mięśniami prostymi brzucha.
3. Końce taśmy należy wsunąć do rękawa Watzkego zgodnie z oryginalnym kwadrantem.
4. Taśmę naciąga się poprzez pociągnięcie za jej końce tak, aby dokładnie przylegała do obszaru „lini ząbków”.
5. Taśmę delikatnie odsuwamy (ok. 4 mm) i zabezpieczamy szwami wzmacniającymi w każdym kwadrancie.
6. Odprowadzono płyn podsiatkówkowy.
7. Taśmę naciąga się dalej, aż do uzyskania wymaganej wysokości trzonu wgłębienia pod kontrolą oftalmoskopii pośredniej.

NB: Za idealną wysokość uważa się 2 mm. Można to osiągnąć, zmniejszając obwód taśmy do 12 mm.

8. Okrągły trzon zagłębienia tworzy się tak, aby przerwy w siatkówce „leżały” na przedniej powierzchni trzonu (czyli trzon powinien znajdować się bezpośrednio za przerwą).
9. W razie konieczności pod opaskę można włożyć gąbkę promienistą, aby zablokować duże pęknięcie w kształcie litery U, lub opaskę cerclage, aby zablokować wiele pęknięć, upewniając się, że trzonek pokrywa podstawę ciała szklistego od przodu.

Drenaż płynu podsiatkówkowego

Drenaż płynu podsiatkówkowego zapewnia natychmiastowy kontakt między siatkówką czuciową a RPE. Większość odwarstwień siatkówki można leczyć bez drenażu, ale drenaż jest konieczny w niektórych okolicznościach. Może to jednak wiązać się z potencjalnymi powikłaniami (patrz poniżej). Brak drenażu może zapobiec tym powikłaniom, ale wówczas często nie osiąga się natychmiastowego kontaktu między siatkówką czuciową a RPE, co powoduje spłaszczenie obszaru plamki. Jeśli kontakt nie zostanie osiągnięty w ciągu 5 dni, nie rozwinie się zadowalająca obwódka wokół pęknięcia z powodu zmniejszonej gęstości RPE. Prowadzi to do nieprzylegania siatkówki, a w niektórych przypadkach wtórnego „otwarcia” pęknięcia w okresie pooperacyjnym. Ponadto drenaż płynu podsiatkówkowego umożliwia użycie wewnętrznych środków tamponadowych (powietrza lub gazu) w celu utworzenia dużego pęcherza.

Wskazania

• Trudności w lokalizowaniu pęknięć z oddzieleniem się płynu pęcherzowego, zwłaszcza w przypadku pęknięć transrównikowych.
• Nieruchomość siatkówki (np. PVR), ponieważ operacja bez drenażu jest możliwa, jeśli odwarstwiona siatkówka jest wystarczająco ruchoma, aby umożliwić jej ponowne przytwierdzenie w okresie pooperacyjnym.
• W przypadku starych odwarstwień siatkówki, w których płyn podsiatkówkowy jest lepki i jego wygojenie może trwać wiele miesięcy, dlatego drenaż jest konieczny, nawet jeśli pęknięcie można zablokować bez niego.
• Odwarstwienia dolne siatkówki z towarzyszącymi pęknięciami równikowymi wymagają starannego drenażu, ponieważ u pacjenta w pozycji pionowej w okresie pooperacyjnym resztki płynu podsiatkówkowego mogą przesunąć się w dół i spowodować wtórne pęknięcie.

Nie ma standardów dla technik drenażu. Poniżej opisano dwie najpopularniejsze metody.

Metoda A

• Zmniejszenie zewnętrznego nacisku na gałkę oczną poprzez poluzowanie szwów trakcyjnych i uniesienie rozwórki powiekowej.
• Wykonuje się 4-milimetrową sklerotomię promieniową tuż nad obszarem najwyższego poziomu płynu podsiatkówkowego; naczyniówka zostaje wprowadzona przez nacięcie.
• Wprowadzoną naczyniówkę perforuje się wzdłuż linii stycznej za pomocą igły podskórnej na strzykawce lub igły chirurgicznej na imadle.

Metoda B

• Perforację wykonuje się pojedynczym, szybkim, kontrolowanym ruchem bezpośrednio przez twardówkę, naczyniówkę i nabłonek barwnikowy siatkówki (RPE) za pomocą igły wstrzykniętej podskórnie, trzymając ją pod kątem w odległości 2 mm od czubka.
• Aby zapobiec krwotokowi w miejscu drenażu, stosuje się zewnętrzny ucisk palcami na gałkę oczną, aż do momentu zamknięcia tętnicy środkowej i całkowitego zblednięcia sieci naczyń naczyniowych naczyniówki.
• Ucisk wykonuje się przez 5 minut, następnie bada się dno oka; jeśli krwawienie nie ustępuje, ucisk powtarza się przez kolejne 2 minuty.

Komplikacje

• Krwotoki zwykle związane z perforacją dużego naczynia naczyniówki.
• Nieskuteczne drenaż (np. przy suchym czubku igły) może być spowodowany uwięźnięciem struktur wewnątrzgałkowych w szczelinie.
• Jatrogenne powstanie łzy spowodowane perforacją siatkówki w trakcie drenażu.
• Uraz siatkówki jest poważnym powikłaniem, w którym dalsze leczenie może okazać się nieskuteczne,
• Efekt „rybiego pyska” jest typowy dla pęknięć w kształcie litery U z paradoksalnym rozszerzeniem po obniżeniu twardówki i odpływie płynu podsiatkówkowego. Pęknięcie może komunikować się z fałdem promieniowym siatkówki, co komplikuje jego blokowanie. Taktyka w tym przypadku polega na utworzeniu dodatkowego trzonu promieniowego i wprowadzeniu powietrza do jamy ciała szklistego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wstrzyknięcie powietrza doszklistkowego

Wskazania

• Ostre niedociśnienie po drenażu płynu podsiatkówkowego.
• Efekt „pyska ryby” w złamaniu w kształcie litery U.
• Fałdy promieniste siatkówki.

Technika

• użyć 5 ml przefiltrowanego powietrza w strzykawce z igłą;
• gałka oczna zostaje unieruchomiona, następnie igła zostaje wprowadzona w odległości 3,5 mm od rąbka przez płaską część ciała rzęskowego;
• podczas jednoczesnej pośredniej oftalmoskopii bez soczewki kondensora igła jest kierowana w stronę środka ciała szklistego, a następnie przesuwana do momentu, aż stanie się ledwo widoczna w obszarze źrenicy;
• ostrożnie wykonaj pojedynczy zastrzyk.

Potencjalne komplikacje

• Utrata możliwości widzenia dna oka z powodu tworzenia się małych pęcherzyków powietrza, gdy igła zostanie wprowadzona zbyt głęboko do ciała szklistego.
• Wzrost ciśnienia śródgałkowego w przypadku przekroczenia wprowadzonej objętości powietrza.
• Uszkodzenie soczewki przez igłę skierowaną do przodu.
• Uszkodzenie siatkówki spowodowane nadmiernym tylnym kierunkiem igły,

Retinopeksja pneumatyczna

Retinopeksja pneumatyczna to zabieg ambulatoryjny, w którym rozszerzający się pęcherzyk gazu jest wstrzykiwany doszklistkowo w celu uszczelnienia pęknięcia siatkówki i ponownego przymocowania siatkówki bez zagięcia twardówki. Najczęściej stosuje się sześciofluorek siarki i perfluoropropan.

Wskazaniami są niepowikłane odwarstwienia siatkówki przebiegające z małymi pęknięciami siatkówki lub grupą pęknięć w obrębie dwóch południków godzinowych, zlokalizowanych na 2/3 górnego obwodu siatkówki.

Technika działania

• pęknięcia są blokowane przez kriokoagulację;
• _{Doszklistkowo podaje się 0,5 ml 100% SF 6} lub 0,3 ml 100% perfluoropropanu;
• Po zabiegu pacjent przyjmuje pozycję, w której unoszący się pęcherzyk gazu styka się ze znajdującym się powyżej pęknięciem przez okres 5-7 dni;
• W razie konieczności wokół pęknięcia można wykonać kriokoagulację lub koagulację laserową.

Odwarstwienie siatkówki - błędy chirurgiczne

Błędy na wczesnym etapie

Najczęściej są one związane z obecnością nieudrożnionego pęknięcia na skutek błędów popełnionych przed lub po zabiegu operacyjnym.

Przyczyny przedoperacyjne. Około 50% wszystkich odwarstwień siatkówki jest połączonych z kilkoma pęknięciami, które w większości przypadków są zlokalizowane pod kątem 90 stopni względem siebie. W związku z tym chirurg musi przeprowadzić szczegółowe badanie, aby zidentyfikować wszystkie możliwe pęknięcia i określić pęknięcie pierwotne zgodnie z konfiguracją odwarstwienia siatkówki. W przypadku zmętnienia medium lub obecności soczewki wewnątrzgałkowej badanie obwodu jest trudne, co uniemożliwia identyfikację pęknięć siatkówki.

UWAGA: Jeżeli na obwodzie nie stwierdza się żadnych pęknięć, ostatnią opcją, jaką należy wziąć pod uwagę, jest obecność pęknięcia w tylnym biegunie, np. prawdziwego otworu plamki.

Powody związane z operacją

• Nieodpowiednie wymiary utworzonego wgłębienia, jego nieprawidłowa wysokość, nieprawidłowe położenie lub kombinacja tych czynników.
• Efekt „rybiej paszczy” przy rozdarciu siatkówki, który może być spowodowany przez komunikującą fałdę siatkówki.
• Nieoczekiwane pęknięcie jatrogenne spowodowane nieostrożnym drenażem płynu podsiatkówkowego.

Błędy na późnym etapie

Nawrót odwarstwienia siatkówki po udanym zabiegu chirurgicznym może mieć następujące przyczyny.

PVR jest najczęstszą przyczyną. Szacunki częstości występowania PVR wahają się od 5 do 10%, w zależności od indywidualnego przypadku i czynników ryzyka klinicznego (afakia, przedoperacyjna PVR, rozległe odwarstwienie siatkówki, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej i nadmierna dawka krioterapii). Siła trakcji związana z PVR może prowadzić do nawrotu starych pęknięć i powstawania nowych. Zwykle rozwija się między 4 a 6 tygodniem po operacji. Po udanym ponownym przytwierdzeniu siatkówki i początkowym okresie poprawy funkcji wzrokowej u pacjenta występuje nagłe i postępujące pogorszenie widzenia, które może rozwinąć się w ciągu kilku godzin.

UWAGA: U pacjentów wysokiego ryzyka ryzyko wystąpienia pooperacyjnej PVR można zmniejszyć poprzez dodatkowe doszklistkowe podanie roztworu 5-fluorouracylu i heparyny drobnocząsteczkowej podczas witrektomii.

1. Nawrót starego rozdarcia siatkówki bez PVR może być spowodowany niewystarczającą reakcją naczyniówkowo-siatkówkową lub późnymi powikłaniami związanymi z klamrą.
2. Mogą pojawić się nowe pęknięcia w tych obszarach siatkówki, które po miejscowym zapadnięciu są narażone na stałe napięcie witreoretinalne.

Powikłania po operacji

Związany z eksplantatem

• W każdej chwili może dojść do zakażenia miejscowego, które może spowodować uszkodzenie wypełnienia, a w rzadkich przypadkach doprowadzić do zapalenia tkanki łącznej oczodołu.
• Odrzucenie przeszczepu może nastąpić kilka tygodni lub miesięcy po zabiegu. Jego usunięcie w pierwszych kilku miesiącach po zabiegu wiąże się z ryzykiem nawrotowego odwarstwienia siatkówki w 5-10% przypadków.
• Erozja skóry zdarza się bardzo rzadko.

Makulopothia

• Makulopatia „Cellophane” charakteryzuje się patologicznym odruchem plamki i nie jest związana ze zmianami w naczyniach przyplamkowych. Normalna ostrość wzroku może być zachowana.
• Fałdy plamki charakteryzują się obecnością mętnej błony nadsiatkówkowej ze zmianami naczyniowymi. To powikłanie nie zależy od rodzaju, rozmiaru ani czasu trwania odwarstwienia siatkówki ani rodzaju zabiegu chirurgicznego. W większości przypadków ostrość wzroku nie jest wyższa niż 6/18.
• Plamkopatia barwnikowa jest najczęściej wynikiem zbyt dużej dawki kriokoagulacji.
• Atroficzna makulopatia występuje zazwyczaj z powodu przecieku krwi do przestrzeni podsiatkówkowej z powodu krwotoku z naczyniówki podczas zabiegu chirurgicznego. Występuje podczas zabiegów z drenażem płynu podsiatkówkowego, w których przejście igły umożliwia przedostanie się krwi do przestrzeni podsiatkówkowej.

Podwójne widzenie

Przejściowe podwójne widzenie często występuje bezpośrednio po operacji i jest korzystnym prognostycznym objawem wskazującym na zrosty plamki. Stałe podwójne widzenie jest rzadkie i może wymagać operacji w celu jego skorygowania lub wstrzyknięcia toksyny bollinowej CI. Głównymi czynnikami predysponującymi do podwójnego widzenia są:

• Duży rozmiar wypełnienia włożonego pod mięsień prosty oka. W większości przypadków podwójne widzenie ustępuje samoistnie po kilku tygodniach lub miesiącach i nie wymaga żadnego specjalnego leczenia, poza ewentualnym użyciem tymczasowych okularów pryzmatycznych. Bardzo rzadko może być konieczne usunięcie gąbki.
• Zerwanie mięśnia prostego brzucha podczas operacji (zwykle górnej lub dolnej) w związku z próbą umieszczenia pod nim wypełnienia.
• Pęknięcie brzuśca mięśnia na skutek nadmiernego napięcia szwów wędzidełkowych.
• Ciężkie blizny spojówki, zwykle związane z wielokrotnymi zabiegami chirurgicznymi, mechanicznie ograniczają ruchy oczu.
• Dekompensacja znacznej heteroforii, która jest konsekwencją pooperacyjnej słabej ostrości wzroku w operowanym oku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]