Ogólne zasady badania klinicznego pacjenta z bólem

Kluczem do prawdziwej diagnozy jest pełna historia i szczegółowe badanie. Dane z badania, w połączeniu z przeglądem poprzednich zapisów dotyczących pacjenta i badań diagnostycznych, stanowią klucz do diagnostyki różnicowej i leczenia. W medycynie bólu większość pacjentów widziała różnych specjalistów, poddawanych różnym badaniom diagnostycznym, a ostatecznie zwróciła się do kliniki bólu jako ostatniego środka zbawienia. Wraz z rozwojem badań naukowych i doskonaleniem w zakresie szkoleń dla osób udzielających pierwszej pomocy, tendencja ta zaczyna się zmieniać, a coraz więcej pacjentów jest kierowanych do specjalistów w oddziałach bólowych we wcześniejszych stadiach choroby, w wyniku czego wynik jest bardziej korzystny.

• Badanie pacjenta

Anamneza bólu: lokalizacja bólu, czas ataku, intensywność, natura, towarzyszące objawy, czynniki nasilające i redukujące ból.

Ważne jest, aby wiedzieć, kiedy i jak wystąpił ból. Atak bólu powinien być dokładnie opisany (na przykład nagły, stopniowy lub gwałtowny). Jeśli czynnik wywołujący jest znany, czas i okoliczności wystąpienia ataku bólu, wówczas przyczyna jest łatwiejsza do ustalenia. W przypadku obrażeń w pracy iw wypadkach samochodowych stan pacjentów przed i po urazie musi być interpretowany prawidłowo i udokumentowany.

Czas trwania bólu jest bardzo ważny. Jeśli epizod bólu nie trwa długo, podobnie jak ostry ból, leczenie powinno być ukierunkowane na wyeliminowanie przyczyny. W przypadku przewlekłego bólu przyczyna pierwotna jest już zwykle wyeliminowana, a leczenie powinno skupiać się na optymalnej terapii.

Aby określić intensywność bólu, stosuje się różne metody. Ponieważ skargi na ból są całkowicie subiektywne, można je porównać tylko z bólem osoby, której kiedykolwiek doświadczył; nie można tego porównać z opisem bólu innej osoby. Kilka skal jest używanych do opisania wymaganego poziomu bólu. Najczęściej stosowaną skalą jest skala wizualno-analogowa (VAS) natężenia bólu. Korzystając z tej skali, pacjenci powinni umieścić znacznik na linii ciągłej o długości 100 mm między znaczeniem "brak bólu" i "maksymalny możliwy do wyobrażenia ból". Znak jest oceniany przy użyciu standardowej linijki i zapisywany jako wartość cyfrowa od 0 do 100. Alternatywną "metodą szacowania bólu" jest zastosowanie werbalnej cyfrowej skali oceny. Pacjent natychmiast określa liczbę od 0 (brak roli) do 100 (najbardziej wyobrażalny ból). Werbalna cyfrowa skala oceny jest często stosowana w praktyce klinicznej. Inną często stosowaną metodą jest werbalna skala rangowa, w której intensywność jest zgodna od braku bólu do łagodnego, umiarkowanego i silnego do maksymalnego tolerowanego.

Opis natury bólu jest bardzo użyteczny przy rozważaniu różnych rodzajów bólu. Na przykład pieczenie lub strzelanie często opisuje ból neuropatyczny, podczas gdy skurcze są powszechnie nazywane nocyceptywnym bólem trzewnym (np. Skurczem, zwężeniem lub zablokowaniem). Ból, określany jako pulsowanie lub pukanie, zakłada obecność składnika naczyniowego.

Należy również zauważyć ewolucję bólu od początku ataku. Niektóre rodzaje bólu zmieniają lokalizację lub rozprzestrzeniają się poza główny punkt ciężkości urazu lub urazu. Kierunek rozprzestrzeniania się bólu daje ważne wskazówki dotyczące etiologii i, ostatecznie, [diagnozowania i leczenia tego stanu. Jako skrobaczkę można podać złożony regionalny zespół bólu (CRPS), który może rozpoczynać się w ograniczonym obszarze. Takie jak dystalne odcinki kończyn, a następnie rozprzestrzeniają się proksymalnie, aw niektórych przypadkach nawet po stronie przeciwnej.

Należy zapytać pacjenta o obecność współistniejących objawów, w tym drętwienie, osłabienie, zaburzenia jelitowe i / lub moczowo-płciowe, obrzęk, wrażliwość na chłód i / lub zmniejszenie zdolności ruchowej kończyny z powodu bólu.

Konieczne jest zidentyfikowanie czynników, które zwiększają ból, ponieważ czasami ujawniają patofizjologiczny mechanizm bólu. Uciążliwe czynniki mechaniczne, takie jak różne postawy lub czynności, takie jak siedzenie, stanie, chodzenie, zginanie, podnoszenie, mogą pomóc odróżnić jedną przyczynę bólu od innej. Zmiany biochemiczne (np, glukozy i elektrolitów lub zaburzenia hormonalne), czynniki psychologiczne (np depresja, stres i inne problemy emocjonalne) oraz czynniki środowiskowe (wpływ diety i zmian pogodowych, w tym zmiany ciśnienia atmosferycznego) może być ważne klucze diagnostyczne. Konieczne jest także ustalenie czynników łagodzących ból. Pewna postawa może złagodzić ból więcej niż inni (na przykład, w większości przypadków, neurogennego chromania, pozycji siedzącej - czynnikiem ułatwiającym, podczas stania lub chodzenia zwiększyć ból) efekty farmakologiczne i „blok nerwów”, aby pomóc lekarzowi postawić diagnozę i wybrać odpowiednie leczenie

Pacjent powinien zostać zapytany o poprzednie leczenie. Informacje na temat skuteczności przeciwbólowych, czasu trwania leczenia, dawek i skutków ubocznych leków pomagają uniknąć nawrotu metod lub stosowania leków, które okazały się nieskuteczne po raz ostatni. Lista powinna obejmować wszystkie terapie, w tym fizjoterapię, terapię zajęciową, terapię manualną, akupunkturę, leczenie psychologiczne oraz wizyty w innych klinikach przeciwbólowych.

Anamneza życia

• Ocena systemów.

Ocena systemów jest integralną częścią pełnej oceny pacjentów z przewlekłym i ostrym bólem. Niektóre systemy, bezpośrednio lub pośrednio, mogą mieć znaczenie dla objawów pacjenta, inne mogą być ważne dla taktyki radzenia sobie z chorobą lub leczenia choroby. Przykładem jest pacjent o zmniejszonej koagulacji krwi, którego nie można wstrzyknąć; lub ktoś z niewydolnością nerek lub wątroby, który musi dostosować dawkowanie leków.

• Choroby przenoszone wcześniej.

Należy opisać wcześniejsze problemy zdrowotne, w tym już rozwiązane warunki. Konieczne jest odnotowanie poprzednich urazów oraz przeszłych lub obecnych zaburzeń psychicznych lub behawioralnych.

• Anamneza interwencji chirurgicznych.

Konieczne jest sporządzenie listy operacji i powikłań, najlepiej w porządku chronologicznym, ponieważ niektóre przypadki przewlekłego bólu są wynikiem zabiegów chirurgicznych. Ta informacja jest potrzebna do zdiagnozowania i określenia taktyki leczenia.

Historia medyczna

Bpac powinien ograniczyć i poprawić przyjmowanie leków przez pacjenta, ponieważ konieczne jest uwzględnienie powikłań, interakcji i skutków ubocznych tych leków. Badanie powinno obejmować leki przeciwbólowe, leki dostępne bez recepty i leki wzajemnie się wykluczające (na przykład acetaminofen, aspirynę, ibuprofen i witaminy). Należy zwrócić uwagę na alergię oraz na leki i wszelkie inne (na przykład na lateks, żywność, czynniki środowiskowe). Konieczne jest szczegółowe opisanie charakteru konkretnej reakcji alergicznej na każdy lek lub środek.

Anamneza społeczna

• Ogólna anamneza społeczna.

W analizie czynników psychologicznych konieczne jest zrozumienie statusu społecznego pacjenta, wsparcia materialnego i motywacji zachowania. Ważne jest, czy pacjent jest żonaty, czy ma dzieci i pracuje. Istotny jest poziom wykształcenia, zadowolenie z pracy i stosunek do życia w ogóle. Palenie tytoniu i historia uzależnienia od alkoholu lub narkotyków są ważne w ocenie i opracowywaniu strategii leczenia. Pytania dotyczące sposobu życia, czasu potrzebnego na dotarcie do pracy lub czasu spędzonego przed telewizorem, ulubione zajęcia rekreacyjne i hobby, sport i sen dają lekarzowi pełniejszy obraz pacjenta.

• Historia rodziny

Szczegółowy wywiad rodzinny, w tym zdrowie rodziców pacjenta, rodzeństwa i potomków, dostarcza ważnych wskazówek dla zrozumienia biologicznego i genetycznego profilu pacjenta. Należy zauważyć obecność rzadkich chorób. Należy ustalić historię przewlekłego bólu, nadużywania alkoholu lub narkotyków oraz niepełnosprawność członków rodziny (w tym małżonka) Klucze, które nie mają bezpośredniej podstawy genetycznej lub biologicznej, mogą pomóc wykryć mechanizmy dziedziczne i współzależne zachowania.

• Profesjonalna anamneza

Konieczne jest ustalenie, czy pacjent ukończył wyższe wykształcenie i uzyskał stopnie naukowe. Zwróć uwagę na specyfikę tej pracy i poprzedni zawód. Ilość czasu poświęcanego na każde stanowisko pracy, powody zwolnienia, każda historia o badaniu, satysfakcja z pracy, ale informacja o tym, czy pacjent pracuje w pełnym lub niepełnym wymiarze godzin, jest ważna dla profesjonalnej oceny. Ważne jest ustalenie, czy pacjent miał grupę niepełnosprawności, niepełnosprawność, czy szkolenie zawodowe dla osób niepełnosprawnych

Badanie pacjenta

Badanie kliniczne jest głównym i cennym narzędziem diagnostycznym. W ciągu ostatnich kilku dekad, postęp w medycynie i technologii oraz lepsze zrozumienie patofizjologii bólu jest znacząco ulepszonych metod oceny stanu poszczególnych systemów, ale błędy w dokładnej diagnozy u większości pacjentów, o których mowa w klinice bólu podkreślają potrzebę badań koncentruje się na badaniu szczegółach i szczegółach.

Rodzaje badań obejmuje zarówno ogólne badania multi-systemowy (systemy dziesięć narządów: układu mięśniowo-szkieletowego, układu nerwowego, układu krążenia, układu oddechowego, ucha / gardła / nosa, wzrokowy, układu moczowo-płciowego, układu krążenia / limfatyczny / odpornościowy, psychicznego i skóry), a dochodzenie systemu. W medycynie bólu najczęściej badane są układy mięśniowo-szkieletowe i nerwowe

Jeśli część procedur diagnostycznych lub terapeutycznych jest inwazyjna, badanie powinno wykazać, czy pacjent nie ma czynników ryzyka dla tych manipulacji, które należy wziąć pod uwagę. Koagulopatię, nieleczoną infekcję i konstytucjonalną dysfunkcję neurologiczną należy zanotować przed wprowadzeniem igły lub cewnika lub przed wszczepieniem jakiegokolwiek urządzenia. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku przeznaczenia znieczuleniu miejscowym u pacjentów z napadową nieokreślony etiologii przewodzenia znieczulenia u pacjentów z obniżoną tolerancją na rozszerzenie naczyń lub glikokortykosteroidów u pacjentów z cukrzycą.

Inspekcja rozpoczyna się od oceny poszczególnych systemów i zwykle przechodzi od głowy do stóp.

Ogólna inspekcja

• Czynniki konstytucyjne.

Waga, waga i główne wskaźniki stanu organizmu (ciśnienie krwi, częstość akcji serca, częstość oddechów, temperatura ciała i natężenie bólu) powinny zostać zmierzone i zarejestrowane. Zwróć uwagę na wygląd, rozwój, deformację, odżywianie i pielęgnację powierzchni ciała. Konieczne jest dokładne przestudiowanie urządzeń przyniesionych przez pacjenta. Od pacjentów, którzy nadużywają alkoholu lub palaczy, może pojawić się specyficzny zapach. Obserwując pacjenta, który nie wie, że na niego patrzą, można zauważyć niespójności, których nie zauważono podczas badania.

• Bolesne zachowanie.

Zwróć uwagę na mimikę, kolor i grymasy. Cechy mowy wskazują na obecność czynników emocjonalnych, a także zatrucie alkoholem lub narkotykami. Niektórzy pacjenci starają się przekonać lekarza, że cierpią one z bardzo silnym bólem, potwierdzając ich ustne skargi jęki, płacz, konwulsyjne ruchy, ściskając bolesny obszar, przesadnie podkreślając przeciwbólowe chodu lub postawy, lub obciążania grup mięśniowych. Niestety komplikuje to obiektywne badanie.

• Pokrowce na skórę.

Ocenić kolor, temperaturę, wysypkę i obrzęk tkanek miękkich. Zmiany w troficznej skórze, paznokciach i włosach są często obserwowane w złożonym regionalnym zespole bólowym. W przypadku pacjentów z cukrzycą, choroby naczyń obwodowych i neuropatia, uszkodzeń być prowadzona, co może powodować przewlekły bakteriemii, wymagające traktowania przed implantacją metalowych konstrukcji (na przykład, rdzenia kręgowego lub stymulator urządzenie pompa infuzyjna).

Kontrola systemu

• Układ sercowo-naczyniowy.

Skurczowe proliferacji hałasu oznacza zwężenia aorty, a pacjent może mieć zmniejszoną odporność na hipowolemii i tachykardia, która towarzyszy szybkie rozszerzanie naczyń krwionośnych (na przykład, po podaniu znieczulenia miejscowego i rdzenia współczulnego blokady lub splotu słonecznego). Pacjent z arytmią może mieć migotanie przedsionków i może przyjmować leki przeciwzakrzepowe. Trzeba sprawdzić pulsacji tętnic (cukrzyca, zespół bólu regionalnego kompleks i zespół piersiowy), napełnianie żylną, obecność żylaków i sieć naczyń włosowatych. Kulawiznę naczyniową należy odróżnić od kulawizny neurogennej u pacjentów. U których zdiagnozowano zwężenie kanału kręgowego w okolicy lędźwiowej. Zwiększenie liczby inwazyjnych zabiegów kardiologicznych, takich jak pomostowanie tętnic wieńcowych, zwiększyło liczbę młodych pacjentów otrzymujących leki przeciwpłytkowe.

• Układ płucny.

Badanie płuc może wykryć odgłosy oddechowe, takie jak wilgotny świszczący oddech, który może służyć jako objaw zastoinowej niewydolności serca i zmniejszenia rezerwy serca. Wysoki świszczący oddech świszczący oddech może wskazywać na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Należy zachować ostrożność przy blokowaniu klatki piersiowej ze względu na ryzyko odmy opłucnowej.

• Układ mięśniowo-szkieletowy.

Kontrola układu mięśniowo-szkieletowego obejmuje ocenę chodu i postawy. Deformacje i asymetrie są szacowane. Po zebraniu wywiadu lekarz ma już zazwyczaj pojęcie części ciała, w której pojawiły się objawy zmiany. W przeciwnym razie wymagana jest krótka analiza obszaru istotnego klinicznie. Pozytywne testy są podstawą do dalszego i dokładniejszego badania danego segmentu. Palpacja tkanek miękkich, struktur kostnych, stawów nieaktywnych i ruchomych może ujawnić różnicę temperatur, obecność obrzęków, gromadzenie się płynu, pęknięcia, trzaski, kliknięcia i bolesność. Funkcjonalne porównanie prawej i lewej strony, pomiar normalnych łuków kręgowych i prowokacja typowych objawów poprzez manipulację może pomóc w określeniu mechanizmu i lokalizacji procesu patologicznego. Pomiar amplitudy ruchów pomaga zidentyfikować hiper- i hipo-ruchliwość stawów. Sprawdzenie aktywnych ruchów determinuje elastyczność, siłę mięśni i chęć współpracy pacjenta. Natomiast ruchy bierne w przypadku prawidłowego wykonania pozwalają ujawnić obecność bólu, określić amplitudę i objętość. Większość trudności pojawia się podczas badania pacjentów z uporczywym bólem, ponieważ mają tendencję do reagowania pozytywnie na większość manipulacji, co sprawia, że specyfika testu jest niska.

• Specjalne testy.

Wzrost wyprostowanej kończyny dolnej (objaw Laceg): determinuje ruchomość opony twardej i worka opony twardej na poziomie L4-S2. Czułość tego testu w diagnostyce przepuklinowych dysków 0,6-0,97, specyficzność 0,1-0,6.

Napięcie nerwu rozciągającego, zaczynając od 15 do 30 stopni, ocenia się w pozycji leżącej na plecach. Prowadzi to do napięcia korzeni nerwów od L4 do S2 i opony twardej. Zwykle amplituda jest ograniczona naciągiem ścięgien podkolanowych na poziomie od 60 do 120 stopni. Wzrost o więcej niż 60 stopni powoduje ruch w stawie krzyżowo-biodrowym, a zatem może być bolesny w obecności dysfunkcji tego artykulacji.

Główne testy stawu krzyżowo-biodrowego, powodujące ból w okolicy pośladkowej: (testy te są przeprowadzane w celu ustalenia, kiedy pojawia się ból w pośladku):

• w pozycji pacjenta, mankiet na plecach z rękami skrzyżowanymi, wypchnij kości biodrowe na zewnątrz i na dół. Jeśli wystąpi ból i pośladki, powtórzyć test z przedramieniem pacjenta pod kręgosłupem lędźwiowym, aby ustabilizować kręgi lędźwiowe.
• pacjent leży po chorej stronie, badacz naciska mocno kości biodrowe w kierunku linii środkowej, rozciągając więzadła krzyżowe.
• pacjent leży na brzuchu, wciśnij środek kości krzyżowej w kierunku środkowym.
• Test Patrick (ból spowodowany sznurów) - zgięcie, porwanie i obrót na zewnątrz kości udowej w stawie biodrowym z równoczesnym prasowaniem przedniej górnej biodrowej kręgosłupa przeciwległych stronach, co prowadzi do naprężenia więzadło krzyżowo-biodrowych przednią.
• wymuszona rotacja boczna biodra dla zgięcia w stawie kolanowym o 90 ° w pozycji pacjenta leżącej na plecach.

Ocena elastyczności kręgosłupa: zgięcie, rozciągnięcie, nachylenie w bok i obrót mogą być ograniczone i / lub bolesne z powodu patologii łukowatych stawów, dysków, mięśni i więzadeł.

Recepcja Adsona: Recepcja Adsona służy do potwierdzenia syndromu górnej szczeliny klatki piersiowej. Lekarz określa zmianę wypełnienia tętna na tętnicy promieniowej u pacjenta stojącego z rozłożonymi ramionami. Obracanie główki ipsilateralnej podczas wdechu może powodować kompresję naczyń przednimi schodami. Kiedy wykonywane jest zmodyfikowane przyjęcie Adsona, głowa pacjenta obraca się w stronę przeciwną. Zmiana impulsu polega na ściskaniu przez mięsień środkowego klatki schodowej. Niektórzy eksperci uważają, że obie metody są niewiarygodne, ponieważ mogą być pozytywne u 50% zdrowych osób.

Test Tynela polega na uderzeniu w tunel nadgarstka. W przypadku wyniku dodatniego parestezje pojawiają się dystalnie do miejsca perkusji. Można go przeprowadzić w dowolnym innym miejscu (na przykład w kanale nerwu łokciowego lub stępu), gdzie zakłada się, że nerw jest skurczony. Test Fahlen jest pozytywny w przypadku zespołu cieśni nadgarstka w przypadku poczucia drętwienia w mniej niż 1 minutę po zgięciu pasywnym nadgarstka

Badanie neurologiczne

• Ocena układu ruchowego rozpoczyna się od oceny masy mięśniowej, napięcia mięśniowego, obecności skurczu.

Siła mięśni mierzona jest w kończynach górnych i dolnych. Słabość może wynikać z niechęci pacjenta do współpracy, lęku przed bólem, niewystarczającego wysiłku, odruchowego tłumienia impulsów motorycznych w dotkniętej chorobą kończynie z powodu bólu lub organicznych uszkodzeń. Dodatkowe informacje można uzyskać poprzez badanie głębokich odruchów ścięgnistych, klon i patologiczne odruchy, takie jak odruch Babińskiego. Ocena koordynacji i wyższych umiejętności motorycznych może pomóc w identyfikacji powiązanych dysfunkcji.

Funkcje bezpieczeństwa nerwów czaszkowych jest testowany badanie pola widzenia, ruchy gałek ocznych, uczniów, wrażliwość shtsa, symetria i siły mięśni twarzy, uszu (np za pomocą kamerton, szeptem głos, albo pocieranie palcami), spontaniczny i refleks (Vision velum i wystające język.

Czułość jest określana przez lekki dotyk (włókno ab-fiber), ukłucie igłą (włókno A8) oraz bodziec gorący i zimny (włókna A8 i C). Czułość dotykową można zmierzyć ilościowo za pomocą włosów Frey. Ból neuropatyczny jest często obserwuje się następujące objawy: przeczulenie, czucia, allodynię hiperpatii, sumowanie czasowego (stopniowy wzrost odczucia bólu przez powtarzaną ekspozycję na ostry koniec igły w zakresie od więcej niż 3 sekundy).

Ocena stanu inteligencji jest częścią badania neuropsychologicznego. Powinieneś ocenić poziom zdolności umysłowych, orientację w przestrzeni i czasie, mowę, nastrój, afekt, uwagę, myślenie. Przydatną metodą oceny jest krótka skala oceny stanu psychicznego (Mini-Mental Status Exam). Orientacja w miejscu i czasie, praktyka, uwaga, konto, pamięć i mowa są testowane. Każda poprawna odpowiedź ma 1 punkt. Maksymalna liczba punktów wynosi 30. Można założyć zaburzenia poznawcze z wynikiem poniżej 24 punktów.

Anamneza i obiektywne badanie stanowią podstawę do oceny bólu i leczenia, są warunkiem skutecznej terapii bólu. Są one indywidualne dla każdego pacjenta, co wynika ze złożoności problemu bólu i stanu pacjenta.

[1], [2], [3]