Otwarte złamanie kości piszczelowej

Otwarte złamanie kości piszczelowej jest niebezpiecznym, patologicznym urazem. Rozważmy jego przyczyny, główne objawy, rodzaje, metody diagnozy, leczenia i rehabilitacji.

Część nogi od kolana do stawu skokowego to piszczel. Składa się z dwóch kości: piszczelowej i strzałkowej. Naruszenie ich integralności to złamanie. Najczęściej uszkodzenie piszczeli rejestruje się z zachowaniem integralności strzałki, ale możliwe jest uszkodzenie obu. Urazy strzałki zdarzają się niezwykle rzadko.

Naruszenie może mieć różny stopień złożoności, który zależy od następujących czynników:

• Lokalizacja uszkodzenia
• Jak ułożone są fragmenty
• Stopień pęknięcia tkanek miękkich, stawów i naczyń
• Obecność powikłań

Oznacza to, że ten rodzaj patologii jest dość złożony, ale jego nasilenie oceniane jest indywidualnie dla każdego pacjenta. Leczenie przeprowadza chirurg i traumatolog. Pacjent przejdzie operację, która pozwoli na złożenie kości i unieruchomienie ich za pomocą kołków, śrub lub gipsu. Po długim okresie unieruchomienia pacjent będzie miał trudny okres rehabilitacji mający na celu pełne przywrócenie funkcji nóg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Wzór i częstotliwość otwartych złamań kości piszczelowej są w dużej mierze związane z czynnikami wieku i płci. Epidemiologia opiera się na ogólnym stanie organizmu i rodzaju aktywności. Bardzo często urazy występują u sportowców i osób z chorobami patologicznymi powodującymi kruchość kości.

Według przeprowadzonych badań mężczyźni częściej cierpią na złamania piszczeli niż kobiety. Narażone są osoby, których praca jest związana z transportem samochodowym, ponieważ istnieje ryzyko wypadków, sportowcy, pracownicy. Ale nie można być w 100% pewnym, że uraz nie wystąpi u osób, które nie są zaliczone do tej kategorii. Oznacza to, że nikt nie jest ubezpieczony od otwartych urazów piszczeli.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny otwarte złamanie kości piszczelowej

Główną przyczyną otwartego złamania kości piszczelowej jest ukierunkowane uderzenie o dużej sile. Kości nie wytrzymują silnego nacisku i pękają. Najczęściej dzieje się tak podczas upadku na nogę, która jest unieruchomiona lub zgięta w niewygodnej pozycji. Uderzenia, upadki ciężkich przedmiotów, wypadki komunikacyjne, urazy sportowe, procesy patologiczne i przewlekłe (guz, zapalenie kości i szpiku, gruźlica) powodują uszkodzenie kości.

Istnieje pewna klasyfikacja urazów otwartych, która opiera się na lokalizacji urazu, lokalizacji i liczbie fragmentów kości, charakterze i zakresie uszkodzeń tkanek miękkich i stawów. Rozważmy główne rodzaje urazów:

• Pojedyncze i mnogie - przy pojedynczym złamaniu kość jest złamana w jednym miejscu i występują dwa odłamki, a przy złamaniach mnogich – w kilku miejscach, co powoduje, że istnieją więcej niż dwa odłamki.
• Prosta, spiralna, skośna – zależy od linii ubytku. Jeśli kość pękła w poprzek, to jest prosta, po przekątnej – skośna. Jeśli linia jest nierówna, to jest to uraz spiralny.
• Z przemieszczeniem i bez przemieszczenia - zależy od lokalizacji odłamków kostnych. Jeśli uraz jest bez przemieszczenia, to obserwuje się normalne położenie odłamków względem siebie. Przy przemieszczeniu występują zmiany w położeniu kości i jeśli zostaną porównane, nie utworzą one normalnej kości.
• Rozszczepione i gładkie - gładkie mają tę samą linię pęknięcia, rozszczepione mają nierówne krawędzie, zęby o różnych kształtach i rozmiarach.
• Wewnątrzstawowe i zewnątrzstawowe - jeśli tkanki stawowe są zaangażowane w proces patologiczny, to jest to poważny uraz wewnątrzstawowy. Jeśli uderzony jest tylko piszczel, a stawy są nienaruszone, to jest to uraz wewnątrzstawowy.

Ponadto rozróżnia się urazy jednej lub obu kości, górnej, środkowej lub dolnej:

• Bliższa część kości piszczelowej lub górna jedna trzecia kości piszczelowej i strzałkowej – do tej kategorii zaliczają się urazy kłykci, głowy i szyjki kości strzałkowej oraz guzowatości kości piszczelowej.
• Część środkowa lub środkowa 1/3 kości piszczelowej – uszkodzenie trzonu kości piszczelowej.
• Dystalna część lub dolna trzecia część kości piszczelowej to złamania stawu skokowego. Z reguły urazom z tej grupy towarzyszą urazy stawu skokowego lub kolanowego, co znacznie komplikuje ogólny obraz.

Najbardziej złożone urazy są najczęściej spowodowane wypadkami i upadkami z wysokości. Jednak niezależnie od przyczyny patologii, im więcej obszarów kości jest uszkodzonych, tym dłuższy jest proces leczenia i rehabilitacji.

[ 10 ]

Patogeneza

Mechanizm powstawania złamania opiera się na bezpośrednim oddziaływaniu siły prostopadłej do osi kości. Patogeneza jest związana z silnymi uderzeniami. W praktyce medycznej patologię tę nazywa się „złamaniem zderzakowym”, ponieważ uderzenie zderzakiem samochodu prawie zawsze powoduje otwarty uraz obu kończyn. Cechą charakterystyczną urazu jest kierunek fali uderzeniowej. Z reguły uraz ma kształt klina z wieloma odłamkami w okolicy rany.

U sportowców częściej diagnozuje się urazy prawej piszczeli, gdyż dla wielu jest ona nogą podporową i pchającą. Jeśli siła została skierowana wzdłuż osi kości, dochodzi do uszkodzenia stawu skokowego, kłykci kości piszczelowej i zerwania więzadeł krzyżowych.

Uszkodzenia różnicuje się w zależności od kierunku siły uderzenia w kość: spiralne, poprzeczne, śrubowe, skośne. Podłużne mają tendencję do najgorszej tendencji. Jest to spowodowane słabym ukrwieniem kości piszczelowej. Innym poważnym urazem są złamania śrubowe. Występują one przy ruchach obrotowych piszczeli podczas unieruchamiania stopy. Towarzyszą im odłamki kości, poważne pęknięcia mięśni i skóry.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Objawy otwarte złamanie kości piszczelowej

Jak każdy uraz, uszkodzenie kości ma charakterystyczne objawy. Objawy otwartego złamania kości piszczelowej zależą od lokalizacji ubytku, jego przyczyny i szeregu innych czynników. Pierwszą rzeczą, której doświadcza ofiara, jest silny ból, krwawienie i obrzęk. Podczas próby poruszenia kończyną lub jej palpacji, występuje chrupnięcie odłamków kości ocierających się o siebie. Nie można oprzeć się na nodze, a także wykonać aktywnego ruchu piszczelem. Widoczne są odłamki kości wystające z rany, obserwuje się również wydłużenie lub skrócenie nogi.

Urazy piszczeli mają szereg podobnych objawów jak inne urazy kończyn dolnych:

• Zaburzenia anatomiczne i czynnościowe.
• W miejscu złamania widoczna jest nadmierna ruchomość nogi.
• W miejscu urazu odczuwalny jest silny ból i obrzęk, istnieje także ryzyko zerwania lub skręcenia więzadeł stawu skokowego.
• Jeżeli uraz ulegnie przemieszczeniu, pojawiają się krwiaki i siniaki.

Jeśli kość uszkodziła nerw strzałkowy, stopa zwisa i nie można jej zgiąć. Jeśli uraz został spowodowany przez fragmenty naczyń krwionośnych, skóra staje się niebieska.

Główne objawy otwartego złamania kości piszczelowej:

• Silne krwawienie
• Otwarta rana, w której kości przebijają się przez tkankę miękką i skórę
• Ukłucie
• Ograniczenie ruchomości
• Stan szoku pourazowego
• Zawroty głowy, osłabienie, utrata przytomności

Aby zdiagnozować zakres uszkodzenia i jego lokalizację, poszkodowany poddaje się prześwietleniu rentgenowskiemu, MRI lub tomografii komputerowej. Jeśli uraz pada na trzon kości piszczelowej, rozwija się obrzęk i sinica z silnym bólem. Piszczel jest mocno zdeformowana, w tkankach słychać chrupnięcie kości, stopa jest wykręcona na zewnątrz. Przy urazach kości piszczelowej niemożliwe jest oparcie się na nodze, natomiast przy złamaniach kości strzałkowej możliwe jest podparcie. Urazy dystalne charakteryzują się silnym bólem i obrzękiem, stopa jest wykręcona na zewnątrz lub do wewnątrz, podparcie na kończynie jest niemożliwe.

Pierwsze znaki

Patologiczne uszkodzenie kości strzałkowej lub piszczelowej można podejrzewać, znając pierwsze objawy złamania. Ofiara ma skróconą piszczel i zdeformowaną kończynę. Skrócenie jest spowodowane tym, że tkanki mięśniowe otaczające złamaną kość próbują ją połączyć, więc kończyna jest podciągnięta do góry. Innym charakterystycznym objawem jest ból i krwawienie, które nasilają się przy próbie poruszenia nogą lub jej dotknięcia.

Pierwszymi objawami są obrzęk w okolicy urazu. Wiąże się to z krwawieniem do stawu. Obserwuje się trzeszczenie odłamków kości i zwiększoną ruchomość nogi. Nie można oprzeć się na uszkodzonej kończynie, a wstrząs bólowy może spowodować utratę przytomności.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Otwarte złamanie kości strzałkowej

Kość strzałkowa składa się z dwóch nasady, jest cienka, długa i rurkowata. Głównymi składnikami stawu skokowego jest dolny koniec kości (kostka zewnętrzna, boczna), który działa jako stabilizator stawu. Istnieje kilka rodzajów otwartych złamań kości strzałkowej, które mogą powstawać na różnych poziomach. Jednak w większości przypadków uszkodzenie występuje w okolicy kostki bocznej, czemu towarzyszy zwichnięcie i skrócenie stopy, pęknięcie dalszego więzadła stawowego.

Ciało kości ma kształt trójkątny i trzy powierzchnie: boczną, przyśrodkową, tylną. Są one oddzielone od siebie grzbietami. Uszkodzenia mogą być poprzeczne, fragmentaryczne, spiralne i skośne. Diagnozowanie patologii nie jest szczególnie trudne, ponieważ uraz ma wyraźny obraz kliniczny:

• Silny ból i krwawienie z powodu rozerwania tkanki przez kość.
• Obrzęk i ograniczenie zakresu ruchu.
• Uszkodzenie nerwu strzałkowego (możliwe wraz ze złamaniem szyjki i głowy kości).
• Opadanie stopy i niemożność jej zgięcia (występuje przy całkowitym zerwaniu nerwu).

Najczęstszym urazem jest trzon kości piszczelowej, który może wystąpić wskutek bezpośredniego uderzenia w zewnętrzną część piszczeli, skręcenia stopy lub upadku z wysokości. Różne choroby patologiczne kości powodują ich kruchość, co również może powodować uraz. Złamanie trzonu kości piszczelowej zwiększa ryzyko uszkodzenia nerwu strzałkowego.

Diagnozę uszkodzeń stawia się na podstawie objawów. Aby zidentyfikować uszkodzony obszar, ofiarę kieruje się na prześwietlenie (zdjęcia wykonuje się w dwóch projekcjach). Jeśli zachodzi potrzeba dokładniejszego badania, wykonuje się TK lub MRI.

Leczenie jest długie i zależy od ciężkości urazu. Głównym niebezpieczeństwem urazów otwartych jest możliwość zakażenia rany, co znacznie skomplikuje proces rekonwalescencji. Ryzyko zakażenia wzrasta w okresie pooperacyjnym, gdy organizm poszkodowanego jest osłabiony. Bez terminowej opieki medycznej otwarte złamanie kości strzałkowej może doprowadzić do amputacji uszkodzonej kończyny lub jej części.

Przyjrzyjmy się możliwościom leczenia urazu:

• Jeśli uraz nastąpił w środkowej trzeciej części kości, zakłada się gips na nogę od środka uda. Ponadto kolano i kostka są unieruchomione przez 2-3 tygodnie.
• Jeśli złamanie jest w górnej połowie bez uszkodzenia nerwu strzałkowego, zakłada się gips na miesiąc. Ale w 2-3 dniu ofiara może chodzić, opierając się na kuli.
• Uraz głowy kości strzałkowej z uszkodzeniem nerwu powoduje silne krwawienie i siniaki. Pacjentowi zakłada się gips do połowy uda, a stopę unieruchamia się pod kątem prostym.

Leki, zabiegi fizjoterapeutyczne, cykl masażu i ćwiczenia terapeutyczne są przepisywane bezbłędnie. Po 3-4 tygodniach gips jest zastępowany wyjmowaną szyną kolanową. Jeśli metoda terapii nie daje oczekiwanych rezultatów (nieprawidłowy schemat terapii, obecność poważnych chorób współistniejących), wówczas pełne wyzdrowienie i powrót do zdrowia mogą nie nastąpić. W takim przypadku poszkodowany traci zdolność do normalnego poruszania się.

[ 17 ]

Otwarte złamanie kości piszczelowej

Piszczel to długa, rurowata kość, która najczęściej jest przedmiotem urazów piszczeli. Z reguły, gdy jest złamana, kość strzałkowa również ulega deformacji. Otwarte złamanie piszczeli jest możliwe w przypadku urazów o dużej energii, tj. wypadków, upadków z wysokości lub urazów sportowych. Bardzo często patologia jest łączona ze złamaniami miednicy, żeber, innych kończyn, urazami brzucha i klatki piersiowej.

Objawy:

• Ukłucie
• Krwawienie z miejsca urazu
• Obrzęk i deformacja nogi
• Trzeszczenie i patologiczna ruchomość kończyny
• Siniaki na skórze
• Przez ranę widać fragmenty kości.

Aby potwierdzić diagnozę, wykonuje się zdjęcie rentgenowskie piszczeli. Na podstawie obrazów lekarz określa liczbę odłamów, obecność przemieszczeń i uszkodzeń kości strzałkowej, stawu skokowego lub kolanowego. Jeśli występują uszkodzenia stawów, wykonuje się dodatkowo tomografię komputerową. W przypadku uszkodzenia nerwów lub naczyń krwionośnych konieczna jest konsultacja z neurochirurgiem, neurologiem i chirurgiem naczyniowym.

Pierwsza pomoc polega na zażyciu środka przeciwbólowego i unieruchomieniu kończyny. Skóra wokół rany musi być oczyszczona z ciał obcych i brudu, przykryta jałowym bandażem. Jeśli występuje silne krwawienie, na udo zakłada się opaskę uciskową. W przypadku wstrząsu pourazowego wskazane są środki przeciwwstrząsowe.

Leczenie szpitalne może być chirurgiczne lub zachowawcze, w zależności od stopnia skomplikowania urazu. Jeśli złamanie nie jest przemieszczone, wskazane jest unieruchomienie kończyny i leczenie rany. W innych przypadkach wykonuje się trakcję szkieletową. Przez kość piętową wprowadza się szpilkę i zakłada się szynę. Noga jest utrzymywana w tej pozycji przez miesiąc, po czym wykonuje się kontrolne zdjęcie rentgenowskie. Jeśli na zdjęciu widać oznaki zrogowacenia kości, trakcję usuwa się i zakłada gips na 2-3 miesiące. Obowiązkowa jest farmakoterapia, która składa się z leków przeciwbólowych i leków zapobiegających zakażeniu z otwartej rany.

W szczególnie ciężkich przypadkach i przy złamaniach wieloodłamowych wykonuje się interwencję chirurgiczną. Leczenie ma na celu przywrócenie prawidłowego położenia odłamów kostnych. Prowadzona jest również profilaktyka przykurczów pourazowych. Operację wykonuje się 7-10 dni po przyjęciu pacjenta do szpitala. W tym czasie zmniejsza się obrzęk i normalizuje się stan ogólny. Pacjent spędza cały okres przedoperacyjny na wyciągu szkieletowym.

Podczas operacji lekarz wybiera metodę osteosyntezy, zwracając uwagę na charakter i poziom złamania. W tym celu stosuje się różne konstrukcje metalowe: pręty blokujące, kołki, płytki. Bardzo często stosuje się osteosyntezę pozaogniskową za pomocą aparatów Ilizarowa. Okres zespolenia kości piszczelowej przy niepowikłanym złamaniu trwa 3-4 miesiące. W przypadku urazów wieloodłamowych leczenie może trwać pół roku lub dłużej. Fizjoterapia i terapia ruchowa są prowadzone przez cały okres terapii. Po zrośnięciu kości pacjent przechodzi kurs rehabilitacyjny.

Otwarte złamanie kości piszczelowej z przemieszczeniem

Bezpośrednie uderzenie w kierunku poprzecznym jest główną przyczyną złamań z przemieszczeniem. Uraz powoduje powstawanie odłamków kości, które przesuwają się w różnych kierunkach. Ich przemieszczenie może być obwodowe, kątowe, boczne, odłamki mogą się klinować i przesuwać jeden za drugim.

Otwarte złamanie kości piszczelowej z przemieszczeniem charakteryzuje się następującymi objawami:

• Ból i chrupanie w przypadku urazu.
• W miejscu uszkodzenia tworzy się siniak i obrzęk, a także wyraźne upośledzenie funkcji motorycznych nogi.
• Na skutek przemieszczenia się odłamków dochodzi do rozerwania tkanek miękkich i skóry.
• W miejscu przemieszczania się odłamków tworzy się zagłębienie lub wgłębienie.
• Uszkodzona kończyna jest krótsza od zdrowej.
• Ruch podudzia odbywa się w nienaturalnym kierunku.

Bardzo często takie obrażenia powodują wstrząs pourazowy. Leczenie rozpoczyna się od dopasowania przemieszczonych kości. Jest to konieczne, aby nadać kończynie właściwy kształt i jej prawidłowe zrosty. Zabieg wykonuje się ręcznie lub za pomocą specjalnych instrumentów. Aby ofiara nie cierpiała z powodu bólu, kładzie się ją na plecach i znieczula. Następnie pacjenta bierze się za biodro, a drugi lekarz chwyta nogę, trzymając za piętę i tył stopy. W tej pozycji lekarze powoli rozciągają kończynę i ustalają położenie przemieszczonych odłamków.

Po nastawieniu lekarz porównuje długość chorej nogi z zdrową. Jeśli ich parametry się zgadzają, to rana otwarta jest opatrywana, a piszczel unieruchamiana. Po 10 dniach pacjent musi przejść kontrolne prześwietlenie. Jest to konieczne, aby potwierdzić prawidłowe usztywnienie. Jeśli repozycja jest niemożliwa, to do naprawy przemieszczeń stosuje się konstrukcje metalowe.

Rozdrobnione otwarte złamanie kości piszczelowej

Wieloodłamowe otwarte złamanie kości piszczelowej to naruszenie integralności kości z więcej niż trzema odłamkami i pęknięciem tkanek miękkich. Jest uważane za jeden ze złożonych urazów, ponieważ niesie ze sobą ryzyko interpozycji tkanek miękkich, ucisku nerwów i naczyń. Przy dużej liczbie odłamków pojawiają się trudności podczas repozycji, ponieważ odłamki nie mogą być wyrównane.

Objawy rozległego otwartego urazu piszczeli:

• Ból i krwawienie
• Obrzęk
• Krwiaki
• Deformacja nogi i jej patologiczna ruchomość

Do diagnozy stosuje się zdjęcie rentgenowskie. Leczenie rozpoczyna się od stworzenia warunków do zespolenia odłamów i późniejszego przywrócenia funkcji kończyny. W pierwszym etapie odłamy kości są przemieszczane i unieruchamiane, aby zapobiec powtarzającym się przesunięciom. Metoda terapii zależy od charakteru i lokalizacji urazu, jego ciężkości, ogólnego stanu zdrowia poszkodowanego, obecności współistniejących urazów i chorób.

Przy dużej liczbie odłamów leczenie przeprowadza się poprzez chirurgiczną odbudowę powierzchni. Stosuje się w tym celu różne metody: aparat Ilizarowa, osteosyntezę za pomocą śrub, płytek i kołków. W przypadku złożonych wieloodłamowych urazów wewnątrzstawowych z przemieszczeniem, operacja jest bezwzględnym wskazaniem. W niektórych przypadkach, gdy uszkodzeniu ulegają kość piszczelowa i strzałkowa, operację wykonuje się tylko na tej pierwszej. Gdy zostanie ona odbudowana, druga kość zrośnie się sama.

Czas trwania unieruchomienia zależy od ciężkości urazu, ale zwykle wynosi 3-5 miesięcy. Rehabilitacja w celu przywrócenia prawidłowego funkcjonowania nogi i jej funkcji motorycznych trwa 3-4 miesiące. Pacjent będzie poddawany terapii ruchowej, masażom i specjalnej gimnastyce.

Otwarte złamanie dolnej 1/3 kości piszczelowej

Najczęściej złamania nogi występują w dolnej trzeciej części piszczeli. Jeśli mechanizm urazu jest bezpośredni (uderzenia celowane, wypadki samochodowe), wówczas dochodzi do złamania poprzecznego jednej lub dwóch kości. Urazy pośrednie (zgięcie, obrót piszczeli przy nieruchomej stopie) skutkują urazem śrubowym, czyli skośnym.

Otwarte złamanie dolnej trzeciej części nogi jest bardzo niebezpieczne, ponieważ towarzyszy mu bierna pozycja kończyny. W szczególnie ciężkich przypadkach jest to tak wyraźne, że powierzchnia stopy może być umieszczona w dowolnej płaszczyźnie. Palpacja ujawnia silny ból, a także określa boczne odchylenia nogi. Jeśli obie kości są złamane, występuje trzeszczenie i ruchomość odłamów.

Aby dokładnie określić lokalizację defektu, wykonuje się zdjęcia rentgenowskie. Leczenie zależy od ciężkości złamania, obecności przemieszczenia i stanu tkanek miękkich. Otwarta rana jest czyszczona i dezynfekowana, odłamki są chirurgicznie przemieszczane. Do ich unieruchomienia używa się drutów dziewiarskich, śrub lub płytek. Gips w kształcie litery V zakładany jest na 1-1,5 miesiąca, ale przedtem stosuje się szynę Behlera i system napinania szkieletu, aby umożliwić ranie wygojenie się i ustąpienie obrzęku. Uszkodzenia dolnej trzeciej części nogi goją się powoli, w przeciwieństwie do urazów w obszarach nadległych. Całkowite wyleczenie kończyny trwa 4-5 miesięcy.

Podwójne otwarte złamanie kości piszczelowej

Pod względem częstości występowania wśród podwójnych urazów kości rurkowatych, podwójne otwarte złamanie kości piszczelowej zajmuje pierwsze miejsce. Mechanizm jego powstania jest w większości przypadków bezpośredni, ale towarzyszy mu rozległe uszkodzenie otaczających tkanek. Pośredni fragment kości dostaje się do głównego dopływu krwi, deformując tętnicę. Musi zostać wykluczony z przepływu krwi, ponieważ powoduje to opóźnioną konsolidację i częste przypadki braku zrostu. Czas trwania unieruchomienia jest wydłużony i może sięgać 4-6 miesięcy.

W zależności od charakteru przemieszczenia wyróżnia się cztery rodzaje urazów obu nóg otwartych:

• Bez uprzedzeń
• Z przemieszczeniem na poziomie uszkodzenia dystalnego
• Z przemieszczeniem na poziomie uszkodzenia proksymalnego
• Z przemieszczeniem fragmentu pośredniego

Wszystkie te typy mają typowy obraz kliniczny z mniej lub bardziej wyraźnymi objawami pęknięcia tkanek miękkich i krwawienia. Diagnozę stawia się za pomocą radiografii w różnych projekcjach. Leczenie zależy od charakteru urazu:

• W przypadku przemieszczenia stosuje się unieruchomienie stawu kolanowego za pomocą opatrunku gipsowego okrężnego, który zakłada się na staw kolanowy na okres do 4-5 miesięcy.
• Jeśli występuje przemieszczenie na poziomie złamania dystalnego, wskazane jest repozycjonowanie z wyciągiem szkieletowym przez 1,5-2 miesiące. Jest to konieczne, aby wyeliminować przemieszczenie na całej długości. Po wyciągnięciu kończynę okrężny gips zakłada się na 3,5-4 miesiące do górnej 1/3 uda.
• W przypadku przemieszczenia odłamu pośredniego lub na poziomie złamania bliższego wykonuje się nastawienie otwarte. Ze względu na upośledzone ukrwienie interwencja chirurgiczna powinna być przeprowadzona z minimalnym urazem. W tym celu stosuje się urządzenia do osteosyntezy pozaogniskowej lub osteosyntezę z użyciem stabilizatora prętowego. Czas utrwalenia urazów tego typu jest 2 razy dłuższy niż okres zespolenia pojedynczych złamań. Całkowita rekonwalescencja kończyny następuje w ciągu 7-10 miesięcy.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikacje i konsekwencje

Otwarte złamania są najtrudniejsze do leczenia. Wynika to z ryzyka możliwych przemieszczeń, odłamków, pęknięć naczyń krwionośnych i nerwów. Wszystkie konsekwencje i powikłania dzielą się na trzy duże grupy, w zależności od tego, kiedy się pojawiły.

1. Bezpośrednie – obserwowane w przypadku urazu.
2. Wczesne – pojawiają się kilka dni po złamaniu.
3. Późne – pojawiają się po długim czasie od urazu.

Prosty	Wczesny	Późno
Systemowy
Wstrząs hipowolemiczny	Wstrząs hipowolemiczny Zator tłuszczowy Zakrzepica żył głębokich Posocznica Zakażenie	Nieprawidłowe zrosty kostne Niezjednoczenie Fuzja krzyżowa
Lokalny
Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych Urazy mięśni, ścięgien, stawów	Zakażenie Zespół ucisku pourazowego	Martwica aseptyczna Skrócenie i sztywność stawów Zapalenie szpiku Przykurcz niedokrwienny Zapalenie kości i stawów Dystrofia Sudecka

W przypadku otwartych złamań kości piszczelowej u ofiar mogą wystąpić następujące konsekwencje i powikłania:

• Uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych – deformacja dużej tętnicy może spowodować amputację całej kończyny poniżej złamania. Mogą wystąpić zaburzenia chodu i ruchu stopy.
• Zakażenie – otwarta rana powoduje ropienie, ropne uszkodzenie końców odłamków kości, ich skrócenie i powolne gojenie. Zakażenie jest również możliwe po zabiegu chirurgicznym.
• Jeżeli leczenie chirurgiczne zostanie przeprowadzone przedwcześnie lub nieprawidłowo, dochodzi do deformacji kończyn.
• Zator tłuszczowy – cząsteczki tkanki tłuszczowej, które przedostają się do naczyń, mogą migrować wraz z przepływem krwi, zakłócając dopływ krwi do różnych narządów.
• Powstanie stawu rzekomego – jest to możliwe, jeśli między fragmentami kości występują tkanki ściśnięte, które nie zrastają się ze sobą, ale zachowana jest między nimi ruchomość.
• Po zastosowaniu aparatu Ilizarowa mogą wystąpić powikłania – zakażenia w miejscach wkłucia igieł, uszkodzenia ścięgien, naczyń krwionośnych i nerwów, skrzywienie kończyny, nieprawidłowe zrośnięcie się odłamów z powodu niewystarczającego unieruchomienia.

Szczególnie ciężkie obrażenia, a także przedwczesne lub nieprawidłowe leczenie mogą spowodować amputację kończyny. W tym przypadku decydującymi czynnikami są: rozległość uszkodzenia, stopień zaburzenia ukrwienia piszczeli i stopy, objętość uszkodzonej skóry. Im dłużej trwa decyzja o sposobie leczenia lub amputacji, tym większe ryzyko wystąpienia gangreny.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka otwarte złamanie kości piszczelowej

Jeśli podejrzewa się złamanie, bardzo ważne jest postawienie prawidłowej diagnozy, ponieważ od jej prawidłowej interpretacji zależą dalsze leczenie i rekonwalescencja. Diagnozę otwartego złamania kości piszczelowej stawia się na podstawie charakterystycznych objawów wskazujących na uraz patologiczny. Ofiarę bada traumatolog lub chirurg przy użyciu metod klinicznych i instrumentalnych, rozważmy je:

• Badanie pacjenta i zebranie wywiadu
• Porównanie kończyny uszkodzonej z nieuszkodzoną
• Palpacja i opukiwanie
• Ocena zakresu ruchu stawów
• Sprawdzanie dopływu krwi
• Określenie wrażliwości i siły mięśniowej

Podczas badania wzrokowego złamania otwartego nie można pomylić z innymi urazami. Ponieważ z otwartej rany wystają fragmenty kości, występuje krwawienie, obrzęk, trzeszczenie. Noga nie pełni funkcji podporowej. Mechanizm urazu może być bezpośredni i pośredni, co determinuje charakter złamania: poprzeczne, skośne, rozdrobnione, spiralne, z przemieszczeniem, podwójne. Aby wyjaśnić diagnozę, przeprowadza się dodatkowe badania.

Diagnostyka instrumentalna

Przy określaniu stopnia urazu szczególną uwagę zwraca się na diagnostykę instrumentalną. Jeśli istnieje podejrzenie uszkodzenia piszczeli, wskazane jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Obraz wykonuje się w dwóch projekcjach. W celu wyjaśnienia ciężkości złamania kompresyjnego wykonuje się tomografię komputerową. Jest to specjalne badanie rentgenowskie, które pozwala uzyskać pełną informację o charakterze urazu i obecności dodatkowych uszkodzeń.

Oprócz zdjęć rentgenowskich i tomografii komputerowej można stosować obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i inne metody obrazowania dotkniętego obszaru. Z reguły podczas diagnostyki stosuje się jednocześnie kilka metod. Wynika to z wysokiej częstości urazów wewnątrzstawowych w przypadku złamań otwartych kości piszczelowej. Zniszczenie stawów podchrzęstnych opóźnia proces leczenia i pogarsza rokowanie co do pełnego wyzdrowienia. Dane uzyskane w wyniku kompleksowej diagnostyki pozwalają nam określić taktykę leczenia i uniknąć ewentualnych błędów.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostyka różnicowa

Linia złamania jest charakterystycznym objawem radiograficznym, dlatego diagnostyka różnicowa jest rzadka i trudna. Wynika to z faktu, że obrazy tkanek patologicznych i zdrowych w niektórych przypadkach symulują linie złamania, pęknięcia lub fragmenty kości.

• Błędna diagnoza może być postawiona w obecności linii nasadowych. W tym przypadku kostnienie jest możliwe w wielu wariantach, co komplikuje interpretację charakteru linii cienia. W tym celu wykonuje się kontrolne zdjęcie rentgenowskie zdrowej kończyny, które może również zawierać linie symulujące złamanie.
• Pseudoepifizy są kolejnym powodem diagnostyki różnicowej. Kości dodatkowe mają duże znaczenie. Charakterystyczną cechą patologii są kontury tkanek. W złamaniach są one drobno ząbkowane i nierówne, kolce dodatkowe są zaokrąglone i mają gładkie kontury.

Obecność otwartej rany z rozerwaną tkanką i wystającymi z niej fragmentami kości bardzo rzadko powoduje trudności w diagnozie lub wymaga różnicowania. Dlatego diagnozę stawia się na podstawie danych rentgenowskich i tomografii komputerowej.

Leczenie otwarte złamanie kości piszczelowej

Różne rodzaje złamań piszczeli wymagają różnych metod terapii. Leczenie polega na szeregu zabiegów mających na celu prawidłowe zespolenie uszkodzonych kości i wygojenie otwartej rany.

Algorytm leczenia:

• Porównanie fragmentów kości w celu nadania im normalnej pozycji. Jest to konieczne dla prawidłowego zespolenia. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, ręcznie lub za pomocą układu trakcji szkieletowej podczas operacji.
• Leczenie ran otwartych z obowiązkowym wprowadzeniem kilku systemów drenażowych. Rana jest mocowana rzadkim szwem. Jeśli pęknięcie skóry nie powstaje natychmiast, ale z powodu przebicia odłamkiem kości i jest wtórne, to jest leczone środkami przeciwbakteryjnymi i zakładane są szwy bez drenażu. Jeśli złamaniu otwartemu towarzyszą rozległe uszkodzenia skóry, to wymagany jest ich przeszczep.
• Mocowanie odłamów kostnych za pomocą kołków, śrub, pętli bocznych, różnych urządzeń (Ilizarov, Tkachenko, Kalnberz, Hoffman).
• Unieruchomienie piszczeli poprzez założenie szyny i założenie urządzenia kompresyjno-dystrakcyjnego na kilka tygodni lub miesięcy. Jest to konieczne, aby złamanie się zagoiło.

W każdym konkretnym przypadku stosuje się różne metody i materiały. Jeśli niektóre metody są nieskuteczne, zastępuje się je innymi. Czas trwania leczenia wynosi od 4 miesięcy.

Pierwsza pomoc w przypadku otwartego złamania kości piszczelowej

Otwarte złamanie to poważny uraz, w którym integralność kości i otaczających ją tkanek jest naruszona. Bardzo ważne jest zapewnienie szybkiej pomocy, zapobiegając możliwym powikłaniom. Urazowi mogą towarzyszyć następujące zagrożenia:

• Wstrząs pourazowy – otwarta rana powoduje silny ból, który może spowodować czasową utratę przytomności.
• Silne krwawienie – jednym z ważnych zadań jest zatrzymanie krwawienia. Ponieważ silna utrata krwi stanowi zagrożenie dla życia.

Jeśli podejrzewasz uszkodzenie kości, musisz wezwać karetkę, która zabierze ofiarę na oddział ratunkowy i zapewni profesjonalną opiekę medyczną. Jednak zanim przyjadą lekarze, aby zminimalizować lub całkowicie zapobiec wszelkiego rodzaju powikłaniom, wskazana jest pierwsza pomoc. W przypadku otwartego złamania kości piszczelowej zaleca się następujące środki:

1. Napraw uszkodzoną nogę. Do tego celu nadają się wszelkie dostępne materiały (deski, wzmocnienia, gałęzie drzew). Kończynę należy przywiązać do nich za pomocą bandaża lub długiego kawałka materiału. Jeśli to możliwe, lepiej jest zrobić szynę w kształcie litery G, co pozwoli naprawić kolano i stopę. Jeśli nie ma pod ręką żadnych materiałów, bolącą nogę należy zabandażować do uszkodzonej.
2. Pamiętaj, aby zdjąć buty. Patologiczny uraz powoduje obrzęk, więc buty mogą powodować problemy z krwawieniem kończyny. Ciasne buty spowodują jeszcze większy ból. Jeśli ofiara nie zdejmie butów, później będzie trudno to zrobić.
3. Podaj środek przeciwbólowy. To pomoże przezwyciężyć szok bólowy. Każdy dostępny lek będzie w tym celu odpowiedni (Analgin, Sedalgin, Nimesulid). Jeśli to możliwe, lepiej podać zastrzyk domięśniowy (Novocaine, Lidocaine), im bliżej złamania jest zastrzyk, tym lepszy efekt przeciwbólowy. Po przybyciu lekarzy musisz zgłosić, jakie leki zostały użyte i w jakiej dawce.
4. Zatrzymaj krwawienie. Otwarte złamania bardzo często wiążą się z dużą utratą krwi. Aby ocenić rozległość uszkodzenia, należy rozciąć ubranie zakrywające uszkodzoną nogę. Gdy pękają duże naczynia, krew wypływa silnym strumieniem. Aby to zatrzymać, należy nałożyć na ranę tampon z waty i bandaż, a na nie nałożyć bandaż. Nie zaleca się stosowania opaski uciskowej, ponieważ mięśnie znajdujące się pod spodem będą napięte, a jeśli złamanie zostanie rozdrobnione, odłamki zostaną jeszcze bardziej przemieszczone. Istnieje również ryzyko uszkodzenia innych naczyń. Jeśli krew wypływa powoli, nie stosuje się tamponu, ale przeprowadza się antyseptyczne leczenie rany. Jako środek antyseptyczny można użyć: jodu, zieleni brylantowej, nadtlenku wodoru i dowolnego płynu na bazie alkoholu. Należy leczyć tylko brzegi rany; nie można wlewać środka antyseptycznego do środka.

Oto podstawowe zasady, których należy przestrzegać udzielając pierwszej pomocy. Dodatkowo można przyłożyć do miejsca urazu zimny lub nasączony wodą ręcznik. Bardzo ważne jest, aby unikać jakichkolwiek ruchów i prób stawania na stopie. Doprowadzi to do jeszcze większego urazu, przemieszczenia odłamków, uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych. Ponadto nie należy niczego naprawiać; może to zrobić traumatolog i tylko po wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego.

Leczenie chirurgiczne

Uraz piszczeli może wystąpić w różnych miejscach, dlatego do leczenia stosuje się kombinację różnych technik. Leczenie chirurgiczne jest najtrudniejsze, ponieważ od jego wyników zależy prawidłowe zespolenie kości i dalsza rekonwalescencja. Główne wskazania do zabiegu:

• Bez dodatkowego otwarcia rany porównanie kości jest niemożliwe.
• Podwójne złamanie kości piszczelowej ze znacznym przemieszczeniem odłamów.
• Ucisk nerwów i naczyń krwionośnych przez odłamki kości.
• Interpozycja tkanki

Jeśli obie kości są uszkodzone, operację wykonuje się tylko na kości piszczelowej, ponieważ w trakcie jej rekonwalescencji kość strzałkowa zrasta się sama. Chirurgiczna redukcja odłamów jest możliwa tylko z ich dodatkowym usztywnieniem.

Rozważmy pewną sekwencję operacji:

• Porównanie fragmentów kości. Zabieg wykonuje chirurg w znieczuleniu miejscowym. W tym celu stosuje się trakcję szkieletową.

• Fragmenty kości są mocowane za pomocą najbardziej odpowiedniego urządzenia.

• Operowaną kończynę należy unieruchomić za pomocą specjalnego aparatu lub opatrunku gipsowego.

Główne rodzaje leczenia operacyjnego kości piszczelowej i strzałkowej nogi:

Rodzaj fiksacji	Osobliwości	Czas trwania leczenia i rekonwalescencji
Pręty	Zaostrzony stalowy pręt jest wprowadzany do kanału kręgowego. Nacięcie jest wykonywane w skórze, aby uzyskać dostęp do kości. Ostra część pręta wchodzi do kości, a tępa część pozostaje pod skórą. Umożliwi to jego usunięcie po wygojeniu się urazu.	Po operacji noga nie może obciążać więcej niż 25% masy ciała. Po 2 tygodniach możesz zacząć wstawać z łóżka i poruszać się o kulach. Po 3-4 tygodniach możesz spróbować stanąć na nodze całkowicie. Kontrolne zdjęcia rentgenowskie wykonuje się co 2 miesiące. Pręty, śruby i płytki usuwa się 1-2 lata po urazie.
Śruby	Za pomocą specjalnych śrub wykonanych ze stali chirurgicznej fragmenty te są ze sobą łączone.
Talerze	Płytki stalowe z otworami są mocowane do kości za pomocą śrub. Ta metoda nie jest stosowana w leczeniu dzieci, ponieważ może powodować uszkodzenie okostnej i zaburzenie wzrostu kości.
Aparat Ilizarowa	Operację przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym (w zależności od wieku ofiary). Metalowe szprychy przeciągane są przez kości, tworząc strukturę prętów, śrub i nakrętek. Lekarz dokręca nakrętki, regulując stopień napięcia dla zespolenia.	Obciążenie nogi jest dozwolone we wczesnych stadiach, ponieważ urządzenie pewnie trzyma kość. Pełny powrót do zdrowia jest możliwy w ciągu 3-4 miesięcy.

Podczas leczenia operacyjnego preferuje się metodę mniej traumatyczną. Pozwoli to kościom na normalne gojenie się i będzie miało pozytywny wpływ na proces rekonwalescencji. Aby noga mogła normalnie funkcjonować i przenosić ciężar w przyszłości, kości piszczelowe muszą się prawidłowo zrastać. Jeśli proces leczenia był nieprawidłowy lub zakłócony, spowoduje to, że ofiara stanie się niepełnosprawna i straci zdolność do pracy.

Dwuetapowe leczenie złamań otwartych kości piszczelowej

Aby wyeliminować uszkodzenia kończyn, konieczne jest kompleksowe podejście terapeutyczne. Dwuetapowe leczenie otwartych złamań kości piszczelowej polega na osteosyntezie za pomocą urządzeń prętowych do zewnętrznej fiksacji, a następnie gipsowaniu i leczeniu otwartej rany, co w większości przypadków wymaga autoplastyki.

1. Osteosynteza to zabieg chirurgiczny, którego istotą jest zespolenie fragmentów kości o różnych strukturach. Zabieg ten pozwala na połączenie wszystkich fragmentów w prawidłowej pozycji, zachowując funkcjonowanie i ruchomość uszkodzonego obszaru po wygojeniu.

Wyróżnia się kilka typów osteosyntezy:

• Zewnętrzne (przezkostne) - miejsce urazu unieruchamiam za pomocą gwoździ, bez zakładania gipsu.
• Zanurzenie – stabilizator wprowadza się do chorego obszaru, nie jest wymagane zakładanie gipsu.
• Transkostna – pręty lub inne elementy mocujące przeciąga się przez kość, czyli w poprzek miejsca uszkodzenia.
• Śródkostne – do kości wprowadza się stabilizator lub ostry pręt, który pozostaje tam do całkowitego zespolenia. Wymaga całkowitego unieruchomienia kończyny.
• Interwencja chirurgiczna zewnętrzna i wewnętrzna, stabilizatory umieszczane są wokół lub w pobliżu miejsca urazu.

Osteosynteza jest głównym wskazaniem do złamań otwartych. Cały zabieg wykonuje się w znieczuleniu, więc ofiara nie odczuwa bólu. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona prawidłowo, gojenie następuje w ciągu 3-4 miesięcy.

2. Autoplastyka uszkodzonej skóry to przeszczep lub transpozycja własnych tkanek. Płaty używane podczas operacji dzielą się na proste i złożone. Rodzaj przeszczepu zależy od obecności lub braku dopływu krwi w miejscu zmiany. Proste płaty rozróżnia się według rodzaju tkanki: skóra, powięź, mięsień, ścięgno, kość, tłuszcz, naczynia i inne. Są to przeszczepy nienaczyniowe. Ich wszczepienie zależy od dyfuzji składników odżywczych.

Autoplastyka z użyciem prostych płatów powięziowych charakteryzuje się niewielką grubością z zachowaniem skóry w miejscu dawcy. Ten rodzaj przeszczepu jest ograniczony przez niewielką objętość tkanki. Następnie wykonuje się chirurgię plastyczną dermatomu w celu zamknięcia przeszczepionej powięzi. Ta metoda doskonale nadaje się do leczenia otwartych złamań piszczeli z defektami skóry.

Rehabilitacja

Podczas leczenia otwartego złamania kości piszczelowej, jak i po jego zespoleniu, pacjent będzie przechodził długą drogę rekonwalescencji. Rehabilitacja składa się z szeregu działań mających na celu przywrócenie funkcji uszkodzonej kończyny. Jej główne cele to:

• Eliminacja zaniku mięśni, obrzęków i innych przekrwień tkanek miękkich
• Przywracanie elastyczności i napięcia mięśni łydek
• Normalizacja ukrwienia
• Rozwój ruchomości stawu skokowego i kolanowego

Rehabilitacja składa się z następujących etapów:

1. W pierwszym etapie pacjentowi przepisuje się masaże i nacieranie goleni dłońmi za pomocą kremów i maści, które zawierają substancje przyspieszające regenerację tkanek (Chondroxide, Collagen Plus). Oprócz masażu wskazane są sesje terapii magnetycznej. W tym okresie nie wolno obciążać chorej kończyny ćwiczeniami, ponieważ wywołuje to silny ból. Można próbować poruszać stopą, zginać nogę w stawie kolanowym, napinać i rozluźniać mięśnie łydek. Ten etap rehabilitacji trwa do momentu zdjęcia aparatu trzymającego kości razem lub gipsu.
2. Drugi etap ma na celu przywrócenie funkcji kończyny. W tym celu stosuje się masaże, nacierania, specjalne kąpiele i ćwiczenia. Kompleks składa się z następujących ćwiczeń:

• Wymachy nóg ze stania na boki, do przodu i do tyłu
• Spacer w najszybszym możliwym tempie
• Unoszenie łydek w pozycji siedzącej i stojącej
• Ruchy obrotowe stopy w różnych kierunkach

Ćwiczenia wykonuje się w różnych wariantach, ale regularnie, czyli codziennie. Drugi etap rozpoczyna się zaraz po pierwszym i trwa 2-3 miesiące.

3. Na tym etapie pacjentowi przepisuje się serię ćwiczeń leczniczych wzmacniających mięśnie. Sukces rehabilitacji zależy również od prawidłowego odżywiania. Dieta powinna zawierać produkty zawierające dużą ilość wapnia i krzemu (mleko, twaróg, orzechy, fasolę, kapustę, porzeczki, chleb otrębowy), witaminy C, D, E. Przyspieszy to gojenie i poprawi ogólne samopoczucie. Ten etap trwa 1-2 miesiące po zakończeniu poprzedniego.

Szczególną uwagę należy zwrócić na fizjoterapię. W pierwszym tygodniu po urazie zaleca się następujące zabiegi:

• Promieniowanie UV – zapobiega zakażeniu otwartej rany poprzez niszczenie bakterii chorobotwórczych.
• Prądy interferencyjne – rozpuszczają krwiaki, łagodzą obrzęki i ból.
• Elektroforeza bromowa – stosowana w przypadku silnego bólu.

Następnie przez okres miesiąca wykonywane są następujące zabiegi fizjoterapeutyczne:

• Masaż i naświetlanie ultrafioletem.
• UHF – wzmacnia lokalną odporność, poprawia przepływ krwi, przywraca prawidłową strukturę kości.
• Prądy interferencyjne służą do normalizacji metabolizmu i przyspieszenia zrastania się kości.

Opisane powyżej metody rehabilitacji stosuje się aż do całkowitego powrotu kończyny do sprawności pod nadzorem chirurga lub traumatologa.

Zapobieganie

Zapobieganie złamaniom kości piszczelowej opiera się na zapobieganiu urazom, które mogą je wywołać. Zapobieganie polega na następujących działaniach:

1. Gimnastyka lecznicza – seria ćwiczeń fizycznych z wybranym obciążeniem, które należy wykonywać codziennie. Pomaga to przywrócić i utrzymać strukturę mięśni, normalizuje krążenie krwi, łagodzi stany zapalne i zapobiega zanikowi mięśni.
2. Fizjoterapia – konieczna do zmniejszenia stanu zapalnego, przyspieszenia gojenia i przywrócenia struktury tkanek. Pomaga poprawić krążenie krwi i metabolizm.
3. Masaż – codzienne nacieranie i masaże pomagają zapobiegać sztywności stawów, dystrofii mięśni podudzia i powstawaniu blizn w tkankach miękkich.
4. Dieta – żywienie lecznicze i profilaktyczne powinno składać się z produktów bogatych w witaminy i minerały, szczególnie wapń, żelazo, magnez.

Profilaktyka ma na celu zapobieganie powikłaniom po urazach. Po całkowitym wygojeniu kości lekarz przepisuje pacjentowi zalecenia mające na celu rozwinięcie ruchomości nogi i przywrócenie jej normalnego funkcjonowania.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prognoza

Otwarte złamanie kości piszczelowej słusznie uważa się za najpoważniejszy uraz. Rokowanie co do powrotu do zdrowia w dużej mierze zależy od terminowości i prawidłowości udzielonej opieki medycznej. Jakość podstawowego leczenia antyseptycznego i przeciwbakteryjnego ma ogromne znaczenie. Jego brak może bowiem wywołać zakażenie rany. Ważne jest również prawidłowe unieruchomienie zranionej nogi, sposób mocowania odłamów kości i gojenie się otwartej rany. Opóźnienie na jakimkolwiek etapie terapii może spowodować amputację kończyny, co uniemożliwia rokowanie co do pełnego powrotu do zdrowia.

[ 34 ], [ 35 ]