Panaricium

Panaritium (łac. panaritium) to ostre, ropne zapalenie palca. Składa się z kilku miejscowych procesów ropnych, które mają niezależną etiopatogenezę (zakażone złamania i zwichnięcia, ciała obce, oparzenia itp.).

W odróżnieniu od literatury krajowej, w literaturze angielskiej ropne zapalenie tkanki podskórnej paliczka paznokciowego palca jest określane jako „felon”, a pozostałego paliczka – jako „cellulitis”. Ropowica ręki (gr. phlegmone) to ropne zapalenie tkanki, które rozwija się bezpośrednio na dłoni lub w wyniku rozprzestrzeniania się procesu ropnego z palca.

Specyfika patologii jest uwarunkowana budową anatomiczną palców. Mostki tkanki łącznej przechodzą ze skóry do paliczków palców, które ograniczają proces ropny, gdy on występuje; ale jednocześnie są przewodnikami pogłębiania stanu zapalnego. Główną przyczyną rozwoju panaritium jest mikrourazy.

Panaritium jest powszechną patologią i stanowi do 30% wizyt ambulatoryjnych. Częstość występowania jest wyższa u mężczyzn, którzy pracują z czynnikami drażniącymi i możliwością mechanicznego uszkodzenia palców. Ale ropne rany palców nie należą do kategorii panaritium.

Epidemiologia

Panaritium jest najczęstszym procesem ropnym. Spośród wszystkich pacjentów pierwotnych, którzy szukają pomocy chirurgicznej, pacjenci z panaritium i ropowicą ręki stanowią 15 do 31%. Ponadto w ostatnich latach obserwuje się tendencję do wzrostu tej patologii. Proces ropny komplikuje ponad 40% drobnych urazów ręki, co sprawia, że mikrourazy są jednym z głównych czynników rozwoju poważnych procesów ropnych na palcach i dłoni.

Straty ekonomiczne związane z czasową niepełnosprawnością z powodu chorób ropnych o tej lokalizacji są wielokrotnie większe niż z powodu procesów zapalnych o innej lokalizacji, gdyż częściej występują u mężczyzn w wieku produkcyjnym (od 20 do 50 lat) i dotyczą głównie ręki prawej.

Trudności w leczeniu panaritium wiążą się z późnym zgłaszaniem się pacjentów do lekarza, zmniejszoną skutecznością terapii przeciwbakteryjnej, nierozsądnie długim leczeniem zachowawczym, nieprawidłową lub niewystarczająco radykalną pierwotną interwencją chirurgiczną, co z góry determinuje wzrost liczby pacjentów z zaawansowanymi i skomplikowanymi postaciami choroby. W prawie 60% przypadków za przyczynę powikłań uważa się nieradykalny charakter interwencji chirurgicznych wykonywanych w poradniach ambulatoryjnych. Powtarzane operacje w 25% przypadków kończą się urazem palców i ręki, prowadząc do niepełnosprawności u 8,0% pacjentów. Najwyższy odsetek niezadowalających wyników odnotowano w leczeniu panaritium kostnego, ścięgnistego, stawowego, kostno-stawowego i pandactylitis, a także ropowicy mieszanej i mieszanej ręki. U 17-60% pacjentów z pandactylitis kostnym wykonuje się amputacje paliczków. Niezadowalające wyniki leczenia pandactylitis sięgają również 60%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co powoduje, że ktoś zostaje przestępcą?

W ostatnich latach pod wpływem silnego selektywnego działania leków przeciwbakteryjnych zaszły istotne zmiany w strukturze patogenów wywołujących zapalenie panarytmii. Na pierwszy plan wysunęły się gronkowce i bakterie Gram-ujemne należące do rodziny Enterobacteriaceae lub do dużej grupy tak zwanych niefermentujących bakterii Gram-ujemnych. Gronkowiec złocisty dominuje w 69-90% przypadków, rzadziej w monokulturze, częściej w asocjacjach, a jego wrażliwość na penicyliny odnotowuje się w nie więcej niż 10% przypadków. Istotną rolę odgrywają również obligatoryjne nieprzetrwalnikujące bakterie beztlenowe i oportunistyczna mikroflora. Rzadko izolowany jest paciorkowiec beta-hemolizujący. Wzrosła częstość występowania mieszanej mikroflory Gram-dodatniej i Gram-ujemnej, a także asocjacji tlenowo-beztlenowych.

U niektórych pacjentów proces zakaźny na ręce przechodzi w ciężką patologię - beztlenową nieklostridialną ropowicę kończyny górnej. Z różnorodności beztlenowców nieklostridialnych należy wyróżnić następujące klinicznie ważne grupy: beztlenowe nieprzetrwalnikujące pałeczki Gram-ujemne (Bacteroides i Fusobacterium), beztlenowe ziarniaki Gram-dodatnie (Peptococcus i Peptostreptococcus) oraz Gram-dodatnie nieprzetrwalnikujące pałeczki (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Panaritium w zdecydowanej większości przypadków jest wynikiem urazu. Naruszenie integralności skóry, nawet w wyniku mikrourazu, jest niezbędnym warunkiem rozwoju tej patologii. Jedną z przyczyn rozwoju ropowicy ręki o ciężkim przebiegu procesu zapalnego należy uznać za rany po ukąszeniach lub siniaki od zębów. Szczególnie charakterystyczne dla nich są zakażenia beztlenowe i gnilne.

Objawy

Głównym objawem każdego panaritium jest ból. Intensywność bólu waha się od tępego do nie do zniesienia; może być pulsujący, nasilać się w nocy i pozbawiać pacjentów snu. Z powodu bólu pacjenci prawie zawsze trzymają bolącą rękę w pozycji uniesionej. Typowe jest, że wraz ze spontanicznym przebiciem się ropy na zewnątrz zespół bólowy znacznie ustępuje, co stwarza u pacjentów fałszywe wrażenie o poprawie stanu palca. Prawie jednocześnie zwiększa się obrzęk tkanek miękkich, którego nasilenie może się wahać od zajęcia tylko fałdu okołopaznokciowego w zanokcicy do ostrego zgrubienia całego palca w zapaleniu ścięgna i pochwy lub zapaleniu pandactylitis.

Hiperemia jest dość powszechnym objawem panarytium, ale może być wyrażona nieznacznie lub nawet nieobecna w głębokich formach choroby. Jednocześnie miejscowa hipertermia skóry dotkniętego palca jest obecna prawie stale. W miarę rozwoju choroby staje się oczywiste naruszenie funkcji palca, zwłaszcza ograniczenie jego ruchu. Najwyraźniej objawia się to w głębokich formach panarytium z udziałem stawów lub ścięgien w procesie ropnym. Rozwojowi panarytium często towarzyszy pogorszenie ogólnego stanu pacjentów, wzrost temperatury ciała, osłabienie i złe samopoczucie. Zjawiska te są szczególnie wyraźne w powikłaniach limfogennych miejscowego procesu zapalnego.

Panaritium skórne to nagromadzenie ropy między naskórkiem a samą skórą, objawiające się charakterystycznym zespołem chorobowym w postaci „pęcherzyka” z nagromadzonym wysiękiem ropnym, często powikłanym zapaleniem naczyń chłonnych.

Paronychia to zapalenie wału paznokciowego. Często występuje po wykonaniu manicure lub usunięciu zadziorków. Typowe są obrzęk, przekrwienie skóry i ból w okolicy wału paznokciowego. Pomimo pozornej prostoty leczenia tej patologii, w niektórych przypadkach choroba może stać się przewlekła. Dochodzi do nadmiernego rozrostu ziarnin w okolicy nasady lub brzegu płytki paznokciowej (tzw. dziczyzna) z przedłużonym surowiczo-ropnym wysiękiem, co może następnie doprowadzić do rozwoju destrukcji kości paliczka paznokciowego.

W przypadku podpaznokciowego panaritium, ropny wysięk gromadzi się pod płytką paznokcia. Z reguły powstaje w wyniku postępu procesu ropnego w zanokcicy lub po wstrzyknięciu pod wolny brzeg paznokcia.

Podskórny przestępca to ropno-niszczący stan zapalny w tkance podskórnej. Rozwija się po mikro- lub makrourazie skóry palca. Jednocześnie na powierzchni dłoniowej palca, ze względu na budowę tkanki podskórnej typu „plastra miodu”, szybko wzrasta ciśnienie wewnątrztkankowe i martwica występuje nawet bez wolnego wysięku ropnego.

Synonimem dla ścięgna panaritium jest ropne zapalenie ścięgna i pochwy. Charakterystyczny zespół objawów spowodowany gromadzeniem się ropnego wysięku w wąskiej przestrzeni pochewki ścięgna występuje przy pierwotnym mikrourazie pochewki ścięgna zginacza lub jako powikłanie podskórnego panaritium. Dokładne badanie palpacyjne tkanek palca sondą guzikową pomaga ustalić dokładną diagnozę, która ujawnia maksymalny ból wzdłuż dotkniętego ścięgna.

Rozwój destrukcyjnych zmian w podstawie kości palca jest podstawą panaritium kostnego. Występuje jako powikłanie innej postaci panaritium lub po rozległym urazie z uszkodzeniem kości. Obraz kliniczny waha się od obrzęku tkanek w kształcie kolby z wahaniami, przekrwieniem i bólem w ostrym zapaleniu do praktycznie bezbolesnego uszkodzenia paliczków z przetoką ropną. Trudność polega na tym, że radiograficzne objawy destrukcji kości są „późne” od rzeczywistych zmian w tkance kostnej o 7-12 dni, co jest częstą przyczyną późnej diagnozy.

Panaryt stawowy powstaje w wyniku postępu panaryt podskórnego i ścięgnistego lub po urazie z pierwotnym uszkodzeniem stawu międzypaliczkowego. W obrazie klinicznym dominują objawy ostrego stanu zapalnego z charakterystycznym obrzękiem w okolicy zajętego stawu, bólem i przekrwieniem. Ruchy w stawie i obciążenie osiowe stawu są bardzo bolesne. Na zdjęciu rentgenowskim często widoczne jest charakterystyczne zwężenie szpary stawowej.

Panaryt kostno-stawowy jest z reguły konsekwencją panaryt stawowy, jeśli ten ostatni jest leczony nieprawidłowo. W diagnostyce choroby jednym z ważnych objawów klinicznych jest pojawienie się patologicznej ruchomości bocznej i trzeszczenia w stawie. Ważna jest również obecność charakterystycznych objawów na zdjęciu rentgenowskim (zwężenie szpary stawowej w połączeniu z ogniskami destrukcji w stawowych końcach stawowych).

Pandactylitis jest najcięższą ropną patologią palca. Charakteryzuje się uszkodzeniem wszystkich struktur anatomicznych palca (skóry, tkanek, ścięgien, kości i stawów). Występuje albo w wyniku postępu panarytium, albo po rozległym urazie palca z uszkodzeniem wszystkich struktur anatomicznych. Podstawową różnicą od osteoarticular panarytium są rozległe zmiany destrukcyjne w co najmniej jednym ze ścięgien, wymagające częściowej lub całkowitej resekcji tego ostatniego. Często w przypadku pandactylitis nie można uratować palca, dlatego wykonuje się amputację paliczków lub całego palca.

Klasyfikacja panarytu

W zależności od umiejscowienia ropnia, panaritium dzieli się na powierzchowne i głębokie. Głębokie panaritium z reguły jest powikłaniem powierzchownych, jeśli są leczone nieprawidłowo, mikroflora jest wysoce zjadliwa, występuje współistniejąca patologia, która pogarsza przebieg procesów ropnych (cukrzyca, niedobór witamin, niedobór odporności, choroby onkologiczne) i obniża odporność organizmu.

Panaryt powierzchniowy

Typowymi objawami dla wszystkich form powierzchownego panarytium są: ból palca o charakterze pękającym lub drgającym; obrzęk i przekrwienie o rozmytych brzegach, rozprzestrzeniające się na cały palec, ale najbardziej widoczne w okolicy ropnia; bolesne przykurcze palca, zaburzające funkcję całej ręki. Na tym tle określa się objawy charakterystyczne dla każdego rodzaju panarytium, pozwalające na odróżnienie jego formy.

1. Przestępca skórny. Na tle obrzęku i przekrwienia palca tworzą się śródskórne pęcherze (jeden lub więcej) wypełnione ropą. Podczas wykonywania zabiegu należy uważać na przestępcę „mankietowatego”, gdy występuje głęboki ropień, który otworzył się w skórze jako przetoka.
2. Podskórny zastrzał. Lokalizacja ropnia w tkance podskórnej. Dotknięte są głównie paliczki paznokci. Obrzęk i przekrwienie są powszechne, ale nad obszarem ropnia często tworzy się białawy obszar. Lokalizacja ropnia jest określana za pomocą sondy („palca nie można wyczuć palcem!”) na podstawie maksymalnego bólu.
3. Zanokcica okołopaznokciowa (paronychia). Najczęściej występuje po manicure, zerwaniu skórnych zadziorów. Ropień jest zlokalizowany w fałdzie okołopaznokciowym lub na bocznej powierzchni paznokcia. Mikroflora może być typowo ropna lub grzybicza, co jest częstsze.
4. Złośliwość podpaznokciowa. Najczęściej rozwija się przy istniejącej paronychii, gdy ropa wnika z fałdu okołopaznokciowego pod paznokciem. Diagnoza nie jest trudna, ponieważ ropa jest widoczna pod paznokciem.

Głęboko przestępcy

Początkowo rozwijają się bardzo rzadko i w większości przypadków są powikłaniem lub wynikiem powierzchniowego panarytium.

1. Ścięgnowy przestępca. Ropne zapalenie samego ścięgna jest bardzo rzadkie. Częściej jest to jego przejściowe, reaktywne zapalenie, typu wysiękowego, z wyraźnym obrzękiem i naruszeniem pochewki ścięgna. Stąd pilna potrzeba udzielenia pomocy, ponieważ ścięgno może ulec martwicy. Pacjent musi zostać przewieziony do szpitala karetką pogotowia w celu uzyskania pomocy doraźnej. Obraz kliniczny jest wyraźny: palec jest złożony w połowie zgięty; próby jego wyprostowania powodują ostry ból; palpacja ścięgna w przestrzeni Pirogowa i brzuszku mięśnia jest ostro bolesna.
2. Zbrodniarz stawowy. Morfologicznie zdefiniowany jako destrukcyjne zapalenie stawów z martwicą powierzchni stawowych, co musi zostać potwierdzone przez prześwietlenie rentgenowskie. Staw międzypaliczkowy puchnie, pojawia się nad nim niebieskawe przekrwienie, palec przyjmuje formę „wrzecionowatą”.
3. Bone felon. Najczęściej dotknięty jest paliczek paznokciowy palca pierwszego. Przybiera on formę „maczugowatą”. Zdjęcia rentgenowskie ujawniają zniszczenie kości w postaci procesu osteomielicznego.
4. Pandactylitis to ropne zapalenie wszystkich tkanek palca.

Powikłania panaritium

1. Rozprzestrzenianie się procesu ropnego na odcinki dystalne z rozwojem ropni lub ropowic ręki i przestrzeni Pirogowa. Przebiegają one z typowym obrazem klinicznym. Lokalizacja ropni jest epi- lub subfascialna, na tylnej lub dłoniowej powierzchni ręki.

2. Zajęcie naczyń limfatycznych (zapalenie naczyń chłonnych) i węzłów chłonnych (zapalenie węzłów chłonnych) w procesie chorobowym jest jednym ze wskaźników nieodpowiedniego leczenia miejscowego.

3. Zaangażowanie naczyń żylnych w proces prowadzący do rozwoju zapalenia zakrzepowego żył i zapalenia okołożylnego jest rzadkie, wymaga jednak hospitalizacji.

[ 6 ], [ 7 ]

Jak rozpoznać przestępcę?

Rozpoznanie panaritium przez praktykującego lekarza na podstawie połączenia objawów anamnestycznych i klinicznych zazwyczaj nie sprawia żadnych trudności. Znacznie trudniejsze i niezwykle ważne jest ustalenie rodzaju panaritium na etapie przedoperacyjnym, co w dużej mierze determinuje taktykę operacyjną. W związku z tym uzasadniony jest następujący algorytm diagnostyczny przy badaniu każdego przypadku klinicznego:

• dokładne zebranie wywiadu (rodzaj i czas trwania pierwotnego urazu lub mikrourazu, zastosowane leczenie, obecność współistniejących patologii);
• ocena wyników badania obiektywnego (rodzaju palca objętego zabiegiem, zmian na skórze, umiejscowienia i nasilenia bólu podczas punktowej palpacji sondą guzikową, obecności patologicznej ruchomości stawu lub trzeszczenia kości itp.);
• analiza danych radiograficznych chorego palca.

[ 8 ]

Diagnostyka różnicowa

Biorąc pod uwagę wysoką aktywność i kontakt dłoni, na palcach mogą tworzyć się czyraki, karbunkuły i karbunkuły wąglika, które nie stwarzają żadnych trudności w diagnostyce różnicowej. Częściej panaritium należy odróżnić od erysipiloidu („róży świńskiej”), wywołanego przez konkretną pałeczkę. Zakażenie następuje podczas krojenia surowego mięsa (zwykle wieprzowiny) lub ryb.

Cechą charakterystyczną jest przekrwienie sinicze o wyraźnie określonych granicach.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Jak zapobiegać przestępstwom?

Ograniczanie urazów przemysłowych i domowych jest uważane za najskuteczniejszą metodę zapobiegania panaritium. Całkowita dezynfekcja drobnych urazów skóry, terminowe pierwotne leczenie chirurgiczne ran może zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań ropnych do minimum.

[ 13 ], [ 14 ]

Jakie są rokowania dla przestępcy?

Wczesne i kompleksowe leczenie panarytium pozwala na prognozowanie pomyślnej długości życia pacjentów.