Odwarstwienie siatkówki - objawy

Objawy odwarstwienia siatkówki dzielą się na subiektywne i obiektywne.

Pacjenci skarżą się na nagłą utratę wzroku (określaną przez pacjenta jako „zasłona” lub „welon” przed oczami). Zaburzenia stopniowo nasilają się i prowadzą do jeszcze głębszego pogorszenia ostrości wzroku. Te objawy odwarstwienia siatkówki mogą być poprzedzone uczuciem „błysków i błyskawic”, zniekształceniem obiektów i unoszącymi się zmętnieniami. Objawy te, charakterystyczne dla odwarstwienia siatkówki, zależą od lokalizacji i rozległości odwarstwienia siatkówki oraz zaangażowania obszaru plamki w proces. Utrata wzroku występuje zwykle po stronie przeciwnej do lokalizacji odwarstwienia siatkówki.

Podczas badania oftalmoskopowego odwarstwienie siatkówki charakteryzuje się zanikiem normalnego czerwonego refleksu w jednym lub drugim obszarze dna oka, który staje się szarawy w obszarze odwarstwienia siatkówki, a naczynia siatkówki są ciemniejsze i bardziej kręte niż normalnie. W zależności od częstości występowania, wysokości i czasu trwania odwarstwienia siatkówki, odwarstwienie siatkówki wystaje mniej lub bardziej do ciała szklistego, zachowując niemal całkowitą przejrzystość we wczesnych stadiach. Przy małej wysokości odwarstwienia siatkówki (tzw. płaskie odwarstwienie siatkówki) obecność procesu można ocenić jedynie na podstawie zmiany przebiegu naczyń i mniejszej przejrzystości wzoru naczyniówki, a także spadku aktywności bioelektrycznej siatkówki. Przy wysokim i pęcherzykowym odwarstwieniu siatkówki diagnoza jest niewątpliwa, ponieważ widoczny jest kołyszący się białawo-szary bąbel. Przy długotrwałym istnieniu odwarstwionej siatkówki pojawiają się w niej grube fałdy i gwiaździste blizny. Odwarstwiona siatkówka staje się lekko ruchoma, sztywna. Ostatecznie przyjmuje kształt lejka i utrzymuje kontakt z błonami pod nią tylko wokół tarczy nerwu wzrokowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy pierwotnego odwarstwienia siatkówki

Klasycznymi objawami poprzedzającymi, obserwowanymi u 60% pacjentów ze spontanicznym przedarciowym odwarstwieniem siatkówki, są fotopsje i męty ciała szklistego. Po pewnym czasie pacjenci zauważają względne ubytki pola widzenia, które mogą postępować i obejmować widzenie centralne.

Fotopsje z ostrymi tylnymi odwarstwieniami ciała szklistego mogą być spowodowane przez trakcję siatkówki w obszarze zrostów witreoretinalnych. Zaprzestanie fotopsji wiąże się z odwarstwieniem zrostów, w tym całkowitym odwarstwieniem obszaru zrostu wraz z częścią siatkówki. W oczach z tylnymi odwarstwieniami ciała szklistego fotopsje mogą być spowodowane przez ruchy gałek ocznych i są bardziej widoczne przy słabym oświetleniu. Są one głównie skroniowe i, w przeciwieństwie do mętów, nie mają tendencji do lateralizacji.

Męty ciała szklistego są ruchome i są odczuwalne, gdy cień pada na siatkówkę. Zmętnienia ciała szklistego w oczach z ostrym tylnym odwarstwieniem ciała szklistego mogą być trzech typów:

1. pojedyncze okrągłe zmętnienia reprezentujące oderwany pierścień zlokalizowany wzdłuż krawędzi tarczy nerwu wzrokowego (pierścień Weissa);
2. zmętnienia pajęczynówki powstałe w wyniku nagromadzenia włókien kolagenowych w zniszczonej części korowej ciała szklistego;
3. drobne skupiska czerwonych lub ciemnych plamek zwykle świadczą o wtórnym krwotoku do ciała szklistego następującym po pęknięciu naczyń obwodowych siatkówki.

Zmiany w polu widzenia wtórne do odwarstwienia siatkówki są opisywane jako „ciemna zasłona”. Niektórzy pacjenci mogą nie mieć tego objawu po przebudzeniu ze snu z powodu spontanicznego wchłaniania płynu podsiatkówkowego, ale może on rozwinąć się później w ciągu dnia. Początkowe zmiany w jednym lub drugim kwadrancie pola widzenia są diagnostyczne dla określenia lokalizacji pierwotnego rozdarcia siatkówki (które będzie w przeciwległym kwadrancie). Centralne upośledzenie widzenia może być spowodowane wyciekiem płynu podsiatkówkowego do dołka i, rzadziej, niedrożnością osi wzrokowej przez rozległe pęcherzowe odwarstwienie siatkówki powyżej.

Znaki ogólne

• Źrenica Marcusa Gunna (względny defekt źrenicy doprowadzającej) występuje w oczach z rozległymi odwarstwieniami siatkówki, niezależnie od ich rodzaju.
• Ciśnienie śródgałkowe jest zazwyczaj o około 5 mmHg niższe od normy.
• Często towarzyszy mu umiarkowane zapalenie błony naczyniowej oka.
• W przedniej części ciała szklistego oznacza się tzw. pył tytoniowy.
• Przedarcia siatkówki pojawiają się w postaci nieregularnych, czerwonych plamek na powierzchni siatkówki.
• Objawy ze strony siatkówki zależą od czasu trwania odwarstwienia siatkówki oraz obecności lub braku proliferacyjnej witreoretinopatii, jak opisano poniżej.

Świeże odwarstwienie siatkówki

• Odwarstwiona siatkówka ma kształt wypukły, jest nieco mętna i nierówna z powodu obrzęku śródsiatkówkowego. Faluje swobodnie, gdy oczy się poruszają.
• Obserwuje się zanik podstawowej struktury naczyniówki, naczynia siatkówki wydają się ciemniejsze niż w płaskiej części siatkówki, natomiast żyłki i tętniczki nieznacznie różnią się od siebie kolorem.
• Płyn podsiatkówkowy rozprzestrzenia się ku górze, aż do linii ząbkowanej, z wyjątkiem rzadkich przypadków występowania otworów w plamce, w których płyn podsiatkówkowy początkowo gromadzi się w okolicy tylnego bieguna.

Pseudopęknięcie jest częściej wykrywane, gdy odwarstwienie jest zlokalizowane w biegunie tylnym.

Pseudopęknięć nie należy mylić z prawdziwymi otworami plamki, które mogą prowadzić do odwarstwienia siatkówki w przypadku oczu z dużą krótkowzrocznością lub po tępym urazie oka.

Stare odwarstwienie siatkówki

Główne objawy starego przedarciowego odwarstwienia siatkówki, charakterystyczne dla innych typów odwarstwienia:

• Wtórne ścieńczenie siatkówki w odpowiedzi na zanik, którego nie należy mylić z rozszczepem siatkówki.
• Jeśli odwarstwienie siatkówki utrzymuje się dłużej niż rok, mogą powstać wtórne torbiele wewnątrzsiatkówkowe.
• Widoczna jest podsiatkówkowa linia demarkacyjna (o wysokim poziomie), a także proliferacja komórek nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) na granicy płaskich i odwarstwionych części siatkówki. Rozwój tej linii trwa 3 miesiące.

Witreoretinopatia proliferacyjna

Proliferacyjna witreoretinopatia występuje, gdy błony na wewnętrznej powierzchni siatkówki (błony nadsiatkówkowe), na tylnej powierzchni oddzielonej błony szklistej, a czasami na zewnętrznej powierzchni siatkówki (błony podsiatkówkowe) proliferują i kurczą się. Znaczne pooperacyjne skurczenie się tych błon jest najczęstszą przyczyną niepowodzenia operacji odwarstwienia siatkówki. Główne objawy kliniczne proliferacyjnej witreoretinopatia obejmują fałdy siatkówki i sztywność, przy czym stopień drżenia siatkówki podczas ruchu oka lub sklerokompresji zależy od ciężkości procesu. Klasyfikacja proliferacyjnej witreoretinopatia jest następująca.

1. Stopień A (minimalny) charakteryzuje się rozproszonym zmętnieniem ciała szklistego (w postaci „pyłu tytoniowego”), czasami obecnością komórek barwnikowych w dolnych partiach siatkówki.
2. Stopień B (umiarkowany) charakteryzuje się pęknięciami siatkówki o odwróconych, poszarpanych krawędziach, marszczeniem wewnętrznej powierzchni siatkówki i krętością naczyń, zagęszczeniem i zmniejszoną ruchomością ciała szklistego. Główną rolę odgrywają w tym błony nadsiatkówkowe, które można zobaczyć tylko za pomocą pośredniej oftalmoskopii bezkontaktowej na lampie szczelinowej i których nie można wykryć za pomocą konwencjonalnej pośredniej oftalmoskopii.
3. Stopień C (wymawiane) charakteryzuje się pogrubionymi sztywnymi fałdami siatkówki z zagęszczeniem i zniszczeniem ciała szklistego. Może być przedni lub tylny, z nierówną linią podziału odpowiadającą równikowi gałki ocznej.
   • nasilenie proliferacji określa się na podstawie rozległości patologii siatkówki, wyrażonej liczbą południków godzinowych (1-12), nawet w proliferacjach niesąsiadujących;
   • Ze względu na typ skurczu błony komórkowej wyróżnia się: typ I (miejscowy), typ 2 (rozproszony), typ 3 (podsiatkówkowy), typ 4 (okrężny) i typ 5 (z przemieszczeniem przednim).

Objawy odwarstwienia siatkówki spowodowanego trakcją

Fotopsje i męty są zwykle nieobecne, ponieważ trakcja witreoretinalna rozwija się podstępnie i nie towarzyszy jej ostre odwarstwienie tylne ciała szklistego. Postęp zmian w polu widzenia jest powolny i może trwać kilka miesięcy lub nawet lat.

Znaki

• Odwarstwiona siatkówka ma kształt wklęsły, bez pęknięć.
• Poziom płynu podsiatkówkowego jest niższy w porównaniu z odwarstwieniem siatkówki typu przedarciowego i rzadko sięga linii ząbkowanej.
• Siatkówka jest najbardziej uniesiona w obszarze trakcji witreoretinalnej.

Ruchomość siatkówki jest znacznie ograniczona, a ruch płynu nie występuje.

Jeśli odwarstwienie siatkówki na skutek trakcji prowadzi do powstania przedarć, przyjmuje ono cechy odwarstwienia siatkówki przedarciowej i postępuje bardzo szybko (łączone odwarstwienie siatkówki na skutek trakcji i przedarcia).

Objawy wysiękowego odwarstwienia siatkówki

Nie ma fotopsji, ponieważ nie ma trakcji witreoretinalnej, chociaż mogą być obecne męty, jeśli występuje współistniejące zapalenie ciała szklistego. Zmiany w polu widzenia rozwijają się nagle i szybko postępują. W niektórych przypadkach choroby Harady dotknięte są oba oczy.

Znaki

• Odwarstwiona siatkówka ma kształt wypukły, bez pęknięć.
• Powierzchnia jest często gładka, a nie nierówna.
• Czasami poziom płynu podsiatkówkowego jest tak wysoki, że odwarstwienie siatkówki można zobaczyć w lampie szczelinowej bez soczewki; siatkówka może nawet stykać się z tylną powierzchnią soczewki.
• Odwarstwiona siatkówka jest bardzo ruchliwa i obserwuje się zjawisko „przemieszczania się płynu”, w którym płyn podsiatkówkowy pod wpływem grawitacji odrywa obszar siatkówki, pod którym się gromadzi. Na przykład, gdy pacjent znajduje się w pozycji wyprostowanej, płyn podsiatkówkowy gromadzi się w dolnych częściach siatkówki, ale w pozycji leżącej dolna część siatkówki spłaszcza się, a płyn podsiatkówkowy przesuwa się do tyłu, odklejając plamkę i górną część siatkówki.
• Rozproszone obszary podsiatkówkowych grudek pigmentu, takie jak „plamy lamparta”, są znajdowane po ustąpieniu odwarstwienia siatkówki. Badanie dna oka może ujawnić przyczynę odwarstwienia siatkówki, taką jak guz naczyniówki.