Osobliwości płuc w czasie ciąży

Jednym z priorytetów rozwoju zdrowia publicznego jest zapewnienie bezpiecznego macierzyństwa i dzieciństwa. Kwestia ta jest niezwykle istotna ze względu na spadek populacji zdrowych kobiet w ciąży, co prowadzi do wzrostu patologii okołoporodowej.

Powstawanie patologii w okresie okołoporodowym w 99,5% przypadków związane jest z warunkami pojawiającymi się w czasie ciąży, podczas porodu i pojawiającymi się w czasie porodu, a tylko w 0,5% przypadków ma miejsce w pierwszym tygodniu życia.

Do tej pory, okazało się, że prawie wszystkie istniejące przed ciążą przewlekłe choroby powodują zmiany systemowe w hemodynamiki i mikrokrążenia w formacji fetoplacental obiegu, a tym samym rozwoju niewydolności placentofetal (FHF). Niewydolność Fetoplacental jest zespołem klinicznych, ze względu na morfologiczne i funkcjonalne zmiany w łożysku na tle zaburzenia stanu ciała matki i płodu i pojawia niedotlenienie zaburzenia wzrostu i rozwoju. Najczęstszą przyczyną niewydolności krążeniowo-mózgowej jest patologia pozagenitalna matki.

Patologia pozatrofitalna to duża grupa chorób lub stanów, które w różnym stopniu wpływają na wskaźnik śmiertelności okołoporodowej i okołoporodowej, częstość powikłań ciąży, porodu i okresu poporodowego, chorobowość okołoporodową.

W strukturze przyczyn umieralności matek na Ukrainie w 2007 r. Patologia pozagenitalna wynosiła 27,7%; krwawienie - 25,3%; stan przedrzucawkowy / rzucawka - 14,4%; zator z płynem owodniowym - 10,9%; choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej - 12,1%; sepsa - 4,8%; inne powody - 4,8%. Jak wynika z podanych danych, prawie jedna trzecia kobiet umiera z powodu patologii pozagenetycznej.

Wśród przyczyn zgonów matek z patologii pozagenitalnej pierwsze miejsce zajmuje infekcja - 36,3%; dalej - choroby układu krążenia - 31,8%, narządy trawienne - 13,6%; nowotwory złośliwe - 13,6%.

Śmiertelność ciężarnych i położniczych pacjentów z chorobami płuc (głównie z powodu zapalenia płuc) plasuje się na trzecim miejscu (13%) po chorobach układu krążenia (28,5%) i ostrym wirusowym zapaleniu wątroby (18,6%). Wśród przyczyn zgonów z powodu chorób zakaźnych jest przede wszystkim zapalenie płuc.

Rozpowszechnienie extragenital i różnych jednostek klinicznych, komplikując ciąży, zażądał obowiązkowego włączenia do klasycznego łańcucha interakcja „położnika - ginekologa - w ciąży” nowy poziom - lekarza lub specjalisty. Interakcja ta przyczynia się do zapewnienia matkom i dzieciom na nowy poziom poprzez wybór strategii leczenia extragenital patologia uwzględnieniem zmiany fizjologiczne w organizmie kobiety, rozwój taktyki, optymalne terminy i sposoby dostawy dla maksymalnego bezpieczeństwa dla życia matki i dziecka.

Jednym z obszarów tematycznych interakcji interdyscyplinarnych jest zarządzanie ciążą na tle patologii układu oddechowego. W sytuacji, gdy "matka oddycha we dwoje", zapalenie płuc jest szczególnym zagrożeniem jako najczęstsza przyczyna rozwoju ostrej niewydolności oddechowej (DV) w ciąży.

Częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc u kobiet w ciąży wynosi od 1,1 do 2,7 na 1000 urodzeń, co nie przekracza odsetka kobiet w ciąży w wieku od 20 do 40 lat. Rozwój zapalenia płuc na tle ciąży zwiększa ryzyko powikłań ze strony matki i płodu, a wskaźniki umieralności są porównywalne z tymi w populacji ogólnej.

Sytuacja zmienia się w okresach epidemii grypy A. Doświadczenie największych epidemii grypy w XX wieku. Wykazali, że najwyższe zachorowalność i śmiertelność w okresie epidemicznym są typowe dla kobiet w ciąży. Objawy kliniczne ostrych zakażeń wirusowych dróg oddechowych (ARI) oraz grypę u kobiet w ciąży, nie różnią się od tych ze zgodną z wiekiem populacji kobiet w ciąży, ale w trzecim trymestrze zwiększa ryzyko hospitalizacji, nawet u kobiet bez czynników ryzyka.

Według Kalifornijskiego Departamentu Zdrowia Publicznego w kwietniu-sierpniu 2009 r. (Okres epidemii grypy "Kalifornia" H1N1), 10% z 1 088 hospitalizowanych było w ciąży, 57% z nich w trzecim trymestrze ciąży.

Rozwój grypy A na tle ciąży zawsze zwiększał ryzyko powikłań, takich jak przedwczesny poród, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zwiększone wskaźniki umieralności matek i niemowląt.

Kobiety w ciąży stanowią zaledwie 1-2% całej populacji, a wśród pacjentów hospitalizowanych w czasie pandemii grypy H1N1 od 7 do 10%. Według FDA na okres od 14 kwietnia do 21 sierpnia 2009 wszystkich pacjentów z potwierdzoną grypą H1N15% byli w ciąży.

Ważne jest podkreślenie faktu, że ciąża jako fizjologiczny stan kobiecego ciała nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia płuc, ale wiąże się z dużą liczbą powikłań choroby. Aby zrozumieć cechy przebiegu zapalenia płuc u tej grupy pacjentów, należy szczegółowo rozważyć szereg zmian fizjologicznych w ich układzie oddechowym, wymianie gazowej i odporności.

Fizjologiczne cechy układu oddechowego w czasie ciąży. Zmiany w układzie oddechowym rozpoczynają się od pierwszego tygodnia ciąży. Ze względu na wydzielanie progesteronu obserwuje się zmianę objętości oddechowej, a czasami częstotliwość ruchów oddechowych. Podobne zjawiska można zaobserwować u kobiet niebędących w ciąży w fazie lutealnej cyklu lub w mianowaniu progesteronu.

Ze względu na ciężarną macicę przepona wznosi się o 4 cm, a jej trasa nie ulega zmianie. Funkcjonalna pojemność szczątkowa płuc jest zmniejszona o 20%. Maksymalna wentylacja płuc wzrasta w czasie ciąży, a do czasu porodu zwiększa się o 20-40%, wentylacja pęcherzykowa zwiększa się o 50-70%, aby zrekompensować zasadowicę oddechową, która rozwija się pod wpływem progesteronu.

Skład gazu krwi. W czasie ciąży zużycie tlenu wzrasta o 33%.

Fizjologiczna hiperwentylacja prowadzi do powstania zasadowicy oddechowej - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Natomiast Pa O2 powinno być utrzymywane na poziomie 105 mm Hg. Art. Niewielkie zmiany w składzie krwi w krwi matki prowadzą do istotnych zmian w utlenianiu płodu. Zapotrzebowanie organizmu na tlen w czasie ciąży wzrasta o 15-20%, podczas gdy rezerwowa objętość płuc zmniejsza się. Tak więc, zwiększone zużycie tlenu i zmniejszenie zdolności kompensacyjnej układu oddechowego są czynnikami predysponującymi do rozwoju ciężkiego DV. Ryzyko przeniesienia do sztucznej wentylacji płuc z rozwojem zapalenia płuc u pacjentów z tej grupy zwiększa się o 10-20%. Rozwój ciężkiej hipoksji w przebiegu zapalenia płuc jest trzecim najczęstszym wskazaniem do intubacji wśród wszystkich pacjentów położnych.

Odporność. Na tle ciąży zmniejsza się aktywność cytotoksyczna limfocytów, zmniejsza się ilość pomocnika T i zmniejsza się aktywność zabójcy NK, co zwiększa podatność na infekcje wirusowe i grzybicze. W przypadku kobiet w ciąży z obecnością ognisk ostrych i przewlekłych zakażeń charakterystyczna jest supresja komórkowa i brak odpowiedniej odpowiedzi ze strony odporności humoralnej. Ciąża zwiększa ryzyko powikłań grypy o 50%.

Zwiększona częstość występowania grypy u kobiet w ciąży wiąże się nie tylko ze zmianami fizjologicznymi i immunologicznymi w ciele matki, ale także z ciągle zmieniającą się strukturą antygenową wirusa.

Pandemia grypy H1N1 wykazała, że pacjenci w trzecim trymestrze ciąży i kobiety we wczesnym okresie poporodowym są najbardziej podatni na ten wirus. Według grupy roboczej California Pandemic (H1N1), 22% całkowitej liczby pacjentów (102 kobiety) wymagało przyjęcia na oddział intensywnej terapii (ICU) i wspomagania oddychania. Śmiertelność wśród kobiet w ciąży po pandemii w 2009 r. Wyniosła 4,3 zgonów matek na 100 000 żywych urodzeń.

Wśród czynników ryzyka zapalenia płuc niezwiązane z fizjologii ciąży, najważniejsze są HIV, mukowiscydoza, anemia, stosowanie sterydów, w tym do wskazań położniczych, astmę (zidentyfikowanego w 16% hospitalizacji z powodu zapalenia płuc w ciąży podczas epidemii grypy H1N1 Kalifornia) oraz trzeci trymestr ciąży (według różnych badań od 50 do 80% przypadków zapalenia płuc występuje w tym okresie).

W wyniku niewydolności oddechowej najpoważniejszymi powikłaniami zapalenia płuc są: silny stan płodowy, płód przedwczesny, poród przedwczesny z narodzinami dzieci o niskiej masie ciała (mniej niż 2500 g w 36% przypadków).

U noworodków urodzonych przez matki z grypą H1N1 tle płuc częściej wewnątrzmacicznych zapaleń płuc, niedokrwienie mózgu, krwawienie dokomorowe, krztusiec i zespół wegetatywny-trzewnego, przemijające zaburzenia czynności mięśnia sercowego. Komplikacje wynikające z tej patologii prowadzą do zwiększenia śmiertelności noworodków; w zależności od badań wynosi od 1,9 do 12%.

Celem tego badania było określenie cech zapalenia płuc u kobiet w ciąży i skuteczność Wagi psi Curb-65 i Coopland w ocenie stanu kobiet w ciąży i podświetlić grupę czynników ryzyka ciężkiego DN, opracowanie algorytmu pacjentów z objawami SARS ze stanowiska lekarza ogólnego.

Przeanalizowano 25 przypadków kobiet w ciąży, które przeszły intensywną terapię i / lub patologię ciąży (OST) w okresie od października 2009 r. Do marca 2011 r. Pacjentów podzielono na 2 grupy: ci, którzy przeszli przez OIOM (n = 18) byli pierwszą grupą, a drugą grupą leczoną w OPB (n = 7). Średni wiek kobiet w ciąży w pierwszej grupie wynosił 29 ± 3,3 lat, w drugiej grupie 23 ± 6,7 lat.

Analiza danych wykazała, że 88% pacjentów w czasie choroby było w trzecim trymestrze ciąży. Tak jak w pierwszej, jak iw drugiej grupie, dominowały kobiety z patologią pozagałkową - odpowiednio 67% i 72%. Wszyscy pacjenci poddani leczeniu OIT zostali hospitalizowani podczas epidemii grypy 2009-2010 tylko w 3 wirusologicznie potwierdzonych wirusach grypy A H1N1.

Według przykazanie Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z 19.03.2007 numeru 128 „O zatwierdzeniu protokołów klinicznych opieki, specjalność” Pulmonologia „” dla otsenki STATUS grawitacja patsyenta z zapaleniem płuc i definicje urovnja udzielania pomocy medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI i Curb-65.

Retrospektywna ocena kobiet w ciąży w chwili przyjęcia do OIT lub OPB wykazały, że w zależności od skali CURB-65 50% pacjentów hospitalizowanych w OIT, podlegały ambulatoryjne, 48,2% - hospitalizacja i tylko 1,8% spełniało kryteria leczenia na OIOM-ie. 100% pacjentów z drugiej grupy w CURB-65 uzyskało 0 punktów, czyli poddano ambulatoryjnemu leczeniu.

Podobny obraz uzyskano za pomocą skali PSI. Spośród 18 pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii, 16 trafia mniej niż 70 punktów (I i II) - ryzyko wskazania do leczenia pacjentów, chorych 1 przypisano do grupy III (hospitalizacji) i 1 - IV, (po obróbce w OIOM). Wszystkie kobiety w ciąży leczone OPB zostały zaklasyfikowane jako grupa ryzyka zgodnie ze skalą PSI.

Według przykazanie Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z numerem 503 z 28.12.2002 „O poprawie ambulatornoi opieki położniczej na Ukrainie” beremennыe otsenyvalys Scale Coopland Definicje urovnja medytsynskoy niesienia pomocy. Wszyscy pacjenci odnosili się do grup wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka rozwoju patologii okołoporodowej lub matek. W pierwszej grupie większość (62%) kobiet w ciąży była w grupach wysokiego ryzyka, w drugiej grupie ta kategoria pacjentów wynosiła 42%.

Kobiety w ciąży, które przeszły przez OIOM podzielono na dwie grupy: pacjenci, których pierwsze podanie o opiekę medyczną zbiega się z datą hospitalizacji na OIT (n = 12); Pacjenci, którzy zostali przyjęci do wyspecjalizowanych szpitali (FBS, położny oddział CRH) (n = 7).

Cechy grupy kobiet w ciąży, początkowo hospitalizowanych na OIT:

• 84% kobiet było w wieku od 30 do 40 lat;
• Według skali Cooplanda 4 pacjentów było wysokiego, a 8 było bardzo wysokiego ryzyka (7 do 17 punktów);
• u czterech pacjentów z najniższym w grupie punktami w skali Coopland (5-6 punktów) odnotowano najnowszy wniosek o opiekę medyczną - w 3-4 dniu po wystąpieniu choroby;
• 50% pacjentów w grupie bardzo wysokiego ryzyka w Coopland jest hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii 24-48 godzin po wystąpieniu choroby, co wskazuje, że ta grupa kobiet w ciąży jest predysponowana do rozwoju ostrej DV;
• w strukturze patologii pozagenitalnej w całej grupie pacjentów, początkowo hospitalizowanych na OIT, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, bakteryjne zapalenie pochwy, niedokrwistość I-II ul.

Głównym wskazaniem do hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej było zmniejszenie stężenia S2O2 do 95%. Analiza składu gazu krwi żylnej wykazała, że nawet przy O2 w ciągu 90-95% ciśnienie cząstkowe O2 krwi żylnej (Pv O2) jest znacznie zmniejszone. Na przykład, gdy Sat O2 jest równy 94%, Pv O2 wynosi 26 mm Hg. Art. W tempie 37-42 mm Hg. St, co wskazuje na obecność "utajonej hipoksji", która jest związana z cechami krzywej dysocjacji hemoglobiny.

Utlenianie charakteryzuje się dwoma czynnikami: nasyceniem hemoglobiny tlenem i napięciem tlenu we krwi. Te parametry są między sobą w zależności określonej przez kształt i pozycję krzywej dysocjacji hemoglobiny (Figura). Stroma część krzywej wskazuje na możliwość wiązania tlenu przez hemoglobinę w płucach i jej powrót do tkanek przy niewielkich zmianach ciśnienia cząstkowego tlenu (Pv O2). Płaska część krzywej wskazuje na zmniejszenie powinowactwa hemoglobiny do tlenu w obszarze wysokich wartości Pv O2.

Umiarkowana hipoksemia charakteryzuje się przede wszystkim zmniejszeniem Pv O2, podczas gdy nasycenie krwi tlenem niewiele się zmienia. Tak więc przy spadku PvO2 z 90 do 70 mm Hg. Art. Nasycenie zmniejsza się tylko o 2-3%. Wyjaśnia to tak zwaną "utajoną" lub "utajoną" niedotlenienie, wyodrębnioną przez niektórych autorów, gdy hipoksemia, sądząc po nasyceniu krwi tlenem, nie jest wykrywana w poważnych naruszeniach oddychania płucnego.

Dane te sugerują, że samo stosowanie pulsoksymetrii w celu określenia stopnia niedotlenienia, szczególnie u pacjentów z patologią zewnątrznerkową, może prowadzić do niedoszacowania ciężkości stanu kobiety w ciąży. Dlatego w planie badania pacjentów z patologią układu oddechowego w kontekście ciąży o wartości saturacji mniejszej niż 95% konieczne jest uwzględnienie analizy składu gazu krwi.

Tak więc czynniki ryzyka rozwoju ciężkiego zapalenia płuc, szczególnie podczas epidemii grypy, obejmują: III trymestr ciąży; wiek od 30 do 40 lat; obecność patologii pozagenitalnej, zwłaszcza niedokrwistości i ognisk przewlekłego zakażenia (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, bakteryjne zapalenie pochwy); wysokie i bardzo wysokie ryzyko w skali Coopland; później szuka pomocy medycznej, co prowadzi do pogorszenia rokowania przebiegu choroby, nawet u pacjentów bez patologii pozagenitalnej.

Biorąc pod uwagę te fakty, kobiety w II i III trymestrze ciąży należy zachęcać, aby uzyskać grypie, jak również do przeprowadzania Oksymetria impulsu dla wszystkich pacjentów z zapaleniem płuc na każdym etapie opieki następnie oznaczania gazometrii na oddziale intensywnej opieki medycznej. Leczenie zapalenia płuc u kobiet w ciąży, niezależnie od wieku ciążowego oraz obecności lub nieobecności extragenital patologii wymaga dynamicznej kontroli jako położnika-ginekologa i terapeuty. Dlatego optymalny schemat leczenia dla tej kategorii pacjentów jest stacjonarny.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Osobliwości płuc w czasie ciąży // Międzynarodowy Dziennik Medyczny №4 2012

[1], [2], [3]