Pęcherz nadreaktywny - leczenie

Leczenie nadreaktywnego pęcherza moczowego ma na celu przede wszystkim przywrócenie utraconej kontroli nad funkcją magazynowania pęcherza. We wszystkich postaciach nadreaktywnego pęcherza moczowego główną metodą leczenia jest farmakoterapia. Standardowymi lekami z wyboru są leki antycholinergiczne (m-antycholinergiczne). Z reguły farmakoterapię łączy się z terapią behawioralną, biofeedbackiem lub neuromodulacją. Mechanizm działania leków antycholinergicznych polega na blokowaniu postsynaptycznych (m2, m1) receptorów muskarynowych wypieracza. Zmniejsza to lub zapobiega wpływowi acetylocholiny na wypieracz, zmniejszając jego nadreaktywność i zwiększając pojemność pęcherza.

Do niedawna leczenie nadreaktywnego pęcherza polegało na podawaniu oksybutyniny (driptan). Maksymalna dawka leku wynosi zwykle 5-10 mg 2-3 razy dziennie. W ostatnich latach zaproponowano nowe leki do leczenia nadreaktywnego pęcherza, takie jak chlorek trospium (spazmex) 10-15 mg 2-3 razy dziennie, tolterodyna (detrusitol) 2 mg 2 razy dziennie i solifenacyna (vesicar) 5-10 mg raz dziennie. Wszystkie leki antycholinergiczne mają działania niepożądane związane z blokowaniem receptorów m-cholinergicznych innych narządów i tkanek. Suchość w ustach, główny efekt uboczny leków antycholinergicznych, jest spowodowany blokowaniem receptorów muskarynowych gruczołów ślinowych. Inne ogólnoustrojowe działania niepożądane leków antycholinergicznych, które blokują receptory muskarynowe w różnych narządach, obejmują niewyraźne widzenie, zmniejszenie napięcia mięśni gładkich (hamowanie perystaltyki jelit, zaparcia), tachykardię, w niektórych przypadkach działania ośrodkowe (senność, zawroty głowy) itp. Należy zauważyć, że chlorek trospium jest jedynym związkiem czwartorzędowym w tej grupie i, w przeciwieństwie do amin trzeciorzędowych, nie przenika przez barierę krew-mózg i nie powoduje działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Chlorek trospium, tolterodyna i solifenacyna są ogólnie uważane za mające lepszy profil bezpieczeństwa niż oksybutynina. Przy długotrwałym stosowaniu kolinoltoników u pacjentów z nadreaktywnym pęcherzem (zwłaszcza z nieirogenną nadreaktywnością wypieracza) może rozwinąć się upośledzona aktywność skurczowa wypieracza z rozwojem przewlekłego zatrzymania moczu, ureterohydronefrozy i przewlekłej niewydolności nerek. Szczególnie niebezpieczne jest przepisywanie leków antycholinergicznych pacjentom z nadreaktywnym pęcherzem w połączeniu z upośledzoną aktywnością skurczową wypieracza. Aby w porę kontrolować możliwe działania niepożądane, konieczne jest monitorowanie zalegającego moczu.

Leczenie nadreaktywnego pęcherza moczowego przeprowadza się również innymi lekami – miotropowymi środkami rozkurczającymi, blokerami kanałów wapniowych (nifedypina, werapamil), trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (imipramina). Jednak wyniki leczenia lekami z tych grup są pod wieloma względami gorsze od blokerów receptorów muskarynowych, dlatego też zazwyczaj stosuje się je w połączeniu z tymi ostatnimi.

W ciężkich przypadkach nieirogennej nadreaktywności mięśnia wypieracza, gdy leki antycholinergiczne są nieskuteczne, stosuje się wstrzyknięcia domięśniowe toksyny botulinowej typu A oraz dopęcherzowe wstrzyknięcia leków o działaniu neurotoksycznym, np. kapsaicyny.

Mechanizm działania neurotoksyny botulinowej typu A polega na presynaptycznej blokadzie uwalniania acetylocholiny, co prowadzi do rozluźnienia wypieracza i zwiększenia objętości pęcherza. 200-300 U neurotoksyny botulinowej typu A rozcieńczonej w 10-20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu wstrzykuje się do wypieracza w 20-30 punktach. U zdecydowanej większości pacjentów konieczne są powtarzane wstrzyknięcia leku co 3-12 miesięcy, aby utrzymać efekt kliniczny.

Kapsaicyna powoduje ekstremalne podrażnienie niezmielinizowanych włókien C zlokalizowanych w warstwie podnabłonkowej ściany pęcherza moczowego. Neurotoksycznemu działaniu kapsaicyny* towarzyszy zmniejszenie zwiększonej aktywności skurczowej wypieracza i zwiększenie pojemności pęcherza moczowego. Pochodna kwasu homowaniliowego kapsaicyna* jest uzyskiwana z czerwonej papryki ostrej. Efekt jednorazowego dopęcherzowego wkraplania kapsaicyny utrzymuje się średnio 3-4 miesiące, po czym wymagane jest ponowne podanie leku. Działania niepożądane objawiają się występowaniem uczucia pieczenia i ostrych odruchowych skurczów pęcherza moczowego w pierwszych minutach po podaniu.

Leczenie nadreaktywnego pęcherza moczowego wymaga również zastosowania neuromodulacji, czyli procesu formowania utraconego mechanizmu oddawania moczu za pomocą bezpośredniej lub pośredniej stymulacji słabym prądem elektrycznym włókien aferentnych somatycznej części obwodowego układu nerwowego. Włókna te są częścią różnych pni nerwowych, ale powstają głównie z trzeciego nerwu krzyżowego. Oddziaływanie na nie zmniejsza aktywność przywspółczulną nerwu miednicznego i zwiększa aktywność współczulną nerwu podbrzusznego. Prowadzi to do zahamowania zwiększonej aktywności skurczowej wypieracza. Najskuteczniejsza jest stymulacja elektryczna piszczelowa i krzyżowa.

Technika stymulacji elektrycznej nerwu piszczelowego polega na drażnieniu go słabym prądem elektrycznym. W tym celu stosuje się elektrodę igłową, którą wprowadza się na głębokość 3-4 cm przez skórę do punktu położonego 5 cm od kostki przyśrodkowej. Elektrodę bierną umieszcza się w okolicy stawu skokowego. Jeden zabieg trwa 30 minut. Przeprowadza się 12 zabiegów, jeden w tygodniu. Pacjenci z ustąpieniem lub poprawą objawów nadreaktywnego pęcherza są włączani do tzw. protokołu końcowego. Oznacza to, że w przyszłości, w zależności od wyników leczenia, wykonuje się u nich jeden zabieg przez 2-3 tygodnie. Ten sposób leczenia nadreaktywnego pęcherza nie powoduje skutków ubocznych.

Technika elektrycznej stymulacji nerwu krzyżowego obejmuje sekwencyjne wykonanie ostrego testu stymulacji, tymczasowej stymulacji i instalacji stałego stymulatora elektrycznego. Na pierwszym etapie, przed wszczepieniem elektrody do tymczasowej stymulacji, przeprowadza się ostry test stymulacji. Po znieczuleniu nasiękowym 0,5% roztworem prokainy (nowokainy) wykonuje się eksploracyjne nakłucie trzeciego otworu krzyżowego wzdłuż tylnej powierzchni kości krzyżowej. Igła eksploracyjna jest podłączona do urządzenia do zewnętrznej stymulacji elektrycznej, a ostry test stymulacji jest wykonywany w celu określenia położenia końcówki igły. Podrażnienie włókien nerwowych na poziomie S3 prądem elektrycznym prowadzi do skurczu mięśni krocza i zgięcia podeszwowego dużego palca po stronie stymulacji, co jest uważane za pozytywny test. Następnie elektroda jest wprowadzana przez igłę do trzeciego otworu krzyżowego. Położenie elektrody jest kontrolowane radiologicznie w projekcjach przednio-tylnej i bocznej. Po wszczepieniu elektroda jest mocowana do skóry i podłączana do przenośnego urządzenia do stymulacji nerwów. Efekt zapewniają jednofazowe, prostokątne impulsy o szerokości 210 μs, częstotliwości 25 Hz i napięciu 0,5-5 V. Tymczasową stymulację przeprowadza się przez 3-5 dni. Test tymczasowej stymulacji uważa się za pozytywny, jeśli objawy w okresie stymulacji ulegną zmniejszeniu o ponad 50% wartości początkowych, a objawy powrócą po zaprzestaniu stymulacji. Pozytywne wyniki testu tymczasowej stymulacji stanowią wskazanie do podskórnej implantacji stałego stymulatora do neuromodulacji krzyżowej. Implantacja polega na zainstalowaniu elektrody w okolicy trzeciego nerwu krzyżowego z połączeniem ze stałym stymulatorem umieszczonym pod skórą w okolicy pośladka. Powikłania neuromodulacji krzyżowej: migracja elektrody oraz procesy infekcyjne i zapalne.

Leczenie chirurgiczne nadreaktywnego pęcherza moczowego stosuje się niezwykle rzadko i polega ono na zastąpieniu pęcherza fragmentem jelita (cienkiego lub grubego) lub na miektomii z powiększeniem objętości pęcherza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]