Cechy przebiegu zapalenia płuc w ciąży

Jednym z priorytetowych obszarów rozwoju krajowej opieki zdrowotnej jest zapewnienie bezpiecznego macierzyństwa i dzieciństwa. Kwestia ta jest niezwykle istotna ze względu na spadek populacji zdrowych matek, co prowadzi do wzrostu patologii okołoporodowej.

Rozwój patologii w okresie okołoporodowym w 99,5% przypadków związany jest ze stanami powstającymi w czasie ciąży, w czasie porodu i ujawniającymi się w momencie narodzin dziecka, a tylko w 0,5% przypadków ma to miejsce w pierwszym tygodniu życia.

Dzisiaj udowodniono, że prawie wszystkie przewlekłe choroby przedciążowe prowadzą do systemowych zmian w hemodynamice i mikrokrążeniu podczas kształtowania krążenia płodowo-łożyskowego, czego skutkiem jest niewydolność płodowo-łożyskowa (FPI). Niewydolność płodowo-łożyskowa to zespół kliniczny spowodowany zmianami morfologicznymi i czynnościowymi łożyska na tle zaburzeń w organizmie matki i objawia się niedotlenieniem płodu oraz zaburzeniami wzrostu i rozwoju. Najczęstszą przyczyną niewydolności płodowo-łożyskowej jest patologia pozagenitalna matki.

Patologia pozagenitalna to duża grupa chorób i stanów, które w różnym stopniu wpływają na śmiertelność matek i kobiet w okresie okołoporodowym, częstość występowania powikłań w czasie ciąży, porodu i połogu, a także na zachorowalność okołoporodową.

W strukturze przyczyn śmiertelności matek na Ukrainie w 2007 r. patologie pozagenitalne stanowiły 27,7%; krwawienia - 25,3%; stan przedrzucawkowy/rzucawka - 14,4%; zator płynem owodniowym - 10,9%; zatorowość płucna - 12,1%; posocznica - 4,8%; inne przyczyny - 4,8%. Jak wynika z przedstawionych danych, prawie jedna trzecia kobiet umiera z powodu patologii pozagenitalnej.

Wśród przyczyn śmiertelności matek z powodu patologii pozagenitalnej pierwsze miejsce zajmują infekcje - 36,3%; następnie - choroby układu krążenia - 31,8%, narządów trawiennych - 13,6%; nowotwory złośliwe - 13,6%.

Śmiertelność kobiet w ciąży i rodzących z powodu chorób płuc (głównie zapalenia płuc) plasuje się na trzecim miejscu (13%) po chorobach układu krążenia (28,5%) i ostrym wirusowym zapaleniu wątroby (18,6%). Wśród przyczyn zgonów z powodu chorób zakaźnych, zapalenie płuc zajmuje pierwsze miejsce.

Szerokie rozpowszechnienie patologii pozagenitalnej i różnorodność form nozologicznych komplikujących przebieg ciąży wymagały obowiązkowego włączenia nowego ogniwa w klasyczny łańcuch interakcji „położnik – ginekolog – kobieta w ciąży” – terapeuty lub wąskiego specjalisty. Taka interakcja pomaga zapewnić pomoc matce i dziecku na jakościowo nowym poziomie dzięki wyborowi strategii leczenia patologii pozagenitalnej uwzględniającej zmiany fizjologiczne w organizmie kobiety, opracowaniu taktyki postępowania, optymalnego czasu i metod porodu z maksymalnym bezpieczeństwem dla życia matki i dziecka.

Jednym z obecnych obszarów takiej interdyscyplinarnej interakcji jest zarządzanie ciążą na tle patologii układu oddechowego. W sytuacji, gdy „matka oddycha za dwoje”, zapalenie płuc jest szczególnie niebezpieczne jako najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności oddechowej (ARF) w czasie ciąży.

Częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc wśród kobiet w ciąży waha się od 1,1 do 2,7 na 1000 urodzeń, co nie przekracza wskaźników wśród kobiet niebędących w ciąży w wieku od 20 do 40 lat. Rozwój zapalenia płuc w czasie ciąży zwiększa ryzyko powikłań u matki i płodu, podczas gdy wskaźniki śmiertelności są porównywalne ze wskaźnikami w populacji ogólnej.

Sytuacja zmienia się, gdy pojawiają się okresy epidemii grypy A. Doświadczenia z największych epidemii grypy XX wieku pokazały, że najwyższą zachorowalność i śmiertelność w okresie epidemii wykazują kobiety w ciąży. Objawy kliniczne ostrej infekcji wirusowej układu oddechowego (ARVI) i grypy u kobiet w ciąży nie różnią się od objawów w porównywalnej populacji wiekowej kobiet niebędących w ciąży, ale w trzecim trymestrze ryzyko hospitalizacji wzrasta nawet u kobiet bez czynników ryzyka.

Według danych kalifornijskiego Departamentu Zdrowia Publicznego z kwietnia-sierpnia 2009 r. (okresu epidemii grypy H1N1 w Kalifornii), 10% z 1088 hospitalizowanych pacjentów stanowiły kobiety w ciąży, z których 57% znajdowało się w trzecim trymestrze.

Zachorowanie na grypę typu A w czasie ciąży zawsze zwiększało ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak przedwczesny poród, zespół ostrej niewydolności oddechowej, a także wzrost śmiertelności matek i niemowląt.

Kobiety w ciąży stanowią zaledwie 1-2% populacji ogólnej i 7-10% pacjentów hospitalizowanych podczas pandemii grypy H1N1. Według danych FDA, od 14 kwietnia do 21 sierpnia 2009 r. 15% wszystkich pacjentów z potwierdzoną grypą H1N1 było w ciąży.

Należy podkreślić fakt, że ciąża jako stan fizjologiczny organizmu kobiety nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia płuc, ale wiąże się z dużą liczbą powikłań tej choroby. Aby zrozumieć cechy przebiegu zapalenia płuc w tej grupie pacjentów, należy dokładniej rozważyć szereg zmian fizjologicznych w ich układzie oddechowym, wymianie gazowej i odporności.

Cechy fizjologiczne układu oddechowego w czasie ciąży. Zmiany w układzie oddechowym zaczynają się już w pierwszym tygodniu ciąży. Ze względu na wydzielanie progesteronu występują zmiany objętości oddechowej, a czasami także częstości ruchów oddechowych. Podobne zjawiska można zaobserwować u kobiet niebędących w ciąży w fazie lutealnej cyklu lub gdy przepisuje się im progesteron.

Z powodu ciężarnej macicy przepona podnosi się o 4 cm, a jej wychylenie nie ulega zmianie. Funkcjonalna pojemność resztkowa płuc zmniejsza się o 20%. Maksymalna wentylacja płuc zwiększa się w trakcie ciąży, a do czasu porodu wzrasta o 20-40%, wentylacja pęcherzykowa zwiększa się o 50-70%, aby zrekompensować alkalozę oddechową, rozwijającą się pod wpływem progesteronu.

Skład gazów we krwi. Podczas ciąży zużycie tlenu wzrasta o 33%.

Fizjologiczna hiperwentylacja prowadzi do rozwoju alkalozy oddechowej - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, podczas gdy Pa O2 powinno utrzymywać się na poziomie 105 mm Hg. Niewielkie zmiany w składzie gazowym krwi matki prowadzą do istotnych zmian w natlenieniu płodu. Zapotrzebowanie organizmu na tlen w czasie ciąży wzrasta o 15-20%, podczas gdy objętości rezerwowe płuc maleją. Tak więc zwiększone zużycie tlenu i spadek zdolności kompensacyjnych układu oddechowego są czynnikami predysponującymi do rozwoju ciężkiej niewydolności oddechowej. Ryzyko przejścia na wentylację sztuczną w przypadku zapalenia płuc u pacjentek z tej grupy wzrasta o 10-20%. Rozwój ciężkiej hipoksji na tle zapalenia płuc jest trzecim najczęstszym wskazaniem do intubacji wśród wszystkich pacjentek położniczych.

Odporność. W czasie ciąży następuje spadek aktywności cytotoksycznej limfocytów, spadek liczby komórek T pomocniczych i spadek aktywności komórek NK-killer, co zwiększa podatność na infekcje wirusowe i grzybicze. Kobiety w ciąży z ogniskami ostrej i przewlekłej infekcji charakteryzują się supresją odporności komórkowej i brakiem odpowiedniej odpowiedzi odporności humoralnej. Ciąża zwiększa ryzyko powikłań grypy o 50%.

Zwiększona zapadalność na grypę wśród kobiet w ciąży związana jest nie tylko ze zmianami fizjologicznymi i immunologicznymi w organizmie matki, ale także ze stale zmieniającą się strukturą antygenową wirusa.

Pandemia grypy H1N1 pokazała, że pacjentki w trzecim trymestrze ciąży i kobiety we wczesnym okresie poporodowym są najbardziej podatne na tego wirusa. Według California Pandemic (H1N1) Working Group, 22% całkowitej liczby obserwowanych pacjentek (102 kobiety) wymagało hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (OIT) i wsparcia oddechowego. Współczynnik śmiertelności wśród kobiet w ciąży pod koniec pandemii w 2009 r. wynosił 4,3 zgonów matek na 100 000 żywych urodzeń.

Wśród czynników ryzyka rozwoju zapalenia płuc niezwiązanych z fizjologią ciąży, najważniejsze są: HIV, mukowiscydoza, anemia, stosowanie sterydów, w tym ze wskazań położniczych, astma oskrzelowa (wykrywana u 16% kobiet w ciąży hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc podczas epidemii grypy H1N1 w Kalifornii) oraz trzeci trymestr ciąży (według różnych badań, w tym okresie występuje od 50 do 80% przypadków zapalenia płuc).

Do najpoważniejszych powikłań zapalenia płuc, będących konsekwencją niewydolności oddechowej, należą: ostra niewydolność płodu, obumarcie płodu przed porodem, poród przedwczesny z niską masą urodzeniową dziecka (poniżej 2500 g w 36% przypadków).

U noworodków matek z zapaleniem płuc na tle grypy H1N1, wewnątrzmacicznym zapaleniem płuc, niedokrwieniem mózgu, krwotokiem śródkomorowym, zespołem drgawkowym i wegetatywno-trzewnym częściej rozwija się przejściowa dysfunkcja mięśnia sercowego. Powikłania powstające na tle tej patologii prowadzą do wzrostu śmiertelności niemowląt; w zależności od przeprowadzonych badań waha się ona od 1,9 do 12%.

Celem badania była ocena charakterystyki przebiegu zapalenia płuc w ciąży oraz skuteczności skal PSI, CURB-65 i Coopland w ocenie stanu kobiet w ciąży, identyfikacja grup i czynników ryzyka rozwoju ciężkiej niewydolności oddechowej oraz opracowanie algorytmu postępowania z pacjentami z objawami ostrej niewydolności oddechowej z perspektywy lekarza rodzinnego.

Wybrano łącznie 25 historii przypadków kobiet w ciąży, które były leczone na oddziale intensywnej terapii i/lub w oddziale patologii ciąży (PPD) w okresie od października 2009 r. do marca 2011 r. Pacjentki podzielono na dwie grupy: te, które były leczone na oddziale intensywnej terapii (n = 18) - grupa pierwsza, i te, które były leczone na PPD (n = 7) - grupa druga. Średni wiek kobiet w ciąży w pierwszej grupie wynosił 29±3,3 lat, w drugiej grupie - 23±6,7 lat.

Analiza danych wykazała, że 88% pacjentek było w trzecim trymestrze ciąży w momencie zachorowania. Zarówno w pierwszej, jak i drugiej grupie przeważały kobiety z patologią pozagenitalną - odpowiednio 67% i 72%. Wszystkie pacjentki leczone na oddziale intensywnej terapii były hospitalizowane w czasie epidemii grypy w latach 2009-2010, tylko u 3 stwierdzono wirusologicznie potwierdzoną grypę A H1N1.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z dnia 19.03.2007 r. nr 128 „W sprawie zatwierdzenia protokołów klinicznych udzielania pomocy medycznej w specjalności „Pulmonologia”” do oceny ciężkości stanu pacjenta z zapaleniem płuc i określenia poziomu opieki medycznej stosuje się skale PSI i CURB-65.

Retrospektywna ocena stanu kobiet w ciąży w chwili przyjęcia na oddział intensywnej terapii lub do szpitala wykazała, że według skali CURB-65 50% pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii podlegało leczeniu ambulatoryjnemu, 48,2% podlegało hospitalizacji, a jedynie 1,8% spełniało kryteria leczenia na oddziale intensywnej terapii. 100% pacjentów z drugiej grupy uzyskało 0 punktów w skali CURB-65, tj. podlegało leczeniu ambulatoryjnemu.

Podobny obraz uzyskano przy użyciu skali PSI. Spośród 18 pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii, 16 uzyskało nie więcej niż 70 punktów (grupy ryzyka I i II) - wskazanie do leczenia ambulatoryjnego, 1 pacjent został przydzielony do grupy III (leczenie szpitalne), a 1 do IV (leczenie na oddziale intensywnej terapii). Wszystkie kobiety w ciąży leczone na oddziale intensywnej terapii zostały przydzielone do grupy ryzyka I według skali PSI.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z dnia 28.12.2002 r. nr 503 „W sprawie poprawy ambulatoryjnej opieki położniczo-ginekologicznej na Ukrainie” kobiety w ciąży oceniano według skali Cooplanda w celu określenia poziomu opieki medycznej. Wszystkie pacjentki należały do grup wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka rozwoju patologii okołoporodowej lub matczynej. W pierwszej grupie większość (62%) kobiet w ciąży znajdowała się w grupach bardzo wysokiego ryzyka, w drugiej grupie ta kategoria pacjentek stanowiła 42%.

Kobiety w ciąży, które przeszły oddział intensywnej terapii, podzielono na dwie grupy: pacjentki, których pierwsza wizyta w szpitalu przypadła na datę hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (n = 12) i pacjentki, które pierwotnie zostały przyjęte do szpitali specjalistycznych (szpital podstawowy, oddział położniczy szpitala powiatowego) (n = 7).

Cechy grupy kobiet ciężarnych początkowo hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii:

• 84% kobiet było w wieku od 30 do 40 lat;
• Według skali Cooplanda 4 pacjentów należało do grupy wysokiego ryzyka, a 8 do grupy bardzo wysokiego ryzyka (od 7 do 17 punktów);
• czterech pacjentów z najniższymi wynikami w grupie w skali Cooplanda (5-6 punktów) zgłosiło się po pomoc lekarską najpóźniej - 3.-4. dnia od wystąpienia choroby;
• Według Cooplanda 50% pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka trafia na oddział intensywnej terapii po 24-48 godzinach od wystąpienia objawów choroby, co wskazuje na predyspozycję tej grupy kobiet ciężarnych do rozwoju ostrej niewydolności oddechowej;
• W strukturze patologii pozagenitalnej w całej grupie chorych pierwotnie hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii dominowały przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, bakteryjne zapalenie pochwy oraz niedokrwistość stopnia I-II.

Głównym wskazaniem do przyjęcia na OIOM był spadek Sat O2 do 95%. Dane z analizy gazów we krwi żylnej wykazały, że nawet przy Sat O2 w granicach 90-95%, ciśnienie parcjalne O2 we krwi żylnej (Pv O2) znacząco spada. Na przykład przy Sat O2 równym 94%, Pv O2 wynosi 26 mm Hg przy normie 37-42 mm Hg, co wskazuje na obecność „utajonego niedotlenienia” związanego z cechami krzywej dysocjacji hemoglobiny.

Utlenienie charakteryzuje się dwoma parametrami: wysyceniem hemoglobiny tlenem i napięciem tlenu we krwi. Parametry te są ze sobą powiązane w sposób określony przez kształt i położenie krzywej dysocjacji hemoglobiny (rysunek). Stromy odcinek krzywej wskazuje na możliwość wiązania tlenu przez hemoglobinę w płucach i jego uwalniania do tkanek przy niewielkich zmianach ciśnienia parcjalnego tlenu (Pv O2). Płaski odcinek krzywej wskazuje na spadek powinowactwa hemoglobiny do tlenu w obszarze wysokich wartości Pv O2.

Umiarkowana hipoksemia charakteryzuje się przede wszystkim spadkiem Pv O2, podczas gdy saturacja tlenem krwi zmienia się nieznacznie. Tak więc przy spadku Pv O2 z 90 do 70 mm Hg saturacja spada tylko o 2-3%. Wyjaśnia to tak zwaną „ukrytą” lub „utajoną” hipoksję, identyfikowaną przez niektórych autorów, gdy przy wyraźnych zaburzeniach oddychania płucnego hipoksemia, sądząc po saturacji tlenem krwi, nie jest wykrywana.

Przedstawione dane wskazują, że samo zastosowanie pulsoksymetrii w celu określenia stopnia niedotlenienia, zwłaszcza u pacjentów z patologią pozagenitalną, może prowadzić do niedoszacowania ciężkości stanu kobiety w ciąży. Dlatego plan badania pacjentek z patologią układu oddechowego w czasie ciąży z wartością saturacji mniejszą niż 95% powinien obejmować analizę składu gazowego krwi.

Czynnikami ryzyka rozwoju ciężkiego zapalenia płuc, zwłaszcza podczas epidemii grypy, są: trzeci trymestr ciąży; wiek od 30 do 40 lat; obecność patologii pozagenitalnej, zwłaszcza niedokrwistości i ognisk przewlekłego zakażenia (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, bakteryjne zapalenie pochwy); wysokie i bardzo wysokie ryzyko według skali Cooplanda; późne zgłoszenie się po pomoc lekarską, prowadzące do pogorszenia rokowania przebiegu choroby nawet u pacjentów bez patologii pozagenitalnej.

Biorąc pod uwagę te fakty, kobietom w drugim i trzecim trymestrze ciąży należy zalecić szczepienie przeciwko grypie, a u wszystkich pacjentów z zapaleniem płuc na każdym etapie opieki medycznej należy wykonać pulsoksymetrię, a następnie określić skład gazów we krwi na oddziale intensywnej terapii. Leczenie zapalenia płuc u kobiet w ciąży, niezależnie od wieku ciążowego i obecności lub braku patologii pozagenitalnej, wymaga dynamicznego monitorowania zarówno przez położnika-ginekologa, jak i terapeutę. Dlatego optymalnym schematem leczenia dla tej kategorii pacjentów jest leczenie szpitalne.

Prof. TA Pertseva, Assoc. Prof. TV Kireeva, NK Kravchenko. Osobliwości przebiegu zapalenia płuc w ciąży // International Medical Journal No. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]