Ostra niewydolność nerek - diagnoza

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna ostrej niewydolności nerek

Badanie krwi klinicznej może wykazać umiarkowaną niedokrwistość i wzrost OB. Niedokrwistość w pierwszych dniach bezmoczu jest zwykle względna. Jest spowodowana hemodylucją, nie osiąga wysokiego stopnia i nie wymaga korekty. Zmiany krwi są typowe podczas zaostrzenia zakażenia dróg moczowych. W ostrej niewydolności nerek występuje spadek odporności, w wyniku czego występuje tendencja do rozwoju powikłań infekcyjnych: zapalenia płuc, ropienia ran pooperacyjnych i miejsc wyjścia na skórę cewników zainstalowanych w żyłach centralnych itp.

Na początku okresu skąpomoczu mocz jest ciemny, zawiera dużo białka i cylindrów, jego gęstość względna jest zmniejszona. W okresie powrotu diurezy utrzymuje się niska gęstość względna moczu, białkomocz, prawie stała leukocyturia w wyniku uwalniania martwych komórek cewkowych i resorpcji nacieków śródmiąższowych, cylindruria, erytrocyturia.

U pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności nerek, w tym po dużych zabiegach operacyjnych, konieczne jest codzienne monitorowanie poziomu kreatyniny. Rozpoznanie ostrej niewydolności nerek wymaga oznaczenia stężenia mocznika, ale badania tego nie można stosować w oderwaniu od innych badań, niemniej jednak wskaźnik ten charakteryzuje nasilenie katabolizmu. Nawet jeśli podejrzewa się ostrą niewydolność nerek, niezwykle ważne jest monitorowanie elektrolitów we krwi pacjenta, a przede wszystkim ilości potasu. Spadek poziomu sodu wskazuje na hiperhydratację.

Ważne jest monitorowanie biochemiczne funkcji wątroby. Konieczne jest przeprowadzenie badania układu krzepnięcia krwi. Ostra niewydolność nerek charakteryzuje się upośledzeniem mikrokrążenia z rozwojem zespołu DIC.

Monitorowanie EKG jest konieczne, ponieważ jest to dobry sposób na monitorowanie zawartości potasu w mięśniu sercowym i możliwych powikłań ze strony serca. U 1/4 pacjentów ostra niewydolność nerek może objawiać się arytmią, aż do zatrzymania akcji serca, zwiększoną pobudliwością mięśni, hiperrefleksją.

Ogólna analiza moczu może ujawnić krwiomocz, białkomocz. W przypadku objawów zaostrzenia zakażenia dróg moczowych konieczna jest analiza bakteriologiczna moczu.

W okresie rekonwalescencji konieczne jest oznaczenie SCF na podstawie endogennej kreatyniny.

USG nerek może określić obecność niedrożności, wielkość nerek i grubość miąższu oraz poziom przepływu krwi w żyłach nerkowych. Renografia izotopowa może wykryć asymetrię krzywych, wskazując na niedrożność dróg moczowych.

Konieczne jest monitorowanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej. Stan płuc ma duże znaczenie. Dotyczy to przede wszystkim hiperhydratacji tkanki płucnej lub obrzęku nerkopochodnego, specyficznego zespołu klinicznego i radiologicznego. Jednocześnie monitoruje się dynamikę wielkości serca, aby wykluczyć zapalenie osierdzia. Hiperhydratacja tkanki płucnej często stanowi główne wskazanie do pilnej hemodializy z ultrafiltracją.

Prawidłowe i szybkie rozpoznanie przyczyny ostrej niewydolności nerek pozwoli na szybsze wyprowadzenie pacjenta ze stanu krytycznego, a także zwiększy prawdopodobieństwo odwracalności zaburzeń czynnościowych nerek.

Rozpoznanie ostrej niewydolności nerek rzadko bywa trudne.

Diagnostyka różnicowa ostrej niewydolności nerek

Na pierwszych etapach diagnostyki różnicowej konieczne jest ustalenie możliwej przyczyny ostrej niewydolności nerek. Ważne jest rozróżnienie postaci przednerkowej i nerkowej niewydolności nerek, ponieważ pierwsza postać może szybko rozwinąć się w drugą. Konieczne jest również odróżnienie postaci pozanerkowej ostrej niewydolności nerek, która rozwinęła się na tle niedrożności dróg moczowych, od niewydolności nerek. W tym celu stosuje się urografię wydalniczą z dużymi dawkami środka kontrastowego, renografię izotopową i USG. Rzadziej stosuje się wsteczną ureteropielografię. Określenie wielkości nerek za pomocą USG pomaga odróżnić ostrą niewydolność nerek od przewlekłej niewydolności nerek, zidentyfikować lub wykluczyć zaburzenie odpływu moczu przez drogi moczowe.

Jeśli pacjent ma bezmocz (oliguria) z ciężką anemią przy braku źródła krwawienia, to raczej wskazuje to na przewlekły charakter zespołu nerkowego. Ciężka anemia nie jest typowa dla ostrej niewydolności nerek.

Ważne jest ustalenie czasu wystąpienia bezmoczu, objawów poprzedzających go, obecności w wywiadzie przewlekłych chorób nerek, obecności niedokrwistości. Często zespół nerkowy jest pierwszym objawem postępującej choroby nerek z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek lub zespołu dekompensacji utajonej przewlekłej niewydolności nerek. W tych przypadkach zawsze towarzyszy mu niedokrwistość.

Wraz z rozwojem poliurii stan pacjenta szybko się poprawia, pomimo wysokiego stężenia metabolitów azotowych: może nawet nieznacznie wzrosnąć z powodu intensywnego odwodnienia. Zazwyczaj rozwój poliurii do maksymalnego poziomu trwa kilka dni lub tygodni. Opóźniony początek poliurii lub ograniczenie diurezy na poziomie 1,0-1,5 l, niestabilność wzrostu diurezy wskazują z reguły na niekorzystny ogólny stan somatyczny, dodanie powikłań w postaci sepsy lub innych procesów ropnych, obecność niezdiagnozowanej choroby lub urazu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka różnicowa bezmoczu i ostrego zatrzymania moczu

W celu różnicowania bezmoczu prawdziwego i ostrego zatrzymania moczu konieczne jest upewnienie się, że w pęcherzu nie ma moczu poprzez opukiwanie, USG lub cewnikowanie pęcherza. Jeśli przez cewnik wprowadzony do pęcherza wydalane jest mniej niż 30 ml/h moczu, konieczne jest pilne określenie zawartości kreatyniny, mocznika i potasu we krwi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka różnicowa ostrej i przewlekłej niewydolności nerek

Poniższe informacje pozwolą Ci szybko odróżnić ostrą niewydolność nerek od przewlekłej niewydolności nerek:

• badanie ogólnych objawów i danych anamnetycznych;
• ocena wyglądu moczu;
• ocena dynamiki azotemii i diurezy;
• Określenie wielkości nerek (USG, RTG)

Należy także ustalić postać ostrej niewydolności nerek (przednerkowa, nerkowa, pozanerkowa).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Biorąc pod uwagę polietiologię ostrej niewydolności nerek oraz możliwość jej wystąpienia w każdym oddziale klinicznym, w leczeniu ostrej niewydolności nerek konieczna jest współpraca lekarzy różnych specjalności.

Wszystkim pacjentom z podejrzeniem ostrej niewydolności nerek lub ustalonym rozpoznaniem „ostrej niewydolności nerek” zaleca się konsultację i dynamiczną obserwację nefrologa, a także specjalistów detoksykacji i intensywnej terapii. W przypadku rozpoznania ostrej niewydolności nerek związanej z niedrożnością naczyń nerkowych, np. z ich zakrzepicą, konieczne jest zaangażowanie w leczenie chirurga naczyniowego. W rozwoju nerkowej postaci ostrej niewydolności nerek z powodu zatrucia egzogennego konieczna jest pomoc toksykologa. W przypadku pozanerkowej ostrej niewydolności nerek wskazane jest leczenie i obserwacja urologa.

Postawienie diagnozy „ostra niewydolność nerek”

Diagnoza „ostrej niewydolności nerek” w skrócie wyraża istotę i kompletność całego procesu patologicznego. Główna diagnoza powinna odzwierciedlać:

• choroba podstawowa, która spowodowała ostrą niewydolność nerek;
• wiodące zespoły;
• powikłania według stopnia ich ciężkości.

W każdym przypadku konieczne jest ustalenie miejsca ostrej niewydolności nerek w procesie patologicznym – czy jest ona przejawem choroby podstawowej, czy jej powikłaniem. Ma to nie tylko znaczenie formalno-logiczne, ale i istotne, ponieważ charakteryzuje leżący u podłoża proces patologiczny.

Diagnostyka ostrej niewydolności nerek obejmuje ocenę:

• choroba podstawowa, która spowodowała ostrą niewydolność nerek;
• postać ostrej niewydolności nerek (przednerkowa, pozanerkowa lub nerkowa);
• stadium choroby (objawy początkowe, skąpomoczowe, moczopędne lub rekonwalescencja).