Ogólne zasady badania klinicznego pacjenta z bólem

Kluczem do prawidłowej diagnozy jest kompletny wywiad i badanie fizykalne. Wyniki badania, wraz z przeglądem wcześniejszego wypisu pacjenta i diagnostyką, stanowią klucz do diagnostyki różnicowej i leczenia. W medycynie bólu większość pacjentów widziała różnych specjalistów, przeszła różne testy diagnostyczne i ostatecznie trafiła do kliniki leczenia bólu jako ostateczność. Dzięki postępom w badaniach i lepszemu szkoleniu ratowników, ten trend zaczyna się zmieniać, a więcej pacjentów jest kierowanych do specjalistów od bólu na wcześniejszym etapie choroby, co w rezultacie przynosi korzystniejsze wyniki.

• Ankieta dla pacjentów

Historia bólu: lokalizacja bólu, czas wystąpienia ataku, intensywność, charakter, objawy towarzyszące, czynniki nasilające i łagodzące ból.

Ważne jest, aby wiedzieć, kiedy i jak ból się zaczął. Początek bólu powinien być dokładnie opisany (np. nagły, stopniowy lub szybki). Jeśli znany jest czynnik wyzwalający, czas i okoliczności początku bólu, łatwiej jest ustalić przyczynę. W przypadku obrażeń przemysłowych i wypadków samochodowych stan pacjentów przed i po urazie musi być prawidłowo zinterpretowany i udokumentowany.

Czas trwania bólu jest bardzo ważny. Jeśli epizod bólu jest krótkotrwały, jak ostry ból, leczenie powinno być ukierunkowane na wyeliminowanie przyczyny. W przypadku bólu przewlekłego przyczyna leżąca u jego podłoża została zazwyczaj wyeliminowana, a leczenie powinno skupić się na optymalnej terapii długoterminowej.

Do określenia intensywności bólu stosuje się różne metody. Ponieważ dolegliwości bólowe są całkowicie subiektywne, można je porównać jedynie z bólem, którego dana osoba kiedykolwiek doświadczyła; nie można ich porównać z opisem bólu innej osoby. Do opisu tzw. poziomu bólu stosuje się kilka skal. Najczęściej stosowaną skalą jest wizualna skala analogowa (VAS) intensywności bólu. Używając tej skali, pacjenci proszeni są o umieszczenie znacznika na 100 mm linii ciągłej między wartością „brak bólu” a „maksymalny wyobrażalny ból”. Ocena jest dokonywana przy użyciu standardowej linijki i zapisywana jako wartość liczbowa od 0 do 100. Alternatywną „metodą oceny intensywności bólu jest użycie werbalnej skali oceny liczbowej. Pacjent natychmiast identyfikuje liczbę od 0 (brak bólu) do 100 (maksymalny wyobrażalny ból). Werbalna skala oceny liczbowej jest często stosowana w praktyce klinicznej. Inną powszechnie stosowaną metodą jest werbalna skala oceny, w której intensywność jest klasyfikowana od braku bólu do łagodnego, umiarkowanego, silnego do maksymalnie znośnego.

Opis wzorca bólu przez pacjenta jest bardzo przydatny przy rozważaniu różnych rodzajów bólu. Na przykład, ból palący lub przeszywający często opisuje ból neuropatyczny, podczas gdy ból skurczowy zwykle opisuje nocyceptywny ból trzewny (np. skurcz, zwężenie lub niedrożność). Ból opisany jako pulsujący lub pulsujący sugeruje składnik naczyniowy.

Należy również zwrócić uwagę na ewolucję bólu od początku ataku. Niektóre rodzaje bólu zmieniają lokalizację lub wykraczają poza pierwotne miejsce urazu lub traumy. Kierunek rozprzestrzeniania się bólu dostarcza ważnych wskazówek co do etiologii, a ostatecznie do diagnozy i leczenia schorzenia. Przykładem jest złożony zespół bólu regionalnego (CRPS), który może zaczynać się w zlokalizowanym obszarze, takim jak dystalne kończyny, a następnie rozprzestrzeniać się proksymalnie, a w niektórych przypadkach nawet na stronę przeciwną.

Należy zapytać pacjenta o występowanie towarzyszących objawów, takich jak drętwienie, osłabienie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i (lub) moczowo-płciowe, obrzęk, wrażliwość na zimno i (lub) zmniejszoną ruchomość kończyny z powodu bólu.

Ważne jest zidentyfikowanie czynników, które nasilają ból, ponieważ czasami ujawniają one patofizjologiczny mechanizm bólu. Drażniące czynniki mechaniczne, takie jak różne pozycje lub czynności (np. siedzenie, stanie, chodzenie, pochylanie się, podnoszenie) mogą pomóc odróżnić jedną przyczynę bólu od drugiej. Zmiany biochemiczne (np. poziom glukozy i elektrolitów lub zaburzenia równowagi hormonalnej), czynniki psychologiczne (np. depresja, stres i inne problemy emocjonalne) oraz czynniki środowiskowe (skutki zmian diety i pogody, w tym zmiany ciśnienia barometrycznego) mogą być ważnymi wskazówkami diagnostycznymi. Ważne jest również zidentyfikowanie czynników, które łagodzą ból. Niektóre pozycje ciała mogą łagodzić ból bardziej niż inne (np. w większości przypadków chromania przestankowego siedzenie jest czynnikiem łagodzącym, podczas gdy stanie lub chodzenie nasilają ból). Interwencje farmakologiczne i „blokady nerwowe” pomagają lekarzowi ustalić diagnozę i wybrać odpowiednie leczenie.

Pacjent powinien zostać zapytany o poprzednie metody leczenia. Informacje o skuteczności przeciwbólowej, czasie trwania leczenia, dawkach i skutkach ubocznych leków pomagają uniknąć powtarzania metod lub stosowania leków, które były nieskuteczne ostatnim razem. Lista powinna obejmować wszystkie metody leczenia, w tym fizjoterapię, terapię zajęciową, terapię manualną, akupunkturę, interwencje psychologiczne i wizyty w innych klinikach leczenia bólu.

Anamneza życia

• Ocena systemów.

Ocena układów jest integralną częścią pełnej oceny pacjentów z przewlekłym i ostrym bólem. Niektóre układy mogą być bezpośrednio lub pośrednio związane z objawami pacjenta, podczas gdy inne mogą być ważne dla zarządzania lub leczenia stanu chorobowego. Przykładem jest pacjent z zaburzeniami krzepnięcia krwi, który nie może otrzymać terapii iniekcyjnej; lub osoba z upośledzeniem czynności nerek lub wątroby, która wymaga dostosowania dawek leków.

• Wcześniej cierpiałem na choroby.

Należy opisać poprzednie problemy zdrowotne, w tym te, które zostały rozwiązane. Należy odnotować poprzednie urazy i przeszłe lub obecne zaburzenia psychologiczne lub behawioralne.

• Historia interwencji chirurgicznych.

Należy sporządzić listę operacji i powikłań, najlepiej w kolejności chronologicznej, ponieważ niektóre przypadki przewlekłego bólu są konsekwencją zabiegów chirurgicznych. Informacje te są ważne dla diagnozy i decyzji dotyczących leczenia.

Historia narkotyków

Lekarz powinien ograniczyć i dostosować przyjmowanie leków przez pacjenta, ponieważ należy wziąć pod uwagę powikłania, interakcje i skutki uboczne tych leków. Ankieta powinna obejmować leki przeciwbólowe, leki dostępne bez recepty i leki wzajemnie się wykluczające (np. acetaminofen, aspirynę, ibuprofen i witaminy). Należy odnotować alergie na leki i wszelkie inne alergie (np. na lateks, żywność, czynniki środowiskowe). Należy szczegółowo opisać charakter konkretnej reakcji alergicznej na każdy lek lub środek.

Historia społeczna

• Ogólna historia społeczna.

Analizując czynniki psychologiczne, konieczne jest zrozumienie statusu społecznego pacjenta, bezpieczeństwa finansowego i motywacji behawioralnych. Ważne jest, czy pacjent jest żonaty, ma dzieci i pracuje. Ważny jest poziom wykształcenia, zadowolenie z pracy i nastawienie do życia w ogóle. Palenie tytoniu i historia uzależnienia od alkoholu lub narkotyków są ważne w ocenie i opracowaniu strategii leczenia. Pytania dotyczące stylu życia, takie jak ile czasu zajmuje dojazd do pracy lub ile czasu spędza się przed telewizorem, ulubione rodzaje rekreacji i hobby, sporty i sen, dają praktykowi pełniejszy obraz pacjenta.

• Historia rodziny

Szczegółowy wywiad rodzinny, w tym stan zdrowia rodziców, rodzeństwa i potomków pacjenta, dostarcza ważnych wskazówek dotyczących biologicznego i genetycznego profilu pacjenta. Należy odnotować obecność rzadkich chorób. Należy ustalić historię przewlekłego bólu, nadużywania alkoholu lub narkotyków oraz niepełnosprawności u członków rodziny (w tym małżonka). Wskazówki, które nie mają bezpośredniej podstawy genetycznej lub biologicznej, mogą pomóc w odkryciu mechanizmów dziedzicznych i współzależnych zachowań.

• Historia zawodowa

Ważne jest ustalenie, czy pacjent ukończył studia wyższe i posiada jakiekolwiek stopnie naukowe. Zwróć uwagę na specyfikę obecnej pracy i poprzedniego zawodu. Ilość czasu spędzonego na każdej pracy, powody odejścia, historia sporów sądowych, satysfakcja z pracy i to, czy pacjent pracuje w pełnym czy niepełnym wymiarze godzin, są ważne dla oceny zawodowej. Ważne jest ustalenie, czy pacjent ma grupę niepełnosprawności, obniżoną zdolność do pracy lub czy przeszedł szkolenie zawodowe dla osób niepełnosprawnych.

Badanie pacjenta

Badanie kliniczne jest podstawowym i cennym narzędziem diagnostycznym. W ciągu ostatnich kilku dekad postęp medycyny i technologii oraz lepsze zrozumienie patofizjologii bólu znacznie poprawiły sposób, w jaki oceniamy stan różnych układów, ale niedociągnięcia w dokładnej diagnozie u większości pacjentów kierowanych do kliniki leczenia bólu podkreślają potrzebę badań, które koncentrują się na szczegółach i szczegółach.

Rodzaje badań obejmują zarówno ogólne badania wieloukładowe (dziesięć układów narządów: mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, sercowo-naczyniowy, oddechowy, uszu/nosa/gardła, wzroku, moczowo-płciowy, krążeniowy/limfatyczny/immunologiczny, psychiczny i skóry), jak i badanie pojedynczego układu. W medycynie bólu najczęściej badane są układy mięśniowo-szkieletowy i nerwowy.

Jeśli część procedury diagnostycznej lub terapeutycznej jest inwazyjna, badanie powinno wykazać, czy u pacjenta występują czynniki ryzyka dla tych procedur, które należy wziąć pod uwagę. Koagulopatię, nieleczoną infekcję i konstytucyjną dysfunkcję neurologiczną należy odnotować przed włożeniem igły lub cewnika lub wszczepieniem jakiegokolwiek urządzenia. Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania środków znieczulających miejscowo pacjentom z nieokreślonymi napadami, znieczulenia przewodowego pacjentom ze słabą tolerancją na rozszerzenie naczyń lub glikokortykosteroidów pacjentom z cukrzycą.

Badanie rozpoczyna się od oceny poszczególnych układów i zazwyczaj obejmuje obszar od głowy do stóp.

Inspekcja ogólna

• Czynniki konstytucyjne.

Należy zmierzyć masę ciała, podstawowe parametry życiowe (ciśnienie krwi, tętno, częstość oddechów, temperaturę ciała i intensywność bólu) i je zapisać. Należy zwrócić uwagę na wygląd, rozwój, deformacje, odżywianie i pielęgnację ciała. Należy dokładnie zbadać każdy sprzęt przyniesiony przez pacjenta. Pacjenci nadużywający alkoholu lub palący papierosy mogą wydzielać specyficzny zapach. Obserwowanie pacjenta, który nie zdaje sobie sprawy, że jest obserwowany, może ujawnić nieścisłości, których nie zauważono podczas badania.

• Zachowanie bólowe.

Zwróć uwagę na mimikę twarzy, kolor i grymasy. Wzory mowy wskazują na obecność czynników emocjonalnych, a także zatrucia alkoholem lub narkotykami. Niektórzy pacjenci próbują przekonać lekarza, że cierpią na silny ból, potwierdzając swoje werbalne skargi jękami, płaczem, drgawkowymi ruchami, chwytaniem bolesnego obszaru, nadmiernym podkreślaniem przeciwbólowego chodu lub postawy lub nadwyrężaniem grup mięśni. Niestety, komplikuje to obiektywne badanie.

• Skóra.

Oceń kolor, temperaturę, wysypkę i obrzęk tkanek miękkich. Zmiany w trofizmie skóry, paznokci i włosów są często obserwowane w złożonym zespole bólu regionalnego. U pacjentów z cukrzycą, patologią naczyniową i neuropatią obwodową konieczne jest poszukiwanie zmian, które mogą być przyczyną przewlekłej bakteriemii, która wymaga leczenia przed wszczepieniem struktur metalowych (np. stymulatora rdzenia kręgowego lub pompy infuzyjnej).

Badanie systemowe

• Układ sercowo-naczyniowy.

Skurczowy szmer z rozproszeniem sugeruje zwężenie aorty, a pacjent może mieć zmniejszoną tolerancję na hipowolemię i tachykardię, które towarzyszą szybkiemu rozszerzeniu naczyń (np. po znieczuleniu miejscowym rdzeniowym i blokadzie współczulnej lub splotu słonecznego). Pacjent z arytmią może mieć migotanie przedsionków i może przyjmować leki przeciwzakrzepowe. Należy sprawdzić tętnienie tętnicze (cukrzyca, zespół złożonego bólu regionalnego i zespół cieśni piersiowej), wypełnienie żylne, żylaki i pajączki. Chromanie naczyniowe należy odróżnić od chromania neurogennego u pacjentów z rozpoznaniem zwężenia kręgosłupa lędźwiowego. Wzrost liczby inwazyjnych zabiegów kardiologicznych, takich jak pomostowanie tętnic wieńcowych, zwiększył liczbę młodych pacjentów otrzymujących leki przeciwpłytkowe.

• Układ płucny.

Badanie płuc może ujawnić dźwięki oddechowe, takie jak trzaski, które mogą wskazywać na zastoinową niewydolność serca i zmniejszoną rezerwę serca. Wysokie świszczące oddechy mogą wskazywać na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Należy zachować ostrożność podczas blokowania klatki piersiowej ze względu na ryzyko odmy opłucnowej.

• Układ mięśniowo-szkieletowy.

Badanie układu mięśniowo-szkieletowego obejmuje ocenę chodu i postawy. Oceniane są deformacje i asymetrie. Po zebraniu wywiadu lekarz zazwyczaj ma już pojęcie o części ciała, w której rozwinęły się objawy zmiany. W przeciwnym razie wymagane jest krótkie badanie klinicznie istotnego obszaru. Pozytywne testy stanowią podstawę do dalszego i dokładniejszego badania dotkniętego segmentu. Palpacja tkanek miękkich, struktur kostnych, stawów lekko ruchomych i ruchomych może ujawnić różnice temperatur, obecność obrzęku, gromadzenia się płynu, pęknięć, trzasków i bólu. Porównanie funkcjonalne prawej i lewej strony, pomiar prawidłowych krzywizn kręgosłupa i prowokacja typowych objawów poprzez manipulację mogą pomóc w określeniu mechanizmu i lokalizacji procesu patologicznego. Pomiar amplitudy ruchów pomaga zidentyfikować hiper- i hipomobilność stawów. Sprawdzenie aktywnych ruchów określa elastyczność, siłę mięśni i chęć współpracy pacjenta. Z drugiej strony ruchy pasywne, jeśli są wykonywane prawidłowo, pozwalają nam zidentyfikować obecność bólu, określić amplitudę i głośność. Najwięcej trudności pojawia się podczas badania pacjentów z uporczywym bólem, ponieważ mają oni tendencję do pozytywnej reakcji na większość manipulacji, co sprawia, że swoistość testów jest niska.

• Testy specjalne.

Uniesienie wyprostowanej kończyny dolnej (objaw Lasegue'a): określa ruchomość opony twardej i worka oponowego na poziomie L4-S2. Czułość tego testu w diagnozowaniu przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym wynosi 0,6-0,97, swoistość 0,1-0,6.

Napięcie nerwu kulszowego, zaczynając od 15 do 30 stopni, ocenia się w pozycji leżącej. Powoduje to napięcie korzeni nerwowych od L4 do S2 i opony twardej. Zwykle amplituda jest ograniczona napięciem ścięgien podkolanowych na poziomie 60 do 120 stopni. Uniesienie powyżej 60 stopni powoduje ruch w stawie krzyżowo-biodrowym i dlatego może być bolesne, jeśli występuje dysfunkcja tego stawu.

Podstawowe testy stawu krzyżowo-biodrowego, które mogą być przyczyną bólu pośladków: (Te testy wykonuje się w celu ustalenia, kiedy występuje ból pośladków):

• U pacjenta leżącego na plecach, naciśnij kości biodrowe na zewnątrz i w dół, skrzyżowawszy ramiona. Jeśli ból występuje w pośladkach, powtórz test, umieszczając przedramię pacjenta pod kręgosłupem lędźwiowym, aby ustabilizować kręgi lędźwiowe.
• Pacjent leży na obolałym boku, osoba przeprowadzająca badanie uciska mocno kość biodrową w kierunku linii środkowej, rozciągając więzadła krzyżowe.
• Pacjent leży na brzuchu, uciska środek kości krzyżowej w kierunku centralnym.
• Test Patricka (ból spowodowany napięciem więzadeł) – zgięcie, odwodzenie i rotacja zewnętrzna kości udowej w stawie biodrowym z jednoczesnym uciskiem kolca biodrowego przedniego górnego strony przeciwległej, co prowadzi do napięcia więzadła krzyżowo-biodrowego przedniego.
• wymuszona rotacja boczna uda przy zgięciu podudzia w stawie kolanowym pod kątem 90°, w pozycji leżącej pacjenta na plecach.

Ocena elastyczności kręgosłupa: zginanie, prostowanie, zginanie boczne i rotacja mogą być ograniczone i/lub bolesne z powodu patologii stawów międzykręgowych, dysków, mięśni i więzadeł.

Manewr Adsona: Manewr Adsona jest stosowany w celu potwierdzenia zespołu cieśni piersiowej. Badający wykrywa zmianę w wypełnieniu tętna promieniowego, gdy pacjent stoi z wyciągniętymi ramionami. Obrócenie głowy w tę samą stronę podczas wdechu może spowodować ucisk naczyń przez przedni mięsień pochyły. W zmodyfikowanym manewrze Adsona głowa pacjenta jest obracana na stronę przeciwną. Zmiana w wypełnieniu tętna sugeruje ucisk przez środkowy mięsień pochyły. Niektórzy eksperci uważają oba manewry za niewiarygodne, ponieważ mogą być dodatnie u 50% zdrowych osób.

Test Tinela obejmuje opukiwanie kanału nadgarstka. Jeśli jest dodatni, parestezje pojawiają się dystalnie od miejsca opukiwania. Może być wykonany w dowolnym innym obszarze (np. w kanale nerwu łokciowego lub stępowego), gdzie podejrzewa się uwięźnięcie nerwu. Test Phalena jest dodatni w przypadku zespołu cieśni nadgarstka, jeśli drętwienie występuje w czasie krótszym niż 1 minuta po biernym zgięciu nadgarstka.

Badanie neurologiczne

• Ocenę układu ruchu rozpoczyna się od oceny masy mięśniowej, napięcia mięśniowego i obecności skurczu.

Siłę mięśni mierzy się w kończynach górnych i dolnych. Osłabienie może być spowodowane niechęcią pacjenta do współpracy, strachem przed bólem, niewystarczającym wysiłkiem, odruchowym hamowaniem impulsów ruchowych w dotkniętej kończynie z powodu bólu lub uszkodzeniem organicznym. Dodatkowe informacje można uzyskać, badając głębokie odruchy ścięgniste, klonus i nieprawidłowe odruchy, takie jak odruch Babińskiego. Ocena koordynacji i wyższych umiejętności motorycznych może pomóc zidentyfikować powiązane dysfunkcje.

Integralność funkcji nerwów czaszkowych sprawdza się poprzez badanie pola widzenia, ruchów gałek ocznych, źrenic, wrażliwości oka, symetrii i siły mięśni twarzy, słuchu (np. podczas używania kamertonu, szeptanej mowy lub tarcia palców), spontaniczności i odruchów (ruchów podniebienia miękkiego i wysuwania języka).

Wrażliwość jest określana przez lekki dotyk (włókna Ab), ukłucie igłą (włókna A8) oraz bodźce gorące i zimne (włókna A8 i C). Wrażliwość dotykową można zmierzyć ilościowo za pomocą włosów Freya. Następujące objawy są często obserwowane w bólu neuropatycznym: hiperestezja, dysestezja, allodynia, hiperpatia, czasowe sumowanie (stopniowy wzrost odczuwania bólu przy powtarzającym się uderzeniu ostrego końca igły B w odstępach dłuższych niż 3 sekundy).

Ocena stanu inteligencji jest częścią badania neuropsychologicznego. Należy ocenić poziom zdolności umysłowych, orientację w przestrzeni i czasie, mowę, nastrój, afekt, uwagę, myślenie. Przydatną metodą oceny jest Mini-Mental Status Exam. Sprawdza się orientację w miejscu i czasie, praxis, uwagę, liczenie, pamięć i mowę. Za każdą poprawną odpowiedź przyznawany jest 1 punkt. Maksymalna liczba punktów to 30. Zaburzenia poznawcze można założyć, jeśli liczba zdobytych punktów jest mniejsza niż 24.

Wywiad i badanie fizykalne stanowią podstawę oceny bólu i leczenia oraz są niezbędnymi warunkami wstępnymi skutecznej terapii bólu. Są one indywidualne dla każdego pacjenta, ze względu na złożoność problemu bólowego i stan pacjenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]