Patogeneza wirusowego zapalenia wątroby typu A

Wiele kwestii patogenezy zapalenia wątroby typu A nie zostało jeszcze ostatecznie rozwiązanych. Ogólna koncepcja patogenetyczna, którą można przyjąć za podstawę, dopuszcza istnienie bezpośredniego cytopatycznego działania wirusa zapalenia wątroby typu A bezpośrednio na miąższ wątroby.

Wprowadzenie wirusa zapalenia wątroby typu A

Do zakażenia dochodzi niemal zawsze przez usta. Wirus wraz ze śliną, masami pokarmowymi lub wodą wnika najpierw do żołądka, a następnie do jelita cienkiego, gdzie najwyraźniej zostaje wprowadzony lub wchłonięty do krwiobiegu wrotnego. Nie można odpowiedzieć na pytanie, co dzieje się z wirusem w żołądku, a następnie w jelicie cienkim. Można założyć, że w niektórych przypadkach działanie soku żołądkowego jest destrukcyjne dla wirusa, a zatem całkowite oczyszczenie z patogenu jest możliwe już na poziomie zakażenia. Jednak taki wynik zakażenia, chociaż teoretycznie możliwy, jest nadal mało prawdopodobny, ponieważ wirus zapalenia wątroby typu A, podobnie jak inne enterowirusy, jest stabilny w zakresie pH 3,0-9,0, co gwarantuje jego przetrwanie, dalsze rozprzestrzenianie się do dwunastnicy, a następnie do jelita cienkiego. Zgodnie ze współczesnymi koncepcjami wirus zapalenia wątroby typu A nie zalega w jelicie cienkim, a ponadto nie ma szkodliwego wpływu na błonę śluzową. Ta faza łańcucha patogenetycznego (jelitowa) jest najwyraźniej bardziej charakterystyczna dla wirusowego zapalenia wątroby u zwierząt.

Mechanizm przenikania wirusa zapalenia wątroby typu A z jelita do krwi nie jest dokładnie znany. Bardziej prawdopodobne jest aktywne wprowadzenie wirusa przez błonę śluzową do układu limfatycznego, a następnie do regionalnych węzłów chłonnych, ale nie można wykluczyć możliwości transportu biernego z udziałem specjalnych „nośników” ułatwiających przenikanie wirusa przez błonę lipidową.

Jednak niezależnie od mechanizmu przenikania przez ścianę jelita cienkiego, wirus najprawdopodobniej nie zatrzymuje się w regionalnych węzłach chłonnych, a co więcej, nie namnaża się, jak do niedawna zakładano, ale dość szybko pojawia się w ogólnym krwiobiegu i miąższu wątroby. Tę fazę łańcucha patogenetycznego można umownie nazwać dyfuzją miąższową. Istnieją różne poglądy na temat mechanizmu przenikania wirusa zapalenia wątroby typu A do miąższu wątroby. Powszechna opinia o pierwotnym uszkodzeniu układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby przez wirus zapalenia wątroby typu A może być obecnie uważana za błędną. Zgodnie ze współczesnymi koncepcjami wirus natychmiast przenika do hepatocytów, gdzie znajduje optymalne warunki do rozmnażania. Uważa się, że przenikanie wirusa przez błonę hepatocytów może odbywać się poprzez pinocytozę, ale bardziej prawdopodobny jest proces aktywny poprzez powiązany receptor. Obecność takich receptorów na błonie hepatocytów będzie oznaczać podatność danej osoby na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu A, natomiast ich brak, przeciwnie, oznacza całkowitą odporność. Autorzy tej książki uważają ten kierunek badań naukowych za szczególnie obiecujący.

Wewnątrzkomórkowo zlokalizowany wirus zaczyna oddziaływać z biologicznymi makrocząsteczkami biorącymi udział w procesach detoksykacji. Konsekwencją takiego oddziaływania jest uwalnianie wolnych rodników, które inicjują procesy peroksydacji lipidów błon komórkowych. Zwiększone procesy peroksydacji lipidów prowadzą do zmiany organizacji strukturalnej składników lipidowych błon wskutek tworzenia grup hydroperoksydowych, co powoduje pojawianie się „dziur” w barierze hydrofobowej błon biologicznych i w konsekwencji wzrost ich przepuszczalności. Powstaje centralne ogniwo w patogenezie zapalenia wątroby typu A - zespół cytolizy. Możliwy staje się ruch substancji biologicznie czynnych wzdłuż gradientu stężeń. Ponieważ stężenie enzymów wewnątrz hepatocytów jest dziesiątki, a nawet setki tysięcy razy wyższe niż ich zawartość w przestrzeni pozakomórkowej, w surowicy krwi wzrasta aktywność enzymów o lokalizacji cytoplazmatycznej, mitochondrialnej, lizosomalnej i innej, co pośrednio wskazuje na zmniejszenie ich zawartości w strukturach wewnątrzkomórkowych, a w konsekwencji na obniżony tryb bioenergetyczny przemian chemicznych. Zaburzeniu ulegają wszystkie rodzaje metabolizmu (białka, tłuszczu, węglowodanów, pigmentu itp.), co prowadzi do niedoboru związków bogatych w energię, a potencjał bioenergetyczny hepatocytów maleje. Zaburzona jest zdolność hepatocytów do syntezy albuminy, czynników krzepnięcia krwi (protrombiny, prokonwertyny, proakceleryny, fibrynogenu itp.), różnych witamin; upośledzone jest wykorzystanie glukozy, aminokwasów do syntezy białka, złożonych kompleksów białkowych, związków biologicznie czynnych; spowolnione są procesy transaminacji i deaminacji aminokwasów; pojawiają się trudności w wydalaniu bilirubiny sprzężonej, estryfikacji cholesterolu i glukuronidacji wielu związków. Wszystko to wskazuje na ostre zaburzenie funkcji detoksykacyjnej wątroby.

Zwiększona przepuszczalność wszystkich błon subkomórkowych prowadzi prawdopodobnie do zastąpienia wewnątrzkomórkowego potasu jonami sodu i wapnia w mitochondriach, co dodatkowo zwiększa „rozpady” w układzie fosforylacji oksydacyjnej i sprzyja rozwojowi kwasicy wewnątrzkomórkowej, a następnie zewnątrzkomórkowej – akumulacji jonów H.

Zmieniona reakcja środowiska w hepatopitach i zaburzenie strukturalnej organizacji błon subkomórkowych prowadzą do aktywacji hydrolaz kwasowych (RNAza, aminopeptydaza leucynowa, katepsyny O, B, C itp.), co jest w pewnym stopniu ułatwione przez zmniejszenie aktywności inhibitora proteolizy a2-makroglobul. Końcowym działaniem enzymów proteolitycznych jest hydroliza martwiczych komórek wątroby z możliwym uwolnieniem kompleksów białkowych, które mogą działać jako autoantygeny i wraz z wirusem hepatotropowym stymulować układy odporności T i B, aktywując z jednej strony uwrażliwione komórki zabójcze, a z drugiej strony powodując powstawanie specyficznych przeciwciał zdolnych do atakowania miąższu wątroby. Należy jednak powiedzieć, że mechanizmy autoagresji w zapaleniu wątroby typu A nie są w pełni uświadomione, dlatego ciężkie postacie tego typu zapalenia wątroby są rzadkie.

Faza rekonwalescencji charakteryzuje się wdrożeniem czynników ochronnych i procesów naprawczych, całkowitą eliminacją wirusa i przywróceniem stanu funkcjonalnego wątroby. Prawie wszyscy pacjenci wracają do zdrowia z całkowitym przywróceniem struktury i funkcji narządu w ciągu 1,5 do 3 miesięcy od wystąpienia choroby. Tylko u niektórych pacjentów (3-5%) początkowe czynniki ochronne mogą być niewystarczające i można zaobserwować stosunkowo długą (od 3 do 6-8 miesięcy i dłużej) aktywność replikacyjną wirusa w hepatocytach z naruszeniem ich struktury i funkcji. W takich przypadkach tworzy się przewlekły przebieg choroby z przedłużonym mechanizmem zmian strukturalnych i funkcjonalnych. Jednak nawet u tych pacjentów mechanizmy ochronne ostatecznie wygrywają - aktywność wirusa jest blokowana, a następuje całkowite wyzdrowienie. Nie dochodzi do powstania przewlekłego procesu w wyniku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A.

Powyższe dane oczywiście nie wyczerpują złożonej patogenezy zapalenia wątroby typu A, w którym cierpią wszystkie narządy i układy. Od pierwszych dni zakażenia dotknięty jest ośrodkowy układ nerwowy, o czym świadczy pojawienie się takich objawów jak letarg, adynamia, ból głowy, bezsenność, drażliwość i inne zaburzenia. Przyczyną zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego jest zatrucie, które następuje z jednej strony w wyniku wiremii i wpływu wirusa na ośrodkowy układ nerwowy, a z drugiej strony w wyniku rozpadu dotkniętych komórek wątroby i uwolnienia endogennych toksyn, a także naruszenia wydolności czynnościowej wątroby.

Od pierwszych dni choroby zaburzona jest funkcja przewodu pokarmowego, a wydzielanie żołądkowe i funkcja trzustki są zahamowane. Powoduje to zmniejszenie apetytu, aż do anoreksji, często nudności, wymioty i zaburzenia jelit, które zwykle obserwuje się na samym początku choroby.

Ogólnie można powiedzieć, że w przypadku zapalenia wątroby typu A proces patologiczny przechodzi przez szereg następujących po sobie, współzależnych etapów, przy czym na pierwszych etapach wiodącym jest działanie wirusa, powodujące pojawienie się ogólnego zespołu toksycznego, a na kolejnych etapach – zaburzenia metaboliczne z możliwym wystąpieniem tzw. wtórnej toksykozy metabolicznej. Jednak niezależnie od stadium choroby, wątroba służy jako główna arena procesu patologicznego.

Szczególne zagadnienia patogenezy zapalenia wątroby typu A

Znaczenie replikacji wirusa

Chociaż niektórzy badacze donoszą o bezpośrednim działaniu cytopatycznym wirusa zapalenia wątroby typu A, nie ma dowodów rzeczowych na poparcie tego stanowiska. Eksperymenty na małpach i hodowlach komórkowych wykazały lokalizację antygenu wirusowego w cytoplazmie hepatocytów przy jego całkowitym braku w jądrach. Badając dynamikę reprodukcji wirusa zapalenia wątroby typu A, stwierdzono, że maksymalną produkcję wewnątrzkomórkowego antygenu wirusowego obserwuje się w 3-4 tygodniu od początku zakażenia, co pokrywa się z dynamiką wykrywania wirusa u pacjentów. Nie jest jednak możliwe całkowite przeniesienie wyników uzyskanych in vitro na chorobę u ludzi. Uważa się, że osobliwością reprodukcji wirusa zapalenia wątroby typu A in vitro jest to, że reprodukuje się on w hodowli przez wyjątkowo długi czas i w ogóle nie wykazuje działania cytopatycznego. Jeśli jednak przyjmiemy, że wirus zapalenia wątroby typu A nie ma działania cytopatycznego, to musimy przyznać, że uszkodzenie hepatocytów w zapaleniu wątroby typu A wiąże się przede wszystkim z uwrażliwieniem limfocytów na antygeny wirusa wywołującego chorobę oraz ewentualnie zdenaturowane białka hepatocytów.

Znaczenie wskaźników immunologicznych

Obecnie mechanizmy immunologiczne uszkodzenia komórek wątroby mają duże znaczenie w patogenezie wirusowego zapalenia wątroby, w tym zapalenia wątroby typu A. Ostatnie badania wykazały, że uszkodzenie zakażonych komórek wątroby w zapaleniu wątroby typu A jest dokonywane przez uczulone cytotoksyczne limfocyty T.

Inne dodatkowe mechanizmy niszczenia wątroby w zapaleniu wątroby typu A mogą obejmować cytolizę komórek K i uszkodzenie hepatocytów przez kompleksy immunologiczne.

Zgodnie z naszymi obserwacjami i biorąc pod uwagę dane z literatury, można uznać, że zapalenie wątroby typu A w ostrym okresie choroby charakteryzuje się limfopenią T, limfocytozą T - komórkami aktywnymi, termostabilnymi i tworzącymi autorosetę. Jednocześnie zmniejsza się stosunek limfocytów T o aktywności pomocniczej do limfocytów T o aktywności supresorowej.

Zawartość komórek B nie zmienia się znacząco. Wskazane przesunięcia wskaźników odpowiedzi immunologicznej zależą znacząco od ciężkości choroby. Szczególnie znaczący spadek liczby komórek T obserwuje się w ciężkich postaciach choroby, a odwrotnie, zawartość komórek T-aktywnych, T-wieloreceptorowych, termostabilnych i tworzących autorosetę jest tym większa, im cięższy jest proces patologiczny w wątrobie. Proporcjonalnie do wzrostu ciężkości choroby wzrasta swoista wrażliwość na lipoproteiny wątrobowe, a wskaźniki aktywności NK i zależnej od przeciwciał cytotoksyczności komórkowej wzrastają.

Zaobserwowane zmiany w odpowiedzi immunologicznej odzwierciedlają adekwatność odpowiedzi immunologicznej u pacjentów z zapaleniem wątroby typu A i mają na celu wyeliminowanie zakażonych hepatocytów, zapewnienie pełnej odporności i całkowitego wyzdrowienia.

W rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby typu A obserwuje się wyraźniejszy spadek liczby limfocytów T przy stosunkowo słabej mobilizacji funkcjonalnie aktywnych subpopulacji komórek T i umiarkowanym przesunięciu stosunku limfocytów T pomocniczych i supresorowych w kierunku przewagi tych pierwszych, co ostatecznie prowadzi do zwiększenia syntezy produktów IgM, a także wzrostu uwrażliwienia komórek T na LP4. Ten typ odpowiedzi immunologicznej warunkuje powolny cykl procesu zakaźnego. W tych przypadkach można założyć, że antygeny wirusa zapalenia wątroby typu A znajdujące się na powierzchni hepatocytów powodują słabą aktywację komórek T indukujących odpowiedź immunologiczną i równie słabą supresję komórek T supresorowych. Ta interakcja komórek immunokompetentnych stwarza warunki do powolnej swoistej immunogenezy, kończącej się (poprzez powolny cykl) wytworzeniem dość stabilnej odporności ochronnej.

Zmiany w mechanizmach tworzenia kompleksów immunologicznych są w pełni zgodne z naturą komórkowej odpowiedzi immunologicznej.

Przeprowadzone badania wykazały, że u wszystkich chorych na zapalenie wątroby typu A, w szczytowym momencie objawów klinicznych, stężenie kompleksów immunologicznych we krwi gwałtownie wzrasta, a ich aktywność wiążąca dopełniacz wzrasta. Ważne jest, aby zauważyć, że w tym okresie choroby we krwi krążą głównie kompleksy wielkogabarytowe, w których składzie przeważają immunoglobuliny klasy M. Takie kompleksy immunologiczne, jak wiadomo, łatwo wiążą dopełniacz i są szybko eliminowane z organizmu przez komórki układu mononuklearno-fagocytarnego. W łagodnym przebiegu zapalenia wątroby typu A dynamika CIC w surowicy krwi ściśle koreluje z charakterem procesu patologicznego w wątrobie, podczas gdy u chorych z przewlekłym przebiegiem choroby wysoki poziom kompleksów immunologicznych służy jako zwiastun niekorzystnego wyniku. Jednocześnie w składzie CIC gwałtownie wzrasta udział średnich i małych kompleksów immunologicznych o słabej aktywności wiązania dopełniacza, a ponadto w ich składzie zwiększa się udział immunoglobulin G, co utrudnia ich eliminację przez komórki układu makrofagów i w konsekwencji może stać się decydującą przyczyną przewlekłego przebiegu zapalenia wątroby typu A.

Tak więc materiały faktograficzne pozwalają nam uznać zapalenie wątroby typu A, podobnie jak zapalenie wątroby typu B, za chorobę immunopatologiczną. Jednak podobieństwo tych chorób jest tylko zewnętrzne i widoczne jest głównie w naturze odpowiedzi immunologicznej. Przesunięcia immunologiczne w zapaleniu wątroby typu A występują na antygenach błonowych hepatocytów z ekspresjonowanymi antygenami wirusowymi, co odzwierciedla nekrogenne działanie patogenu. Ponadto, chociaż zapalenie wątroby typu A powoduje specyficzną sensytyzację komórek immunokompetentnych na lipoproteinę hepatocytów, nadal nie ma wyraźnej cytolizy immunologicznej hepatocytów, ponieważ wirus zapalenia wątroby typu A nie integruje się z genomem komórki. W tym względzie reakcje immunocytolizy nie są przedłużane w czasie, ale odzwierciedlają jedynie adekwatność odpowiedzi immunologicznej, promując szybką eliminację zakażonych hepatocytów i eliminację wirusa, co jest również ułatwione w pewnym stopniu przez odpowiednie mechanizmy tworzenia kompleksów immunologicznych, zapewniające szybkie wiązanie antygenów wirusa głównie przez przeciwciała IgM, z tworzeniem dużych kompleksów, które są łatwo eliminowane przez układ makrofagów. Połączenie wszystkich tych mechanizmów zapewnia samoograniczający się proces bez ryzyka rozwoju piorunującego lub przewlekłego zapalenia wątroby.

Rola zmian biochemicznych

Zgodnie z metaforycznym wyrażeniem hepatologów patogeneza wirusowego zapalenia wątroby jest patogenezą zaburzeń metabolicznych. Chociaż z dzisiejszej perspektywy takiej definicji nie można uznać za całkowicie poprawną, zaburzenia metaboliczne odgrywają ważną rolę w patogenezie choroby.

W zapaleniu wątroby typu A zaburzone są wszystkie rodzaje metabolizmu (białka, tłuszczu, węglowodanów, pigmentu itp.). Podstawą biochemiczną tych procesów jest uwalnianie enzymów wewnątrzkomórkowych i ich transfer z hepatocytów do krwi. Początkowo komórki opuszczają enzymy lokalizacji cytoplazmatycznej (ALT, AST, F-1-FA, dehydrogenaza sorbitolu itp.), następnie mitochondrialnej (dehydrogenaza glutaminianowa, urokaninaza, dehydrogenaza jabłczanowa itp.) i lizosomalnej (katepsyny D, C, aminoneptydaza leucynowa itp.). Utrata enzymów przez hepatocyty, które są głównymi katalizatorami przemian metabolicznych, prowadzi do zaburzeń fosforylacji oksydacyjnej, a w konsekwencji do zmniejszenia syntezy donorów energii (ATP, NADP itp.), co leży u podstaw postępującego zaburzenia metabolicznego. Synteza albuminy, czynników krzepnięcia krwi, witamin jest zmniejszona, metabolizm mikroelementów, hormonów, węglowodanów, tłuszczów itp. jest zaburzony. W konsekwencji zaburzenia metaboliczne w wirusowym zapaleniu wątroby zawsze występują wtórnie, po masowej utracie enzymów komórek wątrobowych.

Schematycznie to, co dzieje się na poziomie hepatocytów, można przedstawić jako współzależną kaskadę zaburzeń metabolicznych, które przechodzą przez trzy etapy: zaburzenia enzymatyczne, przesunięcia funkcjonalne, martwicę i lizę hepatocytów z ich autolitycznym rozpadem. Najważniejszą rolę w autolitycznym rozpadzie dotkniętych hepatocytów odgrywają enzymy proteolityczne uwalniane z organelli subkomórkowych - lizosomów. Pod ich działaniem struktury białkowe rozpadają się z uwolnieniem dużej liczby aminokwasów, które odgrywają znaczącą rolę w pojawieniu się objawów zatrucia.

W mechanizmie rozwoju procesu patologicznego ważną rolę odgrywają również zaburzenia metabolizmu pigmentu. Wiadomo, że wątroba jest najważniejszym narządem, który przeprowadza przemianę bilirubiny, w wyniku której pigment traci swoje toksyczne właściwości i jest wydalany z organizmu. W warunkach fizjologicznych bilirubina powstaje w sieci siateczkowo-śródbłonkowej z hemoglobiny uwalnianej podczas hemolizy erytrocytów.

W wirusowym zapaleniu wątroby zaburzenia metabolizmu pigmentu występują przede wszystkim na poziomie wydalania bilirubiny związanej przez hepatocyty. Jednocześnie funkcje wychwytywania i sprzęgania wolnej bilirubiny praktycznie nie są naruszone we wczesnych stadiach choroby. Za główną przyczynę zaburzeń wydalania bilirubiny należy uznać uszkodzenie układów enzymatycznych i spadek potencjału energetycznego hepatocytów. Powstała w trakcie przemian metabolicznych bilirubina związana ostatecznie trafia nie do naczyń włosowatych żółci, ale bezpośrednio do krwi (paracholia). Inne mechanizmy, takie jak niedrożność mechaniczna spowodowana tworzeniem się skrzepów żółciowych lub uciskiem dróg żółciowych, nie mają znaczenia w zapaleniu wątroby typu A. Jedynym wyjątkiem są postaci cholestatyczne choroby, w których czynniki mechaniczne mogą nabrać znaczenia w patogenezie przewlekłej żółtaczki.

Patomorfologia wirusowego zapalenia wątroby typu A

Morfologię zapalenia wątroby typu A badano na podstawie danych z przyżyciowych biopsji punkcyjnych wątroby. Zmiany obserwuje się we wszystkich składnikach tkankowych wątroby – miąższu, podścielisku tkanki łącznej, siateczkowo-śródbłonku, drogach żółciowych. Stopień uszkodzenia narządów może się wahać od niewielkich dystroficznych i izolowanych zmian martwiczych w tkance nabłonkowej zrazika wątroby w łagodnych postaciach do bardziej wyraźnej ogniskowej martwicy miąższu wątroby w postaciach umiarkowanych i ciężkich. W zapaleniu wątroby typu A nie występuje rozległa martwica miąższu wątroby, a zwłaszcza masywna martwica wątroby.

Biorąc pod uwagę charakter zmian morfologicznych, można wyróżnić postać ostrą i przewlekłą choroby.

W ostrej postaci cyklicznej w wątrobie stwierdza się rozproszone uszkodzenie hepatocytów, elementów śródbłonkowych i mezenchymalnych. Odnotowuje się różnorodność zmian mikroskopowych z powodu dekompleksacji struktury wiązki i odmiennego charakteru uszkodzeń hepatocytów, ich znaczny polimorfizm: obok rozległych zmian dystroficznych występują również wyraźne procesy regeneracji. Charakterystyczna jest obecność rozproszonych po płacie martwiczych hepatocytów, a także obecność pojedynczych komórek wątroby z homogenizowaną kwasochłonną cytoplazmą z jądrem pyknotycznym (ciało eozynofilowe). Otyłości komórek wątroby nie obserwuje się. Tylko komórki martwicze tracą glikogen.

Zmiany w elementach mezenchymalnych wewnątrz zrazika wyrażają się w proliferacji gwiaździstych retikuloendoteliocytów (komórek Kupffera) z ich transformacją w makrofagi znajdujące się w świetle naczyń włosowatych. Cytoplazma tych komórek jest zasadochłonna, zawiera barwnik żółciowy i lipofuscynę. W miejscu martwiczych hepatocytów rozproszonych po całym zraziku obserwowane są małe skupiska limfohistiocytów. Naczynia włosowate w centrum zrazików są rozszerzone. Podścielisko jest bez widocznych zmian. W kanale wrotnym obserwowana jest proliferacja elementów limfohistiocytów z domieszką komórek plazmatycznych, eozynofilów i neutrofili.

Zmiany morfologiczne w wątrobie mają charakter cykliczny. Pod koniec 1. - początku 2. tygodnia choroby w drogach wrotnych i wokół żył wątrobowych na tle obrzęku struktur tkanki łącznej występuje już luźny obfity naciek. W szczytowym momencie choroby (2.-3. tydzień choroby) nasilenie procesów alteracyjno-degeneracyjnych wzrasta aż do pojawienia się ogniskowej martwicy z jednoczesnym wzrostem odczynu proliferacyjnego.

Struktura miąższu wątroby w tym okresie jest maksymalnie zaburzona z powodu dyskompleksacji i wyraźnych zmian dystroficznych w komórkach wątroby. W cięższych przypadkach przeważają pola komórek „oświeconych” (balonowych) i wykrywa się liczne zmumifikowane komórki (ciała Kounsilmana). Można wykryć małe ogniskowe lub nawet ogniskowe martwice, rozsiane w całym płaciku,

W zapaleniu wątroby typu A, w przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu B, zmiany zapalno-dystroficzne i proliferacyjne są zlokalizowane wzdłuż obwodu zrazików, rozprzestrzeniając się do środka, do miąższu, w postaci cienkiej siateczki i ścieżek. W strefach obwodowych zrazików możliwe jest pojawienie się komórek wielojądrowych z tendencją do tworzenia struktur symplastycznych: charakterystyczny jest wzrost liczby komórek plazmatycznych

W naczyniach włosowatych wątroby mogą pojawić się zakrzepy żółciowe, możliwe są ślady pewnego zgrubienia i kolagenizacji struktury siateczkowatej, ale na obwodzie zrazików mogą pozostać niewielkie martwice z regeneratami komórek wielojądrowych i proliferacją fałszywych przewodów żółciowych, które należy traktować jako przejaw regeneracji miąższu wątroby.

W 4. tygodniu zanikają zmiany martwiczo-dystroficzne w miąższu, naciek mezenchymalny znacznie się zmniejsza. Całkowicie zanikają „prześwity” cytoplazmatyczne (dystrofia balonowa).

W dawnych ogniskach martwicy widoczne są strefy rozrzedzenia - „wady” miąższu. Dominują zjawiska regeneracji i odbudowy.

Według większości morfologów, pod koniec 5-6 tygodnia choroby wszystkie zjawiska zapalne zanikają, a pod koniec 2-3 miesiąca proces patologiczny w wątrobie z zapaleniem wątroby typu A w zdecydowanej większości przypadków jest całkowicie zakończony. Struktura i funkcja wątroby zostają przywrócone.

Stopień zmian destrukcyjnych w miąższu wątroby odpowiada stopniowi zaawansowania objawów klinicznych choroby.

Zmiany pozawątrobowe w zapaleniu wątroby typu A obejmują powiększenie węzłów chłonnych wrotnych i śledziony z przerostem siateczkowym podścieliska i mielozy miazgi śledziony. Możliwe są również zmiany reaktywne w układzie siateczkowo-śródbłonkowym trzustki, nerek i innych narządów. Opisano również zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym.

U chorych na łagodne postacie zapalenia wątroby typu A, którzy zmarli w wyniku nieszczęśliwego wypadku, stwierdzono zaburzenia krążenia, zmiany w komórkach śródbłonka, surowicze i surowiczo-produktywne zapalenie opon mózgowych oraz zmiany zwyrodnieniowe komórek nerwowych w ośrodkowym układzie nerwowym.

Według patologów uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego występuje przy każdym wirusowym zapaleniu wątroby. W tym przypadku pierwotny wpływ wirusa na ośrodkowy układ nerwowy wyraża się uszkodzeniem przede wszystkim śródbłonka naczyń krwionośnych (żyłek). Zmiany patologiczne o różnym nasileniu pojawiają się w komórkach nerwowych, aż do martwicy pojedynczych komórek.

Uważa się, że zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby są podobne do zmian w zespole wątrobowo-mózgowym w zwyrodnieniu wątrobowo-soczewkowym.