Ostra niewydolność nerek - leczenie

Leczenie ostrej niewydolności nerek zależy od etiologii, postaci i stadium ostrej niewydolności nerek. Jak wiadomo, zarówno formy przednerkowe, jak i pozanerkowe są koniecznie przekształcane w formę nerkową w trakcie rozwoju. Dlatego leczenie ostrej niewydolności nerek będzie skuteczne przy wczesnym rozpoznaniu choroby, ustaleniu jej przyczyny i terminowym rozpoczęciu terapii eferentnej.

Leczenie ostrej niewydolności nerek ma następujące cele:

• leczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do rozwoju ostrej niewydolności nerek;
• przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej oraz korekta równowagi kwasowo-zasadowej;
• zastępcza funkcja nerek;
• zapewnienie odpowiedniego odżywiania;
• leczenie chorób współistniejących.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wskazania do hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub potwierdzoną ostrą niewydolnością nerek wymagają hospitalizacji w szpitalu wielodyscyplinarnym z oddziałem hemodializ.

W momencie wypisu pacjenci nadal mają wielomocz ze znormalizowanymi stężeniami metabolitów azotu i elektrolitów. W okresie rekonwalescencji pacjenci, którzy cierpieli na ostrą niewydolność nerek, wymagają długotrwałej ambulatoryjnej obserwacji i leczenia przez nefrologa w miejscu zamieszkania przez co najmniej 3 miesiące.

Leczenie ostrej niewydolności nerek bez leków

Leczenie ostrej niewydolności nerek należy rozpocząć od terapii choroby podstawowej, która ją wywołała.

Aby ocenić stopień zatrzymania płynów w organizmie pacjenta, pożądane jest codzienne ważenie. Aby dokładniej określić stopień nawodnienia, objętość terapii infuzyjnej i wskazania do niej, konieczne jest założenie cewnika do żyły centralnej. Konieczne jest również uwzględnienie dziennej diurezy, a także ciśnienia tętniczego pacjenta.

W przypadku ostrej niewydolności nerek przednerkowej konieczne jest szybkie przywrócenie objętości krwi krążącej i normalizacja ciśnienia tętniczego.

W leczeniu ostrej niewydolności nerek wywołanej różnymi substancjami leczniczymi i nieleczniczymi, a także niektórymi chorobami, konieczne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie terapii detoksykacyjnej. Wskazane jest uwzględnienie masy cząsteczkowej toksyn, które wywołały ostrą niewydolność nerek, możliwości oczyszczania stosowanej metody terapii eferentnej (plazmafereza, hemosorpcja, hemodiafiltracja lub hemodializa), możliwości jak najwcześniejszego podania odtrutki.

W ostrej niewydolności nerek pozanerkowej konieczne jest natychmiastowe drenaż dróg moczowych w celu przywrócenia odpowiedniego przepływu moczu. Wybierając taktykę interwencji chirurgicznej na nerce w warunkach ostrej niewydolności nerek, przed operacją konieczne jest uzyskanie informacji o wystarczającej funkcji przeciwległej nerki. Pacjenci z jedną nerką nie są tak rzadcy. W fazie wielomoczu, która zwykle rozwija się po drenażu, konieczne jest monitorowanie równowagi płynów w organizmie pacjenta i składu elektrolitów we krwi. Stadium wielomoczu ostrej niewydolności nerek może objawiać się hipokaliemią.

Leczenie farmakologiczne ostrej niewydolności nerek

Przy niezakłóconym pasażowaniu przez przewód pokarmowy konieczne jest odpowiednie żywienie dojelitowe. Jeśli jest to niemożliwe, zapotrzebowanie na białka, tłuszcze, węglowodany, witaminy i minerały zaspokaja się żywieniem dożylnym. Biorąc pod uwagę ciężkość zaburzeń filtracji kłębuszkowej, spożycie białka ogranicza się do 20-25 g na dobę. Wymagane spożycie kalorii powinno wynosić co najmniej 1500 kcal/dobę. Ilość płynu, jaką pacjent potrzebuje przed rozwojem stadium wielomoczu, ustala się na podstawie objętości diurezy w ciągu poprzedniego dnia i dodatkowych 500 ml.

Największe trudności w leczeniu powoduje połączenie ostrej niewydolności nerek i urosepsy u pacjenta. Połączenie dwóch rodzajów zatrucia naraz – mocznicowego i ropnego – znacznie komplikuje leczenie, a także znacznie pogarsza rokowanie co do życia i powrotu do zdrowia. Przy leczeniu tych pacjentów konieczne jest stosowanie eferentnych metod detoksykacji (hemodiafiltracja, plazmafereza, pośrednie elektrochemiczne utlenianie krwi), dobór leków przeciwbakteryjnych na podstawie wyników analizy bakteriologicznej krwi i moczu, a także ich dawkowanie z uwzględnieniem rzeczywistej filtracji kłębuszkowej.

Leczenie pacjenta hemodializą (lub zmodyfikowaną hemodializą) nie może stanowić przeciwwskazania do leczenia operacyjnego chorób lub powikłań, które doprowadziły do ostrej niewydolności nerek. Nowoczesne możliwości monitorowania układu krzepnięcia krwi i jego korekcji lekowej pozwalają uniknąć ryzyka krwawienia podczas operacji i w okresie pooperacyjnym. Do terapii eferentnej wskazane jest stosowanie krótko działających leków przeciwzakrzepowych, takich jak heparyna sodowa, której nadmiar można zneutralizować pod koniec leczenia odtrutką - siarczanem protaminy; jako koagulant można również stosować cytrynian sodu. Do monitorowania układu krzepnięcia krwi zwykle stosuje się badanie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji i oznaczanie ilości fibrynogenu we krwi. Metoda określania czasu krzepnięcia krwi nie zawsze jest dokładna.

Leczenie ostrej niewydolności nerek, jeszcze przed wystąpieniem stadium wielomoczu, wymaga podawania diuretyków pętlowych, np. furosemidu w dawce do 200–300 mg na dobę w dawkach podzielonych.

Aby zrekompensować procesy kataboliczne, przepisuje się sterydy anaboliczne.

W hiperkaliemii wskazane jest dożylne podanie 400 ml 5% roztworu glukozy z 8 U insuliny, a także 10-30 ml 10% roztworu glukonianu wapnia. Jeśli hiperkaliemii nie można skorygować metodami zachowawczymi, pacjentowi wskazana jest doraźna hemodializa.

Leczenie chirurgiczne ostrej niewydolności nerek

Aby zastąpić funkcję nerek w przypadku skąpomoczu, można zastosować dowolną metodę oczyszczania krwi:

• hemodializa;
• dializa otrzewnowa;
• hemofiltracja;
• hemodiafiltracja;
• hemodiafiltracja niskoprzepływowa.

W przypadku niewydolności wielonarządowej lepiej rozpocząć od hemodiafiltracji niskoprzepływowej.

Leczenie ostrej niewydolności nerek: hemodializa

Wskazania do hemodializy lub jej modyfikacji w przewlekłej i ostrej niewydolności nerek są różne. W leczeniu ostrej niewydolności nerek częstotliwość, czas trwania zabiegu, obciążenie dializą, szybkość filtracji i skład dializatu dobierane są indywidualnie w momencie badania, przed każdą sesją zabiegową. Leczenie hemodializą jest kontynuowane, zapobiegając wzrostowi zawartości mocznika we krwi powyżej 30 mmol/l. Po ustąpieniu ostrej niewydolności nerek stężenie kreatyniny we krwi zaczyna spadać wcześniej niż stężenie mocznika we krwi, co jest uważane za pozytywny objaw prognostyczny.

Wskazania do hemodializy w stanach nagłych (i jej modyfikacje):

• „niekontrolowana” hiperkaliemia;
• poważne przewodnienie;
• hiperhydratacja tkanki płucnej;
• ciężkie zatrucie mocznicowe.

[ 6 ], [ 7 ]

Wskazania planowane do hemodializy:

• zawartość mocznika we krwi większa niż 30 mmol/l i/lub stężenie kreatyniny większe niż 0,5 mmol/l;
• wyraźne objawy kliniczne zatrucia mocznicowego (takie jak encefalopatia mocznicowa, mocznicowe zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie jelit, zapalenie żołądka i jelit);
• przewodnienie;
• ciężka kwasica;
• hiponatremia;
• szybki (w ciągu kilku dni) wzrost zawartości toksyn mocznicowych we krwi (codzienny wzrost zawartości mocznika powyżej 7 mmol/l i kreatyniny - 0,2-0,3 mmol/l) i/lub spadek diurezy

Wraz z pojawieniem się wielomoczu nie ma już potrzeby leczenia hemodializą.

Możliwe przeciwwskazania do terapii eferentnej:

• krwawienie afibrynogeniczne;
• niepewna hemostaza chirurgiczna;
• krwawienie miąższowe.

Dwukierunkowy cewnik wprowadzony do jednej z żył centralnych (podobojczykowej, szyjnej lub udowej) służy jako dostęp naczyniowy do leczenia dializacyjnego.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

W zależności od choroby podstawowej, która doprowadziła do wystąpienia ostrej niewydolności nerek, okres niepełnosprawności może trwać od 1 do 4 miesięcy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dalsze zarządzanie

Pacjentom należy zalecić ograniczenie aktywności fizycznej i stosowanie diety o umiarkowanej zawartości białka.

Rokowanie w ostrej niewydolności nerek

U dużej liczby pacjentów, którzy przeżyli, dochodzi do całkowitego powrotu funkcji nerek, jednak w 10–15% przypadków powrót do zdrowia jest niepełny: funkcja nerek jest upośledzona w różnym stopniu.