Zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu A

Zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu A jest takie samo jak w przypadku innych infekcji jelitowych. Opiera się na trzech ogniwach łańcucha epidemii (źródło zakażenia, drogi transmisji i podatny organizm).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Identyfikacja źródła zakażenia

System działań mających na celu neutralizację źródła zakażenia polega przede wszystkim na wczesnej diagnostyce wszystkich przypadków zachorowań i terminowej izolacji chorych. Należy jednak zauważyć, że w przypadku zapalenia wątroby typu A wartość profilaktyczna tych działań jest nieskuteczna. Powodem jest to, że źródłem zakażenia nie są tyle pacjenci z typowymi, łatwo diagnozowanymi żółtaczkowymi postaciami choroby, co pacjenci z nietypowymi żółtaczkowymi, utajonymi i subklinicznymi postaciami zapalenia wątroby typu A, których rozpoznanie jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe bez zastosowania nowoczesnych metod badań laboratoryjnych. Równie ważne jest to, że maksymalna zaraźliwość w przypadku zapalenia wątroby typu A występuje pod koniec okresu inkubacji i początku choroby, gdy nie występują wyraźne objawy kliniczne choroby.

Oczywiste jest, że obecny poziom diagnostyki zapalenia wątroby typu A nie pozwala skutecznie wpłynąć na pierwsze ogniwo procesu epidemicznego. Niemniej jednak, gdy pojawi się pierwszy przypadek choroby, konieczne jest zidentyfikowanie źródła zakażenia, przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego wszystkich dzieci i dorosłych. W placówce dziecięcej konieczne jest sprawdzenie rejestru obecności za ostatni miesiąc, nie przyjmowanie nowych dzieci do grupy, w której zidentyfikowano pacjenta, i nie przenoszenie dzieci z tej grupy do innej. Konieczne jest również zapewnienie, że personel serwisowy jest przydzielony do grup. Rozprzestrzenianie się zapalenia wątroby typu A, pojawienie się choroby w innych grupach jest ułatwione przez naruszenie reżimu sanitarno-higienicznego, izolację między grupami, przenoszenie dzieci lub personelu z kwarantanny do innych grup. Przyjmowanie nowych dzieci do tych placówek jest dozwolone za zgodą epidemiologa, pod warunkiem, że wcześniej podano im immunoglobulinę, a jeszcze lepiej - po co najmniej jednej dawce szczepionki przeciwko zapaleniu wątroby typu A (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC itp.),

Po izolacji pierwszego pacjenta wszystkie osoby mające kontakt z chorym muszą pozostać pod ścisłą obserwacją kliniczną przez cały okres kwarantanny - 35 dni od dnia izolacji ostatniego pacjenta.

U wszystkich osób, które miały kontakt z chorym, codziennie przeprowadza się badanie skóry, twardówek i błon śluzowych; podczas pierwszego badania odnotowuje się wielkość wątroby i śledziony, a także kolor moczu i kału.

W centrum WZW typu A, w celu identyfikacji form atypowych, utajonych i subklinicznych, zaleca się przeprowadzenie badań laboratoryjnych: określenie aktywności ALT i swoistego markera - anty-HAV klasy IgM w surowicy krwi (krew do badania pobierana jest z palca). Badania te można powtarzać co 10-15 dni aż do zakończenia epidemii. Za pomocą tych testów można zidentyfikować niemal wszystkie osoby zakażone i szybko zlokalizować źródło zakażenia.

Przerwanie szlaków przesyłowych

Ścisła kontrola publicznego żywienia, jakości wody pitnej oraz higieny publicznej i osobistej ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania przenoszeniu infekcji. Biorąc pod uwagę dominującą częstość występowania choroby wśród zorganizowanych dzieci, należy zwrócić szczególną uwagę na warunki sanitarne i reżim antyepidemiczny w placówkach przedszkolnych, szkołach, internatach i innych placówkach dla dzieci.

W przypadku zidentyfikowania w ognisku zakażenia pacjenta z zapaleniem wątroby typu A, dezynfekcja bieżąca i końcowa przeprowadzana jest ściśle według zarządzeń Ministerstwa Zdrowia.

Zwiększona odporność na zakażenie HAV

Wśród środków mających na celu zwiększenie odporności populacji na zapalenie wątroby typu A, wprowadzenie normalnej immunoglobuliny ma pewne znaczenie. Liczne badania wykazały, że terminowe stosowanie immunoglobuliny w ognisku zapalenia wątroby typu A, wraz z innymi środkami antyepidemicznymi, pomaga powstrzymać wybuchy epidemii w rodzinach i instytucjach. Częstość występowania klinicznie wyrażonych form u osób zaszczepionych zmniejsza się, w porównaniu do osób niezaszczepionych, kilkakrotnie.

Efekt profilaktyczny w immunoprofilaktyce zapewnia obecność swoistych przeciwciał (anty-HAV) klasy IgG w komercyjnych preparatach y-globulin. Ponieważ jednak do produkcji preparatów immunoglobulin wykorzystuje się krew dawców (łożyskową i poronioną) od kobiet, które nie miały wirusowego zapalenia wątroby, zawartość przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A w komercyjnych y-globulinach jest często niska. Może to wyjaśniać niewystarczającą skuteczność profilaktyczną wielu serii preparatów immunoglobulin. W ostatnich latach w celu zwiększenia skuteczności immunoprofilaktyki komercyjne y-globuliny zostały znormalizowane według miana przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A. Wykazano, że najlepszy efekt profilaktyczny uzyskuje się przy użyciu immunoglobuliny o mianie anty-HAV 1:10 000 i wyższym. Taką immunoglobulinę o wysokim mianie można zazwyczaj uzyskać z krwi dawców - ozdrowieńców z zapalenia wątroby typu A. Obecnie opracowano przy użyciu nowej technologii kilka preparatów wysoce aktywnych immunoglobulin, które przechodzą obecnie badania kliniczne.

Wyróżnia się dwa rodzaje immunoprofilaktyki zapalenia wątroby typu A: planową, czyli przedsezonową, oraz według wskazań epidemicznych.

Planowana (przedsezonowa) profilaktyka zapalenia wątroby typu A immunoglobuliną w naszym kraju była prowadzona od 1967 do 1981 roku. Stosowano Gy-globulinę (łożyskową, z krwi poronionej), niemianowaną na anty-HAV. Lek podaje się corocznie w dawce 0,5-1 ml dzieciom w przedszkolach i w wieku szkolnym w okresach poprzedzających sezonowy wzrost zachorowań (sierpień-początek września).

Wyniki masowej immunoprofilaktyki wykazały, że ogólna zapadalność na WZW typu A w całym kraju nie zmniejszyła się, chociaż nastąpił pewien spadek liczby typowych postaci żółtaczkowych, ale wzrosła liczba postaci atypowych (wymazanych i żółtaczkowych). Obecnie w naszym kraju odwołano obowiązkową planową immunoprofilaktykę przedsezonową, ale immunoprofilaktyka według wskazań epidemiologicznych została zachowana jako środek tymczasowy. Immunoglobulina jest wskazana dla dzieci w wieku od 1 roku do 14 lat, a także dla kobiet w ciąży, które miały kontakt z osobami chorymi na WZW typu A w rodzinie lub placówce opiekuńczej przez 7-10 dni, licząc od pierwszego przypadku zachorowania. Dzieciom w wieku od 1 roku do 10 lat podaje się 1 ml 10% komercyjnej immunoglobuliny, powyżej 10 lat i osobom dorosłym - 1,5 ml.

W placówkach przedszkolnych, przy całkowitej izolacji poszczególnych grup, immunoglobulinę podaje się dzieciom z grupy (w szkole - klasy), w której wystąpiła choroba, u których nie wystąpiło zapalenie wątroby typu A. W przypadku niepełnej izolacji grup, kwestię podania immunoglobuliny dzieciom z całej placówki należy rozstrzygać indywidualnie.

Zwracając uwagę na antyepidemiczne działanie immunoprofilaktyki, należy przyznać, że jej możliwości są ograniczone. Nawet jeśli zostaną spełnione wszystkie niezbędne warunki (powszechne uodpornienie osób kontaktowych, wysoka zawartość anty-HAV w preparatach), wskaźnik skuteczności nie przekracza 3. Ponadto należy wziąć pod uwagę, że czas trwania odporności ochronnej nie przekracza 5-6 miesięcy, dlatego jeśli po tym okresie wystąpią nawracające przypadki choroby, należy uciec się do ponownego podania immunoglobuliny, co może prowadzić do zwiększonej sensytyzacji, dlatego radykalne rozwiązanie problemu profilaktyki zapalenia wątroby typu A jest możliwe tylko za pomocą szczepionek.

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A

Pierwszy prototyp szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A powstał w 1978 roku. Uzyskano sformalizowany homogenat wątroby od osób zakażonych HAV. Obecnie zaproponowano kilka wariantów inaktywowanej szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A. W naszym kraju przetestowano i zatwierdzono do stosowania krajową szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, hodowaną, inaktywowaną, oczyszczoną, płynną GEP-A-in-VAC (MP Vector, Nowosybirsk). Ta szczepionka jest mieszaniną inaktywowanych oczyszczonych wirionów wirusa zapalenia wątroby typu A zaadsorbowanych na wodorotlenku glinu. Zastosowano szczep wirusa LBA-86 [wariant szczepu RLU-15 (amerykański) hodowany na hodowli komórek przeszczepionych 46-47 (nerki zielonej małpy)]. Jedna dawka szczepionki (0,5 ml) zawiera ponad 50 jednostek ЕІіza antygenu wirusa zapalenia wątroby typu A, nie więcej niż 0,5 mg/ml wodorotlenku glinu i domieszkę formaliny.

Spośród zagranicznych szczepionek komercyjnych zarejestrowanych w Rosji:

• Havrix 1440 wyprodukowany przez GlaxoSmithKline (Wielka Brytania), to sterylna zawiesina zawierająca inaktywowany formaldehydem wirus zapalenia wątroby typu A (szczep wirusa zapalenia wątroby typu A HM 175), hodowany w kulturze ludzkich komórek miąższowych MKS, zaadsorbowany na wodorotlenku glinu;
• Havrix 720 firmy GlaxoSmithKline, dawka pediatryczna;
• Avaxim firmy Aventis Pasteur (Francja);
• Vakta firmy „Merck Chari & Dohme” (USA) – Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B (GlaxoSmithKline).

Krajową szczepionkę z dodatkiem immunomodulatora polioksydoniowego GEN A-in-VAC-POL „Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, hodowana, oczyszczona, skoncentrowana, adsorbowana, inaktywowana ciecz z polioksydoniowym” stworzyła firma Vector (Rosja).

Harmonogram szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A

Zaleca się rozpoczęcie szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A od 12. miesiąca życia. Zazwyczaj początkowo podaje się jedną dawkę. Zaleca się podanie drugiej dawki wspomagającej 6–12 miesięcy po pierwszej dawce. Instrukcje dotyczące krajowej szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A zalecają trzy szczepienia według schematu 0; 1; 6 miesięcy z późniejszym szczepieniem przypominającym co 5 lat.

Szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A podaje się domięśniowo w mięsień naramienny lub w górną trzecią część zewnętrznej części uda. Nie zaleca się podawania szczepionki w mięsień pośladkowy lub podskórnie ze względu na ryzyko uzyskania niskiego poziomu odpowiedzi immunologicznej.

Odporność poszczepienna

Szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A tworzą odporność humoralną na HAV. Po jednej dawce szczepionki ochronny poziom odporności powstaje u 95% zaszczepionych i u większości z nich utrzymuje się on przez co najmniej rok. Po drugiej dawce przypominającej miano przeciwciał gwałtownie wzrasta i zapewnia niezawodną ochronę prawie wszystkim przez 5 lat lub dłużej. Według badań kontrolnych ilość przeciwciał po zastosowaniu szczepionki praktycznie nie różni się od tej u pacjentów, którzy przeszli tę chorobę, dlatego kwestia celowości kolejnych doszczepień nie została jeszcze ostatecznie rozstrzygnięta.

Analogicznie do innych szczepionek inaktywowanych można założyć, że odporność poszczepienna nie może być długotrwała i najprawdopodobniej kwestia dawek rewakcynacyjnych pojawi się za 5 lub 10 lat. Jednak kwestia ta wymaga dodatkowych badań. Teoretycznie, ponieważ krążenie wirusa zapalenia wątroby typu A w Rosji jest zbyt wysokie, można założyć, że istnieje możliwość naturalnego szczepienia przypominającego, a dzięki temu odporność ochronna będzie utrzymywana przez całe życie. Opierając się na takich przesłankach, całkiem oczywiste jest, że głównym zadaniem jest przeprowadzenie szczepienia podstawowego, które będzie stale zasilane naturalną immunizacją. Jednocześnie łatwo założyć, że po masowych szczepieniach przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A nadejdzie okres, w którym nastąpi gwałtowny spadek krążenia wirusa zapalenia wątroby typu A. W takim przypadku naturalna immunizacja zmniejszy się i najprawdopodobniej poziom ochrony przed wirusowym zapaleniem wątroby typu A może się obniżyć, a następnie być może kwestia dawek rewakcynacyjnych w określonych odstępach czasu stanie się bardziej dotkliwa.

Wskazania do szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A

Ponieważ zapalenie wątroby typu A jest w naszym kraju niezwykle powszechną chorobą, można postawić sobie za cel wprowadzenie powszechnych szczepień już u dzieci.

Jednak ze względu na wysoki koszt szczepionki nie da się rozwiązać tego problemu.

W większości krajów rozwiniętych szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A jest zalecana osobom z grup wysokiego ryzyka: podróżującym do regionów o dużej zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby typu A (Afryka, Azja, Bliski Wschód, Ameryka Środkowa i Południowa), personelowi wojskowemu, osobom o wysokim ryzyku zawodowym zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu A (pracownicy służby zdrowia, pracownicy gastronomii, placówki medyczne, zorganizowane przedszkola itp.), osobom mieszkającym w regionach o dużym rozprzestrzenianiu się klonów epidemicznych patogenu, o niskim standardzie życia sanitarno-higienicznego itp.

Środki ostrożności i przeciwwskazania do szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A

Inaktywowane szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A są przeciwwskazane u osób z nadwrażliwością na składniki szczepionki (głównie na ludzką hodowlę komórek MRC5), a także w przypadkach, w których zaobserwowano ciężką reakcję alergiczną, taką jak anafilaksja, na poprzednią dawkę szczepionki. Tymczasowym przeciwwskazaniem jest umiarkowana do ciężkiej ostra infekcja z towarzyszącą wysoką gorączką.

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A nie jest przeciwwskazana u osób z pierwotnym i wtórnym niedoborem odporności, ale ze względu na niewystarczający poziom odpowiedzi immunologicznej, dawkę szczepionki w tych przypadkach należy podwoić.

Szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A należy podawać ostrożnie pacjentom z trombocytopenią lub obniżoną krzepliwością krwi, ze względu na możliwość krwawienia z miejsca wstrzyknięcia. W takim przypadku lepiej jest podać szczepionkę podskórnie, chociaż poziom odporności w tym przypadku będzie mniej intensywny.

Reakcje i powikłania poszczepienne

Inaktywowane szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A są stosunkowo mało reaktogenne. Około 15% osób doświadcza miejscowej reakcji w miejscu wstrzyknięcia w postaci bólu, obrzęku, zaczerwienienia; 0,5% zaszczepionych odczuwa silny ból. Ogólne złe samopoczucie z bólami głowy, osłabieniem, gorączką, dreszczami, nudnościami, wymiotami, utratą apetytu i innymi objawami obserwuje się u nie więcej niż 3-10% zaszczepionych. Występują one w ciągu pierwszych 24 godzin po podaniu szczepionki i ustępują w ciągu kilku godzin. Przy wielokrotnym podaniu szczepionki częstość występowania działań niepożądanych jest znacznie niższa.

Szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A można łączyć z innymi szczepionkami wymienionymi w kalendarzu szczepień ochronnych, pod warunkiem, że są podawane w różne części ciała i różnymi strzykawkami.