Pęcherz neurogenny - leczenie

Leczenie pęcherza neurogennego powinno mieć na celu: zachowanie funkcji nerek, stworzenie warunków do prawidłowego opróżniania pęcherza lub trzymania moczu oraz poprawę jakości życia. W każdym konkretnym przypadku ważne jest indywidualne podejście do określenia taktyki leczenia. Leczenie pęcherza neurogennego zależy od rodzaju dysfunkcji dolnych dróg moczowych, biorąc pod uwagę funkcję wypieracza i zwieraczy pęcherza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zaburzenie gromadzenia się moczu w pęcherzu

Upośledzone gromadzenie moczu w pęcherzu z powodu chorób neurologicznych i urazów wyraża się jako neurogenna nadreaktywność wypieracza (jedna z form nadreaktywnego pęcherza). Podejścia do leczenia nadreaktywnego pęcherza opisano szczegółowo w odpowiednim rozdziale tego przewodnika.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zaburzenia opróżniania pęcherza

Dyssynergizm wypieracza i zwieracza, upośledzona czynność skurczowa wypieracza oraz upośledzone prawidłowe rozluźnianie zwieraczy prowadzą do zaburzeń opróżniania pęcherza.

Przerywana autocewnikowanie pęcherza, zaproponowana przez Lapidesa w 1972 r., jest nadal najlepszą metodą leczenia pacjentów z zaburzeniami opróżniania pęcherza spowodowanymi chorobami neurologicznymi. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności ręki (którzy nie mogą wykonywać przerywanej samocewnikowania), a także u pacjentów, którzy z różnych powodów odmawiają tego typu opróżniania pęcherza, stosuje się inne metody.

Mięśnie gładkie szyi pęcherza moczowego i proksymalnej części cewki moczowej są kontrolowane przez toniczne bodźce współczulne za pośrednictwem receptorów alfa-adrenergicznych. Blokada receptorów alfa-adrenergicznych może poprawić opróżnianie pęcherza. Chociaż blokery alfa-adrenergiczne (tamsulosyna, alfusazina, doksazosyna i inne) są z powodzeniem stosowane w leczeniu pacjentów z gruczolakiem prostaty, nie znalazły szerokiego zastosowania w zaburzeniach czynnościowych opróżniania pęcherza. Niemniej jednak większość autorów uważa za stosowne stosowanie blokerów alfa-adrenergicznych w łagodnych postaciach dysfunkcji opróżniania pęcherza.

W przypadku dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej, której towarzyszy wysokie ciśnienie wypieracza (powyżej 40 cm H2O), bardzo ważny jest dobór odpowiedniej metody opróżniania pęcherza podczas oddawania moczu.

Leczenie farmakologiczne pęcherza neurogennego obejmuje benzodiazepiny i ośrodkowo działające środki zwiotczające mięśnie. Najczęściej stosuje się ośrodkowo działające środki zwiotczające mięśnie. Zmniejszają one pobudzenie neuronów ruchowych i interneuronów oraz są w stanie hamować przekazywanie impulsów nerwowych w rdzeniu kręgowym, zmniejszając spastyczność mięśni poprzecznie prążkowanych. Jednak przy stosowaniu tych leków, nawet w maksymalnych dopuszczalnych dawkach, pozytywny efekt odnotowuje się tylko u 20% pacjentów.

Leczenie farmakologiczne pęcherza neurogennego (metoklopramid) nie ma również istotnego znaczenia w leczeniu pacjentów ze zmniejszoną lub nieobecną aktywnością skurczową wypieracza. Niektórzy pacjenci ze zmniejszoną lub nieobecną aktywnością skurczową wypieracza i z porażeniem zwieracza prążkowanego cewki moczowej mogą opróżnić pęcherz poprzez sztuczne zwiększenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego za pomocą ucisku podbrzusza palcami (technika Creda). W przypadku stanu spastycznego zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, stosowanie Creda nie prowadzi do odpowiedniego opróżnienia pęcherza.

Jeśli autocewnikowanie jest niemożliwe lub pacjent odmawia jego wykonania, a leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, pacjentom z dyssynergią wypieraczowo-zwieraczową i upośledzoną czynnością skurczową wypieracza w połączeniu ze stanem spastycznym zewnętrznego zwieracza cewki moczowej przepisuje się metody leczenia chirurgicznego w celu wyeliminowania niedrożności w okolicy wspomnianego zwieracza. W szczególności stosują oni wstrzyknięcie neurotoksyny botulinowej typu A w okolicę zwieracza prążkowanego cewki moczowej. TUR szyi pęcherza moczowego, nacięcie zwieracza prążkowanego cewki moczowej i wszczepienie specjalnych stentów w okolicę zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.

100 U neurotoksyny botulinowej typu A rozcieńcza się w 8 ml jałowego 0,9% roztworu chlorku sodu. Lek wstrzykuje się do zewnętrznego zwieracza cewki moczowej. U mężczyzn lek wstrzykuje się przezcewkowo w cztery punkty na godzinie 3, 6, 9 i 12 na konwencjonalnej tarczy zegara, a u kobiet - parauretralnie w dwa punkty po lewej i prawej stronie cewki moczowej. Chemodenerwacja zewnętrznego zwieracza cewki moczowej zmniejsza opór wewnątrzcewkowy, poprawiając tym samym opróżnianie pęcherza, a w niektórych przypadkach przywracając spontaniczne oddawanie moczu.

TUR szyi pęcherza moczowego stosuje się w przypadkach niedrożności szyi pęcherza moczowego i proksymalnego odcinka cewki moczowej, stwierdzonej na podstawie wyników badania wideourodynamicznego. Szyjkę pęcherza moczowego rozcina się przez wszystkie warstwy na godzinie 5 i/lub 7 na konwencjonalnej tarczy zegara (u mężczyzn - od podstawy pęcherza moczowego do guzka nasiennego).

Nacięcie zwieracza prążkowanego cewki moczowej (sfinkterotomia) wykonuje się zimnym nożem lub laserem na godzinie 12 na konwencjonalnej tarczy zegara. Pozytywne wyniki odnotowuje się u 70% pacjentów. Możliwe powikłania: krwawienie, impotencja, wycieki moczu.

Leczenie pęcherza neurogennego wymaga również użycia stałych stentów metalowych. Stenty są instalowane przezcewkowo w taki sposób, aby usztywnić tylko zwieracz prążkowany cewki moczowej. W tej pozycji włókna mięśni gładkich szyi pęcherza zapewniają zatrzymanie moczu. Najczęstszymi powikłaniami są samoistna migracja stentu i inkrustacja stentu solami.

Elektryczna stymulacja przednich korzeni krzyżowych jest również stosowana w leczeniu pacjentów neurologicznych z upośledzoną funkcją opróżniania pęcherza moczowego. Technika ta została po raz pierwszy zaproponowana przez Brindleya. Jest stosowana u pacjentów z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Elektryczna stymulacja przednich korzeni krzyżowych jednocześnie pobudza włókna autonomiczne wypieracza i włókna somatyczne zwieracza zewnętrznego cewki moczowej i przepony miednicy. Ze względu na to, że włókna mięśni poprzecznie prążkowanych nie są zdolne do przedłużonego skurczu tonicznego, następuje spadek ciśnienia wewnątrzcewkowego, a skurcz włókien mięśni gładkich wypieracza sprzyja oddawaniu moczu.

W szczególnych przypadkach ciężkiej dysfunkcji neurogennej dolnych dróg moczowych i ciężkiej niepełnosprawności pacjenta, mocz odprowadza się z pęcherza moczowego poprzez założenie stałego cewnika cewkowego lub wykonanie cystostomii nadłonowej.

Leczenie nietrzymania moczu zwieraczowego z upośledzoną inerwacją zwieracza prążkowanego cewki moczowej przeprowadza się za pomocą interwencji chirurgicznej. U kobiet stosuje się taśmę cewkową i sztuczny zwieracz, u mężczyzn - sztuczny zwieracz.

Tak więc objawy zaburzeń oddawania moczu u pacjentów z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych są dość zróżnicowane. We wszystkich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego badania UDI w celu wyjaśnienia stanu czynnościowego pęcherza i jego zwieraczy. Niestety, współczesne leczenie neurogennego pęcherza u zdecydowanej większości pacjentów nie pozwala na całkowite przywrócenie prawidłowej funkcji dolnych dróg moczowych, a wówczas leczenie polega na doborze odpowiedniej i właściwej dla konkretnego pacjenta metody opróżniania pęcherza.

[ 11 ], [ 12 ]