Paraliż mięśni twarzy

Objaw Bella jest patognomoniczny dla porażennego niedomykania powiek: gdy pacjent próbuje zamknąć oczy, powieki po stronie dotkniętej chorobą nie zamykają się, a przez rozwartą szparę oka widać, że gałka oczna jest przemieszczona ku górze; widoczna pozostaje tylko twardówka. Zespół ten jest fizjologiczny, ale u zdrowych osób nie jest widoczny z powodu całkowitego zamknięcia powiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co jest przyczyną paraliżu mięśni twarzy?

Przyczynami trwałego porażenia mięśni twarzy mogą być: zapalenie nerwu o pochodzeniu nieswoistym i swoistym; uszkodzenia podstawy czaszki wskutek urazów przypadkowych; choroby zapalne ucha środkowego, uszkodzenia ucha zewnętrznego i szczęk; interwencje chirurgiczne w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego, ucha środkowego i wewnętrznego, w obrębie przyusznicy (głównie w związku z nowotworami); porażenie Bella i wrodzone porażenie.

Objawy porażenia mięśni twarzy

Objawy porażenia mięśni twarzy są zróżnicowane ze względu na różny stopień zaburzeń przewodzenia gałęzi nerwu twarzowego. Im więcej gałęzi jest zaangażowanych w proces patologiczny, tym cięższy jest obraz kliniczny. Jednak w prawie wszystkich przypadkach główne skargi pacjentów są związane z obecnością asymetrii twarzy i łzawieniem.

W cięższych przypadkach towarzyszą im dolegliwości związane z trudnościami w przyjmowaniu pokarmów, które utykają w przedsionku jamy ustnej i bez popchnięcia palcem nie mogą dostać się do jamy ustnej.

Niektórzy pacjenci skarżą się na trudności z wymawianiem niektórych dźwięków, zwłaszcza wargowych, wynikające z niemożności utrzymania powietrza w jamie ustnej i wytworzenia strumienia powietrza o odpowiednim ciśnieniu.

W niektórych przypadkach pojawia się zapalenie kącików ust po stronie dotkniętej chorobą. Możliwe są również wtórne deformacje szczęk, nosa i małżowiny usznej.

Obiektywnie zauważa się mniej lub bardziej wyraźną amimię dotkniętej połowy twarzy. Przy całkowitym uszkodzeniu wszystkich gałęzi nerwu twarzowego, kącik ust jest obniżony, bruzda nosowo-wargowa jest wygładzona, policzek jest pogrubiony, opadający i blady, dolna powieka i brwi są obniżone, poziome bruzdy czoła są wygładzone (po stronie dotkniętej), skrzydełko nosa jest lekko przesunięte w dół, nozdrze jest spłaszczone, czubek nosa jest przesunięty na zdrową stronę.

W przypadkach, gdy w dzieciństwie występuje porażenie mięśni twarzy, w wieku dorosłym można zaobserwować deformacje zębów i szczęki w postaci jednostronnej progenii (laterognatii), połączonej z otwartym zgryzem. Wyjaśnia się to nierównomiernym naciskiem policzków i warg porażonych i zdrowych połówek twarzy na rosnące i rozwijające się szczęki. Ponadto proces żucia odbywa się głównie kosztem zdrowej strony, w wyniku czego dochodzi tu do intensywniejszego wzrostu żuchwy i jej bocznego przesunięcia.

Szparę powiekową po stronie porażenia otwiera się nawet w spoczynku, gdyż dolna powieka jest opuszczona i odsłania szeroki pas twardówki pod rogówką; czasami powieka jest ostro wywinięta, a jej skóra staje się cieńsza do grubości bibułki, co tłumaczy się zanikiem i dysfunkcją mięśnia okrężnego oka oraz zaburzeniami troficznymi w okolicy dolnej powieki.

Wolny brzeg górnej powieki czasami nie ma zwykłego łukowatego kształtu, lecz kształt łukowaty w wyniku naciągania nieuszkodzonego mięśnia, który unosi górną powiekę, unerwionego przez nerw okoruchowy i przyczepionego do środkowej trzeciej części górnej powieki. Z tego samego powodu grubość górnej powieki nie ulega zmianie.

Brwi po stronie porażenia są opuszczone, co nadaje pacjentowi ponury i wyobcowany wygląd oraz ogranicza górne pole widzenia.

W przypadku porażenia mięśni twarzy rozróżnia się trzy warianty objawu Bella:

• gałka oczna odchyla się ku górze i lekko na zewnątrz (najczęstsze);
• gałka oczna odchyla się ku górze i wyraźnie na zewnątrz;
• Gałka oczna odchyla się w jeden z następujących sposobów: w górę i do wewnątrz; tylko do wewnątrz; tylko na zewnątrz; w górę, a następnie oscyluje jak wahadło; bardzo powoli na zewnątrz lub do wewnątrz.

Opisane odmiany objawu Bella mają znaczenie przy wyborze metody skleroblefarorafii według M.E. Jagizarowa.

Po zdrowej stronie twarzy napięcie mięśni twarzy jest zwykle nieco zwiększone. W rezultacie podczas uśmiechania się, śmiechu i jedzenia twarz jest mocno oszpecona ze względu na wzrost stopnia jej zniekształcenia po stronie zdrowej. Pozostawia to ciężkie piętno na stanie psycho-emocjonalnym pacjentów, którzy starają się uśmiechać i śmiać tak rzadko, jak to możliwe, a jeśli już się śmieją, to nieśmiało zakrywają twarz dłonią lub odwracają twarz, aby rozmówca nie widział chorej strony twarzy.

Stopień obiektywnego stanu miejscowego i ogólnego (zwłaszcza psychicznego) w porażeniu mięśni twarzy zależy od czasu trwania choroby, obecności dodatkowych zaostrzających się deformacji ze strony nosa, szczęk, małżowin usznych, a także zjawisk zanikowych i porażennych w mięśniach żucia unerwianych przez korzeń ruchowy nerwu trójdzielnego.

Diagnoza porażenia mięśni twarzy

Aby ocenić stopień nasilenia zaburzeń symetrii twarzy w związku z operacjami w okolicy przyusznicy, A.A. Timofeev i I.B. Kindras (1996) wprowadzili pojęcie współczynnika asymetrii (K) – „stosunek wielkości przemieszczenia środka długości linii ust do długości linii ust w stanie napięcia przy odsłanianiu zębów”.

Elektromiografia i klasyczne metody elektrodiagnostyki wykazały, że u większości pacjentów występuje ostro wyrażona asymetria aktywności elektrycznej aparatu nerwowo-mięśniowego: całkowita cisza bioelektryczna po stronie dotkniętej chorobą i hiperelektryczna aktywność po stronie zdrowej. Pobudliwość galwaniczna mięśni po stronie dotkniętej chorobą albo nie jest wcale określona, albo jest zmniejszona do 60-75-90 mV (z normą 30-40); chronaksja badanych mięśni po stronie dotkniętej chorobą jest również zmniejszona 2-3-krotnie.

[ 4 ]

Leczenie porażenia mięśni twarzy

Metody chirurgiczne stosowane w leczeniu porażenia mięśni twarzy można podzielić na 3 grupy:

• I - zabiegi korygujące asymetrię twarzy w sposób statyczny lub kinetyczny;
• II - zabiegi, które w mniejszym lub większym stopniu przywracają funkcję kurczliwą porażonej strony twarzy;
• III - operacje zdeformowanej żuchwy (usunięcie jednostronnej progenii).

Pierwsza grupa operacji (korygujących) obejmuje następujące działania.

1. Różne metody podwieszenia statycznego lub podciągania do łuku jarzmowego włosa owłosionego i mieszanego w kierunku przeciwnym do kącika ust (z powięzią uda, drutem brązowym, grubymi nićmi jedwabnymi impregnowanymi chlorkiem żelaza, wielokrotnymi nićmi jedwabnymi, nicią poliamidową lub paskiem siatki lavsanowej itp.).
2. Kinetyczne zawieszenie opadających tkanek kąta ust do wyrostka dziobiastego, np. za pomocą nici Lavsana.
3. Miejscowa chirurgia plastyczna polegająca na wycięciu nadmiaru rozciągniętej i wiotkiej skóry twarzy, zwężeniu rozszerzonej szpary powiekowej, skleroblefarorafii metodą Jagizarowa, przesunięciu opadającego kącika ust ku górze itp.
4. Operacje korekcyjne po stronie zdrowej mają na celu osłabienie funkcji zdrowych mięśni twarzy. Osiąga się to poprzez przecięcie gałęzi nerwu twarzowego po stronie zdrowej lub poprzez wyłączenie funkcji poszczególnych mięśni twarzy po stronie zdrowej (przecięcie ich z następową resekcją części brzuśca mięśnia).

Do drugiej grupy zaliczamy następujące operacje.

1. Operacja plastyczna mięśni po stronie sparaliżowanej:
   • wycięcie płata na nodze z mięśnia żwacza i przymocowanie go do sparaliżowanego kącika ust (wg P. V. Naumowa);
   • „neurotyzacja” mięśni poprzez zszycie płatów z właściwego mięśnia żwacza z różnymi sparaliżowanymi mięśniami twarzy;
   • „neurotyzacja” mięśni, uzupełniona o napięcie kącika ust paskiem powięzi uda;
   • mioplastyka wg metody M.V. Mukhina;
   • mioplastyka i blefaroplastyka wg metody M.V. Mukhina - B. Ya. Bułatowskiej;
   • jednoetapowa mioeksplantodermaplastyka według metody M.V. Mukhina-Ju. I. Wernadskiego.
2. Przeszczep nerwu podjęzykowego do mięśni twarzy.
3. Operacje nerwu twarzowego: dekompresja, neuroliza (uwolnienie nerwu z blizn), wolny przeszczep nerwu.
4. Zszycie środkowego odcinka nerwu twarzowego z nerwem podjęzykowym, nerwem dodatkowym lub nerwem przeponowym.

Plan leczenia trzeciej grupy operacji ustala się na podstawie tego, czy występują jakieś deformacje szczęki. Chociaż operacje plastyczne kości należą do trzeciej grupy, korekcja żuchwy, jeśli jest konieczna, powinna być wykonana w pierwszej kolejności. W tym przypadku należy wziąć pod uwagę charakter i stopień deformacji kości.

W przypadku współistnienia laterognatii ze zgryzem otwartym konieczne jest wykonanie obustronnej osteotomii w postaci resekcji klinowatych fragmentów trzonu żuchwy.

W izolowanej (bez zgryzu otwartego) laterogenezie wskazana jest osteotomia liniowa u podstawy zwykle wydłużonego wyrostka stawowego po stronie zdrowej. Osteotomię łączy się z resekcją małego fragmentu kości gałęzi żuchwy. Po 2,5-3 miesiącach od zabiegu osteoplastycznego eliminowana jest deformacja tkanek miękkich w okolicy kącika ust, policzka i powiek. Na koniec przeprowadza się operacje na czole.

Mioeksplantodermatoplastyka według MV Mukhina – Yu. I. Wernadski

W przypadku zachowania wydolności funkcjonalnej mięśni żucia stosuje się następujące metody korekcyjne: plastykę mięśni (dynamiczne zawieszenie według M.V. Mukhina) w połączeniu z eksplantoplastyką - statyczne zawieszenie do kości jarzmowej (według J.I. Wernadskiego) lub kinetyczne zawieszenie do wyrostka dziobiastego (według M.E. Jagizarowa).

Jednocześnie wykonuje się wycięcie nadmiaru skóry i tkanki podskórnej w okolicy skroniowej i przyusznej, a także w okolicy bruzdy nosowo-wargowej (dermatoplastyka wg. Yu. I. Vernadsky'ego lub M.E. Yagizarova).

Myoeksplantodermatoplastyka wg MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky’ego jest zabiegiem jednoetapowym, który łączy w sobie wszystkie wyżej wymienione elementy korekcyjne.

Technika chirurgiczna. W okolicy bruzdy nosowo-wargowej strony chorej wykonuje się liniowe nacięcie skóry i tkanki podskórnej o długości 3-4 cm. Jeżeli tkanki strony chorej twarzy są bardzo rozciągnięte, wykonuje się dwa nacięcia, zbiegające się na końcach i oddalone od siebie w środku o 1-1,5 cm. Pomiędzy nacięciami wycina się skórę i tkankę podskórną, a przez ranę odsłania się mięsień okrężny ust w okolicy jego narożnika.

Na sparaliżowanych połówkach górnej i dolnej wargi nakłuwa się skórę poziomo czubkiem skalpela w 3-4 miejscach; odstępy między nakłuciami wynoszą 1,5 cm. Przez te nakłucia wargę zszywa się poziomo kilkakrotnie nicią poliamidową (d=0,5 mm), której końce trzyma się w ranie w okolicy fałdu nosowo-wargowego. Następnie na rany kłute zakłada się jeden szew cienką nicią poliamidową (d=0,15 mm).

W przyusznicy, okolicach skroniowych i za małżowiną uszną wykonuje się dwa nacięcia skóry, zbiegające się na końcach, jak w przypadku zwykłego zabiegu kosmetycznego, mającego na celu wygładzenie zmarszczek lub naciągnięcie obwisłych policzków. Skóra między tymi nacięciami zostaje wycięta. Łuk jarzmowy zostaje odsłonięty i całkowicie wycięty (zgodnie z metodą MV Mukhina).

Między ranami bruzdy nosowo-wargowej i w okolicy łuku jarzmowego tworzy się podskórny tunel, przez który przechodzą końce nici poliamidowej, służącej do zszywania warg, od rany w kąciku ust do rany na skroni. Kącik ust podciąga się za końce tych nici i po zawiązaniu ich w węzeł, mocuje się je na przednim występie-nacięciu łuku jarzmowego, na którym wykonuje się nacięcie wiertłem, aby nić nie ześlizgnęła się przypadkowo podczas dalszych manipulacji. W ten sposób uprzednio obniżony kącik ust doprowadza się do jego normalnego poziomu wzdłuż linii źrenicy i linii poziomej.

Odsłania się mięsień skroniowy i wycina się z niego dwa płaty, które oddziela się od kości skroniowej (według metody MV Mukhina). Przednie płaty wprowadza się podskórnym tunelem w dolnej powiece do dolnej części mięśnia okrężnego oka do grzbietu nosa, a tylno-dolne płaty wprowadza się tunelem skórnym (prowadzącym do bruzdy nosowo-wargowej) do mięśnia okrężnego ust. Płaty mięśnia odpowiednio zszywa się katgutem do powięzi przestrzeni międzybrwiowej i mięśnia okrężnego ust (w okolicy jego kąta). Do rany skórnej w okolicy bruzdy nosowo-wargowej, skroni i małżowiny usznej zakłada się szwy z nici poliamidowej o średnicy 0,15-0,2 mm.

Zabieg mioeksplantacji dermatoplastyki zapewnia nie tylko efekt statyczny, ale i dynamiczny (funkcjonalno-mięśniowy), gdyż kącik ust nie tylko zostaje ustawiony we właściwej pozycji, ale również zyskuje możliwość przesuwania się dzięki aktywnemu skurczowi przeszczepionego płata mięśnia skroniowego.

Kącik ust, podciągnięty do normalnego poziomu za pomocą nici poliamidowej, zapewnia przemieszczonemu płatowi mięśniowemu możliwość zakorzenienia się nie w stanie rozciągniętym, lecz rozluźnionym, bez ryzyka zerwania szwów katgutowych, które z każdym dniem słabną, i przemieszczenia końca płata ku górze i na zewnątrz.

Oprócz zwykłego bandażu, kącik ust i policzek należy przymocować szerokim paskiem taśmy klejącej (na 3-4 tygodnie) w stanie hiperkorekcji (według metody Yu. V. Chupriny).

Pacjentowi zaleca się ogólny odpoczynek, zakaz palenia i rozmów. Zaleca się spożywanie wyłącznie pokarmów zmiksowanych.

Jeśli operacja zostanie przeprowadzona prawidłowo i gojenie nastąpi zgodnie z pierwotnym zamiarem, pierwsze skurcze w przeszczepionych płatach mięśniowych pojawiają się w okresie od 4 do 19 dni po operacji. Niezbędnymi warunkami do przeprowadzenia operacji jest ostrożne oddzielenie płatów mięśniowych od łuski kości skroniowej, stworzenie dla nich dostatecznie wolnych tuneli podskórnych i unieruchomienie końców płatów w stanie rozluźnionym.

Niestety, zmiany zwyrodnieniowe stopniowo rozwijają się w przeszczepionym płacie mięśniowym w różnym stopniu, jak wykazały eksperymenty PV Naumova i in. (1989) z wykorzystaniem mikroskopii elektronowej. Dlatego też konieczne jest stymulowanie krążenia krwi i funkcji skurczowej w płatach tak szybko, jak to możliwe po zabiegu.

Aby pobudzić kurczliwość przeszczepionych płatów mięśniowych po usunięciu szwów (zwykle od 10. dnia), przepisuje się miogimnastykę (dobrowolne skurcze płatów) i stymulację elektryczną, dibazol i tiaminę.

Trenując przed lustrem, pacjenci uczą się równoważyć skurcz przeszczepionych płatów i mięśni twarzy po stronie zdrowej. W razie potrzeby należy zastosować dodatkową interwencję - wewnątrzustne skrzyżowanie brzuśca mięśnia jarzmowego większego i mięśnia śmiechu po stronie zdrowej (aby zrównoważyć intensywność przemieszczenia kącików ust podczas uśmiechania się).

Zdaniem O.E. Malewicza i W.M. Kułagina (1989) uzupełnienie miogimnastyki o zabiegi elektrostymulacji przeszczepionego mięśnia (metoda przezskórna bipolarna z prądami sinusoidalnie modulowanymi z wykorzystaniem urządzenia Amplipulse-ZT) pozwala rozpocząć leczenie już po 5-7 dniach od zabiegu i, oddziałując jednocześnie na mięśnie twarzy po stronie zdrowej i operowanej, osiągnąć wyższy funkcjonalny wynik leczenia.

Mioeksplantodermatoplastyka pozwala rozwiązać trzy problemy na raz: statyczne zawieszenie opadającego kącika ust, przeszczepienie płatów czynnych mięśni, usunięcie nadmiaru (rozciągniętej) skóry i tkanki podskórnej.

Stosunkowa prostota tej techniki operacyjnej pozwala nam polecić ją do wykonywania zabiegów w każdym obszarze szczękowo-twarzowym.

W przypadkach, gdy porażenie obejmuje tylko grupę mięśni twarzy wplecionych w kącik ust, a mięśnie czołowe i mięsień okrężny oka nie są porażone, płat mięśniowy można wyciąć nie z mięśnia skroniowego, a z samego mięśnia żwacza metodą P. V. Naumowa, lub można wyciąć wyrostek dziobiasty gałęzi żuchwy (metodą Buriana) i przymocować do niego nić poliamidową, która pociąga kącik ust na zewnątrz i do góry.

Myoplastyka według MV Mukhina – ME Yagizarova

Różni się od powyższego tym, że tkanki miękkie są zawieszone nie na łuku jarzmowym, ale na wyrostku dziobiastym żuchwy. Operacja rozpoczyna się od wycięcia płata mięśniowego i resekcji łuku jarzmowego według MV Mukhina. Następnie wycina się płat skórny w okolicy bruzdy nosowo-wargowej według ME Jagizarowa. Między dwoma ranami tworzy się podskórny tunel, przez który przechodzą cztery nici lavsana z przodu do tyłu i do góry, dolne końce tych nici są przymocowane do tkanek kącika ust, a górne końce są owinięte wokół wyrostka dziobiastego. Po zawiązaniu węzłów nici, przez podskórny tunel przechodzą z góry na dół i do przodu płat mięśniowy, którego koniec jest przyszyty do mięśnia okrężnego ust.

Podczas wykonywania mioplastyki według MV Mukhina możliwe jest, zgodnie z propozycją B. Ja. Bułatowskiej, rozdzielenie górno-przedniego płata, wyciętego z przedniej części mięśnia skroniowego, na dwie części, z których jedną wprowadza się do podskórnego tunelu w górnej powiece, a drugą - do tunelu w dolnej powiece. Obie te części płata mięśniowego doprowadza się do wewnętrznego kącika oka i tam zszywa się je ze sobą. Jednocześnie do obciążenia górnej powieki stosuje się allo- lub ksenochrząstkę (zachowaną przez głębokie chłodzenie lub utrwaloną w alkoholu), która jest wprowadzana w postaci cienkich płytek lub w postaci rozdrobnionej przez strzykawkę rewolwerową do miękkich tkanek górnej powieki poniżej przeprowadzonego płata mięśniowego, bliżej wewnętrznego kącika oka. Jeśli chodzi o wgłębienie tkanek miękkich w miejscu pobrania płatów mięśniowych w okolicy skroniowej, jest ono eliminowane pod koniec operacji przez chondro- lub osteoplastykę.

Izolowane zawieszenie kącika ust

Jeśli wraz z porażeniem mięśni twarzy występuje również porażenie nerwu trójdzielnego (z zanikiem mięśni żucia) lub jeśli podeszły wiek i ogólny stan pacjenta nie pozwalają na wykonanie mioplastycznego komponentu operacji, można ograniczyć się do statycznego zawieszenia i dermatoplastyki według metody J.I. Wernadskiego (patrz wyżej) lub kinetycznego zawieszenia i dermatoplastyki według M.E. Jagizarowa.

Zawieszenie kinetyczne stosowane w izolacji ma następujące zalety:

• (osiągnięto ruchomość w okolicy kącika ust)
• odległość między dwoma punktami przyczepu nici (kąt ujścia - wyrostek dziobiasty) nie ulega zmianie, co zapobiega przeciążeniu nici podtrzymującej i jej szybkiemu przecięciu tkanek w okolicy kącika ust; c) dostęp do wyrostka dziobiastego uzyskuje się poprzez jedną ranę.

Z tej rany do wyrostka dziobiastego wykonuje się tępo tunel, a igłę ligatury Deschampsa wprowadza się od wewnątrz na zewnątrz (przez incisura mandibulae), a następnie przeciąga się przez nią grubą (nr 3) nić lavsan złożoną na pół. Tkanki kącika ust, obu warg, przegrody nosowej i brody są zawieszone na końcach nici, co umożliwia równomierne naprężenie przemieszczonych części twarzy.

Należy zauważyć, że zarówno izolowane zawieszenie statyczne, jak i kinetyczne powinno być połączone z miotomią (mioresekcją) po zdrowej stronie (zwykle mięśnie jarzmowe i mięśniowe). Zapobiega to szybkiemu przecinaniu nici plastycznych i osiąga bliższą symetrię połówek twarzy w spoczynku i podczas uśmiechu.

Zaletą izolowanego statycznego zawieszenia z nićmi poliamidowymi według metody Yu. I. Vernadsky'ego jest to, że można je wykonać nawet przez stosunkowo niewielkie nacięcie w okolicy bruzdy nosowo-wargowej, co pozwala na minimalny uraz pacjenta.

Porażenny (izolowany) niedomykalność powiek najlepiej likwidować nie przez przeszczepienie płata mięśniowego z mięśnia skroniowego, ale metodą skleroblefarorafii według M.E. Jagizarowa, przez zszycie dolnej powieki z wprowadzeniem do niej plastikowego implantu lub przez wykonanie „skorupy” dolnej powieki według metody Grignona, Chowerda, Benoista, zmodyfikowanej przez M.E. Jagizarowa.

Skleroblefarorafia

Skleroblefarorrhaphy, czyli fiksacja dolnej powieki na twardówce, opiera się na wykorzystaniu cech zjawiska Bella opisanego powyżej, w szczególności ruchu gałki ocznej ku górze podczas zamykania oczu. Dolna powieka, przymocowana do gałki ocznej, porusza się wraz z nią i dlatego ściśle zamyka się z górną powieką, a podczas otwierania oczu opada.

Skleroblefarorafia według ME Jagizarowa wskazana jest jedynie w przypadku wariantu I zjawiska Bella.

Technika zabiegu. W środkowej trzeciej części dolnej powieki i twardówki powstają symetryczne, półksiężycowate powierzchnie rany poprzez wycięcie półksiężycowatego płata spojówki (nieco dłuższego niż średnica rogówki) w obszarze rąbka pod rogówką z odsłonięciem twardówki).

W związku z tym, spojówka dolnej powieki jest wycinana, aby utworzyć powierzchnię rany jak najbliżej krawędzi powieki. Zakłada się trzy szwy katgutowe nadtwardówkowe (nr 00 lub nr 000). Końce szwów przechodzące przez nadtwardówkę są wyprowadzane przez powierzchnię rany dolnej powieki.

Krawędzie ubytku rany spojówki na twardówce są zszywane z krawędziami ubytku na dolnej powiece. Szwy nadtwardówkowe na skórze powieki można wprowadzić przez małe nacięcia na skórze. Po zabiegu zakłada się lekki opatrunek binokularny.

W okresie pooperacyjnym stosuje się okulary z jedną przezroczystą częścią w środku szkła dla zdrowego oka, aby unieruchomić gałkę oczną, a operowane oko zakłada się bandaż na okres 7-10 dni.

Podwieszenie powieki dolnej z wprowadzeniem „skorupki” (modyfikacja ME Jagizarowa)

Plastikowy implant w kształcie sierpa jest wszczepiany w grubość powieki. Implant ten jest przygotowywany przed operacją przy użyciu wstępnie wymodelowanego i starannie dopasowanego szablonu woskowego. Najwyższą częścią implantu jest jego wewnętrzny biegun, który umożliwia zwężenie obszaru jeziora łzowego.

Implant jest zawieszony z pewną hiperkorekcją za pomocą cienkich nici lavsan do okostnej zewnętrznej krawędzi oczodołu i do przyśrodkowego spoidła powiek. W rezultacie możliwe jest, po pierwsze, równomierne podniesienie dolnej powieki na całej jej długości, co odróżnia tę metodę od innych metod zawieszania za pomocą nici i pasków. Po drugie, implant wprowadzony do cienkiej powieki poprawia jej wygląd kosmetyczny i tworzy ścisłe dopasowanie do gałki ocznej.

Korekta brwi i okolicy brwiowej wg ME Jagizarowa

Zabieg wykonuje się poprzez zszycie tkanki podskórnej w okolicy brwi grubą nicią lavsan (nr 2-3) i podciągnięcie jej oddzielnymi nićmi (nr 3-4) do rozcięgna i okostnej w okolicy skóry głowy. Podczas przeciągania nici obszary skóry odpowiadające bruzdom (zmarszczkom) czoła są chwytane bardziej powierzchownie. Tworzy to symetrię w okolicy nadoczodołowej.

Jeśli konieczne jest równomierne podniesienie całej brwi (a nie tylko jej poszczególnych odcinków), zaleca się najpierw zamocowanie cienkiego, gęstego plastikowego eksplantatu w grubości brwi, wygiętego do kształtu brwi. Implant jest naciągany do rozcięgna oddzielnymi nićmi.

Duże znaczenie praktyczne mają badania eksperymentalne i kliniczne EG Krivolutskaya i in. (1991), których celem było przywrócenie pojedynczych uszkodzonych gałęzi nerwu twarzowego z zachowanym jego pniem; podczas usuwania guzów ślinianki przyusznej autorzy wycięli fragmenty gałęzi nerwu twarzowego, które miały bliskie połączenie z błoną guza. Stosując technikę zszywania dystalnego końca uszkodzonej gałęzi w sposób „koniec do boku” do nieuszkodzonej gałęzi tego samego nerwu, autorzy osiągnęli całkowity sukces u 70% pacjentów i częściowy sukces u 20%.

Bardzo interesujący jest raport Ts. M. Shurgai, AI Nerobeev i in. (1991, 1995) na temat wskazań i metod wykonywania przeszczepu twarzowego i unaczynienia mięśni (u 15 pacjentów). Autorzy preferują nerw łydkowy jako przeszczep i uważają, że przeszczep twarzowy nerwu twarzowego powinien być wykonywany we wszystkich przypadkach nieodwracalnego porażenia, a w przypadkach braku jakichkolwiek ruchów funkcjonalnych po takiej operacji należy wykonać swobodny transfer unaczynionego mięśnia w celu zastąpienia zanikłych mięśni twarzy. Należy się z nimi zgodzić, że taka metoda leczenia porażenia twarzy jest obiecująca, ale wymaga dalszych udoskonaleń.